서 론
로타바이러스는 Reoviridae과 Rotavirus 속에 속하는 바이 러스로 항원의 종류에 따라 A부터 G까지 7개 혈청군(sero- group)으로 분류하고, 이 중에서 A군으로 인해 설사가 발생 한다.1) 로타바이러스 감염은 임상증상만으로 다른 바이러스 성 위장관염 증상과 구별이 어려워, 대표적으로 상용화된 면 역효소법(Enzyme Immuno-Assay)을 이용하거나 분변검사 를 통해 병원체를 검출한다.2) 로타바이러스 감염은 5세 이하
영유아 장염의 가장 대표적인 원인 중 하나이다. 국내 발표자 료에 따르면 5세 이하 영유아 로타바이러스 양성률은 2007년 9%에 비해 2015년 4.5%로 감소하였음에도 불구하고 급성설 사질환의 원인 중 두 번째로 많은 비중을 차지하고 있다.3) 로타바이러스 감염으로 인한 재원 일수는 평균적으로 4~6 일 정도로 나타나며,4) 국내에서 보고된 로타바이러스 감염 으로 인한 사망률은 2009~2012년에 5세 미만 인구 100000명 당 0.04~0.13명 정도로 나타났다.5)
현재 전 세계적으로 가장 많이 사용되는 로타바이러스 백
A Systematic Review on Economic Evaluation of Rotavirus Vaccination
Minjun Lee, Hankil Lee, Hyeonseok Cho, and Hye-Young Kang
College of Pharmacy, Yonsei Institute of Pharmaceutical Sciences, Yonsei University, Incheon, Korea
로타바이러스 백신 경제성평가 연구에 대한 체계적 문헌고찰
연세대학교 약학대학, 연세대학교 약학대학 종합약학연구소
이민준·이한길·조현석·강혜영
Received December 4, 2018 Revised December 21, 2018 Accepted December 28, 2018 Address for Correspondence:
Hye-Young Kang
College of Pharmacy, Yonsei Institute of Pharmaceutical Sciences, Yonsei University,
85 Songdogwahak-ro, Yeonsu-gu, Incheon 21983, Korea
Tel: +82-32-749-4512 Fax: +82-32-749-4105 E-mail: [email protected]
Objectives: Rotavirus is one of the main causes of severe diarrhea in children under five. Two types of rotavirus vaccines [Rotarix® (RV1) and Rotateq® (RV5)] have been introduced and its adminis- tration was optional in South Korea. A systematic review (SR) on economic evaluation (EE) of RV was conducted to examine whether the introduction of rotavirus vaccine to national vaccine pro- gram (NIP) is cost-effective. Methods: Previous SR studies of EE for RV were searched in August 2017 through databases such as MEDLINE and EMBASE. Additional search was performed to in- clude literatures published after or unincluded in the previous SR studies. Among the 11 SR studies identified, 2 studies were reviewed via inclusion/exclusion criteria. A previous SR study including 104 original articles was selected by A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews. Among the 36 original articles identified through additional search, 10 were selected, resulting in 114 studies included in our analysis. Results: RV1-only, RV5-only, and evaluating-both studies account for about 44%, 22%, and 33%, respectively. Among RV1-only, RV5-only, or evaluating-both studies, 90%, 64%, or 68% of the studies concluded RV as being cost-effective, respectively. RV5-only stud- ies were usually executed in high-income countries (68%), whereas RV1-only studies were executed mostly in lower (32%) and upper (26%) middle-income countries. When classifying studies by their funding sources, RV1-only studies (82%; 28 of 34 studies specifying funding sources) were chiefly supported by non-profit organization, and 100% of these studies were concluded as being cost-ef- fective. RV5-only studies were mostly supported by profit organization (68%; 13 of 19 studies speci- fying sources), and 92% of these studies concluded as being cost-effective. Conclusion: By review- ing global EE studies for RV, we have learned that about 70% of these studies was shown to be cost- effective and RV1 appeared to be more cost-effective than RV5.
Key Words Rotavirus · Vaccines · Economic evaluations · Systematic review.
J Health Tech Assess 2018;6(2):148-155 ISSN 2288-5811 Copyright © 2018 National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, The Korean Association for Health Technology Assessment Original Article
JoHTA
신으로는 약독화 1가 사람 로타바이러스 백신 로타릭스 (RotarixTM, Glaxo Smith Kline Biologicals, Belgium)(이하 RV1)와 약독화 5가 사람-소 재배열 로타바이러스 백신 로 타텍(RotaTeqTM, Merk&Co Inc, Whitehouse Station, NJ, USA)(이하 RV5)이 있다.6,7) 두 백신 모두 생후 6주부터 경구 투여되며, 원칙적으로 RV1은 2회(생후 2, 4개월), RV5는 3회 (생후 2, 4, 6개월) 투여되고 있다. 두 백신의 효능은 중증 로 타바이러스 설사의 예방으로 측정되며, 사망률이 낮은 국가 에서 RV1의 경우 85%, RV5의 경우 82%로 보고되었다.8) 국 가필수예방접종프로그램(National Immunization Program, 이하 NIP)은 감염병 예방을 위하여 필수예방접종 백신을 국 가의 지원하에 무료로 접종받는 프로그램이다. 로타바이러 스 백신이 NIP에 도입된 여러 국가에서 로타바이러스 감염 등 모든 원인에 의한 설사로 인한 입원 및 사망이 현저하게 감소하였다.9) 이에 따라 WHO는 2013년 로타바이러스 백신 의 NIP 도입을 권고하였다.10) 전 세계적으로 로타바이러스 백신을 NIP로 채택한 국가는 2012년까지 총 44개국에서, 2013년 WHO의 권고 이후 2017년 총 93개국으로 증가하였 다. 국내에서는 2017년 로타바이러스 백신의 NIP 도입을 위 한 국회 법안 발의가 있었으나11) 로타바이러스 백신은 2018 년 현재 NIP에 포함되지 않았다.
