Journal of Korean Spine Surg.
Vol. 6, No. 3, pp 362~371, 1999
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Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Chonnam National University
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치상 돌기 골절에서 나사못을 이용한 전방 내고정술의 치료결과 - 사용한 나사못 갯수에 따른 결과 비교 -
정재윤・김용욱・김병수
전남대학교 의과대학 정형외과학교실
– Abstract –
The Results of Anterior Screw Fixation in Odontoid Fractures
- Comparison of the Results on the Number of Screws -
Jae Yoon Chung, M.D., Yong Uk Kim, M.D., Byung Soo Kim, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Chonnam University Hospital, Kwangju, Korea
Study Design : A retrospective study was performed in 22 cases undergoing anterior screw fixation for type Ⅱ o d o n t o i d process fracture.
Objectives: To determine the utility of anterior screw fixation for type Ⅱ odontoid process fracture and assess the influence of several factors including the number of screw on results.
Summary of Background Data: There are few data on the surgical results of type Ⅱ odontoid process fracture in Korea.
Materials and Methods: Between Jan. 1987 and Jan. 1997, 24 patients were operated by anterior screw fixation for the type
Ⅱ odontoid process fracture, but 2 patients were lost to follow-up and we analyzed 22 patients with average 68 month follow- up(range: 24~142 months). Nine patients were operated by anterior fusion using one screw(group Ⅰ) and 13 patients using two screws(group Ⅱ). There were 19 fresh odontoid fractures, 3 delayed union preoperatively. The amount of correction of initial displacement and angulation, bone union and perioperative complications were selected as assessment criteria. Eric and James’
functional outcome scale was used for the functional results. The statistical analysis using the two-way ANOVA and chi- square test was performed.
Results: In clinical results, excellent functional outcome were obtained in 6 cases of group Ⅰ and 10 cases of group Ⅱ, while good functional outcome in 3 cases of group Ⅰ and 3 cases of group Ⅱ according to Erric and James’ criteria(p=0.477). There was no case with fair or poor results in both groups including nonunited case. In radiological results, union rate was 86.4%(19 patients) totally, 67%(6 patients) in group Ⅰ and 100%(13 patients) in group Ⅱ retrospectively(p=0.045). The mean time to fusion was 11.3 weeks in all cases and there was no difference between both groups(p=0.521). In all cases, reduction rate was 4.0㎜(displacement in lateral view), 1 . 5°(angulation in lateral view), 1.5°(angulation in open mouth view) postoperatively, being 5.7㎜, 2.5°, 2.8°in group Ⅰ and 3.6㎜, 3 . 8°, 0.6°in group Ⅱ. There was no significant differences between both groups(p=0.164, p=0.794, p=0.235).
Summary: Anterior screw fixation was clinically and radiologically reliable surgical treatment option for type Ⅱ odontoid process fracture. Speaking of the number of screw used in anterior screw fixation, two screw group showed better results in union rate.
Key Words : Type Ⅱ odontoid process fracture, Anterior screw fixation, Number of screw
서 론
치상 돌기 골절은 과거에는 진단 기술의 미흡으로 그 진단율과 보고율이 낮았지만 최근에는 진단 기술 의 발달과 교통 사고 등의 증가에 따라 그 발생이 증가하는 추세이며, 그 발생률은 전체 경추 골절의 약 5～15% 를 차지 한다. 치상 돌기는 환축추 관절 의 안정성을 유지하는데 아주 중요한 구조물이며, 이 러한 치상 돌기의 골절시 신경 마비는 물론 생명을 위협하는 합병증을 유발할 확률이 높아 어떠한 방법 으로든 가능한 빠른 시간에 정복하고 견고히 고정하 는 것이 중요하다. 그 치료에 있어서도 다양한 방법 들의 결과들이 보고되고 있으며 A n d e r s o n과 D’A l o n z o2 )의 분류상 제 1형과 제 3형은 보존적 방법 에 의해 쉽게 유합을 기대할 수 있으나, 제 2형의 경 우는 불안정하여 불유합의 빈도가 높다. 이러한 불유 합율을 줄이기 위한 수술적 방법으로 많이 시행되는 환축추간 후방 유합술의 경우 높은 유합율을 보이나 경부의 회전운동에 제한을 야기하는 단점이 있다. 이 에 반하여 전방 나사못 내고정술은 나사못을 이용하 여 골절 부위를 직접 유합함으로써 경부의 회전 운 동에 대한 제한이 거의 없으며, 골절편을 직접 고정 함으로써 단기간의 외고정구 착용으로도 높은 유합 율을 기대할 수 있다. 저자들은 제 2형 치상 돌기 골 절로 한 개 또는 두 개의 나사못을 이용한 전방 나 사못 내고정술을 시행한 환자의 병원 기록 분석, 추 시 방사선 검사 및 면담을 통한 임상적, 방사선적 결 과를 비교 분석하여 전방 나사못 내고정술의 유용성 을 밝히고 사용된 나사못의 갯수가 결과에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다.
연구대상 및 방법
1 9 8 7년 1월부터 1 9 9 7년 1월까지 본원 정형외과에서 A n d e r s o n과 D’A l o n z o2 ) 분류상 제 2형 치상 돌기 골 절 환자 중 신선 골절로서 전위나 각변형이 있었던 2 1예와 지연 유합으로 내원하였던 3예를 포함한 총 2 4예를 대상으로 전방 나사못 내고정술을 시행하였 으며, 이들 중 최소한 2년 이상 추시가 가능하였던 2 2예를 대상으로 하였고, 이중 한 개의 나사못을 이 용한 군(Ⅰ군)은 9 예(Fig. 1-A~D)였고, 두 개의 나 사못을 이용한 군(Ⅱ군)은 1 3예(Fig. 2-A~D)였다.
