Vol. 10, No. 1, 60-64, 2007
책임저자：최동휘, 부산시 사하구 장림동 380번지
604-040, 하나병원 화상센터 외과 Tel: 051-266-2600, Fax: 051-266-2610 E-mail: [email protected]
화상 반흔 구축 재건술 시 얇은 부분층 식피술을 동반한 Integra Ⓡ 이식술 방법에 관한 임상적 고찰
최동휘ㆍ김세연ㆍ이주봉ㆍ정철수ㆍ김해영
1ㆍ허기영
2하나병원 화상센터 외과, 부산대학교 의과대학 1외과학교실, 2해부병리학교실
Clinical Review of Burn Scar Contracture Recon- struction using Integra
Ⓡwith Thin Split Thick- ness Skin Grafting
Dong Hwi Choi, M.D., Se Yeon Kim, M.D., Joo Bong Lee, M.D., Cheol Soo Jeong, M.D., Hae Young Kim, M.D.1 and Ki Young Heo, M.D.2
Department of Surgery, Hana Hospital Burn Center, Departments of
1Surgery and 2Pathology, College of Medicine, Pusan National Uni- versity, Busan, Korea
Backgrounds: Integra
Ⓡ, bilayered dermal substitute, was in- itially developed for covering of acute burn wounds. In addi- tion, it can be used in reconstruction of burn scar contracture.We present our experiences of using IntegraⓇ as a tool for reconstruction of burn scar contractures.
Methods: The authors present a series of 14 patients who
underwent reconstructive surgery with IntegraⓇ grafting for a total of 20 operational sites. Initially we excised burn scar and grafted IntegraⓇ. After formation of neodermis, the silicon layer is removed and replaced with thin split thickness skin graft. We assessed data on contracture site, skin graft time after application of IntegraⓇ, infection rate, postoperative function and appearance, patient satisfaction, adverse events, histology and follow up period.Results: The average area grafted per procedure was 366.3
cm2 (80∼800). The operation sites were located on trunk and extremities including joints. The average time between application of IntegraⓇ and thin split thickness skin graft was about 19.15 days (14∼21). In 4 operational sites, focal in- fections of IntegraⓇ were observed at margins and the area of hematoma, and then followed by unroofing with Iris scis- sors and treated with Acticoat dressings. Functional out- comes and patient satisfactions were favorable and the color and texture of the reconstruction sites were very good, ex- cept in 5 cases, which slightly hypertrophic scars recurred atborderline between covering with IntegraⓇ and normal skin.
The mean follow up period was 7.45 months (1∼14), and in a case of 14th months follow up, the histology was stable epi- thelium and dermal collagen which were indistinguishable from normal skin.
Conclusions: Integra
Ⓡ with thin split thickness skin grafting appears as a useful reconstructive tool of burn scar con- tracture release procedure. Furthermore, IntegraⓇ confers funtional and aesthetic benefits similar to those of full thick- ness grafts. But the long term follow up will be necessary to assess the complete applications of this technique. (Journalof Korean Burn Society 2007;10:60-64)
Key Words:
Burn scar contracture reconstruction, IntegraⓇ, Thin split thickness skin graft서 론
최근 화상의 치료에 있어 여러 가지 인공 진피들이 소개 되어 그 이용이 점차 늘어가는데 그 중 Integra
Ⓡ는 1981년 Burke 등에 의해 Integra
Ⓡartificial skin (Integra Life Sci- ences, Plainsboro, N.J.)이 인공적으로 진피를 재생시키는 하나의 주형으로써 소개된 이후 화상 창상의 빠른 회복과 영구적 진피의 재생을 제공해 주는 장점을 가지며 화상 치 료에 널리 사용되고 있다.
1)Integra
Ⓡ는 두층으로 구성되며 내층은 소의 tendon col- lagen과 상어의 glycosaminoglycan (chondroitin-6-sulfate) 성분들이 교차 연결되어 다공성의 기질을 이루고 있고, 바 깥층은 polysiloxane polymer (silicone) 성분으로 창상의 습윤 환경을 보호하게 한다.
2,3)2003년 Heimbach 등에 의한 다기관 임상연구를 통해 중
화상의 급성기 치료에 있어 화상부위를 덮어주는 표준적
방법으로 Integra
Ⓡ의 사용이 자리를 잡았고,
4)최근에는 급
성기 화상 뿐 아니라 화상 반흔으로 인한 구축의 이완 및
재건술에서도 그 사용이 확대되고 있으며 2004년 Frame 등
에 의한 다기관 평가에서 화상 반흔 구축 재건술로써 In-
tegra
Ⓡ의 사용에 대해 우수한 평가를 보이고 있다.
