A removable partial denture treatment with the Dahl concept applied to a patient with a deep bite

서론

과개교합(deep bite)이란 최대 교두간 접촉위 상태에서 하악 전치에 대한 상악 전치 절단연의 수직피개량이 과도한 교합상태 를 말한다.¹ 과개교합에서 불안정한 교합, 부적절한 보철물 등의 마모 요인이 있으면 치아는 마모, 정출하게 되어 수복 공간의 부 족을 야기하기 때문에 수복을 위해 수직고경의 증가가 필요하 다.² Dawson¹은 중심위에서 안정된 전치 접촉을 가진 과개교합 환자는 대부분 악관계에 있어 문제를 일으키지 않고 그 자체로 병적인 상태가 아니라고 하였다. 하지만 교합에서 수직적인 정 지점이 되는 안정적인 교합접촉을 가지지 않는 과개교합 환자는 치아마모, 연조직 외상, 수복공간 부족과 같은 문제를 가진다.³ 과개교합 환자를 진단할 때 교합접촉이 안정적인지 판단해야 하

고, 안정적인 전치부 정지점이 없다면 전치의 정출과 마모가 나 타날 수 있어 전치부의 교합접촉을 형성해주거나, 가철성 보철물 로 수복, 또는 연결 고정하여 과도한 정출을 방지하여야 한다.¹

Dahl concept는 1975년 Dahl과 Krogtad가 처음으로 고안하 였다. Dahl appliance는 전치부가 교합접촉되는 설면에 국소장 치 혹은 수복물을 위치시켜 치아의 정출을 유도하는 장치이다.

이러한 장치를 사용하면 교합이 재설정되므로 국소적인 마모 및 수직고경 상실로 인한 수복공간 부족 시 수복공간 확보가 가능 하다.^4-6 Poyser 등⁷은 dahl concept의 효율을 평가하는 연구에서 94 - 100%의 성공률을 보고하고 있다. 하지만 성공에 대한 명확 한 기준의 부재를 한계점으로 언급하였고, 실패를 한 요인으로 는 장치의 불편감, Angle Class III 부정교합 환자, 안면 비대칭 환자의 경우 안정적인 교합접촉의 부족, 맹출 가능성의 부족 등

과개교합 환자에서 Dahl concept을 적용한 가철성 보철 치료

김창환  고경호*  허윤혁  박찬진  조리라 강릉원주대학교 치과대학 치과보철학교실

A removable partial denture treatment with the Dahl concept applied to a patient with a deep bite

Chang-Hwan Kim, Kyung-Ho Ko*, Yoon-Hyuk Huh, Chan-Jin Park, Lee-Ra Cho

Department of Prosthodontics, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University, Gangneung, Republic of Korea

Although not all kinds of deep bite occlusions are considered pathological states, they can cause persistent wear and eruption of the anterior mandibular teeth if the anterior occlusal contact is unstable or accompanied by an occlusal disharmony. The patient was a 72-year-old man with no occlusal contact of the remaining anterior teeth in the cen- tric relation position because of a skeletal class II malocclusion and loss of occlusal support. If the vertical dimension needs to be increased for prosthetic restoration in a patient with a deep bite, the amount of vertical dimension increase must be determined through precise diagnosis. This is because the overjet may increase and cause an unstable occlusion. In this review, we report the case of a patient with a stable occlusion and good treatment results achieved by using a removable partial denture prosthesis and applying the Dahl concept. (J Korean Acad Prosthodont 2020;58:110-20)

Keywords: Dahl concept; Deep bite; Removable partial denture; Vertical dimension

*Corresponding Author: Kyung-Ho Ko

Department of Prosthodontics, College of Dentistry, Gangneung-Wonju National University 7, Jukheon-gil, Gangneung-si, Gangwon-do 25457, Republic of Korea

+82 (0)33 640 2230: e-mail, [email protected]

Article history: Received July 22, 2019 / Last Revision February 27, 2020 / Accepted February 27, 2020

2020 The Korean Academy of Prosthodontics

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c cc

을 언급하였다.⁷

과개교합의 경우 치료 시 전치부에서 안정적인 교합과 전치유 도를 부여해야 한다. 하지만 소수 잔존치 증례에서 심한 과개교 합이 나타난다면 수직고경을 증가시킨 상황에서 안정적인 전치 부 교합을 얻기 어렵다.³ 특히 환자의 조건 때문에 가철성 보철 물을 이용한 수복이 필요한 경우 임플란트를 동반한 전악수복 의 경우보다 안정적인 교합을 부여하기 어렵다. 이러한 상황에서 상악 가철성 보철물에 Dahl concept를 적용하여 수직교합고경 을 증가시키고 주연결장치 및 부연결장치의 금속부분에 전치부 교합을 안정적으로 설계한다면 과개교합을 보이는 수직고경이 부족한 환자의 치료에 적절히 사용할 수 있다고 예상되었다.

