순천향대학교 의과대학 서울병원 신경외과학교실
조성진
전두개와와 터키안 주변부에 발생한 종양에 대한 눈확위접근법
J Korean Skull Base Society 13권 2호 : 5~10, 2018 종설1 종설2 원저1
증례1 원저2
증례2 증례3 증례4 증례5
논문 접수일 : 2018년 8월 5일 논문 완료일 : 2018년 8월 30일 주소 : Department of Neurosurgery,
Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, 59, Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea Tel : +82-2-709-9268
Fax : +82-2-792-5976 E-mail : [email protected]
교신저자
Sung Jin Cho
Department of Neurosurgery, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea
Sung Jin Cho
The supraorbital approach for anterior skull base, sella and parasellar tumors
Traditional surgical approaches to brain tumors in anterior skull base were implemented through long skin dissection and large skull bone flap, but these approaches cause significant damage to soft tissue. Today's neurosurgery has been developed with minimal surgical procedure, such as supraorbital approach (SOA), result of the improvement of surgical microscopes, endoscopy, and navigation devices. Compare with traditional pterional approach, the SOA is a safe and effective keyhole method to remove both extraaxial and intraaxial skull base tumors, particularly lesions of the orbitofrontal region and parasellar area allowing for minimal disruption of normal brain parenchyma and promoting a rapid recovery and short hospital stay. The SOA also provide better cosmetic result such as avoiding temporalis muscle atrophy.
Skull base, Sella turcica, Minimal invasive surgical procedure Key Words
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▒ INTRODUCTION
전두개와에 발생한 뇌종양에 대한 전통적 수술접근법은 관자 놀이접근법(pterional approach), 양쪽이마밑접근법(subfrontal approach) 그리고 안와협골접근법(orbitozytomatic approach) 등 과 같이 긴 피부절개와 큰 두개골절개를 통해서 시행 되어 왔다. 이 러한 접근법들은 상당한 연부조직에 대한 손상을 유발하게 되고 이 로 인한 합병증도 발생하게 된다. 현재의 신경외과 수술은 수술현 미경과 내시경, 그리고 항법장치의 발달로 작은 두개골 절개술로 도 충분히 병소를 안전하게 제거할 수 있게 되었고, 눈확위접근법 (supraorbital approach)과 같은 최소침습 수술이 개발되었다. 눈 확위접근법은 1908년에 Fedor Krause에 의해 처음 소개된 이래 현재까지 유용하게 시행되고 있다.[1,2] 이 논문에서 본 교실의 수
술경험과 문헌고찰을 통하여 눈썹피부절개를 통한 눈확위접근법에 대한 기본 수술 기법을 증례 소개를 통해 고찰하고자 한다.
▒ SURGICAL TECHNIQUE
전신마취하에 기관내삽관 후 도뇨관을 삽입한 후 머리를 Mayfield 머리고정장치를 쓰거나 혹은 말발굽(horseshoe) 머리받 침대를 써서 약 15-20도 정도 신전시켜 전두엽이 중력에 의해 떨 어질 수 있도록 한다. 머리의 회전은 종양의 위치에 따라 15-60 도 까지 반대쪽으로 시행한다. 후각신경구수막종과 같이 앞쪽 중 앙에 위치한 종양에 대해서는 머리회전을 60도까지 시행한다. 피 부절개시 가장 주의해야 할 점은 수술 후 시각신경(optic nerve) 손상으로 인한 이마부위의 감각저하를 방지하기 위해 눈확위구멍
C Fig. 2
A
D
B
Intraoperative microscopic images. (A) C-shape durotomy was made after supraorbital craniotomy. (B, C) Exposure of a tumor (T) mass after frontal lobe retraction. (D) After removal of tumor, exposure of optic nerve (ON), anterior cerebral artery (A1) and middle cerebral artery (M1).
Fig. 1
(A) Intraoperative close-up of MacCarty’s keyhole after reflection of periosteal flap and anterior portion of temporlis muscle.
(B) Removal of the bone flap exposes the dura mater.
