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접수 : 2001년 11월 8일, 수정 : 2002년 1월 4일, 승인 : 2002년 1월 23일 책임저자 : 박은정, 가톨릭의대 조혈모세포이식센터
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재생불량성빈혈 환자에서 항림프구 글로불린과 Cy clos por in e A 병합요법 후 T 림프구 면역표현형 분석
가톨릭대학교 의과대학 조혈모세포이식센터
박은정・민우성・민창기・이 석・김동욱・이종욱・박수정・김유진・박윤희・김춘추
Analysis of T Lymphocyte Subsets Following Antilymphocyte Globulin and Cyclosporine A Therapy in Patients with Aplastic Anemia
Eun- J oung Pa rk, M.D. , Woo- S ung Min , M. D. , Cha ng- Ki Min , M.D. , Se ok Le e , M. D.
Dong- Wook Kim , M. D. , J ong- Wook Le e , M.D. , Soo J eong Pa rk, M. D.
Yoo-J in Kim, M.D. , Yoon- He e Pa rk, M. D. a nd Chun- Choo Kim, M.D.
Catholic H em op oiet ic S t em Cell T ransp lan tat ion Cent er, Colleg e of M ed icin e, T he Catholic Un iv ers ity of K orea, S eoul, K or ea
B ac k g roun d : Immunos uppre ss io n of he ma- to po ie s is has bee n rega rded a s one of t he most importa nt pathoge netic mec ha nis ms of idiopathic a plastic a ne mia . This inve st igatio n in- te nded to exa mine t he immunologica l patho- ge nes is of a plastic a ne mia a nd d is cove r the the ra pe ut ic me c ha nis m a nd pred ictor fa cto rs fo r the c ombine d t he ra py of a ntilymphocyte g lobulin (ALG) a nd cyc los porine A t hrough o b- s e rving the c ha nge s of T lymphocyte s ubsets in the pe riphe ra l blood before a nd afte r the c ombining the ra py of ALG a nd cyc los po rine A.
Me th ods : Co mpa ris ons a nd a na lyse s we re made afte r me as uring CD4＋ T- lymphocyte s a nd CD8＋ T- lymphocytes by the flow- cyto- metry afte r gathe ring t he pe riphe ra l blood from 17 a plastic a ne mia patie nts , who we re treate d with a co mbining the ra py of ALG a nd cyc lo- s po rine A at the He mato po ietic Ste m Ce ll Tra ns platat io n Ce nte r of St . Ma ry's hos pita l, Catholic Unive rs ity, fro m Aug ust 2000 thro ugh Nove mbe r 2000 . Thes e we re c onducte d prior to tre atme nt , immed iate ly a fte r the the ra py a nd 3 months late r. Fiftee n hea lt hy bo ne ma rrow do- nors we re se lected as a no rma l c ontrol g roup .
Re s ult s : With res pect to co mpa ring T lym- phocyte s ubs ets betwee n the a plast ic a ne mia
patie nt gro up a nd the no rma l c ontrol g roup in the pe riphe ra l blood , the CD4＋ T lymphocytes ratio a nd the a bso lute numbe rs de c rea se d s ignific a nt ly for t he a pla stic a ne mia patie nt group, as o ppos ed to that of the norma l c on- trol group (P=0.000 1, P=0 .0003). The CD8＋ T lymphocyte s rat io a nd the a bs olute numbe rs inc rea se d s ig nifica ntly for the res ponse gro up (co mplete res ponse gro up a nd pa rtia l re- s pons e gro up) tha n t hat of the c ontrol g roup (P=0.0003, P=0 .0295). Rega rd ing the ratio of CD4＋ T lymphocytes to CD8＋ T lympho- cytes , t he a plastic a ne mia patie nts gro up s howed a s ignific a nt dec reas e c ompa ring to that of the co nt ro l gro up with 0 .79±0 .32 a nd 1.4 1±0.24 res pect ive ly (P=0.000 1). The the ra- pyres po nd ing rate fo r ALG a nd cyc los porine A wa s 70 .59% (co mplete res ponse rate , 23.53
%; pa rt ia l res po ns e rate , 47.06%). The re we re no c ritica l c omplic ations to be co ns ide re d as limit ing facto rs for the t he ra py. The CD8＋ T lymphocyte s ratio a nd a bs o lute numbe rs a lready inc reas ed be fore the the ra py fo r the bette r res po ns e g ro up (P=0.000 1, r=0 .79 1;
P=0.008, r=0.6 16). The ratio betwe e n CD4＋ T lymphocyte s a nd CD8＋ T lymphocyte s was dec reas ed co mpa ring the othe r two g roups as
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서 론
재생불량성빈혈은 조혈세포의 수적 감소와 조혈 미세 환 경의 이상으로 인한 조혈세포의 기능적 이상이 초래되는 혈액 질환으로, 면역 기전에 의한 조혈 억제가 중요한 기전 으로 생각되고 있다.1～ 4) 재생불량성빈혈의 치료법으로 면 역조절요법은 골수 이식을 할 수 없는 환자에서는 유일한 치료 수단이며, 현재 시행되는 면역치료로 항림프구 글로 불린과 cyclosporine A의 병합요법은 50～70%에서 자가 골수기능 회복을 보인다.5～ 8) 그러나 이 치료법은 여러 가 지 합병증을 야기 할 뿐 아니라 심한 경우는 이차 악성 질 환까지도 유발될 수 있기 때문에9～ 1 1) 면역조절요법에 잘 반 응할 환자군을 선별하여 치료하는 것이 바람직하며 이를 위해서는 그 기전을 규명할 것이 요구된다. 그러나 그 기전 에 대해서는 명확히 알려진 바가 없으며, 재생불량성빈혈 원인의 일부로 생각되는 면역체계의 이상이 면역조절치료 로 개선된다고 보고 있다.4 , 12) 재생불량성빈혈 환자에서의 면역학적 병인에 관한 연구는 주로 억제 T 림프구가 증가 하여 조혈모세포 감소에 관여 할 것이라는 보고가3 , 4 , 13)
지 배적이나, 이런 환자들에서 면역조절치료 전, 후에 T 림프 구 아형의 분포양상의 변화나 이에 따른 치료효과의 예측 인자에 대해서는 아직 정립된 바가 없다.