양 군에서 동일한 수술 수기가 이용되었으며, 이들의
평균 추시 기간은 Ⅰ군은 평균 7 8 . 9개월( 2 4 ~ 1 4 2개 월), Ⅱ군은 평균 5 9 . 8개월( 2 4 ~ 1 1 4개월)이었으며, 성 별은 Ⅱ군의 여자 1 예를 제외하고는 전 예에서 남 자였다. 나이 분포는 Ⅰ군 평균 4 0 . 6세( 2 2 ~ 6 7세), Ⅱ 군 평균 3 4 . 1세( 1 8 ~ 5 8세)로 비교적 활동적인 연령층 에 많았으며, 수상의 원인으로 Ⅰ군은 교통 사고 7예, 추락 사고 2예였고, Ⅱ군은 교통 사고 1 2예, 추락 사 고 1예였다. 골절의 기전은 내원 직후의 X -선 소견을 기초로 판단하였으며, Ⅰ군은 굴곡 손상 6예, 신전 손 상 3예였으며, Ⅱ군은 굴곡 손상 1 0예, 신전 손상 3예 였다(Table 1).
1. 수술 적응
성인의 치상 돌기 골절로서 추체와의 연결 부위에 서 골절되어 A n d e r s o n과 D’A l o n z o2 ) 분류상 제 2형에 해당되는 경우 중 신선 골절로서 전위나 각변형이 있는 경우와 진구성 골절로서 유합이 지연된 경우를 수술 적응 대상으로 하였다.
2. 수술 수기
환자를 앙와위로 하고 영상 증폭 장치로서 경추부 의 전후면 상을 관찰할 수 있도록 변형시킨 M a y f i e l d 형 두경부 고정 장치를 두부에 부착한 후, 골절부를 정복하고 정복이 유지되는 한도 내에서 경부를 최대 한 신전시켜 고정하였다. 환부에의 도달은 S o u t h w i c k 과 R o b b i n s o n의 방법2 4 )을 사용하여, 흉쇄 유돌기 근 과 경동맥은 외측으로, 후두와 식도는 내측으로 견인 하여 경추의 전방을 노출시켰으며, 수술 조작의 편의 상 우측에서 시행하였다. 피부절개는 반흔의 미용 효 과를 고려하여 횡절개 하였고, 활경근은 장축 방향으 로 분열시켰다. 경추의 전종 인대를 장축으로 절개하 여 제 2 경추체의 전하연을 노출시킨 다음 중앙에서 치상 돌기의 첨단부까지 2 . 0㎜ 직경으로 천공하고, 3.5
㎜ 직경의 주상골 골절 유합용 나사못이나 4 . 0㎜ 해 면골 나사못을 각각 1개 또는 2개 삽입하였다. 이때 골절의 정복과 나사못 삽입 과정은 영상 증폭 장치의 감시하에 시행하였다1 ).
수술시 사용한 나사못은 초기에는 1 7예에서 주로 주상골 유합용 나사못(지름 3 . 5㎜)을 이용하였으며, 후반기에 5예에서 해면골 나사못(지름 4 . 0㎜)을 이용 하여 수술하였고, 길이는 평균 4 3㎜( 3 6㎜~ 4 8㎜)를 사용하였으며, 그 수에 있어서는 1개를 사용한 경우 가 9예, 2개를 사용한 경우가 1 3예였다.
3. 임상적 평가
임상적 평가를 위한 기능적 평가 지표로 잔여 동 통의 유무 및 정도, 술후 경부 운동 범위, 술전 활동 력의 회복 정도, 술후 신경 손상의 회복 정도 등의 내용을 포함하는 Eric 과 J a m e s의 기능 결과 지수1 2 ) 를 조사 하였으며 이때의 잔여 동통의 정도를 분류
하기 위해 역시 E r i c과 J a m e s의 동통 지수1 2 )를 조사 하였다.
그 외에 병원 기록지 분석과 최종 추시시 환자와 의 면담을 통해 내원시 환자의 주소, 동반 손상, 수상 으로부터 수술시까지의 기간, 술 전 처치의 종류, 재 원 기간, 술 후 외고정의 종류 및 기간, 술 후 거동 시작 시간 그리고 술 후 합병증 및 처치 등에 관하 Fig. 1-A,B. Preoperative lateral and open mouth views in a 23-year-old male patient with type
II odontoid process fracture.
Fig. 1-C,D. Lateral and open mouth views at 10 year 3 months after anterior one screw fixa- tion showed solid bony union.
A
C
D
B
여 조사 분석하였다.
이상의 임상적 결과들은 전체적인 분석 후에 나사 못의 갯수에 따른 두 군으로 나누어 비교, 분석하였다.
4. 방사선학적 평가
방사선학적 평가를 위해 골유합 유무 및 그 시기를 조사하였고, 술 전, 술 직후, 골유합시, 최종 추시상
전후면 및 측면 그리고 개구 전후방상을 시행하여 전 위 정도 및 각 형성 정도를 측정하여 그 교정도 및 추시상 교정도의 소실 유무 및 정도를 전체적 그리고 각 군별로 비교 분석하였다. 또한 2개의 나사못을 사 용한 군에서는 술후 및 최종 추시상 개구 전후방상을 이용하여 나사못 간 각(interscrew angle)을 측정하였 다. 이때 술 전, 후 측면 사진상 전위와 각형성 정도 를 측정하기 위해 Bengt 등4 )의 방법을 이용하였다.
