사회적 노쇠(Social Frailty)의 이해 김대현

Received: October 27, 2015 Revised: November 5, 2015 Accepted: November 12, 2015.

Corresponding author: DaeHyun Kim

Department of Family Medicine, Keimyung University College of Medicine, 56 Dalsung-ro, Jung-gu, Daegu 41931, Korea Tel: +82-53-250-7607, Fax: +82-53-250-7071, E-mail: dhkim@dsmc.or.kr

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사회적 노쇠(Social Frailty)의 이해

김대현

¹

²

1계명대학교 의과대학 가정의학교실, ²일본 국립장수의료연구센타

Social Frailty

DaeHyun Kim

, Hidenori Arai

1

Department of Family Medicine, Keimyung University College of Medicine, Daegu, Korea,

National Center for Geriatrics and Gerontology, Obu, Aichi, Japan

Frailty is divided into physical frailty represented by sarcopenia, and cognitive frailty represented by cognitive impairment, social frailty represented by social relationships and activities. There was a number of studies have reported associations between social factors and health outcome. To understand the comprehensive frailty concept, social frailty factors in geriatric assessment and frailty scales were reviewed. An integral conceptual model of frailty (Gobbens RJ. et al, 2010) and social factor in determining frailty model (Gutierrez R., 2011) show that bo-psycho-social factors are interact together to results in adverse irreversible health outcome. Considering social factors and understanding social frailty concept in geriatric practice can help to better assessment and intervention for frailty in elderly. Social factors in comprehensive geriatric assessment has 7 components including 1) social skill, 2) relationships, activities, resources, 3) social support, 4) Subjective well-being, 5) Caregiver’s burden, 6) Personal autonomy, preferences, values, 7) emerging areas. Among eight frailty scales 4 (Fried, Index for prediction of falls and fractures, FRAIL, Korean Frailty Scale) have no social assessment items, and 4 (Edmonton, Groningen, Tilburg, Kihon Checklist) have social item(s).

Key Words: Frailty, Social factors, Social frailty

서 론

노쇠(frailty)란 ‘고령기에 다양한 원인으로 여러 장기 의 생리적 예비능이 줄어들어, 스트레스를 견디는 힘이 떨어지고, 장애, 질병, 입원, 사망과 같은 부정적 건강상 태가 생기기 쉬운 상태’로 정의된다.¹⁾ 임상노인의학에서 의 일반적인 기능의 개념을 적용하면, 노쇠의 기능 저하 는 신체 기능뿐만 아니라 인지기능과 정서를 포함하는

정신심리기능과 사회적 기능이 포괄적인 저하로, 비가역 적인 건강상태(health outcome, 질병, 사망 등)의 위험이 높아진 상태를 의미한다.²⁾ 노쇠 평가의 중요성은, 질병 이나 사망과 같은 비가역적인(irreversible) 건강상태에 도 달하기 전의 가역적(reversible) 상태이므로, 적절한 개입 으로 기능을 유지하고 개선하여 질병이나 사망을 예방 할 수 있다는 점이다.

노쇠는 신체, 정신심리, 사회적 기능의 감소가 서로

Table 1. Frailty domain and measurement

ㆍ Physical: daily activity (ADL, IADL), grip strength, muscle mass (sarcopenia)

ㆍ Mental: cognitive function, mood depression

ㆍ Social: bonds (trust), bridges (reciprocity), linkage (participa- tion)

Figure 1. An integral conceptual model of frailty (Gobbens RJ, et al. The Journal of Nutrition, Health & Aging 2010;14:175-81).

복합적으로 작용하여 발생하지만(Table 1), 지금까지 노 쇠의 신체 기능과 심리사회적 측면이 강조되고 사회적 측면에 대한 관심이 적었다. 노쇠연구는 신체와 정신기 능을 중심으로 이루어지고 노쇠평가 도구에도 사회적인 측면은 포함하지 않는 경우가 많았다. 신체적 노쇠와 정 신심리적 노쇠는 ‘사회적 노쇠’와 영향을 주고 받기 때 문에 질병을 예방하기위해서는 사회적 노쇠도 함께 평 가하고 질병 발생을 예방하기위한 개입에도 사회적 측 면을 고려해야한다.³⁾ 최근의 노쇠 연구가 증가하고 있으 며 평가 척도들에서는 사회적 요인을 평가하는 항목이 포함되고 있으므로 노쇠의 사회적 측면과 관련된 ‘사회적 노쇠(Social Frailty)’의 개념을 이해하는 것이 필요하다.

