Korean J Gastroenterol Vol. 66 No. 6, 363-365 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2015.66.6.363 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869
RESEARCH UPDATE
Korean J Gastroenterol, Vol. 66 No. 6, December 2015 www.kjg.or.kr
절제 가능한 췌장암에서 수술 전 금속 스텐트 배액술이 수술 관련 합병증을 줄일 수 있을까?
하성은, 이인석
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
Does Preoperative Drainage of Metal Stent Decrease Operation Related Complication in Resectable Pancreatic Cancer?
Seung Eun Ha and In Seok Lee
Department of Internal Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Article: Metal or Plastic Stents for Preoperative Biliary Drainage in Resectable Pancreatic Cancer (Gut 2015. doi: 10.1136/gutjnl-2014- 308762. [Epub ahead of print])
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Copyright © 2015. Korean Society of Gastroenterology.
교신저자: 이인석, 06591, 서울시 서초구 반포대로 222, 가톨릭대학교 서울성모병원 소화기내과
Correspondence to: In Seok Lee, Department of Gastroenterology, The Catholic University of Korea, Seoul St. Mary’s Hospital, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea. Tel: +82-2-2258-6022, Fax: +82-2-2258-2055, E-mail: [email protected]
Financial support: None. Conflict of interest: None.
요약: 이번 연구1는 고빌리루빈 혈증을 동반한 담관 폐쇄 환자에서 수술 전 배액을 목적으로 full covered self-ex- pandable metal stents (FCSEMS) 또는 플라스틱 스텐트를 사용하였을 때 수술과 연관된 합병증의 발생을 규명하기 위한 다기관 전향적 코호트 연구이며, 플라스틱 스텐트와 조기수술 의 효과는 과거 발표한 전향적 무작위 비교연구의 자료를 이 용하였다. 대상 환자는 절제 가능한 유두 주변부 암 또는 췌장 암에 의한 폐쇄성 황달을 가지고 있으며 근치적 수술이 계획 된 환자 중 조기 수술을 시행하지 않는 환자를 대상으로 하였 고, FCSEMS (WallFlex stent; Boston Scientific, MA, USA)를 삽입하였다. 성공적인 배액의 정의는 시술 2주 내에 혈중 빌리루빈이 50% 이상 감소하는 것으로 하였으며, 이후 유문 보존 췌십이지장 절제술(pylorus preserving pancreati- coduodenectomy, PPPD)나 Whipple-Kausch 췌십이지장 절 제술을 시행하였으며 간문맥 침범이 있는 경우 간문맥도 절제 하였다. 연구의 1차 목적은 수술 전까지 발생한 술 전 배액술 과 관련된 합병증의 비율로 하였으며, 췌장염, 담도염, 천공, 출혈, 스텐트의 폐색이나 교환이 필요한 경우가 포함되었다.
2차 목적은 시술 후 120일까지 발생하는 모든 합병증(술 전 배액술과 관련된 합병증 및 수술 후 합병증)으로 하였다.
총 53명의 환자 중 49명의 환자가 FCSEMS를 사용한 술 전 배액술군에 포함되었으며, 이를 이전 연구에 포함되었던 플라스틱 스텐트군(n=102)과 비교하였다. 수술 전 빌리루빈 수치(176±62.15 mol/L vs. 154±59.5 mol/L, p=0.04)를 제외하고는 양 군은 차이가 없었다. FCSEMS군 중 첫 시도에 서 배액에 성공한 환자는 43명(88%)이었고 2명은 두번째 시 도에서 FESEMS 배액에 성공하였고, 1명은 경피적 경간 배액 술을 시행하였다. 수술은 48명에서 시행되었다(palliative by- pass 8명 [17%], PPPD 또는 Whipple-Kausch 췌십이지장 절제술 40명). 수술 중 FCSEMS로 인한 문제는 없었다.
FCSEMS군은 플라스틱 스텐트군에 비해 완전 절제율이 높았 다(82% vs. 56%, p=0.004).