Fig. 2-A,B. Preoperative lateral and open mouth views in a 18-year-old male patient with type II odontoid process fracture.
Fig. 2-C,D. Lateral and open mouth views at 5 year 3 months after anterior two screw fixation showed solid bony union.
A
C
D
B
5. 통계적 분석
Two-way ANOVA와 C h i - s q u a r e검사를 이용하여 두 군의 임상적, 방사선학적 결과를 분석하여 그 통계적 의의를 평가하였다.
결 과
1. 병원 기록지 분석
내원 당시 환자의 주소로는 경부의 동통이 1 7예, 운동 제한을 동반한 경부 동통이 4예, 상지 근력 약 화가 1예였으며, 각 군별로, Ⅰ군에서는 경부 동통이
6예, 운동 제한을 동반한 경부 동통이 2예, 상지 근력 약화가 1예였으며, Ⅱ군에서는 경부 동통이 1 1예, 운 동 제한을 동반한 경부 동통이 2예였다.
동반 질환은 동반 경추 골절이 4예, 흉요추 골절이 1예, 동반 장관골 골절이 5예, Colles골절이 2예였다.
각 군별로는 Ⅰ군에서 경추 골절이 2예, 흉요추 골절 이 1예, 장관골 골절이 3예, Colles 골절이 1예였으며,
Ⅱ군에서는 경추 골절이 2예, 장관골 골절이 2예, C o l l e s’골절이 1예였다.
술전 처치로 Gardner 견인술을 시행한 경우가 1 8 예, 필라델피아 보조기를 착용한 경우가 2예, halo 보 조기는 1예 그리고 SOMI 보조기를 착용한 경우가 1 예 있었다. 각 군별로는, Gardner 견인술을 시행한 경 우가 Ⅰ군은 8예, Ⅱ군 1 0예였고, 필라델피아 보조기 를 착용한 경우는 Ⅰ군 0예, Ⅱ군 2예, halo 보조기는 Table 1. Summary of cases
Group Ⅰ(one screw fixation)
No Sex/Age F/U(month) Cause Diagnosis Tx Ext. support Complication ROM* FOS** Neurology Result (Frankel)
1 M/24 27 TA Delayed union Navicular, B/G SOMI dysphagia full 2 E→E fusion
2 M/51 62 Fall Fresh fx Navicular SOMI (-) rot. 60˚ 2 E→E Nonunion
3 M/24 129 TA Delayed union Navicular Soft Collar (-) full 1 E→E fusion
4 M/50 24 TA Fresh fx Navicular SOMI dysphagia,
full 1 E→E fusion
wound hematoma
5 M/47 112 TA Fresh fx Navicular SOMI nonunion full 2 D→E Nonunion
6 M/67 24 Fall Fresh fx Navicular Philadelphia (-) full 1 C→E Nonunion
7 M/58 123 TA Fresh fx Navicular Philadelphia (-) full 1 E→E fusion
8 M/23 142 TA Fresh fx Navicular Philadelphia (-) full 1 E→E fusion
9 M/22 67 TA Fresh fx Navicular Philadelphia (-) full 1 E→E fusion
Group II(two screw fixation )
No Sex/Age F/U(month) Cause Diagnosis Tx Ext. support Complication ROM* FOS† Neurology Result (Frankel)
1 M/23 114 TA Delayed union Navicular Philadelphia dysphagia full 1 D→E fusion
2 M/32 24 TA fresh fx. Navicular Philadelphia (-) full 1 E→E fusion
3 M/53 58 TA fresh fx. Cancellous Philadelphia pneumonia full 1 E→E fusion
4 M/26 24 TA fresh fx. Cancellous Philadelphia (-) full 1 E→E fusion
5 M/18 98 Fall fresh fx. Navicular Philadelphia (-) full 1 D→E fusion
6 M/35 61 TA fresh fx. Cancellous Philadelphia (-) rot. 30˚ 2 E→E fusion
7 M/18 63 TA fresh fx. Navicular Philadelphia (-) full 1 E→E fusion
8 M/24 64 TA fresh fx. Navicular Philadelphia (-) full 2 C→E fusion
9 M/46 24 Fall fresh fx. Navicular Philadelphia wound hematoma full 1 E→E fusion
10 F/36 30 TA fresh fx. Navicular+
Philadelphia (-) full 2 E→E fusion
Cancellous
11 M/55 69 TA fresh fx. Navicular Philadelphia (-) full 1 E→E fusion
12 M/19 91 Fall fresh fx. Navicular Philadelphia corneal erosion full 1 E→E fusion
13 M/58 57 TA fresh fx. Cancellous Philadelphia (-) full 1 E→E fusion
ROM* : range of motion FOS† : functional outcome scale
Ⅱ군에서 1예, SOMI 보조기는 Ⅰ군에서 1예 사용되 었다.
