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2015 The Korean Academy of Prosthodontics
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*Corresponding Author: Seung-Mi Jeong
Department of Prosthodontics, Wonju College of Medicine, Yonsei University, 20 Iisan-ro, Wonju 220-701, Republic of Korea
+82 33 741 2114: e-mail, [email protected]
Article history: Received February 23, 2015 / Last Revision March 27, 2015 / Accepted April 3, 2015
서론
컴퓨터가이드 임플란트 시술은 CBCT (Cone Beam Computed Tomography) 영상을 사용하여 임플란트 식립 위치와 방향을 결 정하고 임플란트의 식립 위치와 방향에 대한 정보를 가진 수 술가이드를 제작하고 이 가이드를 이용하여 임플란트를 시술 하는 방법이다.1이 방법은 골의 형태뿐만 아니라 보철치료에 도 적합한 위치에 임플란트를 식립할 수 있는 장점이 있다. 그 러나 완전 무치악 환자에서 컴퓨터가이드 임플란트 시술은 여 전히 많은 시간과 번거럽고 복잡한 기공작업을 필요로 한다.
특히 수술가이드 제작은 많은 단계를 필요로 한다. 환자의 구 강 내를 인상채득하여 얻은 석고모형 상에서 레퍼런스 마커 (reference marker)를 부착한 레진 탬플레이트인 방사선가이드 를 수작업으로 제작하고, 제작된 방사선가이드를 입안에 장착 한 상태로 CBCT 촬영을 하고, 방사선 가이드만 다시 한번 더 촬
영한다. 이 2개의 CBCT 영상을 레퍼런스 마커를 기준으로 중 첩한 영상을 이용하여 수술 가이드를 디자인한다. 이를 3D 프 린터(stereolithography)를 이용하여 수술가이드의 실물을 만든 다.2-5기존에 많이 사용되였던 NobelGuide System 혹은 SimPlant System 회사제품 같은 경우 수술 가이드 제작하기 위해서는 환 자분은 술전에 인상체득, 레퍼런스 가이드 체크, CBCT Taking, 교합고경 체크 등 5번이상 병원에 내원하여야 하는 번거로움 이 있다.
최근 디저털 영상기술의 발전으로 치과에서 구강스캐너를 이용한 디지털인상 채득이 가능해 졌다. 구강스캐너로 구강내 구조물인 치아와 점막을 스캔하여 디지털영상을 얻는 방법이 다.6-8이 방법은 인상채득 과정이 필요 없고, 석고모형을 제작할 필요가 없다. 또한 석고모형이나 인상체를 우편으로 보내야 하는 불편함도 없게 된다. 디지털인상을 이용하여 수술가이드 를 주문 제작할 경우 디지털 데이터를 인터넷으로 보내게 되
완전 무치악 환자에서 디지털 시스템을 이용한 임플란트 즉시 보철수복 증례
방정환1∙정승미1*∙강세하1∙황찬현1∙김대환1∙최병호2 연세대학교 원주의대1치과보철과, 2구강악안면외과
Immediate restorations in a fully edentulous patient utilizing digital system: A case report
Jeong-Whan Fang1, Seung-Mi Jeong1*, Se-Ha Kang1, Chan-Hyeon Hwang1, Dae-Hwan Kim1, Byung-Ho Choi2
1Department of Prosthodontics, 2Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Republic of Korea
This article describes how to use CBCT and an intraoral scanner in a fully edentulous case that enables the clinician to place implants with flapless guided surgery and to engage prefabricated, customized implant abutments at the time of implant surgery, with only 1 clinical consultation before implant surgery. The patient’s existing denture is used to simulate the teeth, the soft tissue and the vertical dimension of occlusion, and jaw relationship in the fully edentulous jaw. It provides clinicians with a fast workflow and improves clinical efficiency. (J Korean Acad Prosthodont 2015;53:157-66)
Key words: Edentulous; Intraoral scan; Invert scan image; CAD/CAM; Flapless implant surgery
※This work was supported in part by Yonsei University Research Grant of 2008 (YUWCM-2008-25).