새로운 백신의 우리나라 NIP 도입 여부에 대한 정책결정 을 하기 위해서는 국내의 인구 대상과 자료를 활용한 백신의 경제성평가 연구가 필요하다. 그러나, 이러한 실증적 연구를 수행하기에 앞서 전 세계에서 이루어진 선행 경제성평가 연 구 결과를 고찰하는 것은 로타바이러스 백신의 NIP 도입에 대한 의사결정의 참고 자료로 활용할 수 있을 것으로 판단
된다. 따라서 본 연구에서는 체계적 문헌고찰 방법론을 이용 하여 전 세계적인 로타바이러스 백신의 경제성평가 문헌을 종합하고자 한다.
방 법
기존의 체계적 문헌고찰 연구에 대한 고찰
국내 및 외국에서 이루어진 로타바이러스 백신의 경제성 평가 문헌에 대한 체계적 문헌고찰을 수행하기 위해 우선적 으로 체계적 문헌고찰 선행연구를 검색하였다. 두 종류의 문 험검색 데이터베이스[MEDLINE(PubMed)과 EMBASE]를 통해, ‘systematic review and rotavirus’의 검색식으로 2017 년 8월 문헌검색을 수행하였다. 문헌 검색전략에 따라 검색 된 문헌에서 중복된 문헌 제거 후 독립된 두 연구자(H.L과 H.C)가 제목 및 초록을 검토하여 연구 주제와 관련이 없는 문헌을 1차적으로 배제하였다. 이후 문헌의 원문을 검토하 여 비용과 방법론을 비교한 연구를 배제하고, 체계적 문헌고 찰 중에서 그 연구 대상 국가가 전 세계 모든 국가가 대상이 아닌 특정 국가 및 지역에 국한된 경우는 배제하였다. 두 연 구자 간 문헌 검토 결과에 차이가 있는 경우, 추가 연구자 (H.K.)가 개입하여 합의를 이루었다(그림 1).
최종적으로 선정된 체계적 문헌고찰 연구는 A MeaSure- ment Tool to Assess systematic Reviews(이하 AMSTAR) 도구를 활용하여 질 평가를 진행하였다. AMSTAR 도구는 주 로 체계적 문헌고찰 연구의 질 평가에 사용되며, 기존의 체계 적 문헌고찰 연구를 활용하여 합성할 때 높은 수준의 질을 확보한 연구를 활용하는 데 도움이 된다.12) 기존의 체계적
Records identified through database searching (n=152)
[MEDLINE (Pubmed): n=55, EMBASE: n=79]
Records after duplicates removed (n=118)
Records identified by screening (title and abstract)
(n=11)
Systematic review evaluated by AMSTAR and exclusion criteria
(n=2)
Included systematic review (n=1)
Excluded records (n=1) Excluded records:
•Records comparing cost and methodology (n=3)
•Records of specific countries and area (n=6) Excluded records: wrong topic (n=107)
Excluded records: duplicates (n=34)
Fig. 1. Flowchart for selection of pre- vious systematic reviews. AMSTAR:
MeaSurement Tool to Assess sys- tematic Reviews.
문헌고찰 연구 결과를 활용할 때 연구에 소요되는 시간, 노 력, 자원 등을 절약할 수 있고 기존의 연구와 중복되는 연구 를 피할 수 있는 등 여러 장점이 있다. 반면, 기존 체계적 문 헌고찰 연구결과에 오류가 있을 경우 그 오류가 연구의 합 성과정에서 전파될 가능성이 있는 단점이 있다.12,13) 하지만 AMSTAR로 체계적 문헌고찰 연구를 평가하여 우수한 연구 결과만을 사용하면 이러한 단점을 보완할 수 있을 것으로 보인다.
AMSTAR 도구는 총 11개의 문항으로 구성되며, 각 문항 에서 4개의 응답(예, 아니오, 대답할 수 없음, 적용할 수 없음) 중 1개 응답을 선택하도록 되어있다. AMSTAR의 응답을 점 수로 종합하여 11점을 최고치로 0~3점이면 낮은 질, 4~7점 이면 중등도의 질, 8~11점은 높은 질로 체계적 문헌고찰 연 구를 분류한다.12) 메타분석이 불가능한 체계적 문헌고찰 연 구의 경우 AMSTAR 도구에서 3개 항목(‘포함된 연구의 질 은 결론을 도출하는데 적절히 사용되었는가?’, ‘개별 연구의 결과를 결합한 방법이 적절하였는가?’, ‘출판 비뚤림의 가능 성을 평가하였는가?’)을 적용하는 것이 곤란하여 결과 해석 에 주의를 기울여야 한다.13) 본 연구에서는 메타분석을 이용 한 체계적 문헌고찰 연구의 질 평가를 수행하지 않으므로 3 개 항목을 제외한 나머지 8개 항목으로 문헌 평가를 하였다.