이에 저자들은 재생불량성빈혈 환자와 정상 대조군의 말 초혈액 내의 T 림프구 아형의 분포양상을 비교하고, 재생불 량성빈혈 환자에서 항림프구 글로불린과 cyclosporine A의 병합요법 치료 전, 후의 말초혈액 내의 T 림프구 아형의 분 포양상의 변화를 비교 분석하여 재생불량성빈혈의 면역학적 병태생리를 이해하고 면역조절치료의 기전을 조사하며, 면
역조절치료 효과에 대한 예측인자를 밝히고자 하였다.
대상 및 방법
1 . 대 상
가톨릭대학교 성모병원에서 2000년 8월부터 2000년 11 월까지 재생불량성빈혈로 진단 받아 항림프구 글로불린과 cyclosporine A 병합요법 치료를 받은 환자 17명을 대상으 로 하고, 정상 대조군으로는 동종골수이식 공여자 15명을 대상으로 하였다. 정상 대조군의 평균 연령은 31. 0±8. 0세 (21～48세) 였으며, 남자 10명 여자 5명이었다. 재생불량 성빈혈 환자군은 남자 10명 여자 7명이었으며, 평균연령은 36. 6±13. 0세 (16～56세) 로 정상 대조군과 통계학적 차이 는 없었다 (P>0. 05) .
재생불량성빈혈의 진단은 International Aplastic Anemia Study Group의 기준을 따랐으며, 주조직적합항원이 일치하 는 공여자가 없거나 기타의 이유로 골수이식을 할 수 없는 중 증 재생불량성빈혈 환자나 절대호중구수 (absolute neutro- ph il counts ; ANC) 가 500/ μL 이하이거나 혈소판이 20, 000/ μL 이하 또는 헤모글로빈 8. 0g/ dL를 유지하기 위하 여 1개월에 4 pints 이상의 잦은 수혈을 필요로 하는 빈혈을 갖는 중등도 재생불량성빈혈 환자를 대상으로 하였다.
본 연구에서는 1) 최근 3개월 사이에 항암치료나 방사선 치료를 받은 적이 있는 환자, 2) 신기능에 이상이 있는 환 자 (혈청 크레아티닌 1. 5mg/ dL 이상 혹은 사구체 여과율 이 30% 이하인 경우) , 3) 간기능 이상이 있거나 활동성 바 이러스성 간염이 동반된 경우 (HBs Ag 및 HBe Ag이 동시 에 양성인 경우는 간기능이 정상이라도 제외) , 4) 임신 중 0 .57±0 . 18 in t he c omplete res ponse group
befo re the treatme nt was imple me nte d . How- eve r, the re was no statistica lly s ig nific a nt d if- fe re nce (P=0 .30). The ratio of CD8 ＋ T lym- phocyte s 3 mo nths afte r the the ra py de c rea se d by three- folds in the res po ns e g ro up a s c ompa re d with that of the no n- re s pons e group befo re t he the ra py. The ratio betwee n CD4 ＋ T lymphocytes a nd CD8 ＋ T lymphocytes im- proved more tha n that of the othe r two g ro ups (1.00 ±0.70) for the c omplete re s pons e g roup (P=0.0046).
Con c lu s i on : The imba la nce of the lympho- cyte s ubset s hown a s t he ratio betwee n the CD4 ＋ T lymphocytes a nd the CD8 ＋ T lym- phocytes dec re as ed s ec onda ry to the dec reas e
of CD4 ＋ T lymphocyte s as we ll as the in- c reas e of CD8 ＋ T lymphocyte s we re be lieved to be the factors t hat c a us ed ma rrow fa ilure a mo ng othe rs . The rat io betwee n CD4 ＋ T lymphocyte s a nd CD8 ＋ T lymphocytes c a n be improve d by re moving CD8 ＋ T lymphocyte s , whic h inc reas ed by the co mbining the ra py of ALG a nd cyc los porine A. The se re s ults may he lp predict the the ra pe utic e ffects by way of a na lyzing the T- lymphocyte s ubs ets in the pe riphe ra l blood prior to imple me nt ing the the ra py. (Ko rean J He mato l 2002 ;37 :38 ～45)
K e y W ords : Apla stic a ne mia , Antilympho- cyte glo bulin (ALG),
인 경우, 5) 활동성 결핵, 기타 간질환, 고혈압, 심부전 증, 만성 폐쇄성 호흡기 질환 등이 있어 치료 기간 중 악화 될 가능성이 높은 환자들은 제외하였다.
