서 론
고관절 치환 수술 후 심각한 합병증의 하나인 심부 정맥 혈전 증(Deep Vein Thrombosis: DVT)은 검사 상 양성으로 나타 난다 해도 절 반 이상에서 임상 증상을 동반하지 않는다고 알려 져 있지만, 서양인에서는 예방 조치를 하지 않았을 경우 40-
70%까지 발생률을 보이며, 이 중 치명적인 폐 색전증의 발생도 0.5-3%에 이른다7,13,14). 그러나, 한국인에 있어서는 그 발생 빈 도가 서양에 비해 현저히 낮은 것으로 보고되고 있고9,20), 예방 을 한 경우나, 하지 않은 경우에 명확한 차이가 미미한 것으로 보고가 되고 있다18). 저자들은 고관절 치환 수술 후 항 응고제 예방적 사용 없이 양하지 압박 스타킹 착용과 조기 운동만을 시
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목 적 :고관절 치환 수술 후에 발생하는 심부 정맥 혈전증의 발생 빈도 및 선별 검사로서 색 도플러 초음파 검사의 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법 : 1998년 9월부터 2000년 6월까지 심부 정맥 혈전증에 대한 과거력이 없고, 심부 정맥 혈전증의 예방을 위한 항 응고제 투여를 시행한 적이 없는 총 130명 138예에서 수술 후 조기 운동 시작, 양하지 압박 스타킹 착용 후에, 7일에서 10일 사이 색 도플러 초음파 검사를 실시하여, 심부 정맥 혈전 증 발생 여부를 조사하였으며, 외래를 통해 최소 1년 이상 추시 관찰하였다.
결 과 : 심부 정맥 혈전증은 5명(4%)에서 발생하였고, 이 중 수술 후 10일째 검사에서 양성은 4명, 한 달 뒤 추시에서 양성은 1명이었다. 발생한 부위 별로는 전례에서 대퇴 정맥이었다. 3예에서는 동통이나 부종과 같은 국소 임상 증상을 보였으나, 폐 색전증을 보인 예는 없었다.
결 론 :고관절 부위 수술 후 조기 운동과 양하지 압박 스타킹만을 착용하고 시행한 색 도플러 초음파 검사 상 심부 정맥 혈전증의 빈도는 낮았다(4%).
이중에서 전신적인 폐증상을 나타낸 예는 없었다. 색 도플러 초음파 검사는 근위 대퇴부위에 발생한 심부 정맥 혈전증의 선별 검사로 유용하다고 사료된다.
색인 단어 : 고관절 치환술, 심부 정맥 혈전증, 색 도플러 초음파검사
Color Doppler Sonography Surveillance for Deep Vein Thrombosis after Hip Replacement Surgery
Shin-Yoon Kim, M.D., Sung-Jung Kim, M.D., Joon-Ho Baek, M.D., Il-Hyung Park, M.D., Byung-Chul Park, M.D., and Tae-Hun Kim, M.D.*
Department of Orthopedic Surgery, Department of Radiology* School of Medicine Kyungpook National University, Daegu, Korea
Purpose :The purpose of this study was to validate the value of Duplex Color Doppler Ultrasonography (DDU) in post-operative deep vein thrombosis (DVT) after hip replacement surgery.
Materials and Methods :From September 1998 to June 2000, 138 cases (130 patients) were eligible for a minimal one-year follow-up.
DDU was carried out between the 7th and 10th postoperative in all cases, patients wore a compressive stocking on the lower extremity.
Results : DVT occurred in five cases (4%), four cases occurred at 10th postoperative day and one case was occurred after one month.
DVT occurred in the femoral vein in all cases. Three cases had clinical symptoms such as pain and localized edema. However, no case complained of systemic pulmonary symptoms.
Conclusion :The incidence of DVT obtained from DDU after replacement hip surgery was very low (4%) with early mobilization and a compressive stocking. No case of DVT progressed to symptomatic pulmonary embolism. DDU was valuable for detecting DVT in the proximal thigh as a screening test.