A B
(supraorbital foramen)을 촉진하여 이로부터 약 5 mm 이상 떨어 진 곳으로부터 눈썹의 밑쪽 부분에 피부절개를 해야 한다. 좀더 큰 머리뼈절개가 필요한 경우에는 피부절개를 안와연(orbital rim)을 따라 확장시킬 수 있다. 눈썹 제거는 하지 않는데, 눈썹을 제거하 지 않아도 감염의 위험성은 없는 것으로 보고되었고, 수술 후 흉터 도 잘 보이지 않는 장점이 있다.[3,4] 피부절개는 15번 칼로 시행하 며 진피 부위까지 시행한 다음 눈둘레근(orbicularis oculi muscle), 위쪽의 이마근(frontalis muscle)을 절개하며 측두근(temporalis muscle) 일부를 절개한다. 이때 눈둘레근이 손상되지 않도록 주 의를 요한다. 피부와 근육의 견인은 견인기를 사용하지 않고 물고 기갈고리(fish hook)를 사용해야 견인손상을 최소화 할 수 있다.
MacCarty’ s keyhole에 해당하는 측두골에 5 mm 크기의 천두공 (burr hole)을 만든 후 1.2-2 x 2.5-3 cm 크기의 머리뼈절개술을 시행한다(Fig. 1). 이때 주의할 점은 측두근을 박리할 때 심한 전기 소작을 피해야 하는데 이는 안면신경의 전두분지의 손상을 예방하 기 위함이다. 머리뼈절개술 시 전두동(frontal sinus)이 큰 경우에 는 이를 피해서 이보다 외측방향에서 시행해야 수술 후 뇌척수액비 루와 수술 후 감염을 최소화 할 수 있다. 만약 전두동이 노출된 경 우에는 골밀랍(bone wax)나 betadine-soaked gel foam으로 노출 부위를 잘 막아야 한다. 전두엽 견인을 최소화 하기 위해서 경막을 눈확천장(orbital roof)으로부터 박리한 후 눈확천장을 고속천공기
(high speed drill)를 이용하여 평판하게 제거해야 한다. 이때 안와 골막(periorbita)이 손상되면 안와지방(orbital fat)이 탈출될 수 있 으므로 주의 해야 한다. 이 후 경막절개를 C-자 모양으로 시행한 후 전두엽이 노출되면 뇌견인기를 이용하여 조심스럽게 견인한 후 뇌수조를 열어 뇌척수액을 배액한다(Fig. 2). 이 후에는 관자놀이 접근법으로 수술 할 때와 동일한 방법으로 필요할 경우 실비안구를 박리할 수 있다. 종양을 cavitron ultrasonic aspirator (CUSA)와 두극응고기(bipolar coagulator) 등을 이용하여 제거한 후 경막을 4.0 nurolon 봉합사를 이용하여 봉합한 후 bone flap을 titanium mesh를 이용하여 고정시킨다. 전두근은 반드시 봉합해야 하여 피 부는 피하봉합을 촘촘히 한 후 sterile strip을 이용할 수도 있고, 6.0 nylon 봉합사를 이용하여 봉합 할 수도 있다.
▒ CASE ILLUSTRATION
1. Case 1
42세 여자로 서서히 진행되는 시력저하로 내원하였다. 안과적 검 사 상에서 우안은 중심 5도 미만의 시야보존 이외의 전범위에서 시 야결손이 관찰되었다. 좌안은 비하측 1/4의 시야보존 이외 전 범 위에서 시야결손의 소견이 관찰되었다. 뇌자기공명영상 촬영에 서 후각신경구에서 발생한 것으로 보이는 균일하게 조영증강되는
Fig. 3A B C Preoperative magnetic resonance image
including axial (A), coronal (B), and sagittal (C) views show homogenous enhancing a large frontal-based tumor (4.1 x 3.1 cm sized) with suprasellar extension, favoring olfactory groove meningioma.
Fig. 4
A B C Postoperative magnetic resonance images,
including axial (A), coronal (B), and sagittal (C) views show total tumor removal.
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4.1 x 3.1 cm 크기의 축외종양이 발견되었고, 터키안 상부까지 확 장되어 있었다. 양측의 시각신경과 시각신경교차부가 압박되고 있 는 소견이었다(Fig. 3). 후각신경구 수막종으로 진단되어 전신마취 하에 우측 눈확위접근법으로 종양제거술을 시행하였고, 심슨등급 (Simpson grade) 2로 적출 되었다(Fig. 4). 조직학적으로 세계보건 기구(World Health Organization) grade 1에 해당하는 수막내피수 막종(meningotheliomatous meningioma)으로 진단되었다. 수술 후 시력과 시야는 호전되었고 수술 후 6개월째 상처는 육안으로 잘 보이지 않을 정도였다(Fig. 5).