2 . 항림프구 글로불린과 c yc lo s po rine A 병합 치료과정
항림프구 글로불린 (antilymphocyte globulin, Passteur Merieux, Equine, France)을 kg당 15mg씩을 5일간 정맥 투여 한 다음 7～16일째부터 cyclosporine A를 kg당 5mg 씩 3개월 이상 복용하였다. 혈청병 (serum sickness)을 예 방하기 위해 항림프구 글로불린 투여 30분 전, 12시간 후 에 solumedrol 125mg을 투여하고, 점차 줄여나갔다.
보조요법으로 헤모글로빈은 8. 0g/ dL 이상을 유지하도록 하였고, 혈소판은 항림프구 글로불린 투여 중에 30, 000/
μL 이상을 유지하도록 하였으며, 그 이후에는 10, 000/ μL 이상을 유지하도록 하였다. 절대호중구수가 1, 000/ μL 이 하일 경우는 G- CSF (5μg/ kg/ day)를 투여하였다.
치료 반응의 평가는 cyclosporine A 투여를 시작한지 3 개월 후에 실시하였다. 치료 반응 기준은 헤모글로빈 10. 0g/ dL 이상, 절대호중구수 2, 000/ μL 이상, 혈소판 100, 000/ μL 이상의 세가지 조건을 모두 충족시키는 경우 를 완전반응 (complete response)으로 정의하였으며, 부분 반응 (partial response)은 중증 재생불량성빈혈인 경우는 절대호중구수가 500/ μL 이상이면서 치료 전에 비해 절대 호중구 수치가 50% 이상 증가된 경우, 적혈구 수혈의 요 구가 없어진 경우, 그리고 수혈 받지 않고 혈소판 20, 000/
μL 이상의 세가지 조건 중 두가지 이상 충족시킬 때로 정 의하였고, 중등도 재생불량성빈혈인 경우는 절대호중구수 가 1, 500/ μL 이상이거나 치료 전에 비해 절대호중구 수치 가 50% 이상 증가된 경우, 적혈구 수혈의 요구가 없어진 경우, 그리고 수혈 받지 않고 혈소판 20, 000/ μL 이상의 세 가지 조건 중 두가지 이상 충족시킬 때로 하였으며, 위의 어느 경우에도 해당하지 않거나, 환자가 사망한 경우를 무 반응 (no response)으로 정의하였다.14)
3 . 유세포 분석기를 이용한 면역 표현형 분석
재생불량성빈혈 환자군은 항림프구 글로불린 투여 전 (D0) 과 5일간 항림프구 글로불린 투여 직후 6일째 (D＋6) , cyclosporine A 투여 3개월 후에 각각 말초혈액 을 10mL씩 채취하였으며, 정상대조군은 말초혈액을 5mL 씩 채취하여 heparin으로 항 응고시켜 6시간 이내에 검사 를 시행하였다.
시험관에 말초혈액과 함께 동량의 적혈구 용해액 (Bec-
ton Dickinson, San Diego, U. S. A) 을 넣은 후 적혈구 용 해를 확인한 다음 phosphate buffered saline (PBS, con- taining 2% fetal bovine serum) 용액으로 씻어낸 후 1, 200rpm으로 5분간 원심 분리하는 과정을 2회 반복한 뒤 에 hematocytometer를 이용하여 유핵세포가 2. 0×106 cell/ mL가 되도록 PBS에 재부유 시켰다. 검체를 2개의 시 험관에 각각 1mL씩 분주한 후에 1, 200rpm으로 5분간 원 심 분리 후 상층액을 제거한 뒤에 한 시험관에는 음성 대조 항체인 γ1 fluorescein isothiocyanate (FITC) isotype contr ol (Becton Dickinson) 과 γ1 phycoerythrin (PE) isotype contr ol (Becton Dickinson)을, 또 다른 시험관에 는 FITC의 형광색소로 표지한 CD4 단클론 항체 (Becton Dickinson) 와 PE의 형광색소로 표지한 CD8 단클론 항체 (Becton Dickinson) 를 20μL씩 넣고, 암소에 15분간 방치 하였다. 유세포 분석기로 분석하기 전에 PBS용액으로 씻 어낸 후 다시 1, 200rpm으로 5분간 원심 분리하는 과정을 2 번 실시하였다.
유세포 분석기 (FACScan, Becton Dickinson)를 이용하 여, forward scatter (FSC)와 side scatter (SSC) 지표는 Linear scale로, 형광 강도는 Log scale로 맞춘 후 각 검체 마다 20, 000개의 세포 분석 결과를 저장하였다.
