FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH·EDITORIAL
J Korean Med Assoc 2016 April; 59(4):252-255
pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951 http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2016.59.4.252
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대한의사협회지조기 암 발견의 증가, 암 치료성적의 향상 등으로 암 경험 자의 수가 빠르게 증가하고 있다. 2015년 말 발표된 중앙암 등록본부의 2013년 국가암등록통계에 따르면 1999년부터 2013년까지 암을 진단 받은 사람 중 2014년 1월 1일 현재 기준으로 생존해 있는 사람으로 정의되는 암 경험자의 수는 환자는 137만 명을 돌파하여, 우리나라 전체 인구의 2.7%에 이르고 있다[1]. 2013년을 기준으로 22만 5천 명이 새로 암 진단을 받았으나 암 사망은 7만 5천 명에 불과하므로 매년 15만 명 이상씩 증가할 것으로 예상된다.
'Cancer survivor'라는 표현을 처음 사용한 Fitzhugh Mullan은 암 여정을 급성기 생존, 확장된 생존, 영구 생존 으로 구분하였다[2]. 두려움과 불안 속에 암 치료를 받는 과 정을 의미하는 급성기 생존과정을 마치고 나면, 재발에 대한 두려움 속에서 정기적인 추적관찰을 하게 되는 확장된 생존 기에 진입한다. 이 시기는 암 치료 후의 피로감, 신체적 제 한, 신체 이미지의 손상, 직업이나 가정 내에서의 역할의 변
화에 따른 심리적 어려움 등이 주로 문제가 되는 시기이다.
암 치료 후 재발 없이 수년이 경과하면 재발의 위험에 대한 두려움이 많이 줄어들고 사회적인 적응도 많이 이루어져서 새로운 정상 상태가 되는 영구 생존기가 된다. 그러나 이 시 기는 암 치료 후의 후기 부작용과 이차암 위험이 잔존하는 시기이다.
의료시스템과 전달체계의 관점에서 특히 주목할 부분은 암 치료가 종료되고 나서 장기적으로 생존하고 있는 장기 암 경험자가 증가하고 있다는 점이다. 2013년 암등록통계에 서 이미 전체 암 유병자의 43%는 진단 후 5년이 초과한 장기 암 경험자였으며, 진단 후 2-5년 사이의 암 유병자도 30%
에 이르고 있다[1]. 이는 암 치료를 마친 많은 암 경험자들이 암 치료 이외의 문제를 해결하기 위하여 암 전문치료기관이 아닌 지역의 병원과 일차의료기관을 찾아가게 됨을 의미한 다[3]. 암 치료를 마치고 장기간 경과한 암 경험자들의 상당 수는 암 병력이 없는 사람들과 같은 기능 상태로 돌아가기도 하지만, 다른 상당수의 암 경험자들은 암 치료로 인한 후기 합병증에 대한 관리가 필요함은 물론 재발이나 새로운 암에 대한 걱정에 대해 다루어주어야 할 필요가 있고, 동반된 만 성질환을 관리하고 나아가 건강을 증진하기 위하여 의학적 관리가 필요하다[4].
급증하고 있는 암 경험자들을 어떻게 최적으로 관리할 것
일차의료에서 장기 암 경험자의 관리
신 동 욱1·이 정 권2 | 1서울대학교 의과대학 서울대병원 가정의학교실 암건강증진센터, 2성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 가정의학
교실 암치유센터
Management of long-term cancer survivors in primary care
Dong Wook Shin, MD1 · Jungkwon Lee, MD2
1Cancer Survivorship Clinic, Department of Family Medicine, Seoul National University Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seoul; 2Supportive Care Center, Department of Family Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Received: February 23, 2016 Accepted: March 8, 2016 Corresponding author: Jungkwon Lee
E-mail: jklee@skku.edu
© Korean Medical Association
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일차의료에서 장기 암 경험자의 관리
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Shin DW · Lee J•Management of long-term cancer survivors in primary care
인지는 전 세계적으로도 논란이 많다. 그러나 확실한 것은 일차의료의 역할이 점점 커질 수 밖에 없다는 점이다. 기존 에 암 경험자 진료는 대개 원발암을 치료했던 암전문의에 의 해 제공되고 있는데, 이들은 원발암의 재발이나 치료 합병 증에 대한 진료만 하기에도 진료시간이 부족하여, 이차암의 검진이나 만성질환의 관리 등을 포함한 포괄적인 건강관리 를 제공하기가 현실적으로 어렵다[5]. 이에 대한 방안 중 하 나로 미국에서는 일차진료의가 암전문의와 함께 소통하면서 암 경험자와 가족의 진료에 적극적으로 함께 참여하는 공동 진료모형의 필요성이 제기되었다[6]. 이는 암 진단 이후부터 암전문의와 일차진료의가 환자를 함께 보면서 상호보완적인 역할을 하는 것으로, 시기별로 달라지는 요구에 맞게 암 치 료 중에는 암전문의가 주로 담당을 하다가, 암 치료 후 일정 기간이 지나면서 일차진료의가 점차 더 개입하게 되는 모형 이다(Figure 1) [1]. 미국에서 시행된 연구에서는 일차진료 의 진료를 함께 받으면, 암전문의로부터만 진료를 받을 때에 비해 이차암 검진이나 예방접종 등의 예방서비스를 적절하 게 받을 가능성이 더 높아서 공동진료 모형이 포괄적 진료에
도움이 될 수 있음을 보여주었다[7]. 또한 캐나다에서 시행 된 연구에서는, 치료 1년 후의 조기유방암환자를 무작위 배 정하여 한 군은 암전문의에 의해, 한 군은 가정의에 의해 추 적 관찰시켰을 때, 재발이나 사망률, 삶의 질 등 지표가 동일 하여 치료 후 일정기간이 지난 후에는 가정의에 의한 추적관 찰이 가능한 전략임을 보여주었다[8].
