513 J. of Korean Orthop. Assoc. 2001; 36: 513-7
목 적 :혈관이 작아 성공률이 상대적으로 낮지만, 수지 성장과 기능 향상을 위하여 정확한 혈관 및 신경 문합 등 숙련된 수기를 필요로 하는 소아 수지 절단상에 시행한 재접합술의 결과를 보고하고자 한다.
대상 및 방법 :1994년 4월부터 1999년 12월까지 15세 이하의 30명 환아, 34예의 수지를 대상으로 하였다. 환아의 연령분 포는 5세 이하가 18명, 6-10세 5명, 11-15세 7명이었다. 손상형태는 길로틴 절단형이 제일 흔하였고, 제 1구역에서 19예로 가장 많았으며, 수지 동맥과 배부 정맥의 단단문합, 정맥 이식술, 실혈 요법, 신경의 외주막 봉합술을 시행하였다.
결 과 : 제 1구역 19예 중 16예, 제 2구역 11예 중 10예, 제 3구역 4예가 성공하여 전체적으로 재접합술의 성공률은 88.2%
이었다.
결 론 :소아에서 수지 재접합술은, 혈관 문합에 있어서 수술술기의 어려움, 술 후 재활치료의 문제점, 원위부 절단으로 실 혈 요법을 적용시 실혈로 인한 문제점 등이 있으나, 기능과 성장 저하 방지, 미용상의 개선 등의 장점이 뚜렸하여 가능한 한 시도하여야 할 것으로 사료된다.
색인 단어 : 소아, 수지, 재접합술
513
소아에서의 수지 재접합술
김주성＊∙이영호＊ ＊∙남준서＊ ＊∙백구현∙정문상
대구현대병원 정형외과＊, 순천향대학교 부천병원 정형외과학교실＊＊, 서울대학교 의과대학 정형외과학교실
서 론
1962년 Malt와 McKhann13)에 의해 12세 남자 환아의 완전 절단된 상완부 재접합술이 성공하고, 1965년 Komatsu와 Tamai12)에 의해 절단된 수지의 재접합술이 최초로 성공하였다.
이후 미세 수술 기구와 술기는 지속적인 발전을 거듭하여, 1978 년 Sekiguchi와 Ohmori19)는 12개월된 환아의 수지 재접합에 성공하였다. 소아의 경우에서는 성인과 달리 혈관이 작고 손상 부위도 수지 말단부 절단에 대한 Yamano24)의 분류에 의한 제 1구역이 많고, 정맥 문합이 불가능한 경우가 흔하여 정확한 혈 관 문합과 실혈 요법 등과 같은 숙련된 치료를 필요로 한다
2,11,26). 소아에서의 절단 수지에 대한 재접합의 생존율은 낮게는
63%에서부터 높게는 97%까지 다양하게 보고되고 있다2,3,8,11,15, 16,18,22,23,25).
저자들은 소아 수지절단에 대한 재접합술을 시행하여 비교적 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌고찰과 함께 이를 보고하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1994년 4월부터 1999년 12월까지 15세 이하의 외상에 의해 절단된 수지에 대한 재접합술을 시행한 30명 환아, 34예를 대상 으로 하였다. 환아의 연령분포는 5세 이하가 18명으로 60%를 차지하였고, 6-10세 5명, 11-15세 7명이었으며, 최소연령 환아 는 11개월 남아였다. 성별분포는 남아 21명, 여아 9명으로 남아 에서 발생빈도가 높았다. 손상의 형태는 길로틴 절단(guillotine amputation)형이 제일 흔하여 17예이었고, 부분적 압궤 손상이 7예, 심한 압궤 손상이 7예, 견출성 손상이 3예이었다.
수지절단 원인으로는 칼, 작두, 주방기계 등 주위 위험물에 의한 손상이 많았다. 또한 10세에서 15세까지는 공장에 근무하 거나 실습도중 다친 예가 많았다. 절단부위는 Yamano24)의 분 류에 의한 제 1구역에서 19예로 가장 많았고, 제 2구역이 11예, 제 3구역이 4예이었다. 가장 많이 절단되었던 수지는 우측 중지 로 6예이었다. 재접합술 후 추시 기간은 최단 6개월에서 최장 58개월로, 평균 18개월이었다.
