BCG 방광 내 주입 후 발생한 육아종성 전립선염

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대한요로생식기감염학회지: 제2권 제1호 2007년 5월

󰋫 증례보고 󰋫

Korean J UTII Vol.2, No.1, May 2007

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BCG 방광 내 주입 후 발생한 육아종성 전립선염

부산대학교 의과대학 비뇨기과학교실 박성우․이창렬․이상돈 [Abstract]

Granulomatous Prostatitis after Intravesical BCG Therapy

Sung Woo Park, Chang Yell Lee, Sang Don Lee

From the Department of Urology, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea

Granulomatous prostatitis is rarely reported pathologic condition after BCG instillation. But, it's real incidence might be much higher. The incidence, diagnosis, and treatment of these conditions are not confirmed. Herein, the case of granulomatous prostatitis, caused by intravesical BCG instillation is reported.

(Korean J UTII 2007;2:92-95)

Key Words: Granulomatous prostatitis, BCG, Immunotherapy

•교신저자：이상돈, 부산대학교 의과대학 비뇨기과학교실 부산시 서구 아미동 1가 10번지

Tel: 051-540-7348, Fax: 051-255-7133 E-mail: lsd@pusan.ac.kr

육아종성 전립선염은 Mycobacterium tuberculosis에 의하여 혈행성, 신장으로 부터의 하행성, 인접 생식선으 로 부터 직접전파 등으로 인해 발생하는데, 다른 전신 병력이 있을 때 동반될 수도 있다.

¹

예를 들어 자가면역 질환, 면역성 질환, 진균감염증, 및 전립선 수술이나 조 직검사 후 발생할 수 있다.

²

BCG 방광 내 주입요법을 시행 받은 환자에서 발생 한 육아종성 전립선염은 드물게 보고되었으나, 실제로 는 유병률이 보다 높을 것으로 추정된다.

^2-5

상기 원인 으로 발생한 육아종성 전립선염의 경우 진단이나 치료 법에 있어 기준이 없는 실정이다. 이에 저자들은 표재 성 방광암으로 경요도방광암절제술 후 BCG 방광 내 주입요법을 시행한 환자에서 발생한 육아종성 전립선염

을 경험하였기에 보고하고자 한다.

증 례

58세 남자가 2차병원에서 표재성 방광암으로 경요도 방광종양절제술 후 BCG 방광 내 주입요법을 주 1회씩 총 6회를 시행 받았다. 술 전부터 전립선비대증으로 인 해 경한 배뇨장애를 보이고 있었으며, 당시 검사한 혈 중 전립선특이항원 (이하 PSA) 수치는 1.4ng/ml였다.

그러나 BCG 방광 내 주입요법 6회 치료 종결 후 배뇨 곤란을 호소하여 시행한 혈중 PSA는 9.1ng/ml로 높게 측정되었으며, 요도조영사진에서 구부요도협착이 발견 되어 직시하내요도절개술을 시행하였다. 그러나 3개월 뒤 다시 요도협착이 재발하여 본원 외래로 방문하였다.

환자는 요도조영사진에서 구부요도협착 재발소견을 보

였으며, 혈중 PSA가 8ng/ml로 증가된 것 외에 다른 혈

액검사에서는 이상 소견을 보이지 않았다. 우선 직시하

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Fig. 2. MRI prostate. Axial T1 weighted image showed slightly high signal change in the right central gland (arrow)(A). T2 weighted image showed slightly high signal change in the right central gland with signal down in periphery (arrow)(B). T1 enhancement image showed concordant mass lesion in the right central gland with the peripheral rim enhancement (arrow)(C).

Fig. 1. Transrectal ultrasonography showed large hypoechoic mass in the right central gland buldging the capsule (arrow).

내요도절개술을 시행하였으며, 요속검사에서 최고요속은 술 전 3.3ml/sec였고, 술 후에는 17.0ml/sec로 향상되었 다. 당시 전립선 조직검사를 권유하였으나 환자의 거부 로 시행하지 못하였다. 3개월 후 시행한 PSA는 9.4ng/

ml로 증가된 양상을 보였으며, 직장수지검사에서 우측 상부 및 중부엽에 딱딱하고 불규칙한 경계를 가지는 종 물이 만져졌으며, 경직장전립선초음파검사에서 우측 중 심대에 밖으로 돌출되어 있는 저음영의 병변이 발견되 었다 (Fig. 1). 이 병변은 전립선 MRI T1 강조영상에서 약한 고신호 강도로 나타났으며, T2 강조영상에서는 신 호강도의 변화가 없었으며, 조영제를 사용한 T1 강조영 상에서 종물의 가장자리에 조영증강을 보였는데, 이는

감염을 의심할 수 있으나, 전립선암을 배제할 수는 없었 다 (Fig. 2).