추가적 체계적 문헌고찰
로타바이러스 백신의 NIP 도입 시 비용효과성을 파악하기 위해 기존에 진행된 체계적 문헌고찰에서 선택된 Kotirum 등14)의 연구와 별도로 체계적 문헌고찰을 수행하였다. Koti- rum 등14)의 연구에는 2000년 1월부터 2015년 11월까지 게재 된 문헌만 포함되어 있다. 따라서 Kotirum 등14)의 연구에 포 함되지 않은 문헌과 이후 현시점까지 출판된 문헌을 수집하
기 위해 추가적으로 체계적 문헌고찰을 수행하였다.
Kotirum 등14)에서 사용된 11개 국외 문헌 검색 데이터베이 스(MEDLINE, EMBASE, National Health Service Economic Evaluation Database, EconLit, Cost-Effectiveness Analysis Registry, Scientific Electronic Library Online, Index of sci- entific and technical literature of Latin America and the Ca- ribbean; CABI-Global Health Database, Popline, World Bank-e-Library, WHO Library & Information Networks For Knowledge Database)를 이용하여 문헌 검색을 수행하였다.
문헌 검색에는 다음과 같은 키워드가 사용되었다.
- rotavirus AND cost* OR cost analysis OR cost effective OR cost-effectiveness OR cost of illness OR cost benefit OR cost utility, pharmacoeconomic OR economic evaluation OR economic*
검색된 문헌 중 중복된 문헌을 제거하고, 기존 체계적 문 헌고찰에 포함되지 않은 문헌을 선별대상 문헌에 포함하였 다. 사전에 설정한 포함/배제 기준에 따라 두 명의 연구자가 독립적으로 제목 및 초록을 검토하여 1차로 문헌을 선별하 였다(그림 2). 제목과 초록으로 판단이 어려운 문헌은 동일 한 포함/배제 기준에 따라 2차로 원문을 검토하여 최종 선정 된 문헌을 분석 대상에 포함하였다.
선정된 문헌들은 다음의 경제성평가 방식에 따라 분류되 었다.15) 1) 비용-최소화분석(cost-minimization analysis):
동일한 효과를 갖는 중재의 비용 비교 시, 2) 비용-효과 분석 (cost-effectiveness analysis): 임상적 성과로서 자연 단위가 한 단위 증가할 때 추가적인 소요 비용 분석 시, 3) 비용-편익 분석(cost-benefit analysis): 비용과 편익을 모두 화폐단위
Records identified through database searching (n=362)
Additional records from other sources (n=1)
Records after duplicates removed (n=266)
Records screened (n=36)
Excluded records:
wrong topic (n=230)
Records included for qualitative synthesis (n=10)
Excluded records (n=230)
•Review articles, editorials, abstracts (n=11)
•Articles about rotavirus cost of illness (n=3)
•Article about rotavirus vaccine effectiveness (n=1)
•Articles not a full economic evaluation (n=4)
•Articles included previous systematic review (n=6)
•Articles not written in English and Korean (n=1) Fig. 2. Flow chart for additional sys- tematic review of rotavirus vaccine economic evaluation articles.
로 측정되었을 시, 4) 비용-효용 분석(cost-utility analysis): 편 익이 장애 보정 수명(disability adjusted life years), 질 보정 수 명 등으로 표현되는 경우.15) 분석에 포함된 문헌의 질 평가는 WHO 가이드라인에 따른 백신 접종 프로그램의 경제성평 가 문헌 표준화 도구, Consolidated Health Economic Eval- uation Reporting Standards(이하 CHEERS) 기준, 그리고 기존의 체계적 문헌고찰 문헌을 통하여 수행되었다.16-18) 문 헌의 분석은 점증적 비용-효과비(incremental cost-effec- tiveness ratios, 이하 ICERs)를 구하는데 사용되는 분석 관점, 분석 기간(time horizon), 할인율과 민감도 분석 결과 그리 고 연구비 출처에 관한 사항을 기준으로 진행되었다.14)
전 세계 경제성평가 연구가 각기 다른 조건 및 소득수준 에서 진행되었기 때문에, 세계은행의 분류에 따라서 각 국가 의 소득수준을 다음의 네 종류로 분류하였다: 저소득(low- income countries), 중하위소득(lower middle-income coun- tries), 중상위소득(upper middle-income countries), 그리고 고소득 국가(high-income coutries).19) 비용-효과분석을 통 해 얻어진 ICER 값이 1인당 국내 총생산(gross domestic product, 이하 GDP)의 1배보다 낮을 경우 ‘매우 비용-효과 적(very cost-effective)’, GDP의 3배보다 낮을 경우를 ‘비 용-효과적(cost-effective)’, 그리고 3배보다 큰 경우를 ‘비용- 효과적이지 않음(not cost-effective)’으로 정의하였다.15)
결 과
기존의 체계적 문헌고찰 연구에 대한 요약
두 개의 문헌검색 데이터베이스 검색 결과, 중복된 문헌 제 거 후 총 118개의 체계적 문헌고찰 연구가 검색되었고 이 중
107개의 문헌은 로타바이러스 백신 경제성평가 문헌이 아닌 것으로 평가되어 제외되었다. 남은 11개 문헌의 원문 검토 결과 3개 문헌은 로타바이러스 백신에 대한 경제성평가를 분석한 것이 아니었고(점증적 비백신 관련 비용 비교 및 경 제성평가 방법론 비교 등), 6개 문헌은 특정 국가나 지역에 국한되어 시행된 로타바이러스 백신의 경제성평가에 관한 것으로 본 연구의 목적에 부합하지 않아 제외하여, 최종적으 로 2개의 연구14,20)가 남았다(그림 1). 이 두 연구에 대해 연구 자 H.L.과 H.C.가 AMSTAR 도구를 사용하여 체계적 문헌 고찰 연구 결과에 대한 질 평가를 수행하였다(표 1).
