서 론
1. 연구의 필요성
최근 우리나라는 암 환자가 급격히 증가하고 있고, 의학기술이 발달되면서 암도 치료가 가능한 질환 또는 회복 불가능한 유병 상 태에서도 생명을 연장 시킬 수 있는 질환으로 자리 잡아가고 있다.
이러한 사실은 1999년부터 2015년까지 우리나라 암유병자 수는 총 1,611,487명이었으며, 2011년부터 2015년 사이 암 발생자의 5년 생존 율은 70.7%라고 보고한 국가 암 정보 센터의 자료를 통해서 확인할
수 있다.1) 이러한 상황에서 우리 사회는 인간이 ‘어떻게 사느냐’의 문 제를 넘어 ‘어떻게 죽느냐’의 문제에 직면하게 되었다.2) 발전된 현대 의 의료기술이 사람을 죽음으로부터 구하기도 하지만, 동시에 죽 음에 대한 개입과 간섭으로 단순히 무의미한 생명 연장이 가능하 게 됨으로써 인간적인 죽음을 방해하는 경우도 생겨나고 있어서, 우리 사회에서는 기계에 의존한 삶보다는 품위 있는 죽음을 요구 하는 입장이 점차 강해지고 있다.3)
품위 있는 죽음에서 중요한 요소 중의 하나가 환자의 자율성 존 중이다. 자율성은 자신의 고유한 삶을 선택하고 자신의 치료를 선 택 할 수 있고 거부할 수 있는 것을 말 한다.4) 환자는 자율성을 가지 고 연명치료를 할 것인가의 여부를 결정 할 수 있다. 하지만 최근까 지만 해도 우리나라 의료현실에서는 치료결정이 환자를 배제하고 주로 의료진과 환자 가족에 의해 이루어지고, 심폐소생술 금지결정 에 환자 본인이 참여하지 않았다. 예외적인 상황을 제외하고 거의 모든 경우에 가족들이 의료진과 상의 하에 결정하고, 그 시기도 임 종이 임박한 시점이었다. 심폐소생술 금지 결정이 이 수준인 점을 고려한다면, 제대로 된 ‘사전의사결정’은 거의 이루어지고 있지 못하 며,5) 환자의 자기결정권 또는 자율성을 보장하는데 어려움이 있다.
동영상 교육이 암 환자의 사전연명의료의향서 작성에 미치는 영향
강지수1 · 김현옥2
1원광대학교병원 간호사, 2전북대학교 간호대학·간호과학연구소 교수
The Effect of Video Education on Cancer Patient Advance Directive Writing
Kang, Ji Su1 · Kim, Hyeon Ok2
1Wonkwang University Hospital, Iksan; 2College of Nursing · Research Institute of Nursing Science, Jeonbuk National University, Jeonju, Korea
Purpose: This study was conducted to examine the role of video education on cancer patient advance directive writing. Methods: To
evaluate the effects of video education on cancer patient advance directive knowledge, attitude, writing intention and writing, this study employed a non-equivalent control group and non-synchronized design as a quasi-experimental study. The target population of this study were adults aged ≥50 years old, diagnosed with cancer in South Korea. The proximity population were also cancer pa- tients who visited a university hospital. The control group (n=31) were educated verbally using a leaflet and the experimental group (n=30) were educated by a video program developed by the National Bioethics Policy Institute for 10 minutes, supplemented with a leaflet. The advance directives video program form provided by the Korean Ministry of Health and Welfare was used. Results: The experimental group showed a positive change in knowledge level (F=52.82, p<.001, effect size=0.96), attitude (F=12.21, p<.001, effect size=0.46), the intention to write (F=18.22, p<.001, effect size=0.56) advance directives and a higher proportion of writing (χ2=13.87,p<.001) than the control group. Conclusion: The results of this research show that providing information through video is a more ef-
fective educational medium for retention of knowledge, attitude, writing intention, and writing of cancer patient’s advance directives.Key Words: Video audio media, Education, Cancer, Advance directives, Writing
주요어: 동영상, 교육, 종양, 사전연명의료의향서, 작성
*전북대학교 대학원 석사학위논문을 수정 작성함.
* This manuscript is a revision of the first author’s master’s thesis from Jeonbuk National University.
Address reprint requests to: Kim, Hyeon Ok
College of Nursing · Research Institute of Nursing Science, Jeonbuk National University, 567 Baekje-daero, Deokjin-gu, Jeonju 54896, Korea
Tel: +82-63-270-3120 Fax: +82-63-270-3127 E-mail: khok@jbnu.ac.kr Received: Jan 16, 2020 Revised: Feb 19, 2020 Accepted: Feb 26, 2020
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이에 우리나라에서는 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환 자의 연명의료결정에 관한 법률이 2016년 2월에 제정되었고, 이 법 에 따라 임종과정에 있는 환자가 연명의료의 시행여부를 스스로 결정할 수 있는 연명의료결정법이 2018년 2월 4일 시행되었다.6)
자기결정을 존중하고 환자의 최선의 이익을 보장하며 인간으로 서의 존엄과 가치를 보호하는 것을 목적으로 하는 연명의료결정법 에서 중요한 역할을 하는 것이 사전연명의료의향서(Advance Direc- tives, AD) 작성이다. 사전연명의료의향서는 의학적으로 무의미한 생명만을 연장하는 시술을 하지 않거나 중단하는 것 또는 호스피 스 이용 등을 어떻게 할 것인지에 대한 뜻을 미리 밝혀 둘 수 있는 문서이다.7) 따라서 환자가 직접 미리 작성을 한 경우에는 사전연명 의료의향서에 의료결정과 관련된 방향이나 구체적 의료선택 포함 하고 있으므로 환자의 의사결정 능력이 소실되었을 때 이에 상응 하여 결정을 내릴 수 있으며,8) 죽음이 임박한 상황이나 의사결정이 어려운 상태에서 본인의 의사와 관계없이 수행되는 무의미한 연명 치료를 방지할 수 있다.9)
사전연명의료의향서는 환자의 존엄한 죽음에 대한 자기결정권 이 존중되는 환경과 삶의 마지막인 죽음을 준비하는데 중요한 요 소라고 할 수 있지만, 아직도 많은 사람이 사전연명의료의향서에 대한 개념을 모르는 경우가 많고, 사전연명의료의향서의 필요성을 인식하지 못하거나 인식하더라도 실제로 작성하거나 작성을 희망 하는 경우가 적어,10) 사전연명의료의향서에 대한 정보의 제공과 이 해를 높여서 사전연명의료의향서에 대한 태도를 긍정적으로 변화 시키고 최종적으로는 자신의 품위있는 죽음을 준비하는 사전연명 의료의향서의 작성이 이루어지도록 하는 중재적 접근이 필요하다.