어 제작시간을 단축시키는 장점을 가진다. 또한 실시간으로 환자에 대한 정보를 제작자와 시술자가 교환할 수 있어 서로 의견 교환이 쉽다. 이 방법의 장점 중의 하나는 구강스캐너로 스캔한 영상과 CBCT 영상 모두에서 공통으로 보이는 치아를 이용하여 두 영상을 중첩할 수 있는 능력이다. 즉, 영상을 중첩 하기 위해 방사선가이드를 필요로 하지 않는다. 그러나 완전 무치악 환자에서는 이 방법을 사용하는데 몇 가지 문제점이 있다. 첫 번째로 무치악에서는 치아가 없기 때문에 두 영상을 중첩할 수 없다. 두 번째로 수직고경을 채득할 수 없다. 세 번째 로 상하악 악궁관계를 채득할 수 없다. 본 증례에서는 이들 문 제들을 어떻게 해결하여 완전 무치악 환자에서 디지털시스템 을 이용할 수 있는지 방법을 제시하고자 하며, 또한 이 방법을 이용하여 수술 전에 한 번의 치과방문으로 임플란트 식립과 동시에 즉시 보철수복을 시행하는 방법을 제시하고자 한다.
증례
본 환자는 55세 남환으로 하악에 사용하고 있는 의치가 불편 하여 임플란트를 이용한 고정성 보철을 원한다는 주소로 내원 하였다(Fig. 1). 특이할 만한 전신 병력은 없었다. 하악은 완전 무 치악 상태이며, 사용하고 있는 하악 의치는 유지력이 부족한
상태였다. 상악 우측 구치 부위에는 2개월전 임플란트가 식립 되어 있었고 치유지대주가 체결되어 있는 상태였다. 상악 좌 측 구치 부위에는 3개월전 임플란트를 이용한 임시보철 수복 이 된 상태였다. 상악 우측 임플란트 제외한 좌측과 전치부 치 아들은 하악에 장착된 의치와 교합을 이루면서 교합고경이 안 정적으로 유지되고 있었다. 하악에 임플란트를 식립하고 지르 코니아를 이용한 고정성 임플란트 보철치료를 계획하고, 임플 란트 수술용 가이드를 이용한 무절개 임플란트 식립 및 수술 즉시 임시보철물을 장착하는 시술을 계획하였다. 시술은 다음 과 같은 순서로 진행하였다.
의치에 마커 부착
먼저 환자가 사용하고 있는 의치 내면을 첨상하여 의치 내면 이 치조제의 모양과 일치되도록 하고, 또한 상악 치아와 안정 적인 관계를 가지도록 조절하였다. 첨상을 위해 실리콘 인상 재(Light Body Extrude, Kerr, MI, USA)를 사용하였다. 의치 내면 첨 상 후 3개의 마커를 의치 연마면 변연부위에 부착하였다. 마커 는 방사선 불투과성 재료인 알루미나(alumina)로 만들어졌으 며, 직경 3 mm, 높이 3 mm 크기를 가졌다(Fig. 2). 의치의 전치부 순측에 하나의 마커와 양측 구치부 협측에 하나의 마커를 광
Fig. 1. Pretreatment condition. (A) Frontal view, (B) Maxillary occlusal, (C) Mandibular occlusal, (D) Right posterior, (E) Left posterior.
B
A
D E
C
중합 레진으로 부착시켰다.