그 결과, Rheingans 등20)의 연구는 총점 8점 중 6점, Kotirum 등14)의 연구는 CHEERS에 의해 1차 문헌을 평가하였다고 기 술하였기 때문에 Rheingans 등20)의 연구보다 1점이 높은 7점 으로 평가되었다. 게다가 Kotirum 등14)의 연구는 Rheingans 등20)의 연구에 포함된 1차 문헌을 모두 포함하고 있었고, 검 색에 사용한 문헌검색 데이터베이스의 범위가 더 넓었다.
Rheingans 등20)의 연구 주제가 모든 설사와 관련한 백신의 경제성평가였던 반면, Kotirum 등14)은 로타바이러스 백신에 대한 경제성평가만을 주제로 선정하였기 때문에 본 연구와 주제의 적합도도 높은 것으로 평가되었다. 따라서, Kotirum 등14)의 연구가 최종적으로 선정되었다. Kotirum 등14)의 연구 는 WHO의 지원을 받아 수행되었으며, 2000~2016년 동안 수행된 총 104개의 일차 문헌을 정리하여 분석하였다.14)
추가적 체계적 문헌고찰 결과
추가적 체계적 문헌고찰의 문헌 포함/배제 과정에 따른 흐름도는 그림 2에 제시되었다. 국외 11개 문헌검색 데이터 베이스를 이용하여 검색된 문헌은 총 362건이었다. 이 중 중
Table 1. Qualitative assessment of systematic review research by AMSTAR questions
AMSTAR questions Assessment
Rheingans et al.20) Kotirum et al.14)
1. Was an ‘a priori’ design provided? Yes Yes
2. Was there duplicate study selection and data extraction? Yes Yes
3. Was a comprehensive literature search performed? Yes Yes
4. Did the authors search for reports regardless of their publication type? No No
5. Was a list of studies (included and excluded) provided? Yes Yes
6. Were the characteristics of the included studies provided? Yes Yes
7. Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? No Yes 8. Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating
conclusions?
NA NA
9. Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? NA NA
10. Was the likelihood of publication bias assessed? NA NA
11. Was the conflict of interest stated? Yes Yes
Total (NA excluded) 6/8 7/8
AMSTAR: A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews, NA: not applicable
복된 97건의 문헌을 제거하고, 2015년 9월 이전에 게재되었 으나 기존 체계적 문헌고찰인 Kotirum 등14)의 연구에 포함 되지 않은 문헌 1건을 추가하여 총 266건의 문헌이 1차 선별 대상 문헌에 포함되었다. 사전에 설정한 포함/배제 기준에 따라 두 명의 연구자가 독립적으로 제목 및 초록을 검토하 여 1차로 36건의 문헌을 선별하였다. 제목과 초록으로 판단 이 어려운 문헌은 동일한 포함/배제 기준에 따라 2차로 원문 을 검토하여 총 10건을 최종 선정하여 본 연구에 포함하였 다(표 2). 따라서 최종적으로 본 체계적 문헌고찰 연구에는 114개의 문헌(Kotirum 등의 연구에 포함된 문헌 104개+본 연구에서 추가로 포함된 문헌 10개)이 포함되었다(표 3).
경제성평가 유형 및 결과 종합
조사대상으로 선정된 총 114건의 로타바이러스 장염 백신 의 경제성평가 연구에서 비용-효용분석(86건)이 가장 많이 사용되었으며, 비용-편익분석(16건), 비용-효과분석(8건) 순 으로 사용되었다. RV1 혹은 RV5를 단독으로 경제성을 평가 한 연구는 각각 50건(44%), 25건(22%)이었으며, 두 백신을 동 시에 반영한 연구는 24건(38%)이었다(표 4). 경제성평가 결 과, 비용-효과적 혹은 비용절감이라고 결론을 내린(very cost- effective, cost-effective 혹은 cost-saving) 경우는 RV1만을
대상으로 평가했을 때 45개(90.0%), RV5만 평가한 경우 16개 (64.0%), 두 개의 백신을 모두 평가한 경우 26개(68.4%)로 분 석되어 RV1 단독으로 평가한 경우에 비용-효과적이라고 결 론을 내린 비율이 높았다. 두 개의 백신을 모두 평가한 연구에 서 비용-효과적이지 않다고 결론을 내린 경우도 6개(15.8%) 로 RV1과 RV5 단독으로 평가한 경우보다 높은 것으로 분석 되었다.