그동안 임상간호 현장에서 간호사는 대상자의 정보에 대한 이해 와 수행능력을 높이기 위한 방법으로 인쇄매체를 이용하여 정보 를 전달하는 방법을 주로 사용하고 있다. 학습내용을 인쇄물이나 소책자로 읽기만 했을 때는 내용의 10%를 기억하고, 카세트나 오디 오를 이용해 듣기만 했을 때는 20%, 사진이나 그림 등으로 본 것은 30%, 비디오나 영상을 통해 듣고 본 것은 50% 정도를 기억한다는 점에서,11) 동영상 등을 이용한 방법이 대상자의 기억과 실천에 효과 적이라고 볼 수 있다. 특히 노인을 대상으로 한 동영상 교육은 소책 자를 이용한 교육보다 교육의 효과를 높일 수 있는 방법이며 임상 현장에서 간호사들의 업무 효율을 증대시키는 유용한 교육매체이 다.12) 교육방법으로의 동영상은 대상자의 행동의 변화를 가져올 수 있는 종합적이고 효율적인 방법으로 선호되고 있으며, 임상간호 현 장에서 이루어진 선행연구에서 동영상을 이용한 교육이 인쇄물을 이용한 교육보다 더욱 효과적임이 보고되고 있다.13-16) 사전연명의 료의향서에 대한 교육 중재의 효과를 확인한 선행연구로는 Kang과 Hyun17)이 지역사회 거주 노인을 대상으로 사전연명의료의향서 교
육 프로그램의 효과를 연구하였고, Joung18)이 지역사회 거주 노인 을 대상으로 6주에 걸친 자기의사결정강화 프로그램이 사전연명 의료의향서 작성에 미치는 효과를 연구하여 교육이 효과적이었음 을 확인하였으나, 암 환자를 대상으로 교육 중재를 적용한 연구는 없었으며, 2018년 2월부터 시행된 연명의료결정제도에 기반하여 법 률적 효력을 가지는 사전연명의료의향서 작성에 미치는 영향을 조 사하는 연구는 처음이다.
환자 교육을 위한 매체로서 동영상 교육매체는 내용선정과 제작 에 많은 노력이 필요하고 내용의 질(Quality)을 확보하기 어려운 측 면이 있기 때문에 임상간호 실무에서 쉽게 제작하여 사용하기 어 려운 단점을 가지고 있다. 사전연명의료결정과 관련해서 정부에서 는 국민의 제도에 대한 이해를 높이고 사전연명의료의향서 작성의 기회를 제공하기 위해 동영상 교육매체를 제작하여 보급하고 있으 며,19) 보건소와 지정된 의료기관을 통해서 자발적 의사에 의해 사 전연명의료의향서를 작성할 수 있도록 하고 있다.
이에 본 연구는 국가생명윤리정책원에서 제작하여 제공하고 있 는 사전연명의료결정에 관한 동영상 교육이 암 환자의 존엄한 죽음 에 대한 자기결정권인 사전연명의료의향서에 대한 지식, 태도, 작성 의도에 미치는 영향을 확인하고, 실제로 법적 문서인 사전연명의료 의향서 작성에 미치는 영향을 확인하고자 한다.
2. 연구의 목적 및 가설
본 연구의 목적은 암 환자를 대상으로 한 동영상 교육이 사전연 명의료의향서 작성에 미치는 영향을 규명하고자 함이며, 구체적인 가설은 다음과 같다.
제1가설. 동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿 교육을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서에 대한 지식 변화 점수가 더 클 것이다.
제2가설. 동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿 교육을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서에 대한 태도 변화 점수가 더 클 것이다.
제3가설. 동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿 교육을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서에 대한 작성 의도 변화 점수가 더 클 것이다.
제4가설. 동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿 교육을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서 작성률이 더 높을 것이다.
연구방법
1. 연구설계본 연구는 암 환자를 대상으로 한 동영상 교육이 사전연명의향
서에 대한 지식, 태도, 작성의도 및 작성에 미치는 영향을 검정하기 위한 비동등성 대조군 전·후 시차 설계의 유사 실험연구이다(Fig- ure 1).
2. 연구대상
본 연구의 표적 모집단은 우리나라에서 암 진단을 받는 50세 이 상 성인이며, 근접 모집단은 J.도 소재 일개 대학병원에 외래 진료를 받으러 온 암 환자이며, 연구의 대상자는 편의 추출하였다. 암 환자 는 모두 외래를 통해서 입원을 하거나 1일 항암치료 또는 통원 치료 를 하기 때문에 대부분의 암 환자가 외래를 경유하므로 본 연구에 서는 이들을 연구대상으로 하였다. 연구의 대상자는 연구의 목적
을 이해하고 연구참여 동의서를 작성한 62명이며, 대조군 중 중도 탈락 1명을 제외하고 61명이 최종 분석에 포함되었다.