노인인구의 새롭게 관심이 증가하고 있는 노쇠의 사 회적 요인들과 기존의 노쇠 척도들에서 사회적 요인을 고찰함으로서 사회적 노쇠의 개념에 대해 이해를 돕고 자 한다.

본 론

1. 노쇠와 사회적 노쇠의 개념 모형

노쇠는 비가역적인 부정적 건강 상태의 위험이 높은 상태로 질병에 도달하기 전에 적절한 개입으로 회복될 수 있는 가역적(reverable) 상태이다. 노쇠 평가가 필요한 이유는 적절한 개입으로 기능을 유지하고 개선하며 질 병이나 사망을 예방할 수 있기 때문이다. Gobbens 등⁴⁾의 노쇠의 통합 개념모델(An integral conceptual model of frailty, Figure 1)은 노쇠의 신체-정신-사회적 요인들이 연 령에 따라 상호 영향을 미치면서 부정적 건강결과 (adverse outcome)를 유발하는 과정을 보여준다. 노인에서 는, 타인과의 교류 감소 같은 사회적 기능의 감소가 식 욕 저하→영양장애→신체기능 저하→낙상불안→외출빈 도 감소→타인과의 교류감소→고립상태→고립감→교류 감소→신체기능 저하 심화→집안에만 있는 경향과 같은 신체적, 정신적 악순환 과정을 일으킬 수 있다.³⁾

사회적 노쇠란 사람에 대한 사회적 고립, 사회적 지원 (support) 감소, 약한 사회적 연계(network), 좁은 생활공 간(life space), 적은 사회 활동(engagement), 집안에만 있 는 경향(housebound/homebound), 낮은 사회경제적(socio- economic status) 상태를 위험요인으로 들 수 있다. 넓은

Figure 2. Social factors in deter- mining frailty (Gutierrez R. IAGG/

WHO/SFGG 3rd. Workshop, 2011).

Table 2. Social factors in frailty assessment scales

Scales No. of

items

Social items (No)

1. Fried Frailty Score 5 ×

2. Indexes for falls and fractures 3 × 3. Edmonton Frailty Score 11 ○ (1) 4. Groningen Frailty Score 15 ○ (3) 5. Tilburg Frailty Score 15 ○ (3)

6. Kihon Checklist 25 ○ (4)

7. FRAIL Score 5 ×

8. Korean Frailty Score 8 ×

의미의 지역사회 차원에서는 사회적 취약성(venerability), 낮은 사회관계자본(social capital), 나쁜 사회 지역 환경 (environment) 등을 들 수 있다. 지역사회 차원의 사회적 노쇠의 저하는 사람에 대한 개인 차원의 사회적 노쇠의 위험을 증가시킨다.

Gutierrez는 ‘사회경제적 요인이 노쇠와 건강결과에 영 향을 미치는 단계’ 모형⁵⁾에서 사회적 기능이 건강행동과 생활습관(level 1), 신체 위험도 증가(level 2)를 거쳐서 노 쇠와 질병(health outcome, level 3)에 영향을 미치는 과정 을 보여준다(Figure 2).

2. 노쇠 척도들에 따른 사회적 평가 항목

노쇠의 개념을 제창한 Fried 노쇠척도(2001)나 골다공 증 골절 위험도 평가 척도에는 사회적 요인을 평가하는 항목이 포함되어 있지 않았다. Edmonton 노쇠척도에서 사회적 요인 평가항목이 11개 항목 중 1개가 포함되었 다. 사회적 항목을 비중있게 포함하고 있는 노쇠(frailty) 척도로는 Groningen 노쇠척도와 Tilburg 노쇠척도를 들 수 있다.¹⁾

Groningen 노쇠척도는 신체적, 인지기능, 심리적, 사회 적 항목으로 구성된 자가평가 척도로, 사회적 항목은

‘공허감’, ‘사람이 그리운 걸 느낀 경우가 있는지’, ‘혼자 남겨진 느낌’의 3개 항목으로 평가한다. Tilburg 노쇠척 도는 신체적, 정신적, 사회적 항목에서 구성되어 있으며, 사회적 항목으로는 ‘혼자 사는지’, ‘사람이 그리운 걸 느 낀 경우가 있는지’, ‘사회적 지지’의 3개 항목으로 평가 한다. 초고령화가 진행된 일본의 Kaigo-Yobo 평가척도 (15 항목)나 기본(Kihon) 평가척도(25 항목)에도 사회적 요인이 포함되어 있다. 피로(fatigue), 장애(resistance), 활

동(ambulation), 질병(illness), 체중감소(loss of weight)의 5 개 항목으로 평가하는 FRAIL 척도나 한국형 노쇠 평가 척도(8항목)에는 사회적 요인이 포함되어 있지 않다 (Table 2).