로타바이러스 백신의 경제성평가는 연간 1인당 국민소득 gross national income(이하 GNI)이 $12236 이상인 고소득 국가에서 51개(44.7%)로 가장 많이 수행되었으며, GNI가
$1006~$3995에 해당하는 중하위소득국가(23개, 20.2%) 순 으로 많이 수행되었다(표 5). 가장 많은 연구가 이루어진 고 소득국가에서 시행된 로타바이러스 장염 백신의 경제성평 가 결과를 하위그룹으로 선정하여 검토하였다. 비용-효과적 이라고 결론을 내린 경우는 RV1만 대상으로 평가했을 때 80.0%(4개), RV5만 평가한 경우 58.8%(10개), 두 개의 백신 이 대상인 경우 64.3%(18개)로 분석되어 RV1을 단독으로 평가한 경우에 비용-효과적이라고 결론을 내린 비율이 높 았다. RV5를 단독으로 평가한 경우에는 비용-효과적이지 않다고 결론을 내린 경우도 29.4%(5개)로 RV1 단독 혹은 두 개의 백신을 모두 평가한 경우보다 높은 것으로 분석되었다
Table 2. Inclusion and exclusion criteria to select literature of economic evaluation for rotavirus vaccination Criteria
Inclusion 1. Full economic evaluation of single rotavirus vaccination considering both cost and effectiveness (benefit, utility) 2. Studies reported after or not included in Kotirum et al.14)
Exclusion 1. Review articles, editorials, conference abstracts, letter to the editor 2. Studies about cost of illness or disease burden of rotavirus enteritis 3. Studies related to the impact or effectiveness of rotavirus vaccine 4. Studies unrelated to full economic evaluation
5. Studies included in the previous systematic review (Kotirum et al.14)) 7. Studies written in languages other than English or Korean
8. Duplicated articles or documents referring to the same study
Table 3. List of literatures of economic evaluation for rotavirus vaccination added to literatures included in systematic review by Kotrium et al.14)
Reference (year) The country where study conducted The WHO region where study conducted
Aidelsburger et al. (2014)21) Germany European
Cui et al. (2016)22) China South-East Asia
Bar-Zeev et al. (2016)23) Malawi African
Yamin et al. (2016)24) France European
Koksal et al. (2017)25) Turkey Eastern Mediterranean
Mousavi et al. (2016)26) Iran Eastern Mediterranean
Reyes et al. (2017)27) Australia South-East Asia
Al-Aidaroos et al. (2017)28) Saudi Arabia Eastern Mediterranean
Hoshi et al. (2017)29) Japan South-East Asia
Pecenka et al. (2017)30) Bangladesh South-East Asia
(표 4). 연구 수행 지역별로는 유럽지역에서의 연구 수행 비중 (31.6%)이 가장 높았다. 아프리카, 남-동아시아, 동지중해, 아메리카 그리고 서태평양 지역에 서 진 행 된 연 구 는 8.8~14.0%의 비율을 차지하였다(표 5).
연구비 출처에 따른 로타바이러스 장염 백신의 경제성평가 특성
총 114건의 경제성평가 연구 중 79건(69.3%)의 문헌에서 연 구비 출처를 명시하였다. 이 중 비영리 기관에서 지원을 받은 연구가 52건(45.6%), 영리 기관에서 지원을 받은 연구가 24건
(21.0%)으로 비영리 기관에서 지원받은 연구가 가장 많았다 (표 6). 비영리 기관의 지원을 받은 연구 52건 중 RV1 단독 연 구는 28건, RV5 단독 연구 6건, 두 백신 대상 연구 17건, 그 리고 대상 백신 미표기 연구 1건으로 RV1 단독 연구가 가장 많은 비중을 차지하였다. RV1 단독 연구 28건 전체가 비용-효 과적 혹은 비용 절감의 결론을 내렸고, RV5 단독 연구 6건 중 3건(50.0%)이 비용-효과적 혹은 비용 절감의 결론을 내려 비 영리 기관 지원 연구에서는 상대적으로 RV1이 비용-효과적 인 연구가 많은 것으로 나타난다. 영리 기관 지원 연구 24건 중 RV1 단독 연구 6건, RV5 단독 연구 13건, 그리고 두 백신 대상 연구가 5건으로 RV5 단독 연구가 가장 많았다. RV1 단 독 연구 6건 중 5건(83.3%)이 비용-효과적 혹은 비용 절감의 결론을 내렸고, RV5 단독 연구 13건 중 12건(92.3%)이 비용- 효과적 혹은 비용 절감의 결론을 내려 영리 기관 지원 연구에 서는 RV5이 비용-효과적인 연구가 많았다.
특히, RV5 단독 연구만 보았을 때, 비영리 기관 지원 연구 (50.0%)에 비해 영리 기관 지원 연구(92.3%)에서 RV5가 비 용-효과적인 결과를 보여주는 연구가 더 많았다. RV5 단독 연구는 영리 기관 지원 연구 대부분이 고소득국가(77%)에서 진행되었다. RV1 단독 연구 중 영리 기관 지원 연구는 고소 득국가에서 66% 수행되었으며, 비영리 기관 지원 연구는 고 소득국가에서 수행되지 않았다.