대상자 수는 G*power program을 이용하여 산출하였다. Kang과 Hynn17)이 지역사회 노인을 대상으로 사전연명의료의향서에 대한 교육이 지식에 미치는 효과를 검정한 연구에서 제시한 지식의 평 균과 표준편차 점수를 이용하여 효과크기를 산출했을 때, 지식의 효과크기는 1.95였다. 그리고 Jung18)이 지역사회 노인을 대상으로 자기의사결정 강화 프로그램의 효과를 검정한 연구에서 제시한 작 성의도의 평균과 표준편차 점수로 효과크기를 산출했을 때, 작성 의도의 효과크기는 1.64였다. 이러한 선행연구를 기반으로 독립된 두 집단의 평균 차이 분석을 위한 Independent t-test, 단측 검정, 효
Figure 1. Research flow.
과크기 d=.80, 검정력 0.80, 실험군과 대조군에 동일한 대상자 수 배 정을 기준으로 산출하였을 때, 실험군과 대조군에 각각 21명씩, 42 명이 산출되었으며, 동영상 교육 2주후에 사후 조사가 이루어짐을 감안한 탈락을 고려하여 실험군 대조군을 각각 최소 30명씩 이상 으로 하였으며, 최종 연구에 포함된 대상자는 실험군 30명, 대조군 31명이었다.
3. 연구도구
1) 사전연명의료의향서 지식
사전연명의료의향서 지식 도구는 Hong과 Kim20)의 사전연명의 료의향서 관련 지식 도구의 일부 문항과 본 연구자가 2016년 제정된 연명의료결정법의 내용을 반영한 문항으로 구성하였다. 도구의 내 용타당도는 혈액종양내과 전문의 2명, 종양전문간호사 1명, 연명의 료 관련 종사자 1명, 암센터 간호사 2명, 혈액종양내과병동 5년 이상 근무한 간호사 4명, 총 10명에게 확인하였으며, 문항별 CVI (Content Validity Index) 계수가 0.8 이상인 것으로 도구를 구성하였다.
최종 도구에 포함된 문항은 Hong과 Kim20)의 사전연명의료의향 서 관련 지식 도구 중 임종기 치료 관련 지식 3문항, 연명치료 관련 지식 1문항, 연명의료의향서에 관한 지식 4문항이었으며, 본 연구자 가 개발한 연명의료결정법에 관한 10문항으로 총 18문항이었다. 응 답은 ‘예’, ‘아니오’, ‘모른다’ 로 구성한 후, 정답인 경우는 1점, 오답과
‘모른다’로 답한 경우 0점으로 처리하였다. 총 18개의 문항 중 6개 문 항이 부정 문항이었으며, 이들은 역 환산 처리하였다. 각 문항의 점 수를 합하여 문항수로 나눈 평점이 높을수록 지식정도가 높은 것 을 의미하며, 산출된 점수 범위는 0~1점이다. Hong과 Kim20)이 도구 개발 당시 노인 268명을 대상으로 한 연구에서 도구의 신뢰도 Kuder-Richardson 20 (이하 KR 20)은 .94였으며, 본 연구에서는 KR 20은 .74였다.
2) 사전연명의료의향서 태도
사전연명의료의향서에 대한 태도를 측정하는 도구는 Nolan과 Bruder21)이 만든 Advance Directive Attitude Scale (ADAS)을 Lee와 Park22)가 번역한 것으로써 총 16개 문항으로 구성되어 있다. ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 4점의 Likert 척도로, 각 문항의 점수를 합하여 문항수로 나눈 평점이 높을수록 사전연명의료의향 서에 대한 태도가 긍정적임을 의미하며, 산출된 점수 범위는 1~4점 이다. Lee와 Park22)의 연구에서 사용한 ‘사전의료의향서’라는 단어 를 본 연구에서는 ‘사전연명의료의향서’라고 문항을 수정하였다.
Nolan과 Bruder21)이 도구 개발당시 전문가에게 내용 타당도를 확 인하였으며, 157명 환자를 대상으로 조사한 Cronbach’s α는 .74였고, Lee와 Park22)이 복지관노인 180명을 대상으로 진행한 연구에서 도
구의 Cronbach’s α는 .79였으며, 본 연구에서는 도구의 Cronbach’s α 는 .82였다.
3) 사전연명의료의향서 작성의도
사전연명의료의향서 작성의도를 측정하는 도구는 Ji23)가 개발한 금연의도 측정도구를 Joung18)이 ‘사전의료지시 의도’로 수정·보완 한 도구를 사용하였다. 본 연구에서는 Joung18)의 도구에서 사용한
‘사전의료지시서’ 라는 단어를 ‘사전연명의료의향서’라고 문항을 수 정하여 사용하였다. 도구의 내용은 “사전연명의료의향서를 작성할 예정인가?, 작성하고자 노력을 할 것인가?, 작성하는 것을 목표로 삼고 있는가?, 작성하기로 결심하였는가?” 등을 묻는 총 4문항으로
‘전혀 아니다’ 1점에서부터 ‘매우 그렇다’ 5점까지의 Likert 척도로 구 성되었으며, 각 문항의 점수를 합하여 문항수로 나눈 평점이 높을 수록 사전연명의료의향서를 작성할 의도가 높은 것을 의미한다.
Joung18)이 노인 60명을 대상으로 진행한 연구에서 Cronbach’s α는 .89였으며, 본 연구에서 Cronbach’s α는 .94였다.
4) 사전연명의료의향서
사전연명의료의향서는 19세 이상인 성인이 자신의 연명의료중 단 등의 결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 작성하는 것으로, 본 연구에서는 우리나라 보건복지부7)에서 호스피스·완화의료 및 임 종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 별지 6 호 서식을 말한다.
4. 자료수집방법
1) 사전연명의료의향서에 대한 동영상 교육
교육 매체는 환자와 간호사 사이에 정보를 전달하는 수단이나 방법을 의미하며 교육 목표를 효율적으로 달성하기 위해 중요하다.
동영상을 이용한 교육은 대상자의 기억과 실천에 효과적인 매체11) 로, 본 연구에서는 국가생명윤리정책원19)에서 개발하여 제공하고 있는 사전연명의료의향서 영상을 이용하였다.