수술시 모든 환아에서 전신마취를 시행하였다. 먼저 절단부에 대한 혈관 및 신경의 위치 파악 및 표식을 시행하고, 변연 절제 술을 시행하였다. 평균 200-250 mmHg의 압력으로 지혈대를 감은 다음 좌멸 괴사된 연부 조직을 절제한 후, 2-3 mm 정도 골 단축을 하고, K-강선을 이용한 종적인 골수강내 고정 또는 사행성 고정이나 골간 강선 봉합법을 사용하여 골을 고정하였 다. 원위 수지의 원위부의 경우 골막을 흡수성 봉합사로 봉합하 513
513 통신저자 : 김 주 성
대구광역시 수성구 중동 266-5 대구 현대병원 정형외과
TEL: 053-764-2000∙FAX: 053-762-8894 E-mail: spinekim@chollian.net
11-0 nylon를 사용하였으며 평균 4바늘을 문합하였다. 신경 문 합은 양측 분지 모두에 대한 봉합을 원칙으로 하였고, 견출성 절단상으로 수지신경 결손이 동반된 1예에서는 1개의 신경 이식 을 시행하였다. 정맥 문합은 혈액이 관류되는 것을 확인한 후 시행하였고, Yamano24)의 분류에 의한 제 1구역 손상 중 절단 원위부에서의 출혈은 확인이 되나 문합할 만한 정맥이 없는 경 우에는 이를 시행하지 못하였다.
수술 후 절대 안정을 취하였다. 큰 부피의 드레싱으로 싸여진 절단 지절을 약간 거상시킨 위치에서 항상 따뜻하게 유지시키면 서 접합된 수지의 색깔, 모세혈관 재충전 시간을 수시로 관찰하 였다. 투약은 heparin 50 units/kg를 6시간 간격으로 14일간, low molecuar weight dextran 10 mL/kg를 5일간 정맥 주사 하였고, 기타 수액, 항생제 등을 사용하였다.
정맥 문합이 불가능했던 11예 중 8예에서 실혈요법을 사용하 였다. 조갑부나 수지 첨부에 약 0.3×0.3 cm정도의 조갑 또는 피부를 부분적으로 제거하여 창을 만들어서 주사바늘을 이용해 찰과상을 만들고 그 위에 heparin을 묻힌 스폰지를 올려놓은 후 단상지 석고 부목고정을 하였다. 혈색소를 잘 관찰하면서 hep- arin 25,000 units, gentamycin 160 mg과 생리 식염수 1,000 mL를 혼합하여 출혈 부위에 점적하여 지속적인 출혈을 유도하 였고, 동맥 부전이나 정맥울혈이 될 때에는 2% lidocain을 문합 부위에 점적하거나, 따뜻한 생리식염수로 세척을 시행하였다.
술 후 10-14일경 조갑창을 통한 출혈이 줄어들면 절단 접합 부 위를 확인하여 피부 봉합사를 제거하였다. 또 의료용 거머리를 5예에서 사용하여 지나친 출혈을 막을 수 있었는데, 이 경우 거 머리의 크기를 조절하여 소아의 수지 첨부에 지나친 결손이 나 지 않도록 주의하였다.
공률은 84.2%이었고, 제 2구역에서는 11예 중 10예가 성공하여 90.9%의 성공률을 나타내었다. 제 3구역에 시행한 4예는 모두 성공하였다. 무지의 경우 4예 전부 재접합에 성공하였다. 정맥 문합이 불가능했던 11예에 대해서는 실혈 요법을 시행하였는데 이중 8예가 생존하여 72.7%의 성공률을 나타내었다. 실혈 요법 은 평균 6.5일간에 걸쳐서 시행하였다. 재접합술 후 괴사가 발생 한 4예 중 2예에서는 무지 피판술을, 2예에서는 전층 식피술을 사용하여 괴사의 의해 결손된 부위를 재건하였다.
술 후 합병증으로 3예에서 정맥 울혈에 의한 괴사가 발생하였 으며, 1예에서는 동맥 패쇄로 괴사가 발생하였다. heparin 유도 성 혈소판 감소증이 2명의 환아에서 나타났다. 실혈 요법시 3명 의 환아에게 전체 혈액량 이상의 대량 수혈을 실시하였는데, 이 중 1명의 환아에서 초고열이 나타났으나 수액 요법으로 치유되 었다. 추시 후의 합병증으로 각성 변형이 5예, 조갑부 변형이 8 예, 수지의 위축이 9예, 감각 장애가 12예에서 나타났다.
증 례 1.