각 연구의 표준 보고 권장사항 부합 여부
본 체계적 문헌고찰에 포함된 총 114개의 연구가 경제성평 가 연구의 표준 보고 권장사항에 부합하는지 평가하였다.16-18) 모든 연구에서 중재 및 비교대안이 정의되었으며, 또한 대상 인구도 정의되었다. 그리고 모든 연구에서 점증적 비용-효과 비(ICER), 편익-비용비(benefit-cost ratio) 또는 순 비용절 Table 4. Summary of the results for economic evaluation of rotavirus vaccination
IG Study result Study (n, %)
RV1 RV5 RV1+RV5 Unspecified‡
All Cost-effective/cost-saving 45 (90.0) 16 (64.0) 26 (68.4) 1 (100.0)
Not cost-effective/not cost saving 1 (2.0) 5 (20.0) 6 (15.8) -
Mixed results* 1 (2.0) 4 (16.0) 5 (13.2) -
Others† 3 (6.0) - 1 (2.6)
Total 50 (100.0) 25 (100.0) 38 (100.0) 1 (100.0)
HIC Cost-effective/cost-saving 4 (80.0) 10 (58.8) 18 (64.3) -
Not cost-effective/not cost saving - 5 (29.4) 6 (21.4) -
Mixed results* - 2 (11.8) 4 (14.3) -
Others† 1 (20.0) - - -
Total 5 (100.0) 17 (100.0) 28 (100.0) -
*Both results including ‘cost-effective or cost-saving’ and ‘not cost-effective or not cost-saving’, †No report of cost-effectiveness,
‡Vaccine type was not specified in the literature. HIC: high-income country (gross national income/capita ＞12235$), RV1: RotarixⓇ, RV5: RotateqⓇ, IG: income group (World Bank Country and Lending Groups)19)
Table 5. Distribution of economic evaluation studies for rotavirus vaccination by income level and region of the study country (n=114)
Rotavirus vaccine economic evaluation (n, %) Income group*
LIC 7 (6.1)
LMIC 23 (20.2)
UMIC 21 (18.4)
HIC 51 (44.7)
Cannot be categorized (multiple-income countries)
12 (10.5)
WHO region
African 10 (8.8)
South-East asia 17 (14.9)
Eastern mediterranean 12 (10.5)
Americas 16 (14.0)
European 36 (31.6)
Western pacific 11 (9.6)
Cannot be categorized (multiple countries)
12 (10.5)
*World Bank Country and Lending Groups.19) LIC: low-income country, LMIC: lower middle-income country, UMIC: upper middle-income country, HIC: high-income coutry
감분(net saving)이 조사되었다. 백신의 효과 측정에는 단일 연구의 값을 적용한 연구가 대다수를 차지(90%)하였고, 분 석 모델은 통계를 기반으로 분석된 연구(94%)가 가장 많았 다(표 7).
고 찰
본 연구를 통해 전 세계에서 이루어진 로타바이러스 백신의
경제성평가 연구 결과에 대해 기존의 체계적 문헌고찰 연구 를 평가하고, 추가적인 문헌 검색을 통하여 본 연구의 분석 대상에 포함하여 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 총 114개 의 비용-효과 분석 결과를 검토한 결과, 비용-효과적으로 결론을 내린 연구의 비율은 RV1 단독 평가 시에 RV5 단독 평가 시와 두 백신을 함께 평가한 경우 보다 높았다. 그 이유 는 두 백신의 효과는 비슷하지만 RV5의 접종 횟수가 3회로 RV1의 2회보다 많아 접종 비용이 커지기 때문인 것으로 보 인다.31) 경제성이 없는 것으로 결과를 보인 약 10%(114개 문 헌 중 11개)의 연구가 모두 고소득국가에서 수행된 연구에 포함되었다. 이는 고소득국가에서의 1회 접종비용이 저소득 국가와 비교하여 높기 때문에 나타나는 결과인 것으로 판단 된다.14,32)
본 연구의 제한점으로는 첫째, 문헌 검색 시 영문으로 작성 된 문헌만 본 연구에 포함된 것으로 문헌 선택의 과정에 비뚤 림이 발생할 수 있는 가능성이 있다. 둘째, AMSTAR 도구로 체계적 문헌고찰의 질 평가 과정을 통해 보완이 되었으나, 기 존의 체계적 문헌고찰 활용 시 갖는 본질적인 단점을 계속 가 지고 있어 연구의 비뚤림이 있는 가능성을 배제할 수 없다.
체계적 문헌고찰을 통해 전 세계적인 로타바이러스 장염 백신의 비용-효과성을 검토한 결과, RV1와 RV5를 모두 도 입할 경우 약 70%의 연구에서 경제성이 있는 것으로 평가되 었다. 그러나, 국가의 경제수준, 연구 대상 백신의 종류, 연 구비 출처 등에 따라 연구 결과가 상이한 것으로 관찰되어 해석에 유의해야 함을 알 수 있었다.