동영상의 내용은 사전연명의료의향서의 정의, 연명의료결정법 의 배경, 연명의료의 정의, 연명의료 결정에 대한 이해, 존엄사와 안 락사에 대한 이해 및 비교, 사전연명의료의향서 작성 기준, 작성 및 등록기관, 작성방법, 작성내용, 활용, 효력 상실, 변경철회에 대한 내 용이 포함하고 있다.
2) 사전연명의료의향서 리플릿
대조군 교육과 실험군에게 추가로 제공하였던 리플릿은 보건복 지부에서 제작한 ‘연명의료 결정제도-사전연명의료의향서 작성’이 라는 문서를 사용하였다.
리플릿은 6쪽으로 되어있으며, 사전연명의료의향서의 정의, 등록 기관, 연명의료결정제도, 연명의료, 사전연명의료의향서 작성 및 활 용, 효력 상실, 변경 및 철회, 가족열람, 연명의료결정제도 관련기관 으로 구성되어 있으며, 주요내용은 동영상 교육내용과 유사하였다.
3) 연구보조자 선정과 훈련
대학병원에서 암센터 근무경력 3년 이상인 간호사 1인을 연구보 조원으로 선정하여 연구목적과 방법을 설명하고 조사방법에 대한 교육을 실시하였다. 연구보조자는 자료수집에만 관여하였고, 대상 자가 실험군인지 대조군인지 알지 못하도록 한 상태에서 자료를 수 집하였다.
4) 대상자 선정과 교육
본 연구는 2018년 9월 4일부터 11월 5일 사이에 J도 소재 일 대학 병원에 외래 진료를 위해 방문한 암 환자를 대상으로 연구에 대한 소개와 함께 연구목적을 듣고 참여에 동의한 대조군 32명, 실험군 30명을 대상으로 선정하였다. 대상자들은 자신이 실험군인지 대조 군인지 알지 못하도록 한 상태에서 연구에 참여하였다.
대상자에 대한 교육과 상담은 연구자가 진행하였다. 대조군에게 는 리플릿을 이용하여 15분정도 교육과 상담을 진행하고, 실험군 에게는 조용한 장소에서 컴퓨터를 이용하여 동영상을 시청하게 한 후 추가로 리플릿의 내용을 간단히 설명하고 상담을 진행하였다.
실험군 교육시간은 동영상 10분, 리플릿 보충 교육 5분으로 15분 정 도 소요되었다.
5) 자료수집
자료는 표준화된 설문지를 이용하여 대조군은 2018년 9월 4일부 터 10월 1일까지, 실험군은 2018년 10월 8일부터 11월 5일 사이에 수 집하여 실험의 확산을 방지하였다. 자료는 실험처지가 이루어지기 전·후로 수집하였다. 사전 조사는 훈련된 연구보조원 1인이 진행하 였으며 대상자에게 일반적 특성과 사전의료의향에 대한 지식, 태 도, 작성의도를 작성하도록 하였고, 사후 조사는 실험처치 2주 후 외래 방문 일에 훈련된 연구보조원이 실시하였다. 사후 조사의 내 용은 사전연명의료의향서에 대한 지식, 태도, 작성의도를 조사하였 고, 대상자가 희망하는 경우 사전연명의료의향서를 작성하도록 하 였다. 대조군 32명 중 1명이 갑자기 상태가 악화되어 연명의료계획 서를 작성해 최종적으로 31명의 자료를 수집하였고, 실험군은 사전 조사 30명의 자료를 모두 수집하여 100% 회수하였다.
5. 대상자의 윤리적 고려
본 연구는 J도 소재의 일 대학교병원의 생명윤리심의위원회 승
인(W. 2018-08-016-001)을 받았다. 대상자에게 연구의 목적과 진행 에 대해 설명한 후 연구참여 동의서를 받았다. 본 연구가 진행되면 서 얻어진 신상에 대한 모든 기록들은 본 연구의 목적 이외에는 다 른 사람에게 알려지지 않도록 비밀이 보장되는 것과 연구참여 도 중 원하지 않을 경우 언제든지 거절할 수 있으며, 연구참여 도중에 철회하더라도 어떠한 패해나 불이익이 없다는 것을 설명하였다. 사 전연명의료의향서를 작성· 등록했지만, 의향이 바뀌어 변경하고자 할 때에는 언제든지 등록기관을 통해 다시 작성하거나, 철회를 요 청할 수 있고, 사전연명의료의향서 조회 시 확인된 내용에 해당 환 자가 동의하지 않거나 의향을 변경하는 경우에는 사전연명의료의 향서나 연명의료계획서를 다시 작성할 수 있으며, 담당의사와 연명 의료계획서를 쓰는 순간 기존에 작성된 사전연명의료의향서는 효 력이 없어진다는 것을 설명하였다.
6. 자료분석방법
수집된 자료는 SPSS Statistics 25.0을 이용하였으며, 실험군과 대 조군의 특성에 대한 동질성 검정은 Fisher’s exact test와 t-test, 종속변 수의 동질성 검정은 t-test, 가설검정은 ANCOVA와 Fisher’s exact test, 도구의 신뢰도 검정은 KR-20, Cronbach’s α를 이용하였으며, 효 과크기와 검정력 분석은 G*power program을 이용하였다.
연구결과
1. 대상자의 일반적 특성 및 동질성 검정
대상자의 일반적 특성 및 실험군과 대조군의 동질성 검정 결과 는 Table 1과 같다. 실험군과 대조군은 성별, 연령, 결혼상태, 종교, 교 육수준, 경제상태, 치료비 부담자, 진단받은 암의 유형, 발병기간, 암 진단 시 병기, 지각된 건강상태, 최근 1년 이내 가족의 사망경험 유 무, 가까운 지인의 암 치료 중단경험 유무, 연명치료 중단 논의 여부 등의 측면에서 집단 간에 차이가 없는 동질한 집단이었다(p> .05).