본 증례보고에서는 전치부의 수직적 정지점을 부여하여 안정 적인 교합을 형성하여 수직교합고경을 증가시키고 dahl concept 를 응용하여 전반적인 교합형성 및 교합력 분산을 통해 골격성 과개교합 및 불안정한 교합관계를 가진 환자의 보철적 수복을 한 증례를 보고하고자 한다.

증례

본 환자는 72세 남성으로 ‘틀니에 구멍이 나서 다시 만들고 싶 다.’는 주소로 본원에 내원하였다. 전신병력으로는 만성 신부전 증이 있고 주기적으로 주 3회 투석을 받고 있었다.

초진 시 우식 혹은 잔존치근으로 인해 발거를 진행하였고 발 거 부위 회복 후 보철 치료를 위해 내원하였다. 방사선 검사 시, 상악 우측 중절치는 심한 수직적 골소실로 예후가 불량한 상태 였다 (Fig. 1). 구내 및 모형상 분석에서 하악 전치부의 마모가 관 찰되며 하악 전치가 보이지 않을 정도로 큰 수직피개량이 관찰 되었다. 양측 구치부는 대합측 치은에 닿을 정도로 수복공간이 부족한 상태였으며 하악 좌측 치은에는 교흔으로 보이는 외상이 존재하였다 (Fig. 2, Fig. 3).

Fig. 1. Radiographic examination before treatment. Vertical bone loss at maxillary right central incisor.

Fig. 2. Diagnostic cast. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Right lateral view on anterior teeth, (F) Mandibular occlusal view, (G) Left lateral view on anterior teeth.

A

C

B D

F

E G

구외사진상 처진 구각부가 관찰되어 수직고경의 감소가 의심 되고 정면에서 비대한 교근을 가진 사각형의 안면 형태가 관찰되 어 강한 교합력을 가질 것으로 추측되었다 (Fig. 4).

골격적인 분석을 위해 두부규격방사선분석을 시행했다. 분석 시 Angle Class II의 특징을 보이고 하악이 후퇴되어 SNB는 정 상치보다 작게 나타났다. 반면, 두개저에 대한 하악의 길이는 정 상치에 가까워 하악은 정상적으로 성장한 것으로 추측하였다.

Gonion angle, 하악 평면, 전후방 안면고경 비율을 보았을 때 단

안모에 전후방으로 긴 형태가 관찰되었다 (Fig. 5).

종합적으로 볼 때 비대한 교근을 가진 사각형 안모로 강한 교 합력이 예상되고 큰 수직, 수평피개를 나타낼 것으로 추정하였 다.⁸ 실제 모형상 분석에서도 수평피개 11 mm, 수직피개 9 mm 로 큰 값을 나타내었다. 기존 보철물의 천공양상을 볼 때, 위치는 수복공간이 부족한 부분과 일치하였다. 모형 분석 시 수직, 수평 피개가 크고 최대감합 상태에서 하악 전치는 상악 구개측 치은 에 접촉하고 있다. 이는 Akerly Classification I에 해당한다.^3,9 Fig. 3. Intraoral examination before treatment. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlu- sal view, (F) Biting injury on left mandibular edentulous area.

A

C

B D

F E

Fig. 4. Extraoral examination before treatment. (A) Square facial profile in frontal view, (B) Drooping of labial commissure at smiling, (C) Convex facial profile in sagittal view.