5)Fig. 1. Female/67 years old, post burn scar contracture. (A) Left posterior thigh scar, (B) post scar excision and IntegraⓇ grafting day 14, (C) acticoat dressing, (D) thin split thickness skin graft day19 after IntegraⓇ grafting.
한국에서도 2005년 Integra
Ⓡ의 건강보험 적용 이후 경제 적 부담이 줄어들어 급성기 화상 치료 뿐 아니라 재건술에 도 이용되고 있다.
이에 저자들은 화상 반흔 구축 재건술의 방법으로써 얇 은 부분층 식피술을 동반한 Integra
Ⓡ이식술에 대해 유용성 에 대해 저자들의 임상증례를 통해 후향적으로 조사 및 평 가하고자 한다.
대상 및 방법
본 연구는 2006년 1월부터 2007년 3월까지 화상 반흔 구 축 환자들 14명에게 총 20군데의 부위에서 실시한 얇은 부 분층 식피술을 동반한 Integra
Ⓡ이식술에 관해 의무기록지 및 환자들의 설문을 통한 후향적인 조사를 실시하였다.
모든 환자들은 반흔 구축에 따른 임상적 주요 증상들을 호소하였는데. 주로 운동 범위의 감소 및 장애, 심한 통증 그리고 가려움증 등을 보였다.
모든 환자들에게 2회의 수술을 시행하였고, 첫 수술로 반 흔 부위를 절제한 후 충분히 구축부위를 이완시키고 지혈 한 다음 Integra
Ⓡ인공 진피 주형을 부착하였다. Integra
Ⓡ이식 부위의 소독은 감염을 줄이기 위해 Acticoat
Ⓡ를 이용 하였고, 이후 2일에 한 번씩 교체하였다.
두 번째 수술은 Integra
Ⓡ의 neodermis의 형성이 확인되는 약 3주 후에 실시하였고, 바깥 silicone 층을 제거한 후 약간 의 debris와 육아 조직을 절제한 후 air dematome을 이용 하여 0.006에서 0.008 inches 정도의 얇은 부분층 즉, 공여부 피부의 표피 부분만을 채취한 것을 neodermis 형성된 곳에 이식하였다. 얇은 부분층 식피술 시 sheet 형 및 1：1.5
meshed 형을 혼합하여 사용을 하였다.
각각의 환자들에 대하여 수술 부위 및 면적, Integra
Ⓡ이식 후 얇은 부분층 식피술까지 기간, 감염률, 술 후 합병 증, 술 후 기능 및 외관 상 모습, 환자의 만족도 그리고 경과 관찰 기간 등에 대해 조사하였고, 양측 하지의 3군데 수술 을 시행한 한명의 환자(67세, 여자)에게서 punch 피부조직 생검을 통해 각각의 수술 부위의 조직학적 결과를 정상 부 위와 비교해 보았다.
결 과
1. 성별과 나이
전체 14명의 환자의 남녀 비율은 남자 10명, 여자 4명이 며, 평균 연령은 36.5세(14∼67세)로 나타났다.
2. 수술부위 및 면적
화상 반흔의 수술부위는 각 환자들이 운동장애, 통증 그 리고 가려움증 등의 임상적 증상을 호소하는 부위를 환자 와 상담 후 정하였고, 대부분 주요 관절을 포함하는 부위였 다. 체간, 상지, 하지 순으로 각각 8예, 7예, 5예로 나타났다.
Integra
Ⓡ를 이식한 부위의 면적은 평균 366.3 cm
2(80∼
800 cm
2)으로 나타났다.
3. Integra 이식 후 얇은 부분층 식피술까지 기간
대개 Integra
Ⓡ의 neodermis 형성 기간은 약 3주 정도로
알려져 있고, 저자들의 증례들도 neodermis의 완전한 형성
을 확인한 후 얇은 부분층 식피술을 실시하였고 평균 19.15
일(14∼21일)로 나타났다(Fig. 1).
Fig. 2. Male/35 years old, left chest and axilla scar contracture reconstruction: follow up at 12 months after IntegraⓇ grafting:
this shows good result.
Fig. 3. Histology (H&E, ×100). (A) Normal skin, (B) follow up at 3 months, (c) follow up at 10 months, (d) follow up at 14 months.