2. 종속변수의 사전 동질성 검정
실험군과 대조군의 사전 동질성 검정 결과는 Table 2와 같다. 실 험군과 대조군의 사전연명의료의향서에 대한 지식, 태도, 작성의도 는 집단 간에 차이가 없는 동질한 집단이었다(p> .05).
3. 가설검정
대상자의 특성에 대한 동질성 검정에서 실험군과 대조군의 연령 평균은 통계적으로 유의한 차이가 없었으나, 65세 이상의 인구를 하나의 노인집단으로만 간주하기에는 노인인구 내에서의 연령대 에 따른 차이를 간과하는 문제를 초래할 수 있고,24) 연령은 중재
Table 1. General Characteristics of Participants (N=61)
Characteristics Categories Exp. (n=30) Cont. (n=31)
x2 or t p n (%) or M±SD n (%) or M±SD
Gender Male
Female
13 (43.3) 17 (56.7)
20 (64.5) 11 (35.5)
.13
Age (year) 50~64
65~74
≥75
15 (50.0) 11 (36.7) 4 (13.3) 65.43±8.63 (range: 52~83)
12 (38.7) 10 (32.3) 9 (29.0) 67.61±9.97 (range: 50~83)
1.59
0.91
.73
.37
Marital status Not married Married
Divorce, bereave, separate
2 (6.7) 20 (66.6)
8 (26.7)
0 (0.0) 26 (83.8)
5 (16.2)
3.95 .43
Religion Christian
Buddhism Catholic None Others
6 (20.0) 4 (13.3) 3 (10.0) 15 (50.0) 2 (6.7)
10 (32.3) 3 (9.7) 2 (6.5) 16 (51.5)
0 (0.0)
3.09 .61
Education level Elementary school Middle school High school University
11 (36.7) 10 (33.3) 5 (16.7) 4 (13.3)
6 (19.4) 10 (32.2) 9 (29.0) 6 (19.4)
3.00 .40
Economical conditions Very good Good Poor Very poor
2 (6.7) 13 (43.3) 11 (36.7) 4 (13.3)
0 (0.0) 20 (64.5)
6 (19.4) 5 (16.1)
4.66 .18
Medical expenses payment Self Children Self, children Others
22 (73.4) 4 (13.3) 4 (13.3) 0 (0.0)
20 (64.5) 6 (19.4) 3 (9.7) 2 (6.4)
2.32 .56
Cancer site Gastroenteric
Hepatobiliary Breast and thyroid Head and neck Hematologic Others
11 (36.7) 4 (13.3) 4 (13.3) 3 (10.0) 7 (23.3) 1 (3.3)
5 (16.1) 3 (9.7) 4 (12.9) 3 (9.7) 13 (41.9)
3 (9.7)
5.21 .40
Period since cancer diag- nosis (year)
<1 1~5
≥5
12 (40.0) 16 (53.3) 2 (6.7)
17 (54.8) 8 (25.8) 6 (19.4)
5.35 .07
Cancer stage I
II III IV
0 (0.0) 5 (16.7) 13 (43.3) 12 (40.0)
1 (3.2) 7 (22.6) 14 (45.2) 9 (29.0)
1.75 .67
Perceptive health condition Very good Good Normal Bad Very bed
0 (0.0) 6 (20.0) 15 (50.0) 7 (23.3) 2 (6.7)
0 (0.0) 12 (38.7) 12 (38.7) 7 (22.6) 0 (0.0)
3.93 .24
Family’s death over the last year
Yes No
2 (6.7) 28 (93.3)
2 (6.5) 29 (93.5)
> .999
Acquaintance’s cancer treatment stop
Yes No
1 (3.3) 29 (96.7)
3 (9.7) 28 (90.3)
.61
Discussion of decision about AD
Yes No
4 (13.3) 26 (86.7)
2 (6.5) 29 (93.5)
.43
Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; x2=fisher’s exact test; AD=Advance directives.
전·후 사전연명의료의향서에 대한 지식, 태도, 작성의도에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 고려되어 연령을 공변수로 처리하고 동영상 교육의 효과를 분석하였다. 연령은 실험군 65.43세, 대조군 67.61세 였으며, 전체 대상자의 연령 평균은 66.54세였다.
1) 동영상 교육이 암 환자의 사전연명의료의향서에 대한 지식에 미치는 영향
동영상 교육 후 변화된 지식 점수는 실험군 .34±.18점이었으며, 대조군은 .01±.17점이었다. 연령이 지식 변화에 미치는 영향을 배 제한 조정된 지식 변화 점수는 실험군 .34±.03점이었으며, 대조군 은 .01±.03점으로 실험군이 대조군 보다 지식점수 변화의 폭이 더 컸다. 공변수로 고려된 연령은 대상자의 지식 변화에 영향을 미치 지 않는 것으로 나타났다(F= 0.61, p=.44). 연령이 미치는 영향을 통 제한 상태에서, 동영상 교육 참석 여부는 사전연명의료의향서에 대 한 지식 변화에 통계적으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났 다(F=52.82, p<.001).
따라서 제1가설 “동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿을 교육 을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서에 대한 지식 변화 점 수가 더 클 것이다.” 가설은 지지되었다. 이는 동영상 교육이 리플릿 교육보다 사전연명의료의향서 지식 변화에 크게 기여함을 의미한 다. 본 연구의 효과크기는 0.96로 큰 실제적 유의성을 나타냈으며, 검정력은 1.00이었다(Table 3).
2) 동영상 교육이 암 환자의 사전연명의료의향서에 대한 태도에 미치는 영향
동영상 교육 후 변화된 태도 점수는 실험군 0.25± 0.31점이었으 며, 대조군은-0.02± 0.25점이었다. 연령이 태도변화에 미치는 영향 을 배제한 조정된 태도변화 점수는 실험군 0.24± 0.05점이었으며, 대조군은 -0.01± 0.05점으로 실험군이 대조군 보다 태도점수 변화 의 폭이 더 컸다. 공변수로 고려된 연령은 대상자의 태도변화에 영 향을 미치지 않는 것으로 나타났다(F=2.94, p=.09). 연령이 미치는 영향을 통제한 상태에서, 동영상 교육 참석 여부는 사전연명의료 의향서에 대한 태도변화에 통계적으로 유의한 영향을 미치는 것으 로 나타났다(F=12.21, p<.001).