Key Words : Hip replacement surgery, Deep vein thrombosis, Duplex doppler ultrasonography
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고관절 치환술 후 색 도플러 초음파를 이용한 심부 정맥 혈전의 진단
김신윤∙김성중∙백준호∙박일형∙박병철∙김태헌
＊경북대학교 의과대학 정형외과학교실, 진단방사선학교실＊
577 577 통신저자 : 김 신 윤
대구시 중구 삼덕 2가 50 경북대학병원 정형외과
TEL: 053-420-5628∙FAX: 053-422-6605 E-mail: [email protected]
Address reprint requests to Shin Yoon Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kyungpook University Hospital 50 Samduk-2ga, jung-gu, Daegu 700-721, Korea
Tel : +82.53-420-5628, Fax : +82.53-422-6605 E-mail: [email protected]
맥 혈전증의 발생빈도를 조사하고 임상 증상 발현을 관찰하여, 심부 정맥 혈전증 발생에 대한 선별 검사(screening test)로서 색 도플러 초음파 검사의 유용성을 평가하고자 하였다.
연구 대상 및 방법
1998년 9월부터 2000년 6월까지 본원에서 고관절 치환술을 받은 환자 중 수술 후 7일에서 10일 사이 색 도플러 초음파 검 사를 실시하고, 1개월, 3개월, 6개월 및 1년 이상 증상 발현에 대한 추시 관찰 가능했던 환자 130명 138예를 대상으로 하였다.
추시기간 중 사망하거나 추시에 누락한 사람, 초음파 검사를 거 부한 사람, 심부 정맥 혈전증 과거력이 있었던 사람, 경구용 피 임약을 복용하고 있는 사람들은 연구대상에서 제외시켰다. 진단 별 분류를 보면 경부 골절 및 전자간 골절 58예, 대퇴 골두 무 혈성 괴사 54예, 고관절염 20예, 기타 6예였다. 수술 방법에 따 른 분류는 인공 관절 전 치환술 80예, 인공 관절 반 치환술 51 예, 인공관절 재치환술은 7예였다. 평균 연령은 62세이며, 최소 29세부터 최고 95세였다. 40세 이하가 19명, 41세와 70세 사이 가 60명, 70세가 넘는 환자가 51명이었다. 남자가 70명이었고, 여자는 60명이었다. 환자의 신장은 최단 150 cm에서 최장 180 cm으로 평균 156 cm이었으며, 체중은 최소 40 kg에서 최고 80 kg로 평균 57 kg이었다. 수술 시간은 최단 55분에서 최장 480 분으로, 평균 179분이었다. 2시간 미만이 25예, 2시간에서 4시 간사이가 95예 4시간이 넘는 경우는 18예이었다. 이상 체중을
는 112명이었다. A형은 47명이었고, B형 34명, O형 35명, AB 형은 14명이었다. 심혈관 질환이 동반된 경우는 19명, 동반되지 않는 경우는 111명이었다. 수술 전후 항 응고제를 예방적으로 사용하지 않았다. 수술 후 즉시 양하지 압박 스타킹을 착용시키 고, 당일 날은 발목을 위아래로 움직이거나, 대퇴 사두근 강화 운동을 실시하고, 수술 후 2일째 처음 환자를 일으켜서 앉게 해 보며, wheelchair로 거동시켰다. 또, 상태에 따라 차츰 침상 옆 에서 몇 발자국을 띠게 해보고, 1주일이 경과하면서부터 walker 나 양쪽 crutches를 이용하여 안전하게 걷게 하는 등의 단계적 인 조기 거동을 실시하였다.
색 도플러 초음파 기기(HDI 5000�, ATL Inc. Bothell, USA)를 이용하여 수술 후 7일부터 10일 사이에 환자의 양측 하지 정맥의 색 도플러 초음파를 실시하였다. 퇴원 후에도 1개 월, 3개월, 6개월, 1년에 정기적으로 외래를 통해 그 증상의 발 현을 추시 관찰하였다. 색 도플러 초음파 검사의 결과 판정은 대퇴부 정맥에서 종아리 정맥까지 정맥 내 고 반향성 혈전 (echogenic thrombus)의 유무, 정맥의 압박(compressibility of vein segment)여부, 정맥 혈류(spontaneous venous flow)의 감소를 부위별로 판정하였다. 본 연구에서는 근골격계 방사선과 전문의(KTH)가 직접 시행을 하고 판독하였다.