결과 분석은 Lysis II 프로그램을 이용하며 FSC-SSC 지 표에서 전체 말초혈액 유핵세포 중 림프구 구획에서, 음성 대조가 98% 이상이 포함되는 곳을 기준 점으로 선정하여 각 세포 표면 항원에 대하여 양성 세포 비율을 구하였다.
5 . 통계 분석
SPSS 프로그램을 이용하였으며 성별과 중증도는 chi- square test로 비교하였고, 정상대조군과 재생불량성빈혈 환자군 간 또는 항림프구 글로불린과 cyclosporine A 병합 요법의 반응군과 무반응군간 등의 두 군간의 T 림프구 아 형 분포양상의 비교에는 Mann-Whitney U/ Wilcoxon rank sum test를 이용하여 분석하였으며, 유의수준은 P<
0. 05로 하였다. 완전반응군, 부분반응군, 무반응군간 등의 3군 이상의 비교는 1-way ANOVA test를 이용하여 분석하 였으며, 유의수준은 P<0. 05로 하였다. 상관성 검증은 Pearson correlation test를 이용하였다.
결 과
1 . 재생불량성빈혈 환자군과 정상 대조군간의 림프구
아형 분포 비교
정상 대조군과 재생불량성빈혈 환자군의 치료 전 말초혈
액 내 림프구 아형의 분포는 Table 1과 같다. 재생불량성빈 혈 환자군의 치료 전 림프구의 절대수는 정상 대조군과 별 차이가 없었지만 (1, 707. 6±606. 0/ μL vs 2, 023. 4±
525. 5/ μL, P=0. 14) , 말초혈액 내 백혈구수에 대한 림프 구의 비율 (이하 림프구 비율)은 재생불량성빈혈 환자군이 63. 7±17. 1%로 정상 대조군의 33. 5±6. 7% 보다 높았다 (P=0. 0001) . 재생불량성빈혈 환자군에서 CD4 양성 T 림 프구 비율이 22. 7±9. 1%로 대조군의 37. 8±5. 4% 비해 유의하게 낮았으며 (P=0. 0001) , 또한 CD4 양성 T 림프구 절대수도 재생불량성빈혈군이 404. 0±233. 8/ μL로 대조군 의 771. 8±270. 2/ μL 비해 낮았다 (P=0. 0003) . CD8 양성 T 림프구 비율은 재생불량성빈혈 환자군에서 31. 9±14. 2
%로 정상 대조군의 27. 3±5. 1% 보다 높았으나 유의한 차 이는 없었고 (P=0. 231) , CD8 양성 T 림프구의 절대수도 환자군에서 555. 5±318. 7/ μL로 대조군의 555. 7±198. 6/
μL과 비교하여 통계학적으로 차이가 없었다 (P=0. 998) . 그러나, 반응군 (완전반응군, 부분반응군)에서는 CD8 양 성 T 림프구의 비율 및 절대수가 37. 9±11. 9%, 668. 2±
289. 3/ μL로 정상 대조군보다 높았다 (P=0. 0003, P=
0. 0295) .
CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비는 재 생불량성빈혈 환자군에서 0. 79±0. 32로 대조군의 1. 41±
0. 24에 비해 유의하게 낮았다 (P=0. 0001) .
2 . 항림프구 글로불린과 c yc los po rine A 병합치료 반응에 따른 비교
1) 항림프구 글로불린과 c yc los po rine A 병합치료 효과 5일간의 항림프구 글로불린의 정맥 투여와 cyclosporine A를 3개월간 투여한 대상환자 17례 중 완전반응은 4례 (완 전반응률; 23. 53%) , 부분반응은 8례 (47. 06%)으로 12례 이 반응 (반응률; 70. 59%)을 보였으며, 무반응은 5명이었
다 (29. 41%) . 사망한 환자는 없었으며, 항림프구 글로불 린 투여 후 2례에서 일시적으로 ALT와 AST의 증가를 보였 으나 곧 회복되었고, 항림프구 글로불린 투여 1～2일째 모 든 환자에서 발열 및 경한 관절통을 호소하였으나, 치료에 제한요소가 될 만한 중증 합병증은 없었다.