결 론
본 연구의 결과를 통하여 로타바이러스 장염 백신의 국내 Table 6. Rotavirus vaccine economic evaluation results by funding source
Countries Result
Study (n, %)
RV1 RV5 RV1+RV5 Unspecified†
Non-profit Profit Non-profit Profit Non-profit Profit Non-profit All Cost-effective/cost-saving 28 (100.0) 5 (83.3) 3 (50.0) 12 (92.3) 8 (47.1) 5 (100.0) 1 (100.0)
Not cost-effective/
not cost-saving
- - 1 (16.7) 1 (7.7) 3 (17.6) - -
Mixed results* - 1 (16.7) 2 (33.3) - 6 (35.3) - -
Total 28 (100.0) 6 (100.0) 6 (100.0) 13 (100.0) 17 (100.0) 5 (100.0) 1 (100.0)
HIC Cost-effective/cost-saving - 3 (75.0) - 9 (90.0) 4 (36.4) 5 (100.0) 1 (100.0)
Not cost-effective/
not cost-saving
- - 1 (100.0) 1 (10.0) 3 (27.2) - -
Mixed results* - 1 (25.0) - - 4 (36.4) - -
Total - 4 (100.0) 1 (100.0) 10 (100.0) 11 (100.0) 5 (100.0) 1 (100.0)
*Both result (‘cost-effective or cost-saving’ and ‘not cost-effective or not cost-saving’) are included, †Vaccine type is not speci- fied in the literature. HIC: high-income country (gross national income/capita ＞12235$), RV1: RotarixⓇ, RV5: RotateqⓇ
Table 7. Extent to which the included studies met standard re- porting recommendations*
Recommended aspects Studies fulfilling (n, %)† Described intervention and comparator 114/114 (100) Target population specified 114/114 (100) Measurement of effectiveness reported
Single study-based estimates 103/114 (90)
Synthesis-based estimates 6/114 (5)
Pre- vs. post-vaccination comparison 4/114 (4) Choice of model
Static 107/114 (94)
Database analysis (real world evidence) 5/114 (4)
Perspective specified 113/114 (99)
Currency and price date reported 102/114‡(89) Calculated and reported ICER or
BCR or net saving
114/114 (100)
Performed uncertainty analysis 104/114 (91) Disclosed funding source(s) 79/114 (69)
*Standard report recommendation refers to WHO guide for standardization of economic evaluations of immunization pro- grams, the Consolidated Health Economic Evaluation Report- ing Standards statement checklist, and previous relevant sys- tematic reviews, †The number of studies fulfilling the standard reporting recommendation, ‡All reported currency, but price date was not reported in the 12 studies. ICER: incremental cost- effectiveness ratio, BCR: benefit-cost ratio
NIP 도입에 앞서 다른 국가에서 진행된 결과를 봄으로써 정 책 의사 결정에 하나의 근거로 활용될 것으로 판단된다. 특 히, 우리나라의 소득수준과 비슷한 국가들과 비교한 비용- 효과성 검토 결과를 통하여 국내 상황에 적절하게 대응시킬 수 있을 것으로 보인다. 추후 국내의 로타바이러스 장염 백 신의 비용-효과성을 검토하고 본 체계적 문헌고찰 문헌의 결과를 다른 국가와의 비교하는 것을 통해 외국과의 로타바 이러스 백신 도입 현황 비교에 도움이 될 수 있을 것이다.
Acknowledgments
본 연구는 질병관리본부의 지원을 받아 수행된 연구입니다(grant number: 2017N-E2401-00).
REFERENCES
1) Gray J, Vesikari T, Van Damme P, Giaquinto C, Mrukowicz J, Guarino A, et al. Rotavirus. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46 Suppl 2:24-
2) 질병관리본부. 예방접종 대상 감염병의 역학과 관리: 예방접종 31.
실시 기준 및 방법. 청주: 질병관리본부;2017. pp.502-503.
3) Jeong H, Lee D, Kwak H. Rotavirus infection. Public Health Weekly Report 2016;9:610-615.
4) Sohn TY, Lee CJ, Kim YJ, Kang MJ, Kim SH, Lee SY, et al. Clinical and epidemiological study of 1,165 hospitalized cases of rotaviral gastroenteritis before and after the introduction of rotavirus vaccine, 2006-2013. Korean J Pediatr Infect Dis 2014;21:174-180.
5) Lee KS, Lee YR, Park SY, Oh IH. The economic burden of rotavirus in- fection in South Korea from 2009 to 2012. PLoS One 2018;13:e0194120.
6) who.int [Homepage on the Internet]. Geneva: World Health Organi- zation [cited 2015 Dec 30]. Available from: http://www.who.int/im- munization/position_papers/PP_rotavirus_january_2013_summary.
pdf?ua=1.
7) rotacouncil.org [Homepage on the Internet]. Global: ROTA Council [cited 2018 Dec 4]. Available from: http://rotacouncil.org/vaccine-evi- dence/available-rotavirus-vaccine-products.
8) Soares-Weiser K, Maclehose H, Bergman H, Ben-Aharon I, Nagpal S, Goldberg E, et al. Vaccines for preventing rotavirus diarrhoea:
vaccines in use. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD008521.
9) Patel MM, Steele D, Gentsch JR, Wecker J, Glass RI, Parashar UD.
Real-world impact of rotavirus vaccination. Pediatr Infect Dis J 2011;30(1 Suppl):S1-S5.
10) Anonymous. Rotavirus vaccines. WHO position paper - January 2013.
Wkly Epidemiol Rec 2013;88:49-64.