A B C

하악 전치는 마모와 함께 짧은 치관 형태를 보였다. 교합지지 상실과 상악 전치부의 도재 교합면 때문에 나타난 마모에 의한 것으로 판단하였다. 하악 전치는 치관이 2.5 mm 정도로 짧으나 치근은 약 10 mm 정도로 충분하여 치관연장술을 고려할 수 있 다. 교합지지는 큰 수평피개량으로 실제로 교합되는 치아가 없 어 Eichner category C로 분류할 수 있다.¹⁰ 종합적으로 평가하였 을 때, 수직교합고경이 상실되었고 수복공간도 부족한 Turner- Missirlian category I으로 분류된다.¹¹

환자는 하악의 정상적인 성장에도 불구하고 후퇴된 위치로 인 해 심한 수직, 수평피개와 함께 하악 전치부의 심한 마모가 관찰 되었다. 또한 교합지지가 완전히 상실되고 강한 교합력을 보이 며 대합하는 치아가 없는 엇갈린 교합 상태로 판단된다. 환자의 수직고경은 상실되고 수복공간은 부족하지만 과도한 수직고경 증가는 수평피개량이 심해지는 결과를 초래하기 때문에 수직고 경 회복량 결정시 세밀한 분석이 필요하다. 그리고 본 환자의 경 우 전신병력으로 만성 신부전을 가지고 있어 임플란트 수술을 강하게 거부하여 Dahl concept를 적용한 가철성 국소의치로 치 료방법을 결정하였다.

치료목표는 수직고경 증가를 통해 수복공간을 확보하여 모든 치아에 교합접촉을 부여하고 적절한 전방유도를 형성하는 것이 다. 본 증례의 경우 큰 수평피개가 존재하므로, 가철성 보철물의 금속구조물 및 의치상에 전치부 교합접촉과 전방유도를 형성해 야 한다. 가능하다면 하악 좌측에 임플란트를 식립하여 상악의

자연치와 대합되는 부위의 교합지지를 회복하겠지만 임플란트 를 선택할 수 없었기에 전악 서베이드 보철물 수복 후 가철성 보 철 치료를 계획하였고 전악에 걸친 교합접촉을 형성하여 가철성 보철물의 한계를 최대한 극복하고자 하였다.

Leaf gauge를 이용하여 2 mm 정도 수직고경을 증가시킨 상태 로 교합기(PROTARevo, KaVo Dental GmbH, Biberach, Ger- many)에 모형을 부착하여 관찰하였을 때, 수복공간 확보가 필 요할 것으로 판단하여 진단납형을 제작하였다 (Fig. 6). 진단 시 큰 수평피개량을 보이는 상태였으므로 가급적 수직고경 증가량 은 수복공간을 확보할 수 있는 최소한의 정도로 결정하고자 하 였다. 진단납형 형성 결과, 절치유도핀을 기준으로 2 mm 증가만 으로 충분한 수복공간이 확보되었고, 4 mm 증가 시엔 수평피개 량만 더 과도해지게 되어 최종적으로 증가량을 2 mm로 결정하 였다 (Fig. 7).

치료에 필요한 상악 우측 중절치 발거와 치관연장술을 시행하 였다. 그 후 기존 보철물을 제거하고, 지대치 삭제 후 진단납형을 이용하여 제작한 임시수복물과 임시의치를 장착한 채로 2개월 간 관찰 및 적응 기간을 거친 후 적응된 수직고경 및 교합평면을 기준으로 서베이드 고정성 보철물을 제작하였다 (Fig. 8). 완성된 서베이드 고정성 보철물에 대한 최종 기능인상을 채득하였다.

부가중합형 실리콘 고무 인상재인 Exadenture (GC Corp., To- kyo, Japan)와 Examixfine light body (GC Corp., Tokyo, Japan) 를 이용하여 기능인상 채득 후 일반적인 방법으로 금속구조물 Fig. 5. Lateral cephalometric radiograph and analysis. Comparison of patient’s profiles and normal profiles.

Units Patient Normal

Convexity (deg) 11.4 0

SNB (deg) 77.1 80.0

Mand. Body Length /

Ant. Cranial base (%) 110 106

Gonion angle (deg) 110.5 130.0

Mn. plane (deg) 16.4 22.7

Post.FH/Ant.FH (%) 75.1 62.0

을 제작하였는데 악궁의 비대칭이 심하여 하악 전치가 금속구조 물에 적절하게 교합되지 않았다 (Fig. 9A, 9B). 이에 전치부 치 아 배열 후 전방유도 jig를 제작하여 전치부 교합 및 전방유도를 부여하기 위한 금속구조물의 재제작 과정을 진행하였다. 제작된 전방유도 jig를 이용해 전치유도판을 만들고, 금속구조물 납형 제작 시 jig를 따라 전치 유도가 형성됨을 확인하였다 (Fig. 9C, 9D).