2 ) 임상적 특성
재생불량성빈혈 환자군의 반응 군별 특성은 Table 2와 같다. 각 군의 성별차이는 없었고 (P=0. 41) , 완전반응군 은 43. 0±9. 6세, 부분반응군은 37. 1±14. 7세, 무반응군 이 30. 8±12. 0세로 반응이 좋을 수록 나이가 많은 경향을 보였으나 통계학적 의의는 없었다 (P=0. 166, r=0. 352) . 재생불량성빈혈의 원인은 모두 특발성이었으며, 중증도는 초 중증이 2례, 중증이 10례, 중등도가 5례이었고, 반응군간 차 이는 없었다 (P=0. 47) . 치료 전에 면역조절치료를 받았던 경 우는 1례으로, 2년 전 항흉선 글로불린과 oxymetholone, cyclosporine A로 치료 후 완전반응을 보였다가 20개월만에 재발하였으며, 항림프구 글로불린과 cyclosporine A 치료시 큰 부작용은 없었고 부분반응을 보였다. 처음 재생불량성빈혈 의 진단부터 항림프구 글로불린과 cyclosporine A 병합요 법 치료시작까지의 기간은 평균 16. 47±29. 07개월 (1～
110개월) 이었고, 완전반응군은 2. 50±1. 19개월, 부분반응 군은 10. 00±13. 46개월, 무반응군이 38. 00±46. 92개월 로 진단부터 치료까지의 기간이 짧을수록 반응이 좋은 경 향을 보였으나 통계적으로는 의의가 없었다 (P=0. 057, r=- 0. 470) .
3 ) 림프구 아형 분포 비교
반응군 (완전반응군, 부분반응군)과 무반응군간의 림프 구 아형 분포 비교는 Table 3과 같다. 치료 전 반응군의 림 프구 비율 및 절대수는 64. 0±19. 9%, 1, 801. 8±621. 4/
μL로 무반응군의 62. 8±9. 1%, 1, 481. 6±562. 7/ μL와 통 계학적 차이가 없었으며 (P=1. 000, P=0. 279) , 완전반응군
T a b le 1 . T ly m p h o c yt e s u b s e t s o f a p la s t ic a n e m ia p a t ie nt s (m e a n± S D)
Aplastic anemia (N=17)
Normal control (N=15) P* WBC (/μL)
Lymphocyte (%) Lymphocyte (/μL) CD4 (%) CD4 (/μL) CD8 (%) CD8 (/μL) CD4/CD8
2,817.7±1,163.6 63.7±17.1 1,707.6±606.0
22.7±9.1 404.0±233.8
31.9±14.2 555.5±318.7
0.79±0.32
6,073.3±1,157.9 33.5±6.7 2,023.4±525.5
37.8±5.4 771.8±270.2
27.3±5.1 555.7±198.6
1.41±0.24
0.00001 0.0001 0.14 0.0001 0.0003 0.231 0.998 0.0001 P value of Mann-Whitney U/Wilcoxon rank sum test
Ta b le 2 . P a t ie nt c ha ra c t e ris t ic s
CR PR NR
Number Age (years) (range) Sex (M: F) Severity moderate
severe very severe
*Duration (months)
4 43.0±9.6
(33～56) 2 : 2
2 2 0 2.50±1.91
8 37.1±14.7
(21～56) 4 : 4
2 4 2 10.00±13.46
5 30.8±12.0
(16～48) 4 : 1
1 4 0 38.00±46.92 Abbrevations : CR, complete response group; PR, partial response group; NR, non- response group
Duration, interval between diagnosis of aplastic anemia and treatment of antilymhocyte globulin and cyclosporine A
과 부분반응군 간에도 통계학적 차이가 없었다 (P=0. 730, P=0. 808) . 치료 3개월 후에 림프구의 절대수는 각 군별로 차이가 없었다 (P=0. 327) .
반응군에서 치료 전 CD8 양성 T 림프구 비율이 37. 9±
11. 9%로 무반응군의 17. 5±7. 4 %에 비해서 유의하게 높 았으며 (P=0. 0031) , 또한 반응군의 치료 전 CD8 양성 T 림프구 절대수도 668. 2±289. 3/ μL로 무반응군의 285. 1±
215. 8/ μL에 비해서 유의하게 높았다 (P=0. 018) . 특히 반 응군을 완전반응군과 부분반응군으로 나누어 무반응군과 함께 3군을 비교해 보면 반응이 좋을수록 치료 전의 CD8 양성 T 림프구의 비율 및 절대수가 더 높았다 (P=0. 0001 r=0. 791, 47. 5±2. 5% vs 33. 0±11. 8% vs 17. 5±7. 4% ; P=0. 008 r=0. 616, 804. 4±268. 0/ μL vs 600. 0±
291. 2/ μL vs 285. 1±215. 8/ μL) . 반응군에서 치료 3개월 후 CD8 양성 T 림프구 비율과 치료 전 CD8 양성 T 림프구 비율간의 비가 0. 85±0. 47로 무반응군의 2. 46±0. 81 보다 약 3배 정도 낮아 (P=0. 0001) , 반응군이 무반응군에 비해 치료 3개월 후 CD8 양성 T 림프구 비율이 치료 전보다 3배 정도 더 많이 감소함을 알 수 있었다. 완전반응군의 경우 치료 전에 정상 대조군 보다 증가되어 있던 CD8 양성 T 림프구 비율 (P=0. 0001) 및 절대수 (P=0. 042) 가 치료 3개 월 후에는 37. 6±14. 4%, 625. 8±365. 4/ μL로 대조군의 27. 3±5. 1 %, 555. 7±198. 6/ μL 값과 통계적 차이가 없 었다 (P= 0. 185, P=0. 469) .
