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Laparoscopic Radical Prostatectomy: Learning Curves for Surgical, Oncological, and Functional Outcome
In Sik Hwang, Yong Hyun Park, Cheol Kwak, Hyeon Hoe Kim From the Department of Urology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: We report our experience with laparoscopic radical prosta- tectomy (LRP) and investigate the learning curves for various outcome variables for LRP.
Materials and Methods: From January 2005 to March 2008, 47 patients with prostate cancer with a clinical stage ≤T3a underwent LRP by a single surgeon. We retrospectively reviewed the medical records of the patients regarding to the surgical, oncological, and functional outcomes.
Results: The median follow-up for the entire group was 38 months (18-49).
In surgical outcomes, the operative time was decreased to less than 300 minutes after 5 cases and the estimated blood loss was stabilized after 30 cases. The positive surgical margin rate was decreased within the first 30 cases, but not significantly so. For functional outcomes, the urinary continence rates at 1 month, 3 months, 6 months, and 1 year post- operatively were 17.0%, 53.2%, 72.3%, and 80.9%, respectively. Neuro- vascular bundle saving was performed in 11 cases (23.4%). In cases of neurovascular bundle saving, the potency rates at 3 months, 6 months, and 1 year postoperatively were 27.3%, 27.3%, and 54.5%, respectively.
Analysis of the learning curve for functional outcome revealed no statistical differences in the continence rate or potency rate with time.
Conclusions: In the present study, the learning curve for operative time was overcome within the first 5 cases, and estimated blood loss took 30 cases to reach a plateau. The longest learning curve was for functional outcomes such as continence and potency, which did not stabilize until 47 cases. (Korean J Urol 2009;50:1095-1100)
Key Words: Laparoscopy, Prostatectomy, Treatment outcome
Korean Journal of Urology Vol. 50 No. 11: 1095-1100, November 2009
DOI: 10.4111/kju.2009.50.11.1095
서울대학교 의과대학 비뇨기과학교실 황인식ㆍ박용현ㆍ곽 철ㆍ김현회
Received：May 25, 2009 Accepted：October 15, 2009 Correspondence to: Hyeon Hoe Kim
Department of Urology, Seoul National University Hospital, 28, Yeongeon-dong, Chongno-gu, Seoul 100-799, Korea TEL: 02-