그러나, 공동진료 모형을 구축하기 위해서는 현실적으로 해결해야 할 과제가 많다. 암 전문의와 일차진료의가 어떻게 역할을 구분할 것이며 암 경험자들이 이에 대해 인식하게 할 것인지, 암전문의와 일차진료의 간에 필요 시에 어떻게 소통 할지에 대한 부분이 매우 중요하다[9,10]. 미국에서도 암 치 료 후 암전문의가 암 치료 요약과 암 생존자 관리계획을 작 성해서 제공하자고 하고는 있으나, 현실적으로 시간적인 부 분과 이에 대한 보상문제 등으로 쉽게 되고 있지는 않은 형 편이다. 국내에서는 2011년부터 기관 내 공동진료모형의 형 태로 서울대병원, 삼성서울병원, 서울아산병원, 강남세브란 스병원 등 주요 병원 가정의학과에서 암 경험자에 대한 클 리닉을 운영하기 시작하였는데, 당장은 의무기록 공유나 암
Thyroid Stomach Colon and rectum Breast Lung Prostate Liver Cervix uteri
Kidney
Under 1 year 1-2 years 2-5 years More than 5 years
Non-hodgkin lymphoma
0 40,000 80,000 120,000 160,000 200,000 240,000 280,000 320,000 Cancer prevalent cases Time since
diagnosis Thyroid Stomach Colon and rectum Breast Lung Prostate Liver Cervix
uteri Non-hodgkin
lymphoma Kidney All cancers
Under 1 year 42,346 27,205 25,285 17,081 16,073 9,257 11,536 3,463 4,131 4,000 197,824
1-2 years 44,081 24,650 24,305 16,160 9,618 8,563 8,257 3,211 3,441 3,609 174,192
2-5 years 108,451 63,739 57,954 40,926 16,351 20,307 16,817 9,219 8,192 8,629 413,583
More than 5 years 105,973 108,758 82,550 72,845 16,611 17,629 18,439 30,096 13,583 12,831 584,450
Total 300,851 224,352 190,094 147,012 58,653 55,756 55,049 45,989 29,347 29,069 1,370,049
Figure 1. Prevalence of major cancer sites by time since diagnosis on January 1, 2013 in Korea (From Korea Central Cancer Registry. Annual report of cancer sta- tistics in Korea in 2013. Goyang: Korea Central Cancer Registry; 2015, with permission from Korea Central Cancer Registry) [1].
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전문의와의 의사소통에 대한 문제에 대해 현실적인 대안이 될 수 있으나[11], 장기적으로는 암 경험자들의 접근성이 좋 은 지역사회의 일차의료기관에서 필요한 의학적 관리가 제 공될 수 있도록 제반 여건을 만들어 가야 할 필요도 있다 [4]. 최근 미국에서는 미국 임상종양학회(American Society of Clinical Oncology), 미국 내과학회(American College of Physician), 미국 가정의학회(American Academy of Family Physician)가 공동으로 암 경험자 관리에 관한 심 포지엄을 열어 최적의 관리방안을 논의하기 시작하였는데, 우리나라에서도 이와 같은 노력이 필요할 것으로 생각된다.
한편 일차진료의들이 늘어나는 암 경험자 진료에 대해 준 비되는 것도 중요하다. 암 경험자라고 해서 이들을 관리하기 위한 특별한 기술이 요구되는 것은 아니지만, 효율적인 진료 를 위해서는 이 집단이 가진 특수성에 대한 지식을 어느 정 도 갖추는 것이 필요하다. 예를 들면 흔한 암종에 대한 암 치 료방법과 이로 인한 후기 합병증의 종류와 자연 경과, 관리 방법에 대한 이해는 이들에 대한 진료에 있어서 필수적이다.