최종 금속구조물을 제작하여 구강내에서 전방유도가 잘 이루

어짐을 확인하고 최종악간관계를 기록하였다. 납의치를 시적하 여 의치상에서의 전방유도를 확인하였다 (Fig. 10, Fig. 11). 최종 보철물을 시적하여 교합조정을 시행하고 악간관계기록을 채득 한 후 픽업(pick-up) 인상을 채득하여 금속교합면으로의 교체 과 정을 진행하였다. 금속교합면 제작을 위한 납형을 제작하여 교 합을 확인한 후 금속교합면을 가진 최종 보철물을 장착하였다 (Fig. 12, Fig. 13). 최종보철물 장착 후 3개월, 1년까지 큰 문제점 은 발견되지 않았다 (Fig. 14, Fig. 15).

Fig. 6. Diagnostic wax-up with 2 mm increased vertical dimension. Overjet will be 3 mm in sagittal view.

Fig. 7. Diagnostic wax-up with 4 mm increased vertical dimension. Overjet will be 5 mm in sagittal view.

Fig. 8. (A) Provisional restorations of fixed dental prostheses, (B) Provi- sional restoration of removable dental prostheses.

A B

Fig. 9. (A) Unstable anterior occlusion can be observed in try-in stage, (B) Asymmetry can be observed in maxillary arch, (C, D) Anterior jig for adjust- able anterior guidance.

A B

C D

Fig. 10. (A, B, C) Adjustable anterior guidance, (D, E) Remake of framework wax pattern.

A B C

C D

Fig. 11. Framework and wax denture try-in. (A) Frontal view with occlusal rim, (B, C) Occlusion in the metal framework using Dahl concept, (D) Frontal view with wax denture, (E) Occlusion in the denture base using Dahl concept.

A B C

D E

Fig. 12. (A, B, C) Fabrication of metal occlusal surface. (D, E, F) Placement of definitive prosthesis.

A B C

D E F

Fig. 13. Panoramic radiograph after treatment.

Fig. 14. Intraoral photographs at 3-month follow-up. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view.

A

B C D

E

Fig. 15. Extraoral photographs at 1-year follow-up. (A) Facial profile in frontal view, (B) Smiling, (C) Sagittal facial profile.

A B C

고찰

심한 과개교합을 보이는 소수 잔존치를 가진 환자를 수직고경 증가와 함께 Dahl concept를 응용한 가철성 장치를 이용하여 수 복하였다.

양악 또는 편악의 구치부가 상실된 경우 하악은 적절한 구치 부 지지를 받지 못하게 되고 하악과두는 후상방으로 후퇴하는 양상을 보이게 된다. 또한 수직교합고경이 감소하며 전치부를 비롯한 잔존치아가 교합력을 부담함에 따라 잔존치아에도 과도 한 마모가 발생하여 수직고경이 더욱 감소하는 악순환이 반복되 게 된다.^11,12

Dahl concept를 이용한 치료는 하악 전치부 정출로 인한 과개 교합 치료 시 침습적인 치아삭제를 최소화하여 보존적으로 수복 공간의 확보가 가능하다는 장점이 있다. 전치부의 경우 심한 과 개교합을 나타내었지만 상악 치아가 잔존하는 부위는 금속구조 물에, 잔존하지 않는 부위는 의치상에 교합시켜 전악 교합접촉 을 형성하였다. 하지만 골격적인 분석 및 안모 분석 시 강한 교 합력을 보일 것으로 판단되기에 지속적인 관리를 시행하지 않 는다면 구보철물과 마찬가지로 실패할 가능성이 있다. 그러므 로 강한 교합력의 적절한 분산을 위해 지속적인 교합조정 및 금 속 교합면으로 교체가 추천된다.^3,8 증가시킨 수직고경이 적응되 는 것은 치아-치조골의 변화와 저작근의 증가, 안정으로 나눌 수 있다. 하지만 국소의치를 이용한 본 증례의 경우 대합하는 구치 가 없으므로 치아-치조골의 변화를 통한 적응은 불가능하고 밤 에 가급적 장착하지 않는 의치의 특성상 저작근의 적응도 증가 와 안정도의 달성이 쉽지 않다. 그러므로 충분한 기간 동안 임시 의치를 사용하여 수직고경의 증가상태를 유지하여 저작근의 적 응을 확인하는 것이 중요하다.^2,3 Abduo와 Lyons²는 수직고경 증 가량 4 - 5 mm까지는 부작용이 관찰되지 않는다고 하였고, 안정 위에서 악간거리가 2 mm보다 크다면 수직고경 증가는 안전하