수상후 수술까지의 기간은 평균 1 8 . 2일이었으며, 각 군별로, Ⅰ군에서 평균 1 1 . 1일( 4 ~ 2 4일), Ⅱ군에서 평 균 1 0 . 2일( 1 ~ 1 8일)이었으며, 타 병원에서 후송된 경 우가 많아 차이가 많았다. 술후 재원 기간은 전체적 으로 평균 1 8 . 2일, Ⅰ군은 평균 2 2 . 7일( 9 ~ 4 2일), Ⅱ군 은 평균 1 5 . 1일( 1 ~ 1 8일)이었다.
술후 외고정의 종류는 연성 보조기(soft collar) 2예, 필라델피아 보조기 1 5예, SOMI 보조기 5예였다. 각 군별로, Ⅰ군은 연성 보조기 2예, 필라델피아 보조기 3예, SOMI 보조기 4예였으며, Ⅱ군은 필라델피아 보 조기 1 2예, SOMI 보조기 1예였다. 술후 외고정 기간 은 평균 1 1 . 4주였으며, 각 군별로, Ⅰ군은 불유합 되 었던 3예를 포함하여 평균 1 3 . 7주( 9 ~ 2 0주)였고, Ⅱ군 은 평균 9 . 8주( 3 ~ 1 2주)였다. 이 중 3주간 시행한 경 우는 환자가 임의로 제거한 경우였으며, 골유합까지 착용을 권장하였다.
술후 거동 시작 시간은 모든 환자에서 거동에 지 장이 될만한 동반 골절이나 손상이 없었던 1 9예의 경우는 술후 1일째 시작하였으며, 동반 골절이나 신 경 마비로 거동에 어려움이 있었던 경우는 3예로 1 1 일에서 2 8일까지 평균 1 7 . 7일 만에 거동하였다.
2. 임상적 결과
기능 결과 지수로서 E r r i c과 J a m e s1 2 )의 기능 결과 지수가 최종 추시상 전체적으로 우수 1 6예, 양호 6예 였다. 군별로 보면, Ⅰ군에서 우수 6예, 양호 3예였고,
Ⅱ군에서 우수 1 0예, 양호 3예로 보통이나 불량의 경 우는 한 예도 없었다(Table 2)(p=0.477). 사용한 나사 못의 직경별로 3 . 5㎜와 4 . 0㎜를 사용한 군을 나누어
비교한 결과 기능 결과 지수에 있어 3 . 5㎜군은 우수 4 예, 양호 1 3예였고, 4.0㎜군은 우수 2예, 양호 3예로 통 계적으로 의의있는 차이를 보이지 않았다( p = 0 . 4 7 3 ) .
최종 추시상 경부 동통은 3예에서 관찰되었고, 경 도였으며, 약물 가료를 요할 정도는 아니었다. 군별 로 보면, Ⅰ군은 1예, Ⅱ군은 2예에서 경도의 동통이 있었고, 나머지는 증상이 없었다. 경부 운동 범위는 최종 추시상 제한을 보인 경우가 3예였으며, 군별로
Ⅰ군에서 2예, Ⅱ군에서는 1예였고, 그 외는 모두 정 상 운동 범위를 회복하였다. 특히 불유합이 발생하였 던 Ⅰ군의 3예 중 2예에서 각각 6 0°, 70°의 회전운동 제한을 보였고, 나머지 1예는 운동제한이 없었다. 술 전 신경 손상을 보였던 경우는 총 5예로 Ⅰ군 2예,
Ⅱ군 3예였으며, 술후 최종 추시상 전 예에서 완전히 회복되었다. 술후 술전 직업으로의 복귀 여부 및 기 간에 있어서는, 불유합 및 동반 손상이나 신경 손상 이 있었던 경우를 제외하면 대부분에서 골유합 후 보조기를 제거한 뒤인 술 후 평균 4개월째 복귀하였 으며, 최종 추시상에서 불유합 유무에 관계없이 고령 으로 가료중인 1예를 제외하고는 전 예에서 술전 직 업에 복귀하여 생활하고 있다.
합병증으로는 술후 불유합 3예, 연하 곤란 3예, 수 술부 혈종 2예, 폐렴 1예 그리고 각막 손상이 1예 있 었다. 군별로는 Ⅰ군에서 불유합 3예, 연하 곤란 2예, 수술부 혈종 형성이 1예있었으며, Ⅱ군에서 불유합은 없었고, 연하 곤란 1예, 수술부 혈종 형성 1예, 폐렴 1예 그리고 각막 손상이 1예 있었다. 불유합의 처치 로서 1예는 나사못 제거술 및 G a l l i e1 3 ) 방법을 이용한 후방 유합술을 시행하여 최종 추시상 골유합되었으 며, 약간의 동통만을 남기고 기능 점수는 우수를 보 였고, 나머지 2예는 별다른 증상없이 생활하고 있어 재수술의 권유를 거부하였다. 그 외 술후 합병증으로 연하 곤란, 수술부 혈종 형성은 재원 기간 동안 특별 한 처치없이 호전되었고, 폐렴과 각막 손상은 각각 항생제 치료와 안과 치료 후 호전되었다.
3. 방사선적 결과
술후 방사선 검사 추시상 전체적으로 1 9예에서 골 유합되어 8 6 . 4 %의 골유합율을 보였고, 군별로는Ⅰ군 에서만 3예에서 불유합이 발생하여 66.7%, Ⅱ군은 전 례에서 골유합을 보여 1 0 0 %의 골유합율을 보였다 ( p = 0 . 0 4 5 ) .