증례1
4세 여자 환아로 주방 기계에 의한 길로틴 절단형 우측 무지 지간 관절 부위 절단 상으로 내원 하였다. 재접합술을 시행하여 한 개의 동맥과 두 개의 정맥, 두 개의 지 신경을 문합하였다.
술 후 1년째 추시 소견에서 지간 관절은 신전 0도, 굴곡 60도의 수동 및 능동적 운동이 가능하였고, 정상에 가까운 조갑 형태로 만족스러운 결과를 보였으나 좌측 무지와 비교시 길이 성장의
Fig. 1.(A) Guillotine type complete amputation of right thumb of 4 years-old female patient. (B) The appearance of right thumb with mild nail deformity at 1 years after the replantation.
A B
제한이 관찰되었다(Fig. 1).
2.
증례2
2세 남자 환아로 철문에 의한 압궤 손상으로 좌측 중지 원위 지의 첨부 수질부에 Yamano24)의 분류에 의한 제 1구역의 절단 상으로 내원하였다. 재접합술을 시행하여 수장부의 동맥은 문합 하였으나 수장부의 정맥 문합이 불가능하여 실혈 요법을 시행하 였다. 신경 문합은 양측 분지 모두 봉합하였다. 술 후 1년째의 추시 소견에서 우측 인지와 비교시에 혈류 감소 및 성장판 손상 에 의한 저형성은 나타나지 않았고, 정상적인 조갑 형태를 나타 내어 만족스러운 결과를 보여 주었다(Fig. 2).
3.
증례3
11세 남자 환아로 공장에서 실습 도중 롤러에 의한 견출성 손 상으로 좌측 인지가 절단 되어 내원하였다. 재접합술 시에 수장
부 동맥의 직접 문합이 불가능하여 수근 관절 장측에서 얻은 정 맥으로 혈관 이식을 시행하고 두 개의 수배부 정맥을 문합하였 다. 견출되어진 심 수지 굴건은 제거하였고, 양측 수지 신경은 직접 문합하였다. 술 후 2년째의 추시 소견에서 disk-criminator 로 측정한 정적 이점분별력(static two-point discrimination)은 6 mm이었으며, 남아 있는 표재 수지 굴건에 의해 근위 수지 관 절이 90도까지 능동적 굴곡이 가능하였다. 연부 조직의 위축이 관찰되었고, 정상인 우측과 비교시 길이 성장에 제한이 있는 것 으로 나타났다(Fig. 3).
고 찰
1991년 Taras 등22)에 의하면 최근에 들어 사지의 절단에서 재접합술이 절단이나 의지의 착용보다 일반적인 치료법으로 의 견이 공론화 되고 있으며, 특히 소아에서는 미세 술기의 발달과 함께 그 성공률이 높아져 직경 0.3-0.4 mm의 작은 혈관에서도 Fig. 3. (A) Avulsion type, complete amputation of left index of 11 years-old male patient. Note that tendon of flexor digitorum profundus is avulsed at the musculotendinous junction. (B-D) The proximal interphalangeal joint has almost normal function in flexion and extension at 2 years after the replantation.
A B C D
Fig. 2.(A) Crushed complete amputation of left middle fin- ger fingertip of 2 years-old male patient. (B) The appear- ance of left middle finger with almost normal nail at 1 years after the replantation.
A B
그러나 최근에 김과 황11)은 15세 이하 환아의 절단 수지 20예 에 대한 재접합술의 성공률이 90%, 이중 제 1구역에서는 84.6%라 보고하였고, Cheng 등2)은 10세 이하의 환아 21예에 서 96.6%의 성공률을 보고하여, 현재의 치료기법과 수기의 발 달로 성공률이 성인과 차이가 없는 것으로 알려져 있으며 저자 들 역시 88.2%에 해당하는 성공률을 보였다.
한편 Saies 등18)은 소아에서는 어느 부위에서나, 완전절단 혹 은 불완전절단이던 재접합술이 시행되어야 한다고 주장하였다.
이때 재접합된 수지의 성장이 그 외형적, 기능적 이유로 중요시 되고 있으므로 가능한 한 골단축을 최소로 하여야 하며 최대한 성장판을 보존하는 쪽으로 수술을 진행하여야 한다고 하였다.