2. Case 2
56세 남자로 후각상실과 두통으로 내원하여 시행한 뇌자기공명 영상에서 후각신경구와 결절안장에서 발생된 것으로 추정되는 균 등하게 조영증강 되는 다엽성(multilobulated)의 4.1 x 3 x 1.6 cm 크기의 종괴가 관찰되었다. 우측의 시각신경과 시각신경교차부가 종양에 의해 압박되는 소견이었으며, 수막종으로 진단되었다 (Fig.
6). 종양은 우측 눈확위접근법으로 심슨등급 2로 절제 되었다(Fig.
7). 병리조직학적 검사 상 종양은 수막내피수막종과 모래종수막종 (psammomatous meningioma)으로 진단되었다. 수술 후 환자는 양호한 경과를 보였다.
▒ DISCUSSION
전두개와와 터키안 주변부에 발생한 종양에 대한 수술적 치료 는 전통적으로 관자놀이접근법이나 양쪽이마밑접근법 등과 같이 피부절개와 머리뼈절개를 크게 만들어 수술시야를 넓게 하는 것 이 많이 시행되어왔다. 그러나 개두술의 크기가 클수록 감염, 출 혈, 측두근의 위축, 절개부위의 탈모 및 감각저하 등의 합병증의 발 생 위험이 높아진다.[5] 최근 뇌컴퓨터단층촬영(brain computed
tomography)이나 뇌자기공명영상(brain magnetic resonance imaging) 같은 방사선영상의 발전과 수술항법장치의 개발 그리고 수술 중 신경감시장치의 발달로 종양과 신경, 혈관의 구분이 명확 해졌고, 수술 중에도 수술현미경과 내시경 등으로 병변을 정확하게 확인할 수 있게 되었다.[1] 전두개와와 터키안주변의 종양의 제거 술은 전두엽과 측두엽을 견인하여 뇌의 기저부로 접근하는 수술이 기 때문에 개두술을 크게 하지 않더라도 뇌의 기저부로 접근할 수 있는 두개골을 조금 제거하는 것으로도 충분히 종양수술을 용이하 게 할 수 있다. 전두개와와 터키안 주변부에 발생하는 종양은 후각 신경구수막종(olfactory groove meningioma), 접형골면종(planum sphenoidale meningioma), 결절안장수막종(tuberculum sella meningioma), 침대돌기수막종(clinoidal meningioma), 해면혈관 종(cavernous hemangioma), 두개인두종(craniopharyngioma), 뇌하수체선종(pituitary adenoma), 전이성뇌종양(metastatic brain tumor), 신경교종(glioma) 그리고 뇌농양(abscess) 등이 있 다.[3,5-7]
이중에서 후각신경구수막종은 후각신경구가 존재하는 전두개와 의 사상판(cribriform plate)에 발생하며, 천천히 자라면서 양쪽 전 두엽을 압박하게 되므로 증상이 늦게 나타나 진단되었을 때에 이미 종양의 크기가 상당히 커져있는 경우가 많으며, 해부학적으로 두개 기저부의 가장 약한 부위에 발생하므로 부비동(paranasal sinus) 및 비강으로 확장되기가 쉽다.[8-10] 또한 종양이 큰 경우 발견 당 시 이미 종양 주변의 뇌부종이 심하게 있는 경우가 많아 뇌견인이 어려울 수 있다. 종양으로의 혈액공급은 주로 전사골동맥(anterior ethmoidal artery)으로부터 이루어 지며, 이 동맥은 수술 시 쉽 게 차단될 수 있으므로 눈확위접근법으로 전두엽을 최소 견인하고, 종양내 감압제거를 먼저 하면서 제거하면 종양의 크기가 크더라 도 충분히 완전제거가 가능하다.[11,12] 이때 한가지 주의해야 할 점은 종양의 영양동맥이 거대종양인 경우 전대뇌동맥으로부터 나
오는 경우가 있으므로 전기소작술시 영양 동맥을 제외한 전대뇌동맥으로부터 나오 는 모든 혈관가지는 보존해야 하며 특히 혈관줄기가 손상되지 않도록 주의해야 한 다.[13] 종양의 크기가 매우 큰 경우에는 종양의 후방에 위치하는 내경동맥과 시각 교차부와 유착이 있는 경우가 있는데 이 때 시각교차부로 공급하는 동맥이 손상 받 지 않도록 유의해야 한다.[13] 저자의 경 우 후각신경구수막종을 수술할 때 머리를
Fig. 5A
A photograph taken 6 months after the operation. The arrow points to the postoperative wound.