골유합 기간은 전체적으로 불유합된 경우를 제외 하고 평균 1 1 . 3주였으며, 군별로 Ⅰ군에서는 불유합된 3예를 제외하면 평균 1 1 . 5주( 9～1 2주)였고, Ⅱ군에서 Table 2. Functional outcome scale(Eric AS and James CB)
1(excellent) 2(good) 3(fair) 4(poor)
1 Screw 6 3 0 0
2 Screws 10 3 0 0
Total 16 6 0 0
1 : Excellent -No pain, no noticeable ROM change, return to full premorbid activities, neurologically intact 2 : Good -Occasional pain, noticeably decreased ROM, and
change from premorbid activity neurologically intact
3 : Fair -Moderate pain, changes in ROM that adversely affect ADL, any isolated neurologic event 4 : Poor -Significant pain, incapacity, catastrophic neuro-
logic event, death
는 평균 1 1 . 2주( 8 ~ 1 2주)였다( p = 0 . 5 2 1 ) .
사용한 나사못의 직경 별로 비교한 결과 3 . 5㎜ 사용 군( 1 7예)과 4 . 0㎜ 사용군( 5예)은 각각 8 8 %와 1 0 0 %의 골유합율과 9 . 1주와 1 1 . 4주의 골유합 기간을 보였고, 통 계적으로 의의있는 차이는 없었다(p=0.422, p=0.547).
술전 내원 당시 경부 측면 사진상 전위 및 각 변형 그리고 개구 전후방상 각 형성은 각각 4 . 9㎜, 20.7°, 2°
였으며, 수술 직후에는 0 . 9㎜, 22.2°, 0.5°였고, 최종 추시 상은 0 . 9㎜, 23.1°, 0.5°였다. 각 군별로 비교할 때, Ⅰ군 과 Ⅱ군에서 술전 측면 사진상 전위, 각 형성과 개구 전후방상 각 형성은 각각 6 . 6㎜( 2 ~ 1 2㎜), 3.7㎜( 0 ~ 8㎜)
; 18.9°( 0 ~ 3 3°), 21.9°( 0 ~ 4 0°) ; 4.1°( 0 ~ 1 2°), 0.6°( 0 ~ 4°) 였으며, 수술 직후에는 0 . 9㎜( 0 ~ 3㎜), 0.1㎜( 0 ~ 1㎜) ; 2 1 . 4°( 2 0 ~ 2 6°), 22.7°( 1 9 ~ 2 6°) ; 1.3°, 0°로 교정되었으 며, 최종 추시에서는 0 . 9㎜( 0 ~ 3㎜), 0.1㎜( 0 ~ 1㎜) ; 2 2 . 2°( 2 0 ~ 2 7°), 23.8°( 1 9 ~ 3 7°) ; 1.3°, 0°를 보였다. 측면 사진상 각 형성은 Bengt 등4 )에 의하면 정상 범위가 2 0 . 8±4 . 8 5°로서 술전에 1 5예에서 각 변형(전방: 7예, 후 방: 8예)이 있었던 것이 술 후 전예에서 정상 범위내 로 교정되었다. 전체적으로 수술 전후 측면 사진상 전 위, 각 형성, 개구 전후방상 각형성에 있어 각각 4 . 0㎜, 1 . 5°, 1.5°의 교정을 얻었고, 각 군별로,Ⅰ군은 각각 5 . 7
㎜, 2.5°, 2.8°의 교정을 얻었으며, Ⅱ군은 각각 3 . 6㎜, 3 . 8°, 0.6°의 교정을 얻어 통계적으로 유의한 차이는 없 었다(p=0.164, p=0.794, p=0.235)(Table 3). 최종 추시상 교정의 소실 정도는 Ⅰ군은 0㎜, 0.8°, 1.3°, Ⅱ군은 0㎜, 1 . 1°, 0°로서 고정 나사못 갯수에 관계없이 소실이 거 의 없었다.
사용한 나사못의 직경에 따른 비교로서 수술 직후 교정도가, 3.5㎜군은 5 . 0㎜, 2.5°, 1.7°였고 4 . 0㎜군은 1 . 8
㎜, 2.8°, 0.8°였으며, 통계적으로 유의한 차이는 없었 다( p = 0 . 1 5 6 ) .
두 개의 나사못을 사용한 Ⅱ군의 경우 수술 직후 개구 전후방 사진상 평균 9 . 5°의 나사못 간 각( i n t e r- screw angle)을 보였고, 이들은 최종 추시상 각도의 변화없이 유지되었다.
고 찰
제 2 형 치상 돌기 골절은 처음 A n d e r s o n과 D’A l o n - z o2 )에 의해 보고되었으며, 가관절 형성 등으로 골유합 에 어려움이 많았었다. 이러한 치상 돌기의 골절이 불 유합된 경우는 전위된 골편에 의하여 척수에 압박 증 상을 가져오고, 전위되지 않은 섬유성 유합의 경우에 도 사소한 외상에 의해 골절편이 전위되면서 연수에 치명적인 손상을 유발할 가능성이 있기 때문에 문제 가 된다. 실제로 H e n t z e r와 S c h a l i m t z e k1 5 )는 3명의 사망 례를 보고 하였고, Paradis와 J a m e s2 1 )는 불유합된 예 의 7 6 . 6 %에서 이차적 척수 압박 증상이 발생했다고 보고하였다. 저자의 경우는 수술후 사망한 경우는 없 었으며, 술전 신경 손상이 있었던 5예의 경우에 술후 전 예에서 완전 회복되는 소견을 보였다.