11) assembly.go.kr [Hompage on the Internet]. Seoul: The National As- sembly of the Republic of Korea; c2018 [cited 2018 Dec 4]. Available from: http://likms.assembly.go.kr/bill/billDetail.do?billId=PRC_M1K 7T0L7O1V1M0K9P5X2Q4Z0B9Z5U8&ageFrom=20&ageTo=20.
12) National Evidence-Based healthcare Collaborating Agency (NECA).
NECA’s guidance for undertaking systematic reviews and meta-anal- yses for intervention. Seoul: NECA;2011.
13) White C, Ip S, McPheeters M, Carey T, Chou R, Lohr K, et al. Using existing systematic reviews to replace de novo processes in conduct- ing comparative effectiveness reviews. Rockville: Agency for Health- care Research and Quality;2009.
14) Kotirum S, Vutipongsatorn N, Kongpakwattana K, Hutubessy R, Chaiyakunapruk N. Global economic evaluations of rotavirus vac-
cines: a systematic review. Vaccine 2017;35:3364-3386.
15) Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien B, Stoddart GL.
Methods for the economic evaluation of health care programmes. 3rd ed. New York: Oxford University Press;2005.
16) who.int [Homepage on the Internet]. Geneva: World Health Organiza- tion [cited 2016 Jan 8]. Available from: http://apps.who.int/iris/bit- stream/10665/69981/1/WHO_ IVB_08.14_eng.pdf.
17) Husereau D, Drummond M, Petrou S, Carswell C, Moher D, Green- berg D, et al. Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) statement. BMC Med 2013;11:80.
18) Pérez Velasco R, Praditsitthikorn N, Wichmann K, Mohara A, Kotirum S, Tantivess S, et al. Systematic review of economic evaluations of preparedness strategies and interventions against influenza pandem- ics. PLoS One 2012;7:e30333.
19) worldbank.org [Homepage on the Internet]. Washington, D.C.: The World Bank [updated 2017 Jan 7; cited 2017 Dec 30]. Available from:
https://blogs.worldbank.org/opendata/new-country-classifications-in- come-level-2017-2018.
20) Rheingans R, Amaya M, Anderson JD, Chakraborty P, Atem J. System- atic review of the economic value of diarrheal vaccines. Hum Vaccin Immunother 2014;10:1582-1594.
21) Aidelsburger P, Grabein K, Böhm K, Dietl M, Wasem J, Koch J, et al.
Cost-effectiveness of childhood rotavirus vaccination in Germany.
Vaccine 2014;32:1964-1974.
22) Cui S, Tobe RG, Mo X, Liu X, Xu L, Li S. Cost-effectiveness analy- sis of rotavirus vaccination in China: projected possibility of scale-up from the current domestic option. BMC Infect Dis 2016;16:677.
23) Bar-Zeev N, Tate JE, Pecenka C, Chikafa J, Mvula H, Wachepa R, et al. Cost-effectiveness of monovalent rotavirus vaccination of infants in Malawi: a postintroduction analysis using individual patient-level costing data. Clin Infect Dis 2016;62 Suppl 2:S220-S228.
24) Yamin D, Atkins KE, Remy V, Galvani AP. Cost-effectiveness of ro- tavirus vaccination in France-accounting for indirect protection. Value Health 2016;19:811-819.
25) Koksal T, Akelma AZ, Koksal AO, Kutukoglu I, Ozdemir O, Yuksel CN, et al. Cost-effectiveness of rotavirus vaccination in Turkey. J Mi- crobiol Immunol Infect 2017;50:693-699.
26) Mousavi Jarrahi Y, Zahraei SM, Sadigh N, Esmaeelpoor Langeroudy K, Khodadost M, Ranjbaran M, et al. The cost effectiveness of rotavi- rus vaccination in Iran. Hum Vaccin Immunother 2016;12:794-800.
27) Reyes JF, Wood JG, Beutels P, Macartney K, McIntyre P, Menzies R, et al. Beyond expectations: post-implementation data shows rotavirus vaccination is likely cost-saving in Australia. Vaccine 2017;35:345- 352.
28) Al-Aidaroos AYA, Standaert B, Meszaros K, Shibl AM. Economic as- sessment of rotavirus vaccination in Saudi Arabia. J Infect Public Health 2017;10:564-571.
29) Hoshi SL, Kondo M, Okubo I. Economic evaluation of routine infant rotavirus immunisation program in Japan. Hum Vaccin Immunother 2017;13:1115-1125.
30) Pecenka C, Parashar U, Tate JE, Khan JAM, Groman D, Chacko S, et al. Impact and cost-effectiveness of rotavirus vaccination in Bangla- desh. Vaccine 2017;35:3982-3987.
31) Coyle D, Coyle K, Bettinger JA, Halperin SA, Vaudry W, Scheifele DW, et al. Cost effectiveness of infant vaccination for rotavirus in Canada.
Can J Infect Dis Med Microbiol 2012;23:71-77.
32) who.int [Homepage on the Internet]. Geneva: World Health Organi- zation [cited 2017 Dec 30]. Available from: http://www.who.int/immu- nization/programmes_systems/procurement/v3p/platform/module2/
Factsheet_vacc_pricing_Gavi_transitioning_2017.pdf.