4. 감염률 및 술 후 합병증
Integra
Ⓡ의 이식 후 Acticoat
Ⓡdressing (Fig. 1C)경과 관 찰 중 4예에서 국소 감염이 발생하였고, 그 중 1예는 Integra
Ⓡ이식 경계부위에서 농을 동반한 감염이 확인되었
고, 3예에서는 Integra
Ⓡ이식면과 지방층 사이 혈종이 생겼 던 부위가 흡수되지 않은 채 농으로 변한 것을 볼 수 있었 다.
얇은 부분층 식피술까지 모두 마친 후 경과 관찰 중 5예 에서 수술 경계부위에 두드러진 비후성 변화를 보였고, 그 외에 재구축이나 심한 비후성 변화 그리고 증상의 심화 등 다른 합병증은 보이지 않았다.
5. 술 후 기능 및 외관 상 모습
술 후 결과의 객관적 비교를 위해 Modified Vancouver Scar Scale을 이용하여 술 전과 술 후를 비교하였다. 그 항 목으로 pliability (0∼4), height (0∼4), vascularity (0∼3), pigmentation (0∼3) 등을 점수화하여 비교하였는데 술 전 의 경우 평균 12.5점에서 술 후에는 평균 8.5점으로 개선된 것으로 나타났다.
6. 환자의 만족도
각 환자들의 술 후 만족도는 Visual Analog Scale을 이용
하여 운동범위, 유연성, 외관상 모습, 가려움증 그리고 통증
등의 항목에 대해 만족도를 최고의 경우 100%로 하였을
때 각 항목을 평가하였고, 그 결과 각각 순서대로 83%,
63%, 56%, 80%, 76%로 나타났다(Fig. 2).
7. 경과 관찰 기간
2006년 1월부터 시작하여 2007년 3월까지 시행되었던 수 술들의 평균적 경과 관찰 기간은 약 7.45개월로 1개월에서 14개월에 이른다.
8. 조직학적 결과
한명의 환자에게 각각 다른 부위 3군데를 단계별로 수술 을 시행하였고 각 수술별 경과 관찰 기간인 3개월, 10개월, 14개월째에 punch 피부조직생검을 실시하여 정상적 피부 조직 소견과 비교를 실시하였다(Fig. 3).
3개월째의 결과는 표피는 정상과 비슷하며, 진피상층에 혈관주위 염증세포 침윤, 진피중간층에 collagen 침착 증가 되어 있고 이는 keloid성 피부의 구조와 유사하였다. 진피 의 두께는 정상과 비슷하였고, 피부 부속기는 없었다.
10개월째의 결과는 표피의 rete ridge가 길어지고 진피의 염증소견은 거의 없으며, 진피 중간층에 collagen bundle의 두께가 증가되어 전체 진피의 두께가 정상에 비해 많이 두 꺼워져 있는 것을 볼 수 있었다. 역시 피부 부속기는 없었 다.
14개월째의 결과는 표피는 정상과 비슷하며 진피에 염증 은 거의 없고, 진피 중간층의 collagen bundle 두께는 10개 월 째와 유사하며 이것 역시 피부 부속기는 없었다.
고 찰
화상 반흔 구축은 환자에게는 큰 고통이며 의사에게도 이를 해결하기 위한 여러 가지의 도전들을 요구하게 된다.
많은 구축 재건술에는 크기가 작을 경우는 절제 및 단순 봉합을 할 수 있고 그 범위가 넓은 경우 전층 식피술, 부분 층 식피술, 국소 피판술, 지역적 피판술, 유리 피판술 그리 고 조직 확장술 등을 이용할 수 있다.
6)이중 식피술이 가장 흔하게 의사들 사이에서 선호하게 되며 면적이 커질수록 부분층 식피술이 사용된다. 하지만 그 자체가 깊은 공여부 상처를 남기고 이식부위의 재구축의 위험률이 높게 나타난 다.
화상 반흔 구축 재건술에서 진피 성분이 최선의 결과를 가지는 데 필요하다는 것은 오래전부터 알려져 왔다. 자가 피부이식 시 공여부의 이식편의 진피의 양이 이후 전반적 인 피부의 강도 및 질감 그리고 미용적인 결과를 좌우하게 된다.
7)즉 진피의 유무가 오랜 기간 경과 관찰 후 이식부의 반흔의 변형에 중요한 역할을 하게 된다.