심부 정맥 혈전증 발생률과 유관한 위험인자들(환자의 연령 [40세 미만, 41-70세, 70세 초과], 성별, 수술시간[2시간 미만, 2-4시간, 4시간 초과], 수술종류, 비만 유무, 혈액형, 동반 심혈 관 질환 유무)과의 관련성을 알아보기 위해 SPSS 10.0을 사용 하여 chi-square test, Fischer exact test를 시행하였으며 유의
Fig. 1.A: Duplex sonography (axial scan) showed echogenic thrombus (unidirectional solid arrow) and enlarged left common femoral vein (bidirectional solid arrow). B: Duplex sonography (sagittal) showed echogenic thrombus (unidirectional solid arrow) at same site.
A B
SFV CFV
DPV
*
*
*
*
수준은 p값이 0.05 이하일 때로 하였다.
결 과
138예 중 5예(4%)에서 색 도플러 초음파 검사 상, 심부 정맥 혈전의 소견이 보였으며(Fig. 1), 동통 및 부종과 같은 임상적 증상을 보인 예는 3예이었고, 나머지는 의심할만한 임상적 증상 을 호소하지 않았다. 전례에서 대퇴정맥에 나타났다. 수술 후10 일째 검사 상에서의 양성이었던 4예 중 2예에서 만 동통과 부종 을 동반하였고, 수술 후 한 달째 양성이었던 1예에서는 임상 증 상을 동반한 초음파 검사 상 심부 정맥 혈전이 대퇴정맥에 발견 되었다. 임상 증상을 동반하지 않은 2예는 계속적으로 임상증상 의 추시 관찰만 하였으나, 최후 추시까지 증상 발현은 없었다.
임상적 증상을 동반한 3예는 모두 정맥 조영술을 실시하여 확진 하고(Fig. 2), 압박스타킹 착용 및 coumadin� (제일약품)복용 으로 더 이상의 증상 악화 없이 치유되었다. 임상적 증상도 없 고, 색 도플러 초음파 검사 상 음성인 환자들은 최후 추시까지 그 발현이 없었다. 연령에 따른 발생 빈도를 보면 40세 이하엔 없었고, 40세에서 70세까지 60예 중 4예(7%), 70세 이상 51예 에서 1예(2%) 발생하였다. 성별로는 남자가 70예 중 2예(3%), 여자가 60예 중 3예(5%)에서 검사 상 양성 소견을 보였다. 수 술시간별로는 2시간 미만은 없었고, 2시간에서 4시간이 95예 중 3예(3%), 4시간 이상이 18예 중 2예(11%)였다. 수술종류에 따른 발생을 보면, 인공 관절 전 치환술 80예 중 3예(4%), 인 공 관절 반 치환술 51예 중 1예(2%), 인공관절 재 치환술은 7 예 중 1예(14%)였다. 또, 비만이 있는 경우는 18명 중 2예
(11%)이었고, 없는 환자 112명 중 3예(3%)이었다. 혈액형별 로는 A형은 47명 중 3예(6%), O형 35명 중 2예(6%)이었고, B형과 AB형은 없었다. 심혈관 질환의 기왕력이 있는 19명 중 1명(5%)에서, 없었던 환자 111명 중 4명(4%)에서 발생하였다.
또한 환자의 연령, 성별, 수술시간, 비만도, 혈액형, 심혈관 질환 여부 등에 대해 분석 해 본 결과 심부 정맥 혈전증 발생과 관련 있다고 알려진 인자들과 심부 정맥 혈전증 발생률과의 사이에 통계적으로 유의한 상관 관계는 없었다(p>0.05)(Table 1).