CD4 양성 T 림프구의 경우에는 치료 전 CD4 양성 T 림프구 비율이 반응군에서 26. 2±7. 9%로 무반응군의 14. 1±5. 5%보다 유의하게 높았으며 (P=0. 013) , CD4 양 성 T 림프구의 절대수는 반응군이 479. 6±228. 3/ μL로 무
반응군의 222. 7±130. 9/ μL 보다 높았으나 유의한 차이는 없었다 (P=0. 0651) .
치료 후 및 치료 3개월 후 CD4 양성 T 림프구 비율 및 절대수의 감소 비율에도 각 군간의 차이가 없었다 (P=
0. 891, P=0. 056) . 완전반응군에서 치료 3개월 후 CD4 양 성 T 림프구 비율 및 절대수가 정상 대조군보다 여전히 감 소되어 있었다 (P=0. 037, P=0. 020) .
치료 전 CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비는 반응군이 0. 76±0. 32로 무반응군의 0. 87±0. 34보다 낮았으나, 통계학적으로 의의는 없었으며 (P=0. 57) , 완전 반응군이 0. 57±0. 18로 다른 2군 (부분반응군 0. 86±0. 34, 무반응군 0. 87±0. 34) 보다 낮았으나, 통계학적 차이는 없 었다 (P=0. 30) . 치료 1개월 후에는 CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비는 세 군간에 차이가 없었으나 (P=0. 895) , 치료 3개월 후에 완전반응군에서 1. 00±0. 70 으로 다른 두 군 (부분반응군 : 0. 58±0. 21, 무반응군 : 0. 54±0. 25) 에 비해 높았으며 (P=0. 0046) , 정상 대조군 보 다는 낮은 값을 보였다 (P=0. 0001) .
고 찰
재생불량성빈혈은 자가면역질환의 일종으로 면역기능의 이상이 발병 기전에 중요한 역할을 하리라는 여러 근거들 이 제시되어 왔다. 재생불량성빈혈 환자의 말초혈액 림프 구 아형에 관하여 Zoumbos 등15)은 중증 재생불량성빈혈 환자에서 협력 T 세포와 억제 T 세포간의 비가 정상 대조 군이나 다른 혈액질환 환자보다 감소되어 있고, 활성화된 억제 T 세포수가 증가되어 있으며 이 증가된 세포가 실험
T a b le 3 . T ly m p h o c yt e s u b s e t s o f re s p o ns e g ro u p c o m pa re d w it h no n- re s po n s e g ro u p w it h a p la s t ic a n e m ia p a t ie nt s (m e a n± S D)
CR (N=4) PR (N=8) NR (N=5)
Before Tx After Tx After
3 month Before Tx After Tx After
3 month Before Tx After Tx After 3 month Lymphocyte
(%) Lymphocyte
(/μL) CD4 (%) CD4 (/μL) CD8 (%) CD8 (/μL) CD4/CD8
51.3 ±16.8
1,714.3±634.4
27.0 ±8.5 465.4±216.2
47.5±2.5 804.4±268.0
0.57±0.18
8.0±6.1
237.8±76.3
6.0±7.9 18.5±28.9 11.9±6.9 30.1±22.7 0.49±0.45
36.0±14.5
1,501.8±606.0
30.9±7.0 448.1±192.0
37.6±14.4 625.8±365.4
1.00±0.70
70.4±19.1
1,845.5±654.0
25.9±8.2 486.7±248.3
33.0±11.8 600.0±291.2
0.86±0.34
23.4±14.2
648.6±772.6
7.5±13.7 29.8±41.3 10.8±12.4 58.3±79.5 0.67±0.74
46.9±9.2
1,404.0±541.9
13.6±6.0 197.2±96.2
24.9±14.0 388.2±289.6
0.58±0.21
62.8±9.1
1,481.6±562.7
14.1±5.5 222.7±130.9
17.5±7.4 285.1±215.8
0.87±0.34
35.9±33.0
539.3±543.6
2.1±3.3 7.0±9.4 3.9±1.7 16.8±11.4 0.44±0.58
59.6±12.4
1,161.8±405.0
20.6±10.9 225.8±90.6 38.4±8.7 450.5±180.0
0.54±0.25 Abbrevations : See Table 2
Before Tx; before antilymhocyte globulin and cyclosporine A therapy; after Tx, directly after antilymhocyte globulin therapy; after 3 month, 3 months after antilymhocyte globulin and cyclosporine A therapy
관 내에서 조혈을 억제함을 보여주었고, Koller 등16)은 재 생불량성빈혈 환자에서 CD4 양성 T 세포의 감소와 함께 활성화된 CD4 양성 T 세포와 CD8 양성 T 세포의 비가 감 소되어 있음을 보고하였다. 또한, Issaragrisil 등17)은 억제 T 세포와 보조 T 세포 모두 정상 대조군에 비하여 떨어져 있다고 보고하였다. 그러나 국내에서는 김희나와 심상인18) 은 재생불량성빈혈 환자의 말초혈액에서 T 세포의 증가와 CD8 양성 세포의 증가를 확인한 이외에는 림프구 아형 분 포 변화에 대해 광범위하게 연구된 바가 없다. 본 연구에서 는 재생불량성빈혈 환자의 말초혈액에서 백혈구수에 대한 림프구의 비율이 정상 대조군에 비하여 높았으며, CD4 양 성 T 림프구의 비율 및 절대수가 유의하게 낮았고, CD8 양성 T 림프구의 비율 및 절대수는 대조군과 유의한 차이 가 없었으나 반응군에서는 대조군 보다 유의하게 높았다.
CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비는 재생 불량성빈혈 환자군에서 0. 79±0. 32로 대조군의 1. 41±
0. 24에 비해 유의하게 감소되어 있었다. 본 연구 결과로 재생불량성빈혈 환자들에서 림프구 아형의 불균형이 골수 부전의 한 기전임을 확인할 수 있었다.
골수이식을 할 수 없는 재생불량성빈혈 환자의 면역조절 치료로 항림프구 글로불린과 cyclosporine A의 병합요법은 본 연구에서도 심각한 급성 부작용 없이 70. 59%의 좋은 반응률을 보였다. 그러나 이 치료법은 재발 및 장기적으로 는 이차 악성 질환까지도 유발될 수 있기 때문에9～ 1 1) 면역 조절요법에 잘 반응할 환자군을 선별하여 치료하는 것이 바람직하겠다. 재생불량성빈혈 환자에서 면역조절요법의 기전에 관한 연구는 주로 증가된 억제 T 림프구를 제거함 으로써 골수기능 회복을 보인다는 보고가 지배적이다.
Mangan 등19)은 활성화된 억제 T 세포의 제거로 인한 협력 T 세포와 억제 T 세포간의 비의 개선을 보고하였고, Leodinas 등12)과 Platanias 등20 )은 반응군에서 치료 전, 후 에 전체 림프구수, 협력 T 림프구 절대수와 억제 T 림프구 절대수는 차이가 없었으나, interleukin-2 receptor인 Tac 양성 림프구, 즉 활성화된 억제 T 림프구는 치료 전에 증가 되어 있고, 치료 후에 의미 있게 감소함을 보고하였다. 그 러나 아직까지 그 기전에 대해 명확히 입증된 바가 없으며, 특히 국내에서는 면역조절치료 후에 림프구의 면역표현형 의 변화에 관한 보고가 없는 실정이다. 본 연구에서는 반응 이 좋은 군일수록 치료 전에 CD8 양성 T 림프구의 비율 및 절대수가 더 증가해 있었고, 치료 3개월 후에 CD8 양성 T 림프구의 비율은 완전반응군이나 부분반응군 모두 무반응 군에 비해 치료 전보다 3배 정도 더 많이 감소하였다. CD4 양성 T 림프구 비율이 치료 전에 반응군에서 무반응군 보 다 증가해 있었으나, 치료 후에 각 군간의 감소한 비율의
차이가 없어 면역조절요법의 주작용이 증가되어 있는 CD8 양성 T 림프구의 감소임을 알 수 있었다. 치료 전 CD4 양 성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비는 각 군간에 차 이가 없었으나, 치료 3개월 후에는 완전반응군이 다른 두 군에 비해 증가되어 있어 CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비가 개선되었다. 따라서 본 연구로 재생불 량성빈혈 환자에서 항림프구 글로불린과 cyclosporine A 병합요법의 주요한 기전이 증가된 CD8 양성 T 림프구를 제거함으로써 CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간 의 비를 개선한다고 볼 수 있어, 치료 전 말초혈액의 림프 구 아형을 분석하여 CD8 양성 T 림프구가 높거나 CD4 양 성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비가 낮은 경우에 반응이 좋을 것을 기대해 볼 수 있다. 그러나, 치료 3개월 후의 완전반응군과 정상 대조군을 비교해 보면 CD8 양성 T 림프구 비율 및 절대수는 통계학적으로 차이가 없었지 만, CD4 양성 T 림프구 비율 및 절대수, CD4 양성 T 림 프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비는 여전히 대조군보다 감소되어 있어 추후 장기적인 림프구 아형의 변화에 대한 관찰이 필요하다. 또한, 무반응군에서는 항림프구 굴로불 린과 cyclosporine A 병합요법에 반응하지 않는 CD8 양성 T 림프구와 CD4 양성 T 림프구가 아닌 다른 림프구가 증 가되어 있음을 추측할 수 있다.
그 외에 항림프구 글로불린 등의 면역조절요법 치료 효 과에 영향을 미치는 인자에 대한 보고로는 진단부터 치료 까지의 기간의 경우 Gluckman 등2 1)과 진종률 등2 2)은 짧을 수록, Champlin 등14)과 조철수 등2 3)은 길수록 반응이 좋다 고 보고하였으며, 중증도의 경우 Camitta 등2 4)과 서철원 등2 5)은 중증도가 경할수록 반응이 좋다고 보고하였으나, 조철수 등2 3)은 중증도와 반응과 관계없다고 보고하였다.