수술 전 내시경 배액술과 관련된 합병증은 플라스틱 스텐 트군에서는 47명(46%)에서, FCSEMS군에서는 12명(24%)에 서 발생하여 상대위험도는 1.9 (95% CI, 1.1-3.2; p=0.011)로 높았고, 이를 나이, 성별, BMI, 빌리루빈 수치 및 병리결과로
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하성은, 이인석. 췌장암에서 수술 전 금속스텐트 배액술이 수술에 미치는 효과The Korean Journal of Gastroenterology
보정한 후의 상대위험도는 3.5였다(95% CI, 1.4-8.8; p=0.009).
스텐트와 관련된 합병증은 플라스틱 스텐트군에서 31명 (30%)이 발생하였으나 FCSEMS군에서는 3명(6%)으로 낮았 다. 내시경 배액술 후 췌장염은 FCSEMS군에서 9명이 발생 하였으나 8명은 경미한 췌장염이었다. FCSEMS와 플라스틱 스텐트 양 군에서 수술에 연관된 합병증에는 차이가 없었다 (40% vs. 47%).
2차 연구목적인 전체 합병증의 발생률은 FCSEMS군에서 플라스틱 스텐트군에 비해 낮았다(24% vs. 46%, p=0.006).
연구와 연관없는 합병증, 수술 전후의 재입원율과 사망률은 양 군 간에 차이가 없었고, 120일 이내의 사망률은 FCSEMS군은 6%, 플라스틱 스텐트군은 15%로 차이 없었다(p=0.128).
FCSEMS군과 플라스틱 스텐트군, 조기 수술군을 비교하였을 때, 전체 합병증 발생률은 플라스틱 스텐트군에서 74%로 가장 높았으며, FCSEMS군에서 51%, 조기 수술군에서 39%였다.
결론으로 절제 가능한 췌장암에서 현재까지는 여전히 조기 수술이 수술 후 합병증이 가장 낮으므로 표준치료로 여겨지 나, 술 전 배액술이 필요할 경우에는 금속 스텐트가 플라스틱 스텐트에 비해 우월하다.
해설: 절제 가능한 유두 주변부 암이나 췌장암 환자가 고빌 리루빈 혈증으로 인한 합병증을 동반하는 경우, 수술 전 담즙 배액이 수술 후 고빌리루빈 혈증과 관련된 이환률이나 사망률 을 감소시킬 수 있는지 여부에 대한 논란은 계속 지속되어 왔다. 2010년에 발표된 다기관 무작위비교연구에서는 수술 전 내시경 배액술과 배액 없이 조기 수술을 하는 두 군을 비교 하였으며 조기 수술 군에 비해 수술 전 내시경 배액술 군에서 유의하게 심각한 합병증이 높았다 (39% vs. 74%). 이러한 합 병증 발생의 차이는 내시경 배액술군에서 내시경 시술과 연관 된 합병증이 문제가 되었다.2 이 연구는 배액관으로 플라스틱 스텐트를 사용한 연구이다. 최근에는 자가팽창성 금속 스텐트 (self-expandable metal stents, SEMS)가 배액효과 및 유지 기간이 우월하여 악성 담관 협착의 배액치료에 널리 사용되고 있으나, 수술 전 SEMS를 이용한 내시경 배액술시 수술 전후 의 합병증을 개선시키는 효과는 그 연구가 드물다. 현재까지 알려진 SEMS를 사용한 연구들은 대부분 수술을 시행하지 않 는 환자들을 대상으로 하고 있고, 수술 전 SEMS의 효과에 대한 연구는 소규모이거나 후향적인 연구로 해석에 제한이 있 었다.