따라서 제2가설 “동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿 교육을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서에 대한 태도변화 점수가 더 클 것이다.”는 가설은 지지되었다. 이는 동영상 교육이 리플릿 교 육보다 사전연명의료의향서 태도변화에 크게 기여함을 의미한다.
본 연구의 효과크기는 0.46로 큰 실제적 유의성을 나타냈으며, 검정 력은 .94였다(Table 3).
3) 동영상 교육이 암 환자의 사전연명의료의향서에 대한 작성의도에 미치는 영향
동영상 교육 후 변화된 작성의도 점수는 실험군 1.03± 0.97점이었 으며, 대조군은 0.23± 0.51점이었다. 연령이 작성의도 변화에 미치는 영향을 배제한 조정된 작성의도 변화 점수는 실험군 1.04± 0.14점이 Table 2. Homogeneity Test of Dependent Variable between Experimental and Control Groups (N=61)
Dependent variables Exp. (n=30) Cont. (n=31)
t p
M±SD M±SD
AD knowledge 0.45±0.19 0.52±0.19 -1.44 .16
AD attitude 2.68±0.34 2.72±0.32 -0.41 .69
AD writing intention 2.84±1.09 2.50±1.09 1.22 .23
AD=Advanced directives; Exp.=Experimental group; Cont.=Control group.
Table 3. Comparison of AD Knowledge, Attitude, Writing Intention on Video Education Participate Group and Leaflet Control Groups (N=61)
Dependent
variable Group Age Change
score
Corrected change
score* Source F p Partial eta square Effect
size Power
M±SD M±SD M±SD
AD knowledge Exp. (n=30)
Cont. (n=31) 65.43±8.63
67.61±9.98 .34±.18
.01±.17 .34±.03 .01±.03 Age
VE 0.61
52.82 .44
< .001 .010
.477 0.96 1.00
AD attitude Exp. (n=30)
Cont. (n=31) 65.43±8.63
67.61±9.98 0.25±0.31
-0.02±0.25 0.24±0.05 -0.01±0.05 Age
VE 2.94
12.21 .09
< .001 .048
.174 0.46
.94 AD writing
intention
Exp. (n=30) Cont. (n=31)
65.43±8.63 67.61±9.98
1.03±0.97 0.23±0.51
1.04±0.14 0.21±0.14
Age VE
2.69 18.22
.11
< .001 .044
.239 0.56 .99 AD=Advanced directives; Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; VE=Video education; *yrs=66.54; p=one-tailed.
었으며, 대조군은 0.21± 0.14점으로 실험군이 대조군보다 작성의도 점수 변화의 폭이 더 컸다. 공변수로 고려된 연령은 대상자의 작성 의도 변화에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다(F=2.69 p=.11).
연령이 미치는 영향을 통제한 상태에서, 동영상 교육 참석 여부는 사전연명의료의향서에 대한 작성의도 변화에 통계적으로 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(F=18.22, p<.001).
따라서 제3가설 “동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿 교육을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서에 대한 작성의도 변화 점 수가 더 클 것이다.”는 가설은 지지되었다. 이는 동영상 교육이 리플 릿 교육보다 사전연명의료의향서 작성의도 변화에 크게 기여함을 의미한다. 본 연구의 효과크기는 0.56로 큰 실제적 유의성을 나타냈 으며, 검정력은 .99였다(Table 3).
4) 동영상 교육이 사전연명의료의향서 작성에 미치는 영향 동영상 교육이 실험군과 대조군의 사전연명의료의향서 작성에 미치는 영향을 분석한 결과, 실험군은 36.7%가 사전연명의료의향 서를 작성하였고 대조군은 한명도 작성하지 않아, 실험군이 대조 군보다 사전연명의료의향서 작성률이 높았으며, 이러한 차이는 통 계적으로 유의하였다(χ2=13.87, p<.001).
실험 중재 이외에 연령이 사전연명의료의향서 작성에 미칠 수 있 는 영향을 고려하여 65세 미만 집단과 65세 이상 집단을 구분하여 실험 중재의 차이를 분석한 결과, 65세 미만집단(p=. 037).과 65세 이상 집단(p=. 004) 모두에서 실험 중재 여부에 따라 사전연명의료 의향서 작성에 차이가 있는 것으로 나타났다. 동영상 교육은 암 환 자의 사전연명의료의향서 작성에 영향을 미치는 것으로 나타났다.
따라서 제4가설 “동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿을 교육 을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서 작성률이 더 높을 것 이다.”는 가설은 지지되었다(Table 4).
논 의
연명의료결정법은 무의미한 연명의료에 관한 자신의 뜻을 밝혀
둘 수 있고, 그 뜻이 존중 받을 수 있도록 하기 위해 제정되었으며, 이 법에 근거하여 19세 이상의 우리나라 국민은 자신의 연명의료나 호스피스에 대한 의사를 직접 사전연명의료의향서에 표현해 놓을 수 있게 되었다. 즉 건강할 때 미리미리 자신의 죽음을 생각해 보고 향후 자신이 의학적으로 임종이 예측되는 상황일 때, 의학적으로 무의미한 생명만을 연장하는 시술을 하지 않거나 중단하는 것, 또 는 호스피스 이용 등을 어떻게 할 것인지에 대한 뜻을 미리 밝혀 둘 수 있 수 있다.7) 2018년 2월부터 사전연명의료의향서 작성을 희망하 는 19세 이상의 개인은 누구라도 보건복지부가 지정한 사전연명의 료의향서 등록기관을 내방하여 작성할 수 있다.