골절의 기전에 대해서는 축성 압박 상태에서 가해 지는 심한 굴곡, 신전 또는 회전력에 의해 발생되는 데 굴곡력이 가해지는 경우는 횡 인대가 치상 돌기 의 후방을 압박하여 전방 전위되고 신전력이 가해질 때는 환추의 전궁에 의하여 골절되어 후방으로 전위 된다. 전체적으로 전방 전위가 6 ~ 7배 많은 것으로 보고되며, 회전력에 의한 경우는 굴곡 신전력과 복합 적으로 가해지고, 첨단부의 견열 골절이 주로 발생한 다. 저자의 경우에서는 굴곡력에 의한 경우가 1 6예, 신전력에 의한 경우가 6예로 굴곡력에 의한 손상이 2 . 7배 많았으며 이들은 내원 당시 측면 방사선 사진 상 치상 돌기의 전방 전위를 보였다.
내원당시의 임상 증상으로는 후경부의 통증, 근 경 련, 압통 및 운동 제한 등을 들 수 있는데 저자의 경 우에서는 1 8예에서는 경한 불쾌감만을 호소하였고, 2 예에서는 후경부 동통을 동반한 운동 제한을, 나머지 2예에서는 신경 손상에 의한 마비 증상을 호소하여 수상 후 환자의 이학적 검사시 자칫하면 치상 돌기 골절을 간과하여 불유합이나 신경 증상이 발생될 수 Table 3. Radiologic results(Bengt et al)
전위(측면)(㎜) *각형성(측면)(˚) †각형성(개구 전후면)(˚)
술전 술후 추시상 교정도 술전 술후 추시상 교정도 술전 술후 추시상 교정도
1 screw 6.6 0.9 0.9 5.7 18.9 21.4 22.2 2.5 4.1 1.3 1.3 2.8
2 screw 3.7 0.1 0.1 3.6 21.9 22.7 23.8 3.8 0.6 0 0 0.6
Total 4.9 0.9 0.9 4.0 20.7 22.2 23.1 1.5 2.0 0.5 0.5 1.5
* 측면 사진상 각 형성- 정상 범위: 20.8±4.85˚
†개구 전후면상 각 형성- 정상 범위: 0˚.
있음에 주의를 요할 것으로 사료된다.
치상 돌기 골절에 대한 치료법으로는 크게 경부 보조기나 halo 보조기를 이용한 보존적 방법과 수술 적 방법으로 나눌 수 있으며, 수술적 방법은 강선이 나 나사못을 이용한 후방 환축추간 고정술, 또는 후 두경 유합술 그리고 전방 도달법을 이용한 전방 나 사못 고정술이 대표적이다. Eiji등1 1 )은 7세 이하의 환 자와 8세 이상에서 제 1형이나 경도의 전위를 갖는 급성 제 3형 골절에서 보존적 요법이 적용되며, 급성 제 2형 골절, 심각한 전위를 보이는 제 3형 골절 그 리고 제 2 , 3형 골절중 불유합의 경우에 수술적 요법 이 필요하다고 하였다. 또한 E r i c과 J a m e s1 2 )는 고 연 령군과 저 연령군의 halo 보조기를 이용한 치료 결과 비교에서 나이가 많은 군에서 더 높은 합병증을 보 고하였으나, 전체적인 기능적 결과나 잔여 동통의 정 도에 있어서는 큰 차이가 없었다고 하였다. 하지만 이 경우에서도 고 연령군에서 경부 운동 제한이 많 은 점등 합병증의 빈도가 높다고 보고하여 6 0세 이 상의 고 연령군에서는 되도록 수술적 치료를 권하였 다. 이렇듯 보존적 치료의 결과에 대해서는 저자들마 다 이견이 많아 치상 돌기 골절을 전체적으로 볼 때 골유합율을 9 7 . 6 %에서 1 8 %까지 다양하게 보고하고 있다. 그러나 그 중 제 2형 골절만을 별도로 관찰할 때 D o n o v a n1 0 )은 76%, Anderson과 D’A l o n z o2 )는 3 2 % , R y a n과 T a y o r2 3 )는 74%, Clark과 W h i t e7 )는 1 8 %에서 불유합이 발생했다고 보고하여 불유합의 빈도가 높 음을 알수 있다. 그러므로 S o u t h w i c k2 4 )는 제 2형 골 절에 대해 halo 고정술을 이용하여 보존적으로 치료 하는 경우 장기간의 고정이 필요하고, 이에 따른 경 부 운동이 제한 되는 등 휴유증이 많으며, 불유합의 비율이 높고, 골유합 여부의 확인이 어렵기때문에 수 술적 치료가 필요하다고 주장하였으며, Appuzzo등3 ) 도 4㎜ 이상 전위가 있는 경우와 4 0세 이상에서는 처 음부터 수술의 적응이 된다고 하였다. 저자들의 경우 전체적으로 8 6 . 4 %의 골유합율을 보였으며, 각 군별로 볼 때 Ⅰ군은 67.0%, Ⅱ군은 1 0 0 %의 골유합율을 보 여서, 두 개의 나사못을 사용한 전방 나사못 내고정 술이 골유합율 측면에서 월등히 우수한 것을 알 수 있었다( p = 0 . 0 4 5 ) .