이번 연구1는 황달을 동반한 절제 가능한 췌장암 또는 유두 주변부 암 환자에서 수술 전 배액술 시행 시 금속 스텐트와 플라스틱 스텐트의 효과를 비교하기 위한 연구이다. 절제 불 가능한 유두주변부 암에서는 금속 스텐트가 플라스틱 스텐트 에 비해 우월하다는 것은 이미 알려져 있었다. 그러나 절제
가능한 유두부 주변 암 환자에서 수술 전 배액을 위한 금속 스텐트에 대한 연구는 대상수가 작거나 후향적인 경우가 대부 분일 뿐 아니라 플라스틱 스텐트와의 비교가 없어 이 연구가 계획되었고, 연구 결과 금속 스텐트가 우월한 결과를 보였다.
수술 전 배액술과 관련된 합병증 및 스텐트 관련 합병증에 서 금속 스텐트가 플라스틱 스텐트에 비해 낮았고, 전반적인 수술 후 합병증 또한 금속 스텐트군에서 낮았으나, 수술 합병 증은 양 군 간에 차이를 보이지 않았다. 금속 스텐트는 첫 시 도에서 88%의 환자에서 삽입에 성공하는 높은 시술 성공률을 보여, 악성 협착에서 시술이 유용함도 보여주었다. 아울러 수 술 중 금속 스텐트로 인해 발생한 문제도 없어 악성 협착의 배액에 유용하게 사용할 수 있음을 보여주었다. 내시경 배액 술 후 발생하는 췌장염은 금속 스텐트군에서 더 흔하였는데, 이는 금속 스텐트에 의한 췌장 개구부의 압박으로 인하며 유 두절제술을 사전에 시행한다면 예방할 수 있다. 그러나 금속 스텐트군에서 췌장염의 발생 비율은 높았지만 양 군에서 수술 까지의 대기시간은 췌장염이 유무 상관없이 유사하였는데 이 는 황달의 개선되는 시간은 췌장염의 발생과 연관이 없음을 알려준다.
이번 연구는 전향적 코호트 연구로 플라스틱 스텐트와 무 작위 비교를 하지 못했다는 한계가 있다. 또한 2차 연구목적 인 수술 전후의 전반적인 합병증 발생률이 플라스틱 스텐트군 은 46%인 반면 금속 스텐트는 24.5%로서, 차이를 보여주지 못하고 있다. 마지막으로 금속스텐트군은 새롭게 모집된 코호 트이나 플라스틱 스텐트군과 조기수술군은 이전 연구의 데이 터를 사용하였기 때문에 이전 연구가 이루어진 기간에 비해 더 나은 영상 기술과 다학제적인 접근의 발달 등을 고려하였 을 때 비뚤림이 발생할 수 있다. 아울러 환자가 특정 병원에 집중되는 현상이나, 다기관으로 진행된 연구이기 때문에 환자 군의 성격이나 병원의 규모 등이 균일하지 못하다는 문제점도 있다.
이 연구는 수술 전 배액술에서 금속 스텐트의 유용성을 밝 힌 연구로, 추가 전향적 비교 연구를 통해 조기 수술에 비해 금속 스텐트를 통한 술 전 배액술의 유용성에 대한 연구가 필요할 것이라고 생각된다. 아울러 배액기간이나 조기배액술 이 필요한 환자에 대한 연구도 필요하다.
요약하면 이 연구는 절제 가능한 췌장암 및 유두 주변부 암 환자에서 수술 전 플라스틱 스텐트와 금속 스텐트를 사용 하여 배액술을 시행할 경우를 비교한 다기관 전향적인 코호트 연구로, 플라스틱 스텐트군에 비해 금속 스텐트가 절제율 및 전체적인 합병증에서 우월한 결과를 보였다. 현재까지는 조기 수술이 표준치료이지만, 수술 전 배액술이 필요한 경우에는 수술 연관 합병증 발생률이 낮은 금속 스텐트를 사용하는 것 이 바람직할 것이다. 향후 조기 수술과 금속 스텐트를 이용한
Seung Eun Ha and In Seok Lee. Metal Stent for Preoperative Biliary Drainage in Resectable Pancreatic Cancer
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Vol. 66 No. 6, December 2015
수술 전 배액술의 효과에 대한 비교 연구가 필요할 것으로 생각한다.