1) Fried 노쇠척도(5개 항목)¹⁾

심혈관 건강 연구(The Cardiovascular Health Study)에서 개발된 Fried 노쇠척도는 체중감소(＞4.5 kg or 5%), 탈진 (1주), 국제 신체활동 평가설문(주간 열량 소모), 보행속 도(15 feet), 악력(grip strength, kg)의 5개 항목으로 구성 된다. 사회적 요인을 평가하는 항목은 없다.

2) 골다공증 골절 위험도(3개 항목)⁶⁾

체중감소(＞4.5 kg or 5%), 일어서기, 활력(vitality)의 3 개 항목으로 구성되며 사회적 요인 평가 항목은 없다.

3) Edmonton 노쇠척도(Frail Scale, 11 항목, 1-17)⁷⁾ 인지, 일반건강상태(2개), 기능적 독립성, 사회적 지원,

Table 3. Social factors in geriatric assessment

2. Social relationships, activities, and resources : Berkman, Lubben social network scale 3. Social support

4. Subjective well-being

: Lawton’s morale scale, Life Satisfaction Index (Neugarten, Havighurst, Tobin)

5. Caregiver’s burden

: Caregiving Hassles Scale, Zarit’s caregiver scale 6. Personal autonomy, preferences, and values

: Gibson, Doukas and McCullough

7. Emerging area: care satisfaction, housing, health insurance, social wellbeing

약물 사용(2개), 영양, 정서, 요실금, 신체기능(TGUG 평 가)의 11개 항목, 0∼17점으로 구성되며, 사회적 지원항 목은 ‘필요할 때 도와줄 사람이 있습니까?’ 라는 질문에

‘항상(0점)’, ‘때때로(1점)’, ‘없다(2점)’으로 평가한다.

4) Groningen 노쇠척도(15 항목)⁸⁾

자가평가가 가능한 신체적(9개), 인지기능(1개), 심리 적(2개), 사회적(3개) 항목 15개로 평가하며 4개 항목 이 상을 노쇠로 평가한다. 사회적 평가 항목은 ‘공허감을 경험하는 경우가 있는지’, ‘사람을 그리워하는 것을 느 끼는 경우가 있는지’, ‘혼자 남겨진듯함을 느끼는 경우 가 있는지’를 3개 항목을 ‘예/아니오(0/1점)’로 평가한다.

5) Tilburg 노쇠척도⁹⁾

신체적(8), 정신적(4:심리적 3개, 인지기능 1개), 사회 적(3개) 항목에서 구성되어 있으며, 사회적 항목은 ‘혼자 사는지’, ‘사람이 그리운 걸 느낀 경우가 있는지’, ‘충분 한 사회적 지지(social support)’의 3개 항목을 평가한다.

6) 기본(Kihon) 평가척도(25 항목)¹⁰⁾

기본 평가척도(Kihon Checklist)는 7개의 하부요인 (ADL, 신체기능, 영양, 구강기능, 고립, 인지기능, 정서) 과 25개 항목으로 이루어져 있다. 우울을 제외한 20개 항목 중 10개 이상, 신체항목 5개 중 3개 이상, 구강항목 3개 중 2개 이상인 경우 예방적 개입의 보험급여기준이 된다. ‘친구 방문’, ‘친구나 가족에게 조언’, ‘주간 외출’,

‘외출 빈도 감소’의 4가지 사회적 평가항목을 포함하고 있다.

7) FRAIL 척도(5항목)¹¹⁾

피로(fatigue), 장애(resistance), 활동(ambulation), 질병 (illness), 체중감소(loss of weight)의 5개 항목으로 평가한 다. 1∼2개는 노쇠 전단계(pre-frail), 3점 이상은 노쇠로 평가한다. 사회적 요인을 평가하는 항목은 없다.