Lohamann 등2 6)과 서철원 등2 5)은 나이와 성별과는 무관하 다고 보고하였으나, Boggs 등2 7)과 길준영 등2 8)은 남자인 경우에 효과가 좋았다고 보고하였고, Tichelli 등2 9)은 나이 가 많을수록 반응률이 증가한다고 보고하였다. 본 연구에 서 반응률은 성별, 나이, 중증도, 진단부터 치료까지의 기 간과 모두 통계적으로 차이가 없었지만, 진단부터 치료까 지의 기간이 짧을수록 반응이 좋은 경향을 보여 최초 진단 시 올바른 치료방침의 선택이 중요할 것으로 생각되며, 나 이가 많을수록 반응이 좋은 경향을 보여 치료에 따른 합병 증만 주의한다면 고령에서 더 적극적으로 면역조절치료를 고려해 볼 수 있다.
이상의 결과로 재생불량성빈혈 환자에서 CD4 양성 T 림 프구의 감소 및 CD8 양성 T 림프구의 상대적인 증가로 인 한 CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비의 감 소로 나타나는 림프구 아형의 불균형이 골수부전의 한 기
전으로 생각되며, 항림프구 글로불린과 cyclosporine A 병 합요법으로 증가된 CD8 양성 T 림프구를 제거함으로써 CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비를 개선 한다고 볼 수 있고, 치료 전에 말초혈액의 림프구 아형을 분석함으로써 치료효과를 예측하는데 도움이 될 것으로 생 각된다.
요 약
배 경 : 재생불량성빈혈은 면역 기전에 의한 조혈 기능의 억제가 중요한 기전으로 알려져 있다. 골수이식을 할 수 없 는 재생불량성빈혈 환자에서 좋은 효과를 보이고 있는 면 역조절치료인 항림프구 글로불린과 cyclosporine A의 병합 요법 전, 후에 말초혈액 내 T 림프구 아형의 분포양상 변화 를 관찰하여 재생불량성빈혈의 면역학적 병인을 이해하고, 항림프구 글로불린과 cyclosporine A의 병합요법에 의한 치료기전과 치료효과의 예측인자를 찾고자 하였다.
방 법 : 동종골수이식 공여자 15례을 정상 대조군으로 하 고, 2000년 8월에서 2000년 11월까지 가톨릭대학교 성모병 원에서 항림프구 글로불린과 cyclosporine A의 병합요법 치료를 받은 재생불량성빈혈 환자 17례을 치료 전, 항림프 구 글로불린 투여 직후 및 cyclosporine A 투여 3개월 후에 각각 말초혈액을 채취하여 유세포 분석기로 CD4 양성 T 림 프구와 CD8 양성 T 림프구를 측정하여 비교 분석하였다.
결 과 : 재생불량성빈혈 환자군과 정상 대조군의 말초혈 액 내 림프구 아형의 분포를 비교해 보면 CD4 양성 T 림프 구의 비율 및 절대수가 재생불량성빈혈 환자에서 대조군보 다 유의하게 낮았으며 (P=0. 0001, P=0. 0003) , CD8 양성 T 림프구의 비율 및 절대수는 반응군 (완전반응군, 부분반 응군)에서는 정상 대조군보다 유의하게 높았다 (P=0. 0003, P=0. 0295) . CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간 의 비는 재생불량성빈혈 환자군에서 0. 79±0. 32로 대조군 의 1. 41±0. 24에 비해 유의하게 낮았다 (P=0. 0001) . 항림 프구 글로불린과 cyclosporine A 치료 반응률은 70. 59%였 으며 (완전반응률 ; 23. 53%, 부분반응률; 47. 06%) 치료에 제한요소가 될 만한 중증 합병증은 없었다. 반응이 좋은 군 일수록 치료 전에 CD8 양성 T 림프구 비율 및 절대수가 증 가해 있었으며 (P=0. 0001 r=0. 791, P=0. 008 r=0. 616) , CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비는 치료 전에 완전반응군에서 0. 57±0. 18로 다른 두 군 (부분반응 군 0. 86±0. 34, 무반응군 0. 87±0. 34)에 비해 감소되어 있었으나 통계학적 차이는 없었다 (P=0. 30) . 치료 3개월 후에 CD8 양성 T 림프구 비율은 치료 전보다 반응군에서 무반응군에 비해 3배 정도 더 많이 감소하였으며, CD4 양
성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비는 완전반응군에 서 1. 00±0. 70로 다른 두 군에 비해 개선됨을 보였다 (P=
0. 0046) .
결 론 : 재생불량성빈혈 환자에서 CD4 양성 T 림프구의 감소 및 CD8 양성 T 림프구의 상대적인 증가로 인한 CD4 양성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비의 감소로 나 타나는 림프구 아형의 불균형이 골수부전의 한 기전으로 생각되며, 항림프구 글로불린과 cyclosporine A 병합요법 으로 증가된 CD8 양성 T 림프구를 제거함으로써 CD4 양 성 T 림프구와 CD8 양성 T 림프구간의 비를 개선한다고 볼 수 있고, 치료 전에 말초혈액의 림프구 아형을 분석함으 로써 치료효과를 예측하는데 도움이 될 것으로 생각된다.
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