8)전층 식피술의 경우 공여부 채취에 한계가 있는 단점이 있고 단순한 부분
층 식피술의 경우 제한된 진피의 성분으로 인한 재구축의 위험성을 가지고 있다. 이런 점을 보완하기 위해 진피 대체 물의 개발이 중요성을 가지게 되었고, 현재 많은 인공 진피 들이 개발되어 상용되고 있으며, 그 중 Integra
Ⓡ는 두층의 피부 대체물 체계를 가지면서 영구적인 진피층의 복원을 이루는 장점을 가진다.
1,9,10)Integra
Ⓡ의 소의 tendon collagen과 상어의 glycosa- minoglycan의 다공성의 교차 연결 구조는 창상면에서 fib- roblast, macrophage, lymphocyte 등의 이동과 신생혈관의 생성을 유도하여 neodermis를 형성하게 되는데 이렇게 생 성된 진피층은 영구적으로 남게 되고, 여기에 얇은 부분층 피부이식(0.006∼0.008 inches)을 함으로써 빠른 공여부의 회복과 이식편의 안정 그리고 합병증의 감소 등을 이룰 수 있고 전반적인 기능적 개선 뿐 아니라 외관상으로도 환자 들의 높은 만족도를 나타낼 수 있다.
1,9)수술을 2회에 걸쳐 약 3주간의 neodermis의 형성기를 가져야 하는 점이 환자 들에게 단점으로 작용할 수 있으나 저자들의 증례의 모든 환자들에게 이에 대한 충분한 설명과 이해로 문제가 되진 않았다.
최근 10년 간의 화상 반흔 구축 재건술에 대한 연구 결과 에서 전층 식피술이 부분층 식피술에 비해 더 선호되어 왔 는데,
11)이는 부분층 식피술이 재구축을 더 많이 이룬다는 점과 관계가 있지만 전층 피부이식술의 경우 공여부의 선 택 및 크기가 문제가 되며 특히 성장하는 어린이의 경우 더욱 신중히 고려되어 져야 한다. 이에 진피 재생 기질을 겸한 부분층 식피술의 경우 전층 식피술과 비슷한 기능적 그리고 미용적 결과를 이룰 수 있다.
최근의 한 보고에서 20명의 환자에서 30군데의 Integra
Ⓡ를 이용한 얇은 부분층 이식술을 시행한 결과 운동범위, 유 연성, 외관상 모습에서 71%, 62%, 59%의 개선됨을 나타내 고 있는데 이는 저자들의 경험에서도 운동범위, 유연성, 외 관상 모습, 가려움증 그리고 통증 등의 항목에 대해 각각 83%, 63%, 56%, 80%, 76%로 결과를 보여 유사함을 알 수 있다.
12)이 보고의 조직학적 결과 역시 지속적 경과 관찰 결과 정상적 진피층을 이루게 되었다고 한다.
저자들의 조직학적 소견에서 비록 punch 피부조직생검 을 통한 국소적 평가였지만 14개월째의 결과에서 전체 피 부의 두께가 정상보다 약간 두꺼워져 있지만 그 구조는 정 상피부와 유사함을 볼 수 있었고, 단지 피부 부속기는 존재 하지 않았음을 알 수 있었다.
17명의 소아환자들을 대상으로 한 최근의 연구에서는
Integra
Ⓡ의 생착률이 95%를 넘었고, 술 후 재구축률 역시
아주 낮았다고 하며, 모든 환자들이 본 수술에 잘 적응하였
다고 한다.
13)수술부위에 따른 Integra
Ⓡ이식술의 반응이 다양하게 나 타날 수 있는데, 그 중 경부와 액와부의 경우 다른 수술법의 이용이 제한적이어서 의사들에게 Integra
Ⓡ를 이용한 수술 법의 도전이 필요하며 좋은 결과를 위해 충분한 이완을 시 행한 후 Integra
Ⓡ를 부착하여야 한다고 한다.
14)경부에 관해 저자들의 경험은 아직 없으나, 액와부의 경우 저자들의 3예 에서 운동범위의 개선에서 만족할 만한 결과를 가졌다.
2005년 Unglaub 등은 Integra
Ⓡ적응 부위에서 사지, 체간 그리고 두경부 순으로 빈도를 보였고 평균 면적은 210 cm
2으로 저자들의 증례와 유사하였다.