전립선암을 배제하기 위하여 8 core의 경직장 전립선 조직검사를 시행하였고, 우측 상부의 한개 및 중부의 두 개의 조직에서 육아종성염증 소견이 관찰되었다. 저 배율에서 육아종성 염증세포의 침윤이 관찰되었고 고배 율에서 주위 괴사조직에 다수의 핵이 길쭉하고 붉은 세 포질이 풍부한 상피양세포의 침윤이 동반된 건락 괴사 소견을 보였다 (Fig. 3).

치료는 12개월 동안 항결핵제 Isoniazid 300mg, Rifampin 600mg, 및 Ethambutol 1200mg을 동시에 투 여할 계획이며, 현재 9개월째 치료 중이다. 치료 5개월 후 전립선 MRI검사로 추적 검사를 하였는데, T2 강조 영상에서 이전에 보이던 병변이 보이지 않았으며, 조영 제를 사용한 T1 강조영상에서 이전에 가장자리 조영증 강을 보이던 병변은 현저히 감소하였다 (Fig. 4). 치료 7개월 후 검사한 혈중 PSA는 4.92ng/ml로 감소하였으 며, 현재까지 다른 특이증상은 나타나지 않았다.

고 찰

육아종성 전립선염의 유병률은 보고자들마다 많은 차

이를 보이고 있는데, 먼저 Mukamel 등

⁴

은 경요도방광

암절제술 후 BCG 방광 내 주입요법을 시행한 환자 36

명 중 직장수지검사, 경직장초음파, 또는 혈중 PSA치에

서 이상소견을 보이는 환자 20명에서 전립선조직검사를

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Fig. 3. (A) Prostate core biopsy showed granuloma with lymphocyte infiltration in upper zone and prostate gland with lymphocyte infiltration in lower zone (H&E, x100). (B) Caseous necrosis surrounded by epitheloid cell (arrow)(H&E, x400).

Fig. 4. MRI prostate, Axial T1 weighted image showed no definite lesion any more after antituberculus treatment for 5months (A). T2 weighted image showed no definite lesion any more (B), T1 enhanced image showed a remarkable shrinkage of previous lesion (C).

시행하여 8명에서 육아종성전립선염이 발견되어 22.2%

의 유병률을 보고하였고, Oates 등

²

은 32명에서 같은 방법으로 13명이 발견되어 40.6%, LaFontaine 등

³

은 12 명에서 9명으로 75%의 유병률을 보고하였다. 그러나 모두 전립선조직검사의 적응증에 해당되는 환자들만을 대상으로 하였기 때문에 만약 전례에서 전립선조직검사 를 하였다면 보다 높은 유병률을 보였을 것으로 생각한 다.

⁴

육아종성 전립선염의 증상은 비특이적으로 미열, 혈 뇨, 빈뇨, 배뇨통 및 요절박 등이 나타날 수 있으며, 직 장수지검사에서 무통의 딱딱한 종물이 만져지는 경우가 많았다.

⁶

그러나 Lamm 등

⁷

은 증상을 동반한 육아종성

전립선염은 BCG 방광 내 주입요법 후 0.9%에서만 발 견되었으며, 대부분의 육아종성 전립선염에서는 증상이 나타나지 않았다고 하였다.

^1,2,6

저자의 경우에서는 빈뇨, 배뇨통 및 요절박 등이 있었으나 요도협착이 동반되어 육아종성 전립선염과의 연관성은 확정짓기 어려웠다.

보통 만성전립선염에서도 혈중 PSA가 상승하듯이 육 아종성 전립선염에서도 혈중 PSA가 상승할 수 있는데, 10ng/ml 이상으로 상승할 경우에는 전립선암의 가능성 이 보다 높아지며, 염증의 완화 후 혈중 PSA치도 감소 할 것이다.

⁵

그러나 아직 육아종성 전립선염이 혈중 PSA에 어떠한 영향을 주는지는 명확하지 않다.