게 시행할 수 있다고 하였다. 비록 수직고경이 너무 높을 경우 의 치 상하 점막의 만성적인 염증과 동통, 치조제의 흡수, 저작력의 저하, 교합음, 악관절 이상, 부자연스러운 외모 등이 야기될 수 있지만¹³ 이는 충분한 기간 동안 임시의치를 사용함으로써 과도 하게 높은 수직고경을 확인하고 조정해 증상을 방지할 수 있다.² 본 증례에서는 충분한 기간 동안 임시의치를 사용하여 안정적으 로 유지됨을 확인하였고, 수직고경 증가량이 2 mm, 안정위에서 악간거리는 6 mm였으므로 수직고경 증가로 인한 부작용이 나 타날 가능성은 낮을 것으로 예측된다.²

Dahl appliance를 사용하는 경우 발음 문제, 전치부의 약한 통 증 발생, 구치부 이개로 인한 저작의 불편감, 불안전한 교합 접 촉 등이 나타날 수 있다. 발음 및 전치부의 약한 통증 등은 시간 이 경과함에 따라 해소된다. 하지만 불완전한 교합접촉의 경우, 일부 증례에서 불완전한 정출로 인한 완전한 교합접촉을 이루지 못하는 것이 관찰되지만 이에 대해 불편감을 느끼는 환자는 없

다고 한다.^14-16 하지만 이러한 증상에 대해서는 환자에게 미리 고

지하는 것이 중요하다.

결론

본 증례의 환자는 비대한 교근과 사각형의 안모가 관찰되어 강한 교합력이 예상되고, 기존보철물의 천공이 있었던 것으로 보 아 추후 교합면의 마모 및 천공 등의 문제가 재발할 가능성을 배 제할 수 없다. 그러므로 보철물의 유지를 위해 지속적인 추적관 찰 및 교합조정이 필요할 것으로 사료된다.

ORCID

Chang-Hwan Kim https://orcid.org/0000-0002-7416-8127 Kyung-Ho Ko https://orcid.org/0000-0002-1260-8844

Yoon-Hyuk Huh https://orcid.org/0000-0003-4072-5199 Chan-Jin Park https://orcid.org/0000-0003-4734-214X Lee-Ra Cho https://orcid.org/0000-0003-3989-2870

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과개교합 환자에서 Dahl concept을 적용한 가철성 보철 치료

김창환  고경호*  허윤혁  박찬진  조리라 강릉원주대학교 치과대학 치과보철학교실

모든 과개교합을 가진 환자를 병적인 상태로 판단할 수는 없지만 전치부에 교합접촉이 불안정하거나, 전반적인 교합 부조화가 동반된다면 과개교합은 하악 전치에 대한 지속적인 마모와 정출을 일으킬 수 있다. 이 증례는 72세 남성환자로 상악과 하악의 전치가 잔존해 있지만 골격성 2급 부정교합으로 인하여 안정위 상태에서 교합접촉이 불가능하고 교합지지가 완전히 상실되어 수직고경의 증가가 필요한 환자였다. 이 증례는 보철 수복을 위해 수직고 경의 증가가 필요한 경우로 수평피개를 더욱 심화시켜 교합의 부조화를 유발할 수 있기에 정밀한 진단을 통한 수직고경 증가량 결정이 필요하였다. 이 증례에서는 Dahl concept를 응용한 가철성 국소의치 보철물을 이용하여 안정적인 교합을 완성하였으며 적절한 치료 결과를 보였기에 이를 보고하고자 한다. (대한치과보철학회지 2020;58:110-20)

주요단어: Dahl concept; 과개교합; 가철성 국소의치 보철물; 수직고경

*교신저자: 고경호

25457 강원도 강릉시 죽헌길 7 강릉원주대학교 치과대학 치과보철학교실 033 640 2230: e-mail, [email protected]

원고접수일: 2019년 7월 22일 / 원고최종수정일: 2020년 2월 27일 / 원고채택일: 2020년 2월 27일

2020 대한치과보철학회

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