반대편으로 45-60도 정도 회전시켜 종양의 앞부분까지 충분히 볼 수 있도록 한다. 머리의 회전 정도는 수술 전 뇌자기공명영상으로 작은 개두술에 보여질 수 있는 각도를 미리 측정하여 회전각도를 결정한다.
결절안장수막종은 시각신경관(optic canal)으로 흔하게 확장되 므로 시각신경의 손상을 최소화 시키는 것이 중요하다. 따라서 눈 확위접근법으로 수술할 때 낫인대(falciform ligament)와 시각신 경집(optic nerve sheath)를 미리 열어주어야 시각신경의 견인으 로부터 시각신경을 보호할 수 있다. 이렇게 시각신경관을 열어주 면 시각신경관 안에 침범한 종양도 완전히 제거할 수 있다.[14] 결 절안장수막종은 정중앙에서 발생되지 않고 중앙에서 벗어난 곳에 서 발생되는 경우가 많은데 이로 인해 시력저하가 비대칭으로 나 타날 수 있다.[15] 따라서 종양이 치우친 쪽으로 접근할 때 같은 쪽 의 시각신경을 더욱 조작하게 되어 시각신경의 손상을 초래할 수 있으므로, 종양의 반대쪽으로 접근하는 것이 시각신경과 속목동맥 (internal carotid artery)의 가지 혈관의 손상을 방지할 수 있다는 보고도 있다.
그 외의 종양들에 대한 눈확위접근법은 전통적인 관자놀이접근 법과 거의 동일한 수술시야를 제공하므로 비교적 어렵지 않게 종양 제거가 가능하다.
따라서 눈확위접근법은 최소침습수술로써 관자놀이접근법에 비
해 머리뼈절개가 적고 전두엽 바닥으로 접근하여 뇌견인이 적은 장 점이 있다. 또한 관자놀이접근법과 마찬가지로 시각신경관도 감압 할 수 있어 시각신경관 안으로 침범한 종양을 제거할 수 있으며, 현 미경 수술과 내시경 수술을 병행하여 숨어있는 종양도 모두 제거 할 수 있어 효과적으로 보여진다.[16,17] 눈확위접근법에 의한 수 술의 가장 큰 단점은 경험이 없는 수술자에게는 수술 중 예기치 않 은 동맥의 손상이나 뇌부종이 심할 때 대처가 어렵다는 점인데, 이 때 뇌하수체 종양을 수술할 때 사용하는 수술기구를 사용하면 충분 히 해결할 수 있다. 또한 눈확위신경의 손상에 의한 이마부위의 감 각저하와 눈썹 위에 상처가 남을 수 있는데, 눈확위신경보다 최소 5 mm 이상 외측으로 피부절개를 하면 대부분 신경손상을 피할 수 있 으며, 눈썹위의 흉터는 보통 수술 후 6개월이 지나면 육안으로 자 세히 보지 않으면 흉터가 잘 보이지 않을 정도로 호전된다.
눈확위접근법의 장점은 수술 시간이 빠르고, 출혈이 적고, 머리 를 핀으로 고정시키지 않아도 되며, 수술 후 통증이 적고, 측두근의 위축이 거의 없으며, 흉터가 잘 보이지 않는다는 것이다.
▒ CONCLUSION
전두개와 및 터키안 주변부에 발생한 종양에 대한 수술로써 눈확 위접근법은 전통적인 접근방식과 비교하여, 안전하고 효과적으로
Fig. 6A B C Preoperative magnetic resonance image
including axial (A), coronal (B), and sagittal (C) views show multilobulated homogenous enhancing a large frontal- based tumor (4.1 x 3.0 x 1.6 cm sized) with suprasellar extension, favoring olfactory groove meningioma and tuberculum sellae meningioma (double primary tumor).
Fig. 7
A B C Postoperative magnetic resonance images,
including axial (A), coronal (B), and sagittal (C) views show total tumor removal.
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축외종양과 축내종양을 제거할 수 있는 최소침습 방법이다. 눈확위 접근법은 또한 수술 후 측두근 위축을 초래하지 않아 전통적 수술 접근법 보다 더 나은 미용 결과를 제공한다.
CONFLICT OF INTEREST
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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