8) 한국 노쇠 척도(8항목)¹²⁾

병원 입원 여부, 건강평가, 약물 복용, 체중감소, 정서 (우울), 요실금, 신체기능(Timed up & go test), 시력이나 청력 감소의 8개 항목 중 5개 이상의 경우 노쇠로 평가 한다. 사회적 요인을 평가하는 항목은 없다.

사회적 노쇠는 ‘타인(지역사회나 사람)과의 관계(교류

나 접촉)의 감소’라고 할 수 있다. 간호가 필요한 노인을 확인하기 위한 ‘간호 예방 점검 척도’(15항목)에는 신체 항목 9개와 사회적 항목 6개로 구성되며, 사회적 평가 항목은 ‘외출’이나 ‘다른 사람과의 교류’에 대하여 1. 집 안에만 있는 경향(housebound/homebound), 2. 외출 빈도, 3. 낙상 불안으로 생활 공간의 축소되는지, 4. 가까운 이 웃과의 교류, 5. 가까운 이웃 이외 타인과의 교류, 6. 취 미나 즐거움, 삶의 보람 유무.로 구성된다.³⁾

3. 포괄 노인 평가(Comprehensive geriatric as- sessment)의 사회적 요인

노인의 신체-정신-사회적 요인의 포괄 평가에서 시행 할수 있는 사회적 요인은 사회적 기술(skill), 관계 활동 자원(relationships, activities, resources), 사회적 지원(support), 주관적 안녕감(Subjective well-being), 보호자 부담(Caregiver’s burden), 자율성, 선호, 가치(Personal autonomy, preferences, values) 등을 열거할 수 있다(Table 3).¹³⁾

1) 사회적 기술(skill)

사회적 기술은 노인의 사회적 역할과 기술을 평가하 는 것이다. 젊은 성인에서는 가정이나 직장에서의 역할 과 시민이나 국민으로서의 활동을 평가하지만, 노인의학 평가에서는 일상생활과 독립적인 삶에 대한 도구적 (instrumental) ADL이나 기초적(bascic) ADL을 평가한다.

2) 사회적 관계, 활동, 자원(relationships, activities, resources)

사회적 관계는 빈도와 맥락(context)과 질을 평가하고,

사회적 활동은 빈도와 특성(nature)과 질을 평가하고, 자 원은 수입이나 주택이나 환경적 상태를 평가한다. 구조 화된 평가 척도로 Berkman의 사회관계망 척도와 Lubben 의 척도(social network scale)가 있다.

3) 사회적 지원(support)

사회적인 관계 안에서 실제적으로 받는 정보, 정서적 지원, 사회적 자극, 경제적, 신체적 지원을 평가하는 것 이다. “필요할 경우, 누군가 와서 도와줄 사람이 있습니 까?”와 같은 하나의 포괄적 질문으로 평가할 수 있다.

4) 주관적 안녕감(Subjective well-being)

주관적 안녕감은 포괄 노인 평가에 자주 사용하고, 장 기 치료의 효과를 추적하는데도 많이 사용된다. Lawton’s morale scale이나 Neugarten, Havighurst, Tobin의 삶에 대 한 만족도 지수(Life Satisfaction Index)가 개발되어 있다.

5) 보호자 부담(Caregiver burden)

많은 미국과 유럽의 연구들에서 노인환자를 자원해서 간호하는 가족을 지원하는 것이 노인 환자의 치료에 중 요하다는 사실을 보여준다. 가족 간호자(caregivers)의 간 호가 얼마나 지속적으로 이루어질 수 있는지와 부담을 얼마나 줄여줄 수 있는지를 평가하는 것이 중요하다.

Caregiving Hassles Scale과 Zarit’s caregiver scale이 사용되 고 있다.

6) 자율성, 선호, 가치(Personal autonomy, prefer- ences, values)

의학적 치료와 생명유지에 대한 노인의 가치와 선호 도를 평가하는 것이다. Gibson 등의 평가척도와 Doukas 와 McCullough의 평가 척도가 있다.

7) 기타

노인의 사회적 평가에 필요한 요인으로 간호 만족도, 주택환경, 건강보험 상태 등에 대한 평가가 거론되고 있다.

결 론

임상노인의학에서 사회적 노쇠 개념을 이해하고, 고 령자의 사회적 기능을 고려해야하는 이유는 신체적 기 능, 정신심리적기능, 사회적 기능이 상호작용하며 영향

을 미치기 때문이다. ‘사회적 노쇠’는 신체적 노쇠와 정 신심리적 노쇠와 영향을 주고 받으면서 질병 유발과 예 방에 영향을 미치므로, 사회적 노쇠 개념을 이해하고 평 가하는 것이 필요하며, 고령자 진료에서 사회적 기능의 향상을 노력할 필요가 있다.