본 연구자는 혈액종양내과에 근무하면서 암 환자들이 연명의료 계획서를 작성할 때 연명의료에 대한 개념조차 생소해하거나 제대 로 결정하지 못하여 인공호흡기를 부착하고 고민하는 암 환자와 가족들을 돕기 위해, 연명의료결정법의 시행 시점에 맞추어 국가생 명윤리정책원에서 제작하여 제공하고 있는 사전연명의료결정에 관 한 동영상 자료19)를 이용한 교육이 암 환자의 존엄한 죽음에 대한 자기결정권인 사전연명의료의향서에 대한 지식, 태도, 작성의도에 미치는 영향을 확인하고, 법적 문서인 사전연명의료의향서 작성에 미치는 영향을 확인하고자 본 연구를 진행하였다. 암 환자가 사전연 명의료 의향서를 작성하는데 더욱 효과적인 교육매체가 무엇인가 를 확인하기 위해 리플릿을 이용한 교육의 효과와 비교하였다.
본 연구에서 동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿을 이용한 교 육을 받은 암 환자보다 사전연명의료의향서에 대한 지식 점수가 더 크게 증가하였다. 암 환자에게 사전연명의료의향서 교육 프로그램 을 적용한 선행연구는 없어 직접적인 비교는 어렵지만, 이러한 결 과는 Kang과 Hynn17)이 지역사회 노인에게 사전연명의료의향서 교 육 프로그램을 제공한 후 실험군의 사전의료의향서 지식 점수가 유의하게 높아졌다고 보고한 연구결과와 유사하다. 이는 혈액암 환 자에게 동영상과 SNS기반 항암화학요법 교육을 한 Lee13)의 연구에 서 자가 간호 지식의 향상을 보인 것과 폐암 환자에게 동영상 웹을 이용한 교육 후 자가 간호 지식이 향상되었던 Yoo14)의 연구와 유사 하다.
Table 4. Comparison of AD Writing on Video Education Participate Group and Leaflet Control Groups (N=61)
Age Group Writing Not writing
x2 p
n (%) n (%)
< 65 yr Exp. (n=15)
Cont. (n=12) 5 (33.3)
0 (0.0) 10 (66.7)
12 (100.0) .037
≥65 yr Exp. (n=15)
Cont. (n=19) 6 (40.0)
0 (0.0) 9 (60.0)
19 (100.0) .004
Total Exp. (n=30)
Cont. (n=31) 11 (36.7)
0 (0.0) 19 (63.3)
31 (100.0) 13.87 < .001
Exp.=Experimental group; Cont.=Control group; x2=fisher’s exact test; p=one-tailed, yr=year.
효과크기는 비교하려는 집단사이에 얼마나 차이가 있는가를 나 타내는 지표로 Cohen25)은 집단의 평균을 비교하는데 있어서 F검정 일 때 효과크기가 0.40 이상이면 효과크기가 큰 것으로 보고하였 다. 본 연구에서 연령이 미치는 영향을 통제한 상태에서, 동영상 교 육 참석여부가 사전연명의료의향서에 대한 지식 변화 에 미치는 효 과크기가 0.96 이라는 것은 동영상 교육이 사전연명의료의향서에 대한 지식의 증가에 크게 기여함을 의미한다. 따라서 본 연구에서 동영상을 이용한 교육이 리플릿을 이용한 교육보다 사전연명의료 의향서에 대한 이해도를 높이고 지식을 증가시키는데 더 효과적인 매체라고 할 수 있다.
동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿 교육을 받은 암 환자보다 사전연명의료의향서에 대한 태도 점수가 더 크게 증가하였다. 이는 수술 환자에게 동영상과 리플릿을 활용한 교육이 기존의 리플릿 을 이용한 교육보다 수술 후 통증 약물 사용에 대한 태도가 더 긍 정적이었던 Kang 등15)의 연구와 유사한 결과이다. 노인입원 환자에 게 동영상을 이용한 낙상예방 프로그램으로 교육한 Kang과 Song16) 의 연구에서 낙상태도가 높았다는 연구와 조현병 환자에게 맞춤 형 약물 부작용 관리 동영상 프로그램 적용 시 약물태도가 향상되 었다는 Park과 Ahn26)의 연구와도 유사하다.
본 연구에서 연령이 미치는 영향을 통제한 상태에서, 동영상 교 육이 사전연명의료의향서에 대한 태도변화에 미치는 효과크기가 0.46이라는 것은 동영상 교육이 사전연명의료의향서에 대한 태도 의 긍정적 변화에 크게 기여함25)을 의미한다. 이는 기존의 리플릿 교육보다는 동영상과 리플릿이라는 시각적 정보를 활용한 교육이 태도변화에 효과적임을 알 수 있다.
동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿을 이용한 교육을 받은 암 환자보다 사전연명의료의향서 작성의도 점수가 더 크게 변화하였 다. 이러한 결과는 지역사회거주 노인에게 자기의사결정강화 프로 그램을 제공 후 사전연명의료의향서 작성의도가 높았다는 Joung18) 의 연구결과와 유사하다. Kang과 Hynn17)연구에서는 프로그램 제 공 후 사전의사결정 의도는 높아졌으나 유의한 차이는 없었다.
Kang과 Yang27)의 연구에서는 간호대학생의 인플루엔자 예방접종 행동의도에 영향을 미치는 요인으로 기저질환을 가지고 있는 경 우, 지각된 심각성이 높을수록, 행동단서를 받았다고 인식할수록 행동의도가 높았으므로, 심각성을 인식시키고 행동단서를 제공할 수 있는 설명문이나 동영상을 이용한 교육전략이 요구된다고 하였 다. 본 연구에서 연령이 미치는 영향을 통제한 상태에서, 동영상 교 육 참석여부가 사전연명의료의향서에 대한 작성의도 변화에 미치 는 효과크기가 0.56 이라는 것은 동영상 교육이 사전연명의료의향 서에 대한 작성의도 증가에 크게 기여함25)을 의미한다. 따라서 본 연구에서 암 환자는 암이라는 기저 질환을 가지고 있고 심각성과
행동단서를 제공할 수 있는 동영상 교육이 사전연명의료의향서 작 성의도를 높게 변화시킬 수 있는 전략이라 하겠다.