Demiri 등4)은 재접합된 수지의 과성장을 보고하였고, Yildiz 등25) 은 약 80%의 성장을 보고하였다. 1998년 Cheng 등3)에 의하면 평균 11년의 추시기간 후 재접합된 수지는 관절이 침범된 경우 88%, 관절을 침범하지 않은 경우 93%의 성장을 보고하였다.
길이 성장의 제한은 혈류 감소와 성장판 손상에 의한 것으로 알 려져 있으나9) 성장의 제한을 보이지 않는 경우도 있다. 신경 문 합후의 결과에 대해서는 성인에 비해 빠른 회복과 더 좋은 결과 를 보여 감각기능은 거의 정상으로 돌아온다고 보고되었다9).
제 1구역과 제 2구역에서의 절단수지의 재접합 시에는 절단 수지의 정맥의 봉합이 여의치 못하므로 여러 가지 방법으로 정 맥울혈을 해결한다1,7,10). 의료용 거머리나 헤파린의 전신 내지 국소요법, 고압산소의 치료, 수술적 단락술 등이 이용되는데
1,6,14,17,20,21), 저자들의 예에서는 보호자의 협조하에 조갑 제거 후
에 국소 헤파린 점적 요법을 시행하거나 의료용 거머리를 사용 하였다.
결 론
소아에서의 수지 재접합술은 비록 혈관 문합에 있어서 수술술 기의 어려움, 술 후 재활치료의 문제점, 원위부 절단으로 실혈 요법을 적용시, 실혈로 인한 문제점이 있으나 성인과 유사한 수 술 성공률과 함께 더 좋은 기능적 결과를 보일 수 있으므로 가 능한 한 재접합술을 시도해보는 것이 좋을 것으로 사료된다.
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Purpose :The success rate for the replantation of an amputated digit in children is low. It demands precise anastomosis of vessels and nerves and expert technique. This paper reports upon cases of digital replantation in children.
Materials and Methods :From April 1994 to December 1999, 34 amputated digits of 30 patients were replanted. According to the age distribution, there were 18 children under 5 years of age, 5 between 6 and 10, and 7 between 11 and 15. Guillotine type of amputation was dominant and 19 cases were at zone I. End to end anastomosis of the digital artery and dorsal vein, vein graft, and the external bleeding method and epineurial suture were performed.
Results : The overall success rate was 88.2%, in zone I 16/19 cases, in zone II 10/11 cases and zone III 4/4 cases.
Conclusion :The rate of survival of the amputated part in children was 88.2%. Although it is diffi- cult to perform anastomosis of small vessels, postoperative physical therapy and the external bleeding method, digital replantation in children is recommended, when feasible, in order to pre- vent functional and growth disturbances for cosmetic reasons.
Key Words : Children, Digit, Replantation
Finger Replantation in Children
Joo Sung Kim, M.D.*, Young Ho Lee, M.D.**, Jun Seo Nam, M.D.**, Goo Hyun Baek, M.D., and Moon Sang Chung, M.D.
Departments of Orthopedic Surgery, Taegu Hyundae Hospital*, Taegu; Bucheon Hospital**, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon; Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Abstract
Address reprint requests to Joo Sung Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Taegu Hyundae Hospital 266-5 Choong-dong, Soosung-gu, Taegu 706-838, Korea Tel : +82.53-764-2000, Fax : +82.53-762-8894 E-mail: spinekim@chollian.net
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2. 보험위원회
1) 정형외과회원을 위한“보험상담실”안내
대한정형외과학회 홈페이지에 보험에 관한 상담실이 개설되어 있습니다. 다음 주소를 클릭하시어 보험에 대한 모든 의견을 적어 주시면 담당위원님들의 답변을 받으실 수 있습니다. http://www.koa.or.kr/coun- sel_index.htm 많은 참여와 홍보 바랍니다.
2) 노동부 산재보험심의위원회 소식
정형외과부분으로는 산재환자 보장구 지급횟수가 평생 2회에서 내구연한 기준에 따른 보장구 지급으로 경 되었으며, MRI도 1인 1회 인정되었던 것이 촬영가능한 인정부위를 규정하고 다른부위를 동시에 촬영시 50%가산되도록 변경되었으며, MRI 판독수수료도 신설되었습니다. 또한, 정형외과학회 회원들이 많은 문 제점으로 제기하였던 산재 장해진단서 및 요양신청서의 금액은 종합병원 3만원, 의원 1만원, 요양신청시 5,000원, 2,000원으로 증액되었으며, 현실화를 위하여 내년에 다시 검토하기로 하였습니다.