사회적 노쇠가 신체적 노쇠와 정신심리적 노쇠와 다 른 점은 신체적 노쇠와 정신심리적 노쇠는 자신의 능력 의 저하이지만, 사회적 노쇠는 개인과 그 개인을 둘러싼 사회적환경의 관계 속에서 이루어지는 것이다. 따라서, 사회적 노쇠의 예방을 위해서는 고령자 개인에 대한 개 입뿐만 아니라 사회 환경에 대한 개입과 사회 환경(법적, 행정적, 지역사회 자원 등)에 대한 고려도 필요하다.

신체적 노쇠와 정신심리적 노쇠로 질병 발생 위험이 증가하면 검사나 약을 처방할 수 있으나, 지역사회나 사 람과의 관계가 줄어든 사회적 노쇠 환자에게는 검사나 약물처방이 필요한 것은 아니다. 사회적 노쇠의 치료는 임상의가 직접 지역사회나 사람들과의 관계를 증진시킬 수는 없지만, 고령자가 이용 가능한 사회적인 자원(기관 이나 자조집단)을 소개하거나 정보를 제공함으로서 도움 을 줄 수 있다. 환자본인 뿐만 아니라 배우자도 함께 사 회적 노쇠에 빠지기 쉽기 때문에 가족에게 정보를 제공 하는 것도 도움이 된다. 임상의사가 사회적 노쇠 개념을 이해하고 사회적 자원(social capital)에 대해 알고 활용하 는 것은 환자와 가족의 사회적 노쇠를 평가하고 개선하 여, 결과적으로 질병 예방과 건강 증진에 도움을 줄 수 있는 것이다.

지역사회나 사람과의 관계와 교류가 줄어든 사회적 노쇠 노인에서 병원 진료는 중요한 사회적 활동의 기회 가 된다. 사회적 노쇠 환자를 진료할 때, 신체-정신-사회 적인 영향을 고려하여 사회적 활동과 교류를 촉진하도 록 격려해주는 것이 필요하다.

임상의사가 환자의 사회적 노쇠를 직접 치료는 하지 않더라도 신체-정신-사회적 기능들의 상호작용에 대해 이해하고 환자를 대하는 것이 임상 노인의학에서 중요 한 포괄 노인 평가와 치료 결과에 큰 도움을 줄 수 있을 것이다.

REFERENCES

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▪ 국문요약 ▪

노쇠는 신체, 정신심리, 사회적 기능의 감소가 서로 복합적으로 작용하여 발생한다. 노쇠의 통합 개념모델은 노쇠의 신체-정신-사회적 요인들이 연령에 따라 상호 영향을 미치면서 부정적 건강결과를 유발하는 과정을 보여준다. ‘사회 경제적 요인이 노쇠와 건강결과에 영향을 미치는 단계’ 모형은 사회적 기능이 건강행동과 생활습관과 신체 위험도 증 가를 거쳐서 노쇠와 질병에 영향을 미치게 된다. 포괄 노인평가의 사회적 요인은 사회적 기술, 관계 활동 자원, 사회 적 지원, 주관적 안녕감, 보호자 부담, 자율성, 선호, 가치 등이 있다. 노쇠평가 척도중 일부(Fried, Index for prediction of falls and fractures, FRAIL, 한국 노쇠척도)는 사회적 요인 평가 항목이 없고, 일부(Edmonton, Groningen, Tilburg, Kihon Checklist)는 사회적 요인을 포함하고 있다. 신체적 노쇠와 정신심리적 노쇠는 ‘사회적 노쇠’와 영향을 주고 받 기 때문에 질병을 예방하기 위해서는 사회적 노쇠도 함께 평가하고 질병 발생을 예방하기 위한 개입에도 사회적 측 면을 고려해야한다. 최근의 노쇠 연구가 증가하고 있으며 평가 척도들에서는 사회적 요인을 평가하는 항목이 포함되 고 있으므로 노쇠의 사회적 측면과 관련된 ‘사회적 노쇠’의 개념을 이해하는 것이 필요하다.

중심단어: 노쇠, 사회적 요인, 사회적 노쇠 722-7.

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