본 연구결과 동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿을 이용한 교 육을 받은 암 환자보다 사전연명의료의향서 작성률이 높았다. 리플 릿을 이용한 교육과 상담을 받은 대조군은 한명도 사전연명의료의 향서를 작성하지 않았으나, 동영상 교육과 리플릿을 이용한 상담을 제공받은 실험군은 1회 교육을 통해 36.7%가 사전연명의료의향서 를 작성하였다. 이는 Joung18) 연구에서 자기의사결정강화 프로그램 제공 후 사전연명의료의향서 작성률이 높았다는 연구와 Jeon과 Lee28)의 동영상 중심 간호교육 프로그램이 백내장 수술 환자의 자 가 간호 수행능력을 향상시켰다는 연구와 Kim과 Kang29)의 연구에 서 동영상을 이용한 수술 후 초기 운동교육이 슬관절 전치환술 노 인 환자의 운동이행도를 높였다는 연구결과가 유사하다. 이는 교 육매체로서 동영상 교육이 인간의 행위 변화를 이끌어 내는데 더 욱 유용한 방법임을 의미한다고 할 수 있다.
이상과 같이 본 연구에서 암 환자를 대상으로 한 동영상 교육이 리플릿을 이용한 교육보다 사전연명의료의향서에 대한 지식, 태도, 작성의도 및 작성률을 높이는데 기여함을 확인하였다. 혈액종양내 과 외래에서 1회 제공된 동영상 교육으로 실험군의 36.7%가 사전연 명의료의향서를 작성하였다는 것은 효과적인 중재방법으로 활용 될 수 있음을 의미하며, 중재 2주 후 시점에서 1회 조사한 결과이므 로 시간 간격을 두고 반복 조사할 경우 작성률은 더 올라갈 수도 있 다는 점에서 의미있는 결과라고 할 수 있다.
그러나 본 연구는 임상 실무의 연건 상 유사실험 설계로 진행했 기 때문에 인과관계의 추론이 순수 실험연구처럼 만들어 질 수 없 다는 제한점을 가지고 있다. 실험군과 대조군 간의 실험처치의 확 산을 차단하기 위해 비동등성 대조군 전·후 시차설계를 적용하고, 교육자와 자료수집자를 분리하였으며, 대상자와 자료수집자가 실 험군 또는 대조군인지 알지 못하도록 한 상태에서 자료를 수집하 고, 사전 동질성 검정과 혼동변수로 작용할 수 있는 변수를 공변수 로 지정하여 공변량 분석을 진행하는 등의 조치를 취하기는 하였 으나, 실험군과 대조군을 무작위 할당하지 못했다는 점에서 연구 자가 파악하기 어려운 혼동변수의 존재 가능성이 있으므로 선택 비뚤림(selection bias)이 존재할 여지가 있다.30) 따라서 연구결과를 일반화하는데 신중을 기하여야 한다.
결론 및 제언
사전연명의료의향서는 간호 현장에서 의학적 판단에 근거한 환 자의 결정이 존중되고, 삶의 마지막을 생각하고 준비하는 근거가 될 수 있다.6) 이에 본 연구는 연명의료결정법에 기반하여 혈액종양
내과 외래를 방문하는 암 환자를 대상으로 국가생명윤리정책원에 서 제작하여 제공하고 있는 사전연명의료결정에 관한 동영상 교육 이 사전연명의료의향서에 대한 지식, 태도, 작성의도 및 작성에 미 치는 영향을 확인하였다. 연령이 미치는 효과를 통제한 상태에서, 동영상 교육을 받은 암 환자는 리플릿 교육을 받은 암 환자에 비해 사전연명의료의향서에 대한 지식 점수(F =52.82, p <.001, effect size= 0.96), 태도 점수(F=12.21, p<.001, effect size= 0.46), 작성의도 점수(F=18.22, p<.00, effect size= 0.56)의 변화가 더 컸으며, 사전연 명의료의향서의 작성률도 더 높았다. 동영상 교육을 받은 대상자의 36.7%가 사전연명의료의향서를 작성하였으며, 리플릿을 이용한 교 육을 받은 대상자 중 사전연명의료의향서를 작성한 대상자는 없었 다.
이는 동영상을 이용한 교육이 암 환자로 하여금 연명의료에 대 한 생각과 자기결정을 돕는데 기여할 수 있음을 의미한다. 특히 1회 제공된 동영상 교육으로 사전연명의료의향서에 대한 지식, 태도, 작성의도 변화에 영향을 미치고, 대상자의 36.7%가 사전연명의료 의향서를 작성하였다는 것은 시각적 정보의 제공이 암 환자의 사 전연명의료의향서에 대한 이해를 돕고, 태도를 긍정적으로 변화시 키며, 작성의도를 높이고 결국에는 사전연명의료의향서 작성에까 지 기여한다고 할 수 있다. 동영상 교육은 암 환자 간호업무가 진행 되는 외래에서 암 환자의 죽음에 관한 자기결정의 기회를 제공하 기 위해 사용할 수 있는 실무 적용력이 높은 간호중재라고 할 수 있 다.
그러나 본 연구의 결과가 대학병원 혈액종양내과 외래를 내원하 는 암 환자를 대상으로 비동등성대조군 유사실험설계를 적용하 여 진행된 것이기 때문에 연구자가 파악하기 어려운 혼동변수의 존재 가능성이 있었음을 배재할 수 없으므로, 본 연구의 결과가 근 거기반간호의 실무에서 활용되기 위해서는 대상자에게 동등한 선 택기회를 부여한 상태에서 처치조건에 할당하는 무작위대조군연 구(randomized controlled trial)를 진행할 것을 제언한다.
ORCID
강지수 orcid.org/0000-0003-4992-5015 김현옥 orcid.org/0000-0002-1385-8087
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