고 찰
서양인에서는 정형외과 영역에서 하지 수술 후 심부 정맥 혈 전증의 발생에 대한 항 응고제 등의 예방 조치를 하지 않았을 경우 40-70%의 발생률과10), 치명적인 폐 색전증의 발생률도 0.5-3%에 이른다7,13,14). 그러나, 한국인에 있어서 그 발생 빈도 는 저자들마다 다양하게 보고되고 있다. 김과 서12)는 예방적 항 응고제 투여 없이, 146예의 무 시멘트형 인공 고관절 전치환 수 술 후 정맥 조영술을 이용하여 10%, 윤 등20)은 예방적 항 응고 제 투여 없이 64예의 인공 고관절 전 치환술을 시행한 후 양측 하지에 압박 스타킹을 착용시키고, 수술 후 7에서 14일째 정맥 조영술을 이용하여 7.8%에서 심부 정맥 혈전증이 발견되는 등 서양에 비해 현저히 낮은 것으로 보고하였다. 하지만 근래에 들 어 서구화된 식생활 습관, 평균 수명의 연장으로 인해 심부 정 맥 혈전증의 빈도가 증가하는 추세에 있으며, 유 등19)은 50예의 인공 고관절 치환술 후 한국인에서도 예방조치를 취하지 않았을 경우 정맥 조영술을 이용하여 16%의 발생률을 보고하였다.
Fig. 2.Whole body Venography occluded at left common femoral vein (unidirectional solid arrow) in same patient.
L e f t
(+): positive, (-): negative.
p-value Incidence Risk factor
Age (year) <41 0/19 (0%) 0.280
41-70 4/60 (7%)
>70 1/51 (2%)
Sex Male 2/70 (3%) 0.661
Female 3/60 (5%) Operation time (hour) <2 0/25 (0%) 0.143
2-4 3/95 (3%)
>4 2/18 (11%) Operation method Total Hip Arthroplasty 3/80 (4%) 0.261
Bipolar hemiarthroplasty 1/51 (2%) Revision 1/7 (14%)
Obesity (+) 2/18 (11%) 0.140
(-) 3/112 (3%)
ABO type A 3/47 (6%) 0.381
B 0/34 (0%)
O 2/35 (6%)
AB 0/14 (0%)
Cardiovascular disease (+) 1/19 (5%) 0.552 (-) 4/111 (4%)
Table 1.Relationship between the various risk factors and inci- dence of deep vein thrombosis
민감도 및 특이도가 높은 것으로 알려져 있다1-5). 그러나, 침습 적이어서 환자에게 부담이 되고 시술 자체에 의한 혈전 형성 및 과민 반응, 골반 내 심부 정맥 혈전증의 진단율이 낮은 단점이 있어, 지금까지 그 빈도가 낮은 것으로 알려진 한국인에게서는 선별검사로 이용하기에는 문제가 있다. Paiement 등17)은 인공 관절 수술시 Low Molecular Weight Heparin (LMWH)으로 예방 조치를 했을 경우에는 심부 정맥 혈전증을 확인하기 위해 정맥 조영술까지 시행할 필요는 없다고 하였다.
반면 색 도 플러 초음파는 조직의 2차원적 단면 영상을 통해 직접 혈관을 관찰함과 동시에, 비 침습적이고, 병상에서 즉시 실 시할 수 있고, 조영제에 의한 부작용이 없는 장점이 있어, 최근 선별 검사로서 각광받고 있다. Grady-Benson 등6)은 수술 후 심부 정맥 혈전증에 대한 선별 검사로서 색 도플러 초음파를 추 천하였으며, Barnes 등2)은 하지 관절 치환 수술 후 심부 정맥 혈전증 환자에서 색 도플러 초음파 검사를 이용한 결과를 정맥 조영술과 비교하여 감수성과 특이성을 각각 86%, 97%로 보고 하였다. Lewis 등15)도 정맥 조영술과 비교했을 때 95%의 민감 도와 99%의 특이도 및 98%의 정확도를 보고하여 비 침습적 검사인 색 도플러 초음파검사의 유용성을 주장하였다. 그러나, 무 증상인 환자에게서 장골 정맥이나, 종아리 정맥에 국한된 혈 전을 확인할 경우 그 정확성이 떨어지고, 숙련된 검사자에 의해 실시되어야 한다는 단점이 있다. Montgomery 등16)은 정맥 조 영술과 초음파의 단점인 골반 내 혈전을 정확히 진단하기 위해 자기공명영상 정맥 조영술을 시도하였다. 이 방법도 심장, 또는 이비인후과적 삽입물을 착용하고 있는 환자나, 협조가 안되거나, 아주 비만한 환자에게는 사용될 수 없고, 숙련된 전문가에게 의 해 행해져야 하는 점, 비용이 비싼 단점이 있다. 이러한 각각의 장단점으로, 비 침습적이고, 조영제에 의한 부작용의 우려가 없 으며, 또 환자의 편의를 고려하여 색 도플러 초음파를 진단의 수단으로 삼았다.