수술적 방법으로는 강선이나 나사못을 이용한 후 방 환축추간 고정술, 또는 후두경 유합술 등이 사용 되었으나, 환축추간 회전 운동을 저하시키는 단점이
있다6 , 1 6 ). 이러한 단점을 해결하기 위해 치상 돌기 골
절에 대한 전방 나사못 고정술이 1 9 7 8년 N a k a n i s h i등
2 0 )에 의해 처음 사용되었다. 치상 돌기의 전방 나사
못 고정술의 적응은 일반적으로 제 2형 골절과 제 3
형중 골절선이 비스듬히 후하방을 향하는 경우 등이 며, 만약 골절선이 전하방을 향하고 있는 경우는 금 기증이 될수 있다5 , 1 8 , 1 9 ). 이러한 경우는 골절이 후방 으로 전위되어 척수 신경을 압박할 위험이 적기 때 문이다. 또한 가관절이 형성된 불유합의 경우도 금기 증이 아니며 사용할 수 있다고 하였다. 저자의 경우 도 지연 유합으로 전원되었던 3예에 대해 전방 나사 못 내고정술을 시행하였으며, 그 중 1예에 대해서는 골이식술을 동시에 시행하였고, 최종 추시상 골유합 과 함께 기능 결과 지수가 양호였으며, 골이식을 시 행하지 않은 지연 유합 2예에서도 최종추시상 골유 합되었고, 우수의 결과를 보여 오히려 골이식의 추가 없이 전방 나사못 내고정만 시행한 경우가 더 나은 기능 결과 지수를 보였다. 그러나 더 정확한 결과를 위해서는 더 많은 례를 대상으로 한 추가적 연구가 필요할 것으로 사료된다.
나사못 전방 고정술에 대한 생역학적 연구로 G r a - z i a n o등1 4 )은 전방 나사못 고정이 염전력에 있어서는 적어도 후방 강선법 만큼은 안정적이며, 굴곡력에 대 해서는 더 강하다고 하였다. Doherty등9 )은 1개의 나사 못의 고정력은 골절되지 않은 치상 돌기의 약 절반 만큼의 안정성을 제공한다고 했다. 그리고 고정 나사 못의 갯수에 따른 생역학적 비교에 있어서 1개를 사 용한 경우와 2개를 사용한 경우의 염전 강도에 있어 통계적 의의는 없지만 8 0 %와 1 2 0 %정도이며, 굴곡력 에 있어서도 각각 1 7 5 %와 3 0 0 %로 통계적 의의는 없 었다고 보고했다. Pasquale등2 2 )은 1개와 2개의 나사못 사용군의 결과 비교에서 골유합률이 1 0 0 % ( 6 / 6 )와 7 5 % ( 6 / 8 )로 한 개의 나사못을 사용한 경우 더 높은 유합률을 보고하였다. 이와는 반대로 저자의 경우에서 는 1개의 나사못을 사용하였던 3예에서만 불유합이 발생하여 약 3 3 . 3 %의 불유합율을 보이며, 2개의 나사 못을 사용한 1 3예에서는 단 한예도 불유합이 발생하 지 않았다(p=0.045). 나사못 종류에 있어서 P a s q u a l e
등2 2 )은 4 . 0㎜ 해면골 나사못이나 3 . 5㎜ 나사못을 사용
하여 8 5 %의 골유합율을 보고하였고, Christian등8 )은 cannulated screw system을 사용하여 9 2 . 3 %의 골유합률 을 보고하였다. 저자의 경우는 3 . 5㎜ 주상골 유합용 나 사못이나 4 . 0㎜ 해면골 나사못을 사용하여 전체적으로 는 8 6 . 4 %의 골유합율을 얻었으며, 나사못의 크기에 따 른 골유합율과 골유합기간은 통계적으로 의의 있는 차이가 없었다(p=0.422, 0.547). 이러한 나사못을 사용 시 한국인의 골형에 비해 나사 부분이 상대적으로 약 간 길기 때문에 골절부를 완전히 통과시켜 고정하는 데 어려움이 있었으며, 이를 극복하기 위해 나사 부분 을 일부 잘라내고 사용하였다. 이때 두 개의 나사못을
사용시 평균 나사못 간 각은 9 . 5°였으며, 사용된 나사 못의 길이는 평균 4 1 . 0㎜( 3 6 ~ 4 8㎜)였고, 나사못 돌출 이나 골편의 전위등의 합병증은 발생하지 않았다.
불유합이 발생한 경우는 총 3예로 모두 한 개의 나 사못을 사용한 경우였으며, 그중 1예는 경부가 단소 비만한 경우로서 수술 당시 나사못의 삽입이 기술적 으로 어려워 내고정이 불충분했던 경우였고, 나머지 2예는 수술 과정상 큰 어려움이 없었던 경우였다.
P a r a d i s와 J a m e s2 1 )는 불유합 환자의 7 6 %에서 신경 증상이 관찰된다고 하였으며, Jorg1 7 )는 후방 유합술 과 전방에 골이식술을 추가하여 좋은 결과를 얻었다 고 하였는데, 저자의 경우는 3 예 모두에서 신경 증 상은 없었고, 1예에서만 전방 나사못을 제거하고 후 방에 강선을 이용한 G a l l i e1 3 )의 방법으로 후방 유합 술을 시행하여 골유합을 얻었으며, 나머지 2예는 방 사선 추시상 골유합까지 기간이 1 6주 이상으로 지연 된 상태로 추시에서 누락되었다가 다시 내원하였을 때 가관절증이 발견되어 재수술을 권하였으나 특별 한 증상이 없어 거부하였다.