15)Integra
Ⓡ이식술 후 발생하는 가장 흔한 합병증으로 Integra
Ⓡ의 감염으로 저자들의 경우에서 4예의 감염을 확 인되었고 이것이 Integra
Ⓡ의 생착을 저하시키는 유일한 원 인이 된다. 감염을 최소화하기 위해 여러 가지 방법들이 도 움을 줄 수 있으며 그 중 철저한 지혈, 창상면과 Integra
Ⓡ사이의 틈의 최소화, 주름 및 겹쳐짐을 없게 하는 수술적 기술의 세심한 주의 그리고 술 후 철저한 소독 관리를 필요 하게 된다.
5)저자들은 반흔 절제 이후 전기소작 및 지혈응 고제인 Fibrin glue
Ⓡ의 사용으로 충분한 지혈을 시행 후 적 당한 긴장도를 가지도록 Integra
Ⓡ를 부착하였고 이후 Acticoat
Ⓡ를 사용한 무균성 소독을 실시하였다. 경계부 및 혈종부 위에 발생한 저자들의 감염 4예를 통해 좀 더 세심 한 주의가 수술 및 소독 관리에 필요하리라 생각된다.
결 론
Integra
Ⓡ이식술은 중화상의 급성기 치료의 필수적 방법 이며 동시에 화상반흔 구축 재건술에 그 중요성을 가지며 여러 문헌을 통해 그 가치가 인정받고 있다. 저자들의 연구 가 후향적이고 환자의 선택의 일정한 기준이 없고 경과 관 찰 기간이 짧지만, 전반적으로 환자 및 의사 모두에게 만족 할만한 결과라고 생각된다. 수술적 기술과 술 후 환부 소독 관리의 표준화 작업 및 타 재건술과의 정확한 비교분석이 앞으로 요구되어야 하며 좀 더 장기간의 경과 관찰이 필요 하지만, Integra
Ⓡ의 진피성분의 영구적 보존은 재건술의 효 과적인 면에서 우수한 결과를 가진다고 평가된다.
REFERENCES
1) Burke JF, Yannas IV, Quinby WC, et al: Successful use of a
physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 194: 413, 1981
2) Yannas IV, Burke JF, Orgill DP, Skrabut EM: Wound tissue can utilize a polymeric template to synthesize a functional extension of skin. Science 215: 174-6, 1982
3) Yannas IV, Lee E, Orgill DP, Skrabut EM, Murphy GF:
Synthesis and characterization of a model extracellular matrix that induces partial regeneration of adult mammalian skin.
Proc Nati Acad Sci USA 86: 933-7, 1989
4) Heimbach DM, Warden GD, Luterman A, et al: Multicenter postapproval clinical trial of IntegraⓇ dermal regeneration template for burn treatment. J Burn Care Rehabil 24: 42-48, 2003
5) Frame JD, Still J, Anne Lakhel-LeCoadou, et al: Use of dermal regeneration template in contracture release procedures: a multicenter evaluation. Plast Reconstr Surg 113: 1330, 2004 6) Achauer BM: Burn reconstruction. Thieme medical publi-
shing, New York, 1991, 1-182
7) McDonald WS, Deitch EA: Hypertrophic skin grafts in burned patients: a prospective analysis of variables. J Trauma 27: 147, 1987
8) MacNeil S: What role does the extracellular matrix serve in skin grafting and wound healing? Burns 20 (Suppl 1): S67, 1994
9) Heimbach DM, Luterman A, Burke JF, et al: Artificial dermis for major burns: a multi-center randomized clinical trial. Ann Surg 208: 313, 1988
10) Tompkins RG, Hilton JF, Burke JF, et al: Increased survival after massive thermal injuries in adults: preliminary report using artificial skin. Crit Care Med 17: 734, 1989
11) Iwuagwu FC, Wilson D, Bailie F: The use of skin grafts in postburn contracture release: a 10-year review. Plast Reconstr Surg 103: 1198, 1999
12) Moiemen NS, Staiano JJ, Ojeh NO, Thway Y, Frame JD:
Reconstructive surgery with a dermal regeneration template:
clinical and histologic study. Plast Reconstr Surg 108: 93, 2001 13) Caristens MH: Clinical utility of Integra artificial skin in pediatric reconstructive surgery. Submitted for publication 14) Achauer BM: Neck reconstruction. In Burn reconstruction.
Thieme medical publishing, New York, 1991, 1-182 15) Unglaub F, Ulrich D, Pallua N: Reconstructive surgery using
and artificial dermis (Inegra): results with 19 grafts. Zentralbl Chir 130: 157-161, 2005