아울러 암 치료 병력으로 인한 암 경험자들의 심리적인 특수 성을 이해하는 것도 중요하다. 예를 들면 암 경험자의 상당 수는 이차암을 ‘재발’이나 ‘전이’와 혼동하고, ‘새로운 암에 대 한 검진’의 개념과 ‘암 치료 후 원발암에 대한 정기 추적관찰’
을 구분하지 못하여, 컴퓨터단층촬영검사나 혈액검사만 받 으면 몸에 생길 수 있는 모든 이상이 다 발견되는 것으로 믿 고 있는 경우가 많다[12,13]. 또한 암 경험자는 장기 생존할 수록 암이 아닌 다른 원인으로 사망할 가능성이 커지지만 [14], 일반 만성질환 관리에는 소홀한 면이 있어 암 병력이 없는 일반 환자들에 비하여 고혈압 약물에 대한 순응도가 낮 거나[15], 당뇨관리를 잘 받지 않는 경우도 많으며[16], 일 부에서는 암 치료 후 다른 치료에 대한 막연한 두려움 등으 로 인해 필수 예방접종을 꺼리는 경우도 있다[17]. 암을 겪 은 이후에도 흡연을 지속하는 암 경험자는 강한 신체적, 심 리적 의존 현상 이외에도 흡연으로 인해 자신의 암이 발생하 였다는 죄책감이나 가족들로부터의 비난 때문에 흡연사실을 숨기는 등의 특별한 심리적 문제를 동반하기도 한다[18]. 운 동과 식이 측면에서도 일부 암 경험자는 몸을 보호하기 위하 여 영양을 과다섭취하거나 신체활동을 회피하기도 하며, 반 대로 암의 재발을 막는다는 이유로 채식에 집착하거나 과도 한 운동을 하는 경우도 있다. 따라서 이들에 대한 건강관리 를 담당하기 위해서는 일차진료의들이 암 경험자의 신체적, 심리적 특성을 이해하는 것이 중요하다.
이번 대한 대한의사협회지에서는 특집으로 ‘일차의료인을 위한 암경험자 관리’를 준비하였다. 우리나라에서 일차의료 기관을 방문할 가능성이 높은 장기 암 경험자의 수를 고려하 여 위암, 갑상선암, 대장암, 유방암, 폐암의 5개 암종을 선정 하였다(Figure 2) [6]. 일차진료의들이 진료 시에 참고할 수 있도록, 기본적인 암 치료에 대한 이해 이외에도, 원발암에 대한 추적관찰에 대한 지침, 이차암에 대한 위험도와 검진지 침, 후기 합병증에 대한 관리방법, 동반되기 쉬운 만성질환 의 특성과 관리 방안, 심리사회적 특수성 등을 다루도록 하 였다. 암 경험자에 대한 총론적인 내용은 2015년에 대한의 사협회지에 출간된 ‘암 경험자의 관리’를 함께 참고하는 것이 좋을 것이다[3]. 보다 심층적인 자료를 원하는 경우 국립암 센터에서 발간한 ‘근거중심의 암 생존자 관리’[19], 또는 대한 가정의학회 암경험자와가족연구회에서 발간한 ‘암 경험자와 가족 진료: 일차진료의를 위한 가이드’를 참고할 것을 권한 다[20]. 최근 국립암센터에서는 각 암종별 전문 학회와 가정 의학회의 참여를 통하여 암 경험자 건강관리 가이드를 의료
Figure 2. Proposed model for shared care of cancer survivors. (A) Current prac- tice and (B) community-based shared practice. CA, cancer; DX, diagnosis; Off RX, completion of cancer therapy; PCP, primary care physician; Onc, oncologist (From Oeffinger et al. J Clin Oncol 2006;24:5117-5124, with permission from Ameri- can Society of Clinical Oncology) [6].
Pre- CA CA
DX Off
RX 1-2 years off RX
5 years off RX
Communication PCP
Onc
A
Pre-CA CA
DX Off
RX 1-2 years
off RX 5 years off RX
a b c d PCP
Onc
B
일차의료에서 장기 암 경험자의 관리
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Shin DW · Lee J•Management of long-term cancer survivors in primary care
진용과 환자용으로 발간하여 의사와 환자가 함께 보는 자료 로도 활용할 수 있다[21]. 향후 우리나라의 실정에 맞는 근거 창출 및 제도 마련과 함께, 일차의료인에 대한 체계적인 교 육 프로그램이 개발되어야 할 것이다.
ORCID
Dong Wook Shin, http://orcid.org/0000-0001-8128-8920 Jungkwon Lee, http://orcid.org/0000-0001-5503-9605
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