결 론
저자들은 1 9 8 7년부터 1 9 9 7년까지 A n d e r s o n과 D’A l o n - z o2 ) 분류상 제 2 형 치상 돌기 골절 2 4예에 대해 전방 나사못 내고정술을 시행하고 2년 이상 추시 가능하였 던 2 2예에 대해 평균 6 7개월 추시하여 다음과 같은 결 론을 얻었다.
1. 전체적으로 전방 나사못 내고정술에 의한 골유 합율은 8 6 . 4 %를 보였고, 기능 결과 지수는 전예에서 우수 이상을 보여 만족할만한 결과를 얻었다.
2. 사용한 나사못의 갯수에 따른 비교 분석에서 두 개의 나사못을 사용한 군이 골유합율에 있어 한 개 를 사용한 군에 비해 유의하게 높았으나( p = 0 . 0 4 5 ) , 기능 결과 지수에 있어서는 통계적으로 의의 있는 차이를 보이지 않았다( p = 0 . 4 7 7 ) .
3. 사용한 나사못의 종류에 따른 비교 분석에서 3 . 5
㎜직경의 나사못을 사용한 군과 4 . 0㎜ 직경의 나사못 을 사용한 군과의 골유합율과(p=0.422) 골유합 기간 (p=0.547) 그리고 기능결과 지수( p = 0 . 4 7 3 )에 있어서 통계학적으로 의의있는 차이를 보이지 않았다.
4. 이상의 결과로 볼 때 한국인에서 발생한 제 2형 치상 돌기 골절의 치료로 전방 나사못 내고정술을 시 행시 두 개의 나사못을 사용하는데 큰 무리가 없으 며, 기술적으로 어려움이 없다면, 가능한 한 두 개의 나사못을 사용하는 것이 더 좋을 것으로 생각된다.
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연구 계획: 제2형 치상 돌기 골절로 전방 나사못 내고정술을 시행하였던 2 2명의 환자에 대한 후향적 연구이다.
연구 목적: 제 2형 치상 돌기 골절의 치료로서 전방 나사못 내고정술의 유용성과 나사못의 갯수를 포함한 요소들 의 술후 결과에 미치는 영향에 대해 알아보고자 했다.
연구 배경: 국내에 아직 치상 돌기 골절의 수술 결과에 대한 보고가 미진하다.
대상 및 방법: 1987년 1월부터 1 9 9 7년 1월까지 2 4예의 제2형 치상 돌기 골절에 대해 전방나사못 내고정술을 시행 하였으며, 이 중 2년 이상 추시가 가능하였던 2 2예에 대해 평균 6 8개월( 2 4 ~ 1 4 2개월)간 추시하였다. 9예는 한 개의 나사못을 사용하였고(Ⅰ군), 13예는 두 개의 나사못을 사용하였다(Ⅱ군). 술전 진단으로 신선 골절 1 9예, 지연 유합 3예였다. 임상적 결과분석을 위해 E r i c과 J a m e s의 기능 결과 지수와 술후 합병증을 조사하였으며, 방사선학적 분석 을 위해 술전 전위, 각 변형의 술후 교정 정도, 추시상 교정도의 소실 정도 그리고 골유합의 유무 및 시기등을 조사 하여 각 군 별로 비교, 분석하였다. 통계적 분석을 위해 ANOVA 와 Chi-square 검사를 이용하였다.
결과: 임상 결과로서 기능 결과 지수는 술후 전체적으로 1 6예에서 우수, 6예에서 양호를 보였고 불유합된 경우를 포함하여 보통이나 불량을 보인 경우는 한 예도 없었다. 각 군 별로는 Ⅰ군은 우수 6예, 양호 3예였고, Ⅱ군은 우수 1 0예, 양호 3예였다( p = 0 . 4 7 7 ) .
방사선학적 결과로서 골유합율은 전체적으로 1 9예( 8 6 . 4 % )였고, 각 군 별로 Ⅰ군은 6예(67%), Ⅱ군은 1 3예( 1 0 0 % )였 다(p=0.045). 전체적으로 골유합 기간은 평균 1 1 . 3주였고, 불유합된 경우를 제외하고 양 군간 골유합 기간에는 의의 있는 차이가 없었다(p=0.521). 전체적으로 술후 측면 사진상 전위와 각 형성 그리고 개구 전후방상 각 형성의 교정 도가 각각 4 . 0㎜, 1.5°, 1.5°이었으며, 각 군 별로는 Ⅰ군은 각각 5 . 7㎜, 2.5°, 2.8°였고 Ⅱ군은 각각 3 . 6㎜, 3.8°, 0.6°였으 며 양 군간에 각 수치들의 의의있는 차이는 없었다.(p=0.164, 0.794, 0.235).
요약: 제 2형 치상 돌기 골절에 대한 전방 나사못 내고정술의 임상적, 방사선학적 결과는 비교적 만족스러웠으며, 결과에 영향을 미치는 요소에 대한 비교 분석에서는 두 개의 나사못을 사용한 경우가 골유합율에 있어 더 좋은 결 과를 보였으며, 다른 요소들에 대해서는 통계적으로 의의있는 차이를 보이지 않았다.
색인단어: 제 2형 치상 돌기 골절, 전방 나사못 내고정술, 나사못의 갯수 국 문 초 록
※ 통신저자 : 정 재 윤
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전남대학교 의과대학 정형외과학교실
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