의치 스캔
구강 스캐너 TRIOS (3Shape, Copenhagen, Denmark)로 의치 조직 면과 연마면, 그리고 마커를 스캔하였다(Fig. 3). 구강 스캐너로 전악 혹은 많은 치아를 동시에 스캔 하는 과정에서 스캐너 스 티칭 오류가 발생할수 있는데 그 주요한 원인은 스캔 과정에 서 스캐너와 스캔 하려는 물체의 동시 움직임과 스캔 속도에 있다. 그리고 구강 스캐너 특성상 스캔 캡쳐 장수가 많을수록 스캔 진행하는 시간이 많이 소모될수록 스캔 이미지 스티칭과 정에 오차가 누적된다. 즉 구강 스캐너 같은 경우 탁상용 스캐 너처럼 스캔 하려는 물체를 고정된 상태에서 스캔하는것이 아 니라 스캐너도 움직이고 스캔하려는 물체도 움직이는 상태이 기 때문에 전악 혹은 많은 치아를 동시에 스캔하는 과정에서 스티칭 오류가 발생하여 스캔이 어려워지고 스캔 오차가 나타 날수 있다. 의치의 내면과 외면을 동시에 스캔하기 위하여 우
선 의치를 평편한 책상위에 조직면 위로 된 상태로 놓고 오직 구강 스캐너만 균일한 속도로 움직이면서 조직면과 조직면 변 연부위를 스캔 하였다. 조직면과 조직면 변연부위 스캔후 의 치를 움직이지 않고 오직 구강 스캐너만 회전하면서 변연부위 에 가까운 마커를 스캔 하였다. 3Shape Trios 스캐너의 특성상 일 정한 범위 스캔 후 스캔을 멈추고 이미 스캔된 이미지위의 한 점을 클릭 시 그 위치에 알맞는 실제 의치 위치부터 스캔을 다 시 시작하면 스캔을 추가 할 수 있다. 즉 구강 스캐너의 이 특성 을 이용하여 의치 조직면으로부터 연마면으로 넘어가는 과정 스캐너 스티칭 오류를 피면하기 위하여 조직면과 연마면 경계 부위에 붙어있는 마커를 조직면과 연마면을 이어주는 연결고 리로 설정하였다. 의치 조직면과 변연부위 마커 스캔이 끝나 면 스캔을 멈추고 조심스럽게 의치를 회전하여 연마면을 위로 책상위에 놓았다. 그리고 구강 스캐너 모니터에서 마커를 클 릭하고 대응하는 마커부위에 스캐너를 위치시키고 연마면 스 캔을 진행하였다. 전체 연마면을 스갠하는것이 아니라 교합스 캔 체득 편리를 위하여 의치 좌우 구치부 치아만 스캔하여 교 합고경을 체득후 스캔된 의치 연마면 전치부 치아 이미지를 이용하여 교합고경의 정확성을 실제 구강내 모습과 비교하면 서 판단하고자 하였다.
구강내 디지털 인상 채득
구강 스캐너 TRIOS (3Shape, Copenhagen, Denmark)로 상악 치아 를 스캔한 다음, 마커를 가진 의치를 환자의 구강 내에 장착하 고 교합한 상태에서 교합관계를 스캔하였다(Fig. 4, Fig. 5). 환자 분은 2달전 상악 좌우 구치부에 임플란트가 식립 되여있는 상 태이고 전치부 치아는 하악 임플란트 식립후 보철치료를 계획 하였기 때문에 틀니를 구강내에 장착시 #13, #24번 치아만 하악 틀니와 안정되게 교합되여 있는 상태였다. 더욱 안정되고 정 밀한 교합관계를 체득하기 위하여 CR bite 상태에서 우측 구치 부와 전치부 사이에 바이트 인상재를 이용하여 하악 틀니를 고정하였다.
Fig. 2. Marker for scanning and CBCT taking.
Fig. 3. Scanning of the denture, including the denture base, teeth and markers. (A) Scanning the denture base, (B) Scanning the marker and edge of denture base, (C) Scanning the denture teeth and marker.
A B C
CBCT 촬영
마커를 가진 의치를 환자가 장착한 상태에서 CBCT를 촬영 하였다.
의치 이미지의 반전
의치를 스캔한 자료를 3Shape Dental System 소프트웨어 (3Shape, Copenhagen, Denmark)에 포함되여 있는 Shape Designer프 로그램으로 불러 들여 이 소프트웨어에서 의치의 내면과 마커 를 제외한 의치 이미지를 삭제한 다음 반전시켰다(Fig. 6).
3Shape 회사에서 제공하여 주는 Shape Designer 프로그램은 스캔 이미지 편집이 가능하고 스캔 이미지 반전, 추가,확대 등 유용 한 기능을 포함하고 있다. 의치 내면을 음형으로 인기된 이미 지를 양형으로 반전시켜 환자분 하악 인상 스캔 이미지를 얻 었다. 이 이미지를 다시 교합스캔으로 얻어진 악간관계에 재 위치시켜 교합교경을 가진 하악 치조제와 상악 치아 이미지를 얻었다(Fig. 7). 3Shape Designer 프로그램을 이용하여 편집된 스캔 파일은 기존의 실제 의치 색상을 잃고 석고 모델 색상으로 재 구성 되는 특성이 있다.
Fig. 4. Patient wearing the denture with markers. (A) Patient wearing the denture and taking CBCT, (B) 3 markers bonded to the denture.
A B
Fig. 5. Digital images of the denture and the opposing teeth with interocclusal relationship.
Fig. 6. Virtual process of deleting aspects of the denture image and inverted image of the denture base. (A) Deleting aspects of denture image by Shape Designer, (B) The inverted image of denture base.
A
B
Fig. 7. Intraoral image with vertical dimension of occlusion and jaw relationship.
디지털 자료 입력
Dental Designer 소프트웨어에서 얻은 자료와 CBCT 영상 자료 를 Implant Studio (3Shape, Copenhagen, Denmark) 소프트웨어로 입 력시켰다.
영상 정합
의치 내면 반전 영상과 CBCT 영상을 Implant Studio 소프트웨 어를 이용하여 정합하였다(Fig. 8). 이때 마커를 이용하여 정합 하였다. 의치는 재료의 특성상 CBCT영상에서 그 형상을 인식 할 수 없지만 의치 위에 붙어있는 방사선 불투과성 마커는 CBCT영상에서 그 형상을 인식할 수 있다. 그래서 두 영상 모두 에서 보이는 마커를 이용하여 정합을 시행하였다.
임플란트 진단
컴퓨터 프로그램을 이용하여 교합고경이 인기된 스캔 이미 지를 CBCT 이미지와 정합하고 임플란트 식립위치에 가상의 치아를 배열하였다. 본 환자분은 우측은 대합치가 없는 상태 이고 전치부 치아도 보철수복 시작하지 않아서 가상 치아 배 열은 하악 스캔 이미지상에서 부칙치은과 상악 하악 치조정 관계, 그리고 좌측 대합치, 견치사이 관계를 이용하여 하악 가 상 치아를 배열하였다. 가상 치아 배열이 끝나면 배열 된 치아 의 위치에 의거하여 CBCT 영상을 결부시켜 임플란트 식립위 치를 판단하였다. 임플란트 최종 식립 위치가 결정되면 교합 면 이미지상에서 임플란트 중심축과 치관사이 관계를 검증하 였다(Fig. 9).
Fig. 8. Image fusion of the inverted images from the intraoral scanner with images from the CBCT scan (Image matching of the inverted scan image and CBCT image).
Fig. 9. Implant planning. (A)Virtual tooth arrangement, (B) Implant planning, (C) After the implant planning, (D) Check implant position in the occlusial view.
A B
C D
수술가이드 디자인
임플란트 식립할 위치가 결정되면 Implant Studio 소프트웨어 에서 수술가이드를 디자인하였다(Fig. 10). 수술가이드 형태는 구강 스캔 이미지 위에서 이루어졌다. 컴퓨터 프로그램에서 디자인된 수술 가이드를 3D Printer 이용하여 제작하고 수술가 이드 내부에 메탈 슬리브를 장착하면 수술 가이드가 완성된 다. 메탈 슬리브는 부동한 색상으로 구성되였는데 일부 경우 에는 메탈 슬리브의 색상을 이용하여 임플란트 사이즈를 결정 하거나 혹은 드릴 순서를 가리키는 경우가 있다. 본 케이스에 서는 메탈 슬리브 색상에 다른 의미를 부여하지 않았다.
수술가이드와 sterolithographic 모델 제작
디자인 된 수술가이드의 영상 이미지와 교합교경을 가진 상 하악 모델 영상 이미지를 stereolithographic 프린트 (ProJet 3510 MP, 3D Systems, Rock Hill, SC, USA)를 사용하여 프린팅하여 실물로 제 작하였다.
어바트먼트와 임시 보철물 제작
즉시 보철수복을 위해 영상자료를 Dental Designer 소프트웨어 를 이용하여 어바트먼트와 임시 보철물을 디자인하였다. 가상 교합기를 이용하여 더 정교한 교합을 가진 보철물을 디자인 하였다. 디자인이 완성되면 CAD/CAM 밀링기계를 이용하여 실물로 제작하였다(Fig. 11).
Fig. 10. Surgical guide designed and printed. (A) The surgical guide designed by computer software, (B) The surgical guide fabricated by 3D printer.
A B
Fig. 11. The designed provisional restoration in the frontal view (A) Customized abutments designed by computer software (B) Check the abutment and provisional restoration in occlusal view (C) Check occlusion with vitual articulator (D) Fabricated abutments and provisional restoration (E).
B A
D E
C
수술가이드 고정용 바이트 제작
수술가이드를 환자 구강 내에 위치시키는데 사용할 수술가 이드 고정용 바이트를 제작하였다. 제작방법은 프린팅으로 제 작된 교합교경을 가진 상하악 모델을 이용하여 하악 모델 위 에 제작된 수술가이드를 장착하고 polyvinyl siloxane 인상재를 상 악 치아와 수술가이드 사이에 위치시키고 굳어질 때까지 기다 렸다(Fig. 12).
임플란트 식립
수술가이드 고정용 바이트를 이용하여 수술가이드를 환자 구강 내에 안정적으로 위치시키고, 3개의 고정용 나사를 이용 하여 수술가이드를 환자의 하악에 고정시켰다. 먼저 3 mm 직 경의 연조직 펀치를 수술가이드의 슬리브 내부로 넣고 회전시 켜 잇몸부분을 제거하였다. 이어서 Dio 수술키트(DIO NAVI Surgical Kit, Busan, Korea)를 사용하여 드릴링을 시행하였다. 드릴 링에서 첫 드릴은 ∅2.0mm 드릴을 사용하였다. 이어서 첫 번째 드릴이 만든 통로를 따라 더 큰 직경의 드릴이 순서대로 사용 되었다. 모든 드릴은 상단에 stop을 가지며 이 stop이 수술가이드 상단에 닿을 때까지 드릴링을 시행하였다. 드릴링 후 하악 견 치, 제2소구치 및 제1대구치 부위에 양측으로 모두 6개의 임플 란트(UF II, DIO Implant, Busan, Korea)를 식립하였다(Fig. 13). 임플
란트 식립 깊이는 Dio 수술 키트에 포함하고 있는 임플란트 커 낵터(Connector)를 이용하였다(Fig. 14). 임플란트 커낵터는 임 플란트 식립시 드릴링 후 임플란트를 수술 가이드 통과하여 골내에 식립하는 과정에서 임플란트 식립 깊이를 조절할수 있 다. 즉 커낵터 상단 첫번째 검은색 라인으로부터 임플란트 상 단까지 거리는 9 mm 이고 본 케이스에서 모든 임플란트는 커 낵터 상단 첫번째 라인(9 mm) 깊이까지 식립하였다. 임플란트 Fig. 12. Stereolithographic model (A) and Interocclusal record made using the stereolithographic model (B).
A B
Fig. 13. Surgical guide fixed in place with three stabilization screws (A) and the condition immediately after implant placement (B).
A B
Fig 14. Implant connector.
식립 후 수술가이드를 제거하고 미리 제작된 어바트먼트와 임 시보철물을 체결하였다(Fig. 15).
고찰
본 증례는 무치악 환자에서 CBCT와 구강스캐너를 이용하 여 수술 전에 한 번의 치과방문으로 임플란트 식립과 동시에 즉시 보철수복을 시행하는 방법을 제시하였다. 첫 치과방문 때 환자의 틀니를 사용하여 무치악 치조제의 스캔 영상을 채 득하고 CBCT 영상을 촬영하였다. 두 개의 디지털영상을 이용 하여 수술가이드, 치유지대주, 임시보철물을 디자인하고, 3D printer와 밀링기계를 이용하여 이들을 제작하였다. 두 번째 치 과방문 때 제작된 수술가이드를 사용하여 무절개 술식으로 임 플란트를 식립하면서 즉시 보철수복을 시행하였다. 이 방법은 무치악 환자에서 내원 횟수와 임플란트를 이용한 보철수복 과 정을 단축시켰다.
구강스캐너로 스캔한 영상과 CBCT 영상을 이용하여 수술 가이드와 보철물을 디자인 하는 과정은 반드시 두 영상을 중 첩해야 한다. 왜냐하면 정합한 영상에서 악골의 형태와 구강 내 구조물을 동시에 3차원적으로 볼 수 있기 때문이다. 일반적 으로 두 영상 모두에서 공통으로 보이는 치아를 이용하여 두 영상을 중첩하지만 무치악 환자에서는 치아가 없기 때문에 치 아를 이용하여 두 영상을 중첩할 수 없다. 이 문제를 본 증례에 서는 환자의 의치에 3개의 방사선 불투과성 마커를 부착하여 해결하였다. 이 마커는 의치를 스캔한 영상과 의치를 장착한 상태로 촬영한 CBCT 모두에서 선명하게 보였으며 이를 이용 하여 두 영상을 정확하게 정합할 수 있었다. 그리하여 정합한 영상에서 골의 형태, 무치악 부위 연조직 형태, 수직교합고경, 상하악 악궁관계를 동시에 3차원적으로 볼 수 있었다.
본 증례에서는 환자가 사용하고 있는 의치를 스캔하여 의치 를 통해서 무치악 부위 연조직 형태, 수직교합고경, 상하악 악 궁관계에 대한 정보를 얻었다. 의치의 적합성이 좋아야 이들 을 성공적으로 채득할 수 있고, 이것을 이용하여 보철수복을 할 수 있다. 그러므로 환자의 의치를 먼저 잘 점검하여 적합성 이 떨어지면 의치내면을 보완하여야 한다. 보완한 의치는 치 조제의 연조직 부위 모습과 수직교합고경을 잘 반영하고 있어 야 한다. 본 증례에서 의치를 사용한 이유는 다음과 같다. 첫째, 영상 정합에 사용할 마커가 필요했고 이 마커를 부착할 곳이 필요했기 때문이다. 둘째, 하악 무치악은 부착치은 부위가 좁 고 치조제 주변에는 움직이는 협점막과 혀가 있어서 구강스캐 너로 디지털 인상 채득하는 것이 매우 어렵다. 왜냐하면 움직 이는 조직들이 스캔과정을 방해하기 때문이다. 셋째, 대부분 무치악 환자들이 의치를 사용하고 있다. 환자의 의치와 CBCT 와 구강스캐너를 이용하여 임플란트 식립 즉시 보철수복을 하 는 방법은 여러가지 장점을 제공한다. 무치악 환자의 임플란 트 보철치료를 위해 전통적으로 이루어 지던 과정들, 즉, 인상 채득, 모형 제작, wax-up 과정, 방사선가이드 제작 등이 필요 없 게 된다. 인상채득을 하는 경우, 부적절한 인상이 채득되면 기 공작업이 힘들어지고 보철물의 정확도가 떨어지기 때문에 인 상을 채득하는 과정은 치과의사에게 힘들고 시간을 많이 요구 하는 과정이다. 특히 하악 무치악 환자에서 움직이는 구조물 이 인접해 있는 협설측 전정부위를 정확하게 인상 채득하는데 시간과 노력이 요구된다. 또한 인상을 채득하는 과정에서 환 자는 인상재료가 입안에서 굳어질 때까지 불편함을 견뎌야 하 고 비위가 약한 환자는 구토감으로 매우 힘들어 한다. 더욱이 석고모형을 제작하는 과정은 주변을 지저분하게 만들 뿐만 아 니라 석고모형이 분실되거나 또는 손상이 될 수 있다. 또한 구 강내 치아 형태를 석고 모형으로 재현하는 과정에 재료의 수 Fig. 15. Prefabricated abutments and provisional restoration designed (A) and placed in mouth (B).
A B
축 및 팽창으로 오차가 발생되기 때문에 정밀한 보철물을 얻 어내는데 한계가 있다. 그리고 석고모형은 기공소로 우편물로 보내져야 하기 때문에 제작시간이 오래 걸리는 단점이 있다.
본 증례에서는 처음 시작으로부터 마지막 임플란트 식립하 고 임시보철물 수복까지 전체 과정에서 구강 스캐너와 컴퓨터 프로그램만 이용하였다. 하지만 기존의 무치악 케이스 해결방 법과 비교하여 보면 아래와 같은 부족점과 해결하여야 하는 문제점들이 있다. 첫째, 전악 스캔시 구강 스캐너의 정확성 문 제이다. 본 케이스에서는 구강 스캐너 회사에서 제공하는 전 악 스캔 프로토콜에 의거하여 의치 스캔을 진행하였고 의치 스캔시 오차를 감소하였다. 하지만 구강 스캐너는 기존의 인 상체득방법과 비교시 시간이 적게 들고 인상채득이 편리하지 만 스캔 범위가 넓을수록 스캔 오차가 누적되는 경향이 있다.
기존의 보도에 의하면 전악 스캔 시 악궁이 변형이 나타나고 전악 스캔과정이 어렵다는 것이다.둘째, 구강 스캔 이미지와 CBCT 영상 정합의 정확성이다. 구강 스캔 이미지는 100% 환자 분 구강 상태를 복제 할수 없는것만큼 CBCT 영상도 100% 환자 분 악골 형태를 나타내지 못한다. 영상 정합에서 오차는 필연 코 나타나게 되고 정합 오차는 최종 임플란트 식립 오차를 만 들어 낸다. 셋째, 임플란트 시술 전 제작된 수술가이드를 구강 내에 고정시키는 과정이다. 무치악 케이스 같은 경우 수술 가 이드를 구강내에 정밀하게 고정하기는 어렵다. 치아가 있는 케이스 같은 경우에는 치아에 의거하여 가이드를 고정할수 있 지만 무치악은 다르다. 반드시 수술 가이드를 고정용 스크류 에 의거하여 수직이나 수평으로 고정 시켜야 한다. 본 케이스 에서는 수평으로 악골에 고정 시키는 방법을 이용하였다. 수 술 가이드를 구강내에 고정 시키기 위하여 수술 가이드 고정 용 바이트를 이용하였지만 구강외에서 제작된 바이트를 위치 변화없이 구강내에 고정시키기는 어렵다. 수술 가이드 고정시 오차가 생기면 전체 임플란트 위치가 변화하게 되게 악골 조 건이 좋지 않는 경우 임플란트가 기타 중요한 해부학적 조직 을 건드릴수 있는 경우가 발생한다. 마지막으로 임시보철물 장착이다. 본 케이스에서는 원피스로 하악 전악 임시보철물을 술전에 제작하였다. 하지만 술전에 제작된 보철물은 임플란트 식립 오차때문에 구강내에 정확하게 장착하기 어려운 경우가 발생한다. 본 케이스에서는 술후 임시 보철물을 장착하기 위 하여 보철물 내면값을 크게 주었다. 때문에 임플란트 식립 오 차가 발생하더라도 임시보철물 내면값 때문에 원피스 보철물 도 순리롭게 장착 가능하다. 본 케이스에서는 임플란트 식립 과정에서 임플란트 식립 깊이 오차 때문에 사진에서 보시면 보철물 치은변연이 잘 맞지 않는것을 보아낼수 있다. 이는 임 플란트 식립 깊이 오차뿐만 아니라 술전 내면값을 크게 설정 하고 제작 된 임시보철물이 내면값 때문에 정밀하게 치유지대 주와 맞지 않는 이유도 있다. 임시 보철물 내면에 레진을 추가 하여 내면값을 줄이고 보철물 치은변연을 수정하고 임시 보철 물을 고정 하였다. 본 케이스는 식립 후 즉시 임시 크라운 체결 이 가능하였고 치유지대주 치은변연 형태가 안정된 상태여서
최종 보철물 수복시 치유지대주를 교체하지 않고 구강 스캐너 를 이용하여 디지털 방식으로 최종 지르코니아 보철물을 수복 할 예정이다.
결론
무치악 환자에서 디지털 방식의 정밀도는 최신 장비가 소개 된지 얼마되지 않아 아직까지는 연구가 미약하다. 본원에서는 모든 임플란트 치료계획이 컴퓨터에서 이루어져 디지털 수술 가이드를 이용하여 임플란트 식립후 즉시 보철수복을 위하여 3D 프린터와 CAD/CAM 밀링기계로 정밀하게 보철물을 술전에 가공하였다. 디지털 장비와 컴퓨터 프로그램을 이용하여 임플 란트 시술전 임플란트 식립 후 모습과 보철물 장착 후 모습을 술전에 미리 예측이 가능하고 기존 인상채득 시 불편함을 덜 어주고 환자의 내원 횟수를 줄일 수 있으며 기존의 아날로그 방식에서 가진 단점을 많이 보완한 술식이라고 사료된다.
ORCID
Seung-Mi Jeong http://orcid.org/0000-0002-1543-7227
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완전 무치악 환자에서 디지털 시스템을 이용한 임플란트 즉시 보철수복 증례
방정환1∙정승미1*∙강세하1∙황찬현1∙김대환1∙최병호2 연세대학교 원주의대1치과보철과, 2구강악안면외과
본 증례는 하악 완전 무치악 환자에서 인상채득과 석고모형 제작과정 없이 CBCT와 구강스캐너를 이용하여 수술 전에 한 번의 치과방문으로 임플 란트 식립과 동시에 즉시 보철수복을 시행하는 방법을 제시하였다. 무치악 부위 연조직 형태, 수직교합고경, 상하악 악궁관계에 대한 정보는 환자 가 사용하고 있는 의치를 스캔하여 얻었다. 이 방법은 무치악 환자에서 임플란트를 이용한 보철수복 과정을 기존의 방법보다 내원 횟수를 단축시 켰다. (대한치과보철학회지 2015;53:157-66)
주요단어: 무치악; 구강 스캔; 스캔 이미지 반전; CAD/CAM; 무절개 임플란트
*교신저자: 정승미
220-701 강원도 원주시 일산로 20 연세대학교 원주의과대학 치과보철과학교실 033-741-2114: e-mail, [email protected]
원고접수일: 2015년 2월 23일 / 원고최종수정일: 2015년 3월 27일 / 원고채택일: 2015년 4월 3일
2015 대한치과보철학회
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※이 논문은 연세대학교 학술연구비의 부분적인 지원으로 이루어 진 것임(YUWCM-2008-25).