심부 정맥 혈전증의 위험인자에 대해서는 수술 전 심부 정맥 혈전증의 기왕력, 심혈관계의 질환, 고령, 수술시간 및 장기간의 고정, 악성 종양, 비만, 에스트로겐 복용 등 많은 인자가 제시되 고 있으나11), 논란이 있다. 본 연구에서도 환자의 연령, 성별, 수술시간, 비만도, 혈액형, 심혈관 질환 여부 등에 대해 분석 해 본 결과 심부 정맥 혈전증 발생과 관련 있다고 알려진 인자들과 심부 정맥 혈전증 발생률과의 사이에 통계적으로 유의한 상관 관계는 없었다.
비록 그 빈도가 낮아도 치명적인 폐 색전증을 유발할 수 있는 심부 정맥 혈전증치료는 예방이 최선책으로 생각되고 있다. 현 재 사용되고 있는 치료방법으로는 수술 후 조기운동과 압박 스 타킹 착용, foot impulse pump, intermittent sequential pneu- matic compression 등의 기계적 방법이 있고, 아스피린, dex- tran, warfarin, low or adjusted-dose Heparin, heparinoids, 및 LMWH 등의 약물 요법이 있다.13) 최근에는 혈소판 기능
가 불필요한 LMWH (nadroparin calcium)의 사용이 증가하 고 있다8). 유 등19)은 한국인에서 nadroparin calcium을 투여하 지 않았을 때 50예 중 8예(16%), 투여 시 50예 중 1예(2%)로 감소된 심부 정맥 혈전증 발생률을 보고하여 한국인에서도 약제 예방의 필요성을 강조하였다. 또 황 등18)도 107예의 환자에서 nadroparin calcium을 수술 전에 예방적 투여를 하여 5.6%의 낮은 발생률을 보고하였다. 한편 전 등9)은 한국인에서의 인공 관절 치환술 후 항 응고제 사용 없이 수술 후 조기운동만으로 정맥 조영술과 색 도플러 초음파 검사로 12.4%의 발생률을 보 고하면서 약제사용의 불필요성을 보고하였다. 본 연구에서 예방 적 약물 사용 없이, 수술 후 양하지 압박 스타킹 착용과 조기 운 동과 거동으로 색 도플러 초음파 검사를 이용하여 심부 정맥 혈 전증 발생과 추적 감시를 한 결과 4%의 발생률로 윤 등20)의 압 박 스타킹만 착용 후 발생률 연구보다도 낮았다. 이는 초음파 검사만에 의한 원위부와 골반내 심부 정맥 혈전증 진단에 대한 문제로 사료되나 본 연구에서는 숙련된 방사선과 전문의에 의해 초음파 검사와 판독이 이루어져 진단율을 높였으며, 양하지 압 박 스타킹 착용과 조기 운동과 거동을 통해 발생이 낮았다고 생 각된다. 연구 결과 심부 정맥 혈전증 진단을 위한 선별 검사로 색 도플러 초음파 검사는 유용하다고 사료된다.
결 론
본 연구의 인공 고관절 치환 술 환자에서 심부 정맥 혈전증의 발생은 4%로 그 발생률이 낮았고, 환자의 연령, 성별, 수술시 간, 비만도, 혈액형, 심혈관 질환 여부 등과 심부 정맥 혈전증 발생과는 상관관계가 없었다. 색 도플러 초음파를 선별 검사로 서 실시하고, 임상 증상을 동반한 심부 정맥 혈전증이 발생하면, 정맥 조영술이나 자기공명 영상 정맥 조영술로 혈전의 위치를 평가하는 방법을 이용한다면, 색 도플러 초음파 검사는 근위 대 퇴부위에 발생한 심부 정맥 혈전증의 선별 검사로 유용할 것으 로 사료되었다.
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