방사선과 검사로는 경직장전립선초음파검사를 가장

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먼저 시행하는데, 전립선암과 유사하게 말초대에 저반 향성의 종물로 나타나는 경우가 대부분이며, 전립선 MRI T1 강조영상에서는 약간 높은 신호 강도를 나타 내었고, T2 강조영상에서는 낮은 신호 강도를 나타내어 전립선암과 감별이 되지 않았다.

²

이런 소견은 저자들의 검사에서도 유사하게 나타났으며, 조영제 사용 시 병변 의 가장자리 조영증강이 나타났었다.

전립선조직검사에서 불연속성의 육아종과 주위에 호 산구 증가가 없는 비건락성 육아종이 많으며, 건락성 육아종 내에 acid fast bacillus가 관찰되는 경우도 있었 다.

¹

Mukamel 등

⁴

은 총 8명의 육아종성 전립선염 환자 의 전립선 조직에서 5명은 비건락성 육아종, 3명은 건 락성 육아종이 관찰되었으며, 전자의 경우 BCG 방광 내 주입요법 후 전립선조직검사까지 1.5-3개월이 걸렸 으며, 후자의 경우에는 4-14.5개월이 걸렸다고 하였다.

즉, 환자의 면역성이 떨어져 있는 경우 보다 빠른 경과 를 보이면서 건락성 육아종을 형성한다고 할 수 있다.

BCG 방광 내 주입요법 후 발생한 육아종성 전립선 염의 진단을 위해 직장수지검사, 혈중 PSA치, 경직장전 립선초음파 및 전립선 MRI검사 등은 도움은 될 수 있 으나 확진 검사로는 아직까지 부족하다. 따라서 전립선 암과의 감별을 위해선 반드시 전립선조직검사가 필요하 다.

^5-7

치료는 무증상인 경우, 대부분 특별한 치료를 요하지 않는다고 하였다.

^1,3,6

그러나 증상을 나타내는 경우에는 항결핵제로서 isoniazid 300mg과 rifampin 600mg을 3-6 개월 가량 복용시킬 것을 권장하였으나, 약물이나 기간 에 대해서는 아직 정설이 없는 상태이다.

^3,8

저자들의 경 우에서는 환자가 재발을 원치 않으며 2차병원에서의 환 자-의사 관계에 대한 불신 등의 이유로 12개월 동안 항 결핵제 isoniazid 300mg, rifampin 600mg 및 Etham- butol 1,200mg을 동시에 투여할 계획이며, 현재 9개월 째 복용 중이다. 그리고 저자들의 경우에는 항결핵제 복용 5개월째 전립선 MRI로 추적검사를 하였는데, 이 전에 보이던 병변은 현저히 감소되어 있었으나 완전 소 실되지는 않았다. 따라서 최소한 6개월 이상의 약물치 료가 필요할 것으로 생각한다.

무증상의 육아종성 전립선염의 임상경과에 대해서는 아직 잘 알려져 있지는 않으나 추적관찰기간 중에도 증 상이 나타나지 않았으며, 혈중 PSA치는 감소되고, 초음

파검사에서 반향성 종물은 줄어드는 양상을 보였다.

^1,6

육아종성 전립선염의 호전 여부를 알아보기 위한 표준 추적검사는 아직 정해진 바 없다. 직장수지검사나 혈중 PSA치가 간단히 시행되어질 수는 있으나 민감도가 떨어 지고, 전립선조직검사를 시행하기에는 침습적인 방법으 로 임상에서 쉽게 시행하기가 어려운 문제점이 있다. 전 립선 MRI검사로 추적 관찰하는 것이 가장 많은 정보를 얻을 수는 있으나 비용적 측면에서 효과적이지 못하다.

따라서 직장수지검사나 혈중 PSA치를 추적검사 방법으 로 이용하고, 호전 정도를 가늠하기 힘들 경우 경직장 전립선초음파나 전립선 MRI검사를 추가하는 것이 바람 직하리라 생각한다.

REFERENCES

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2. Oates RD, Stilmant MM, Freedlund MC, Siroky MB.

Granulomatous prostatitis following bacillus Calmette- Guerin immunotherapy of bladder cancer. J Urol 1988;

140:751-4

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Complications of bacillus Calmette-Guerin immunotherapy in 1278 patients with bladder cancer. J Urol 1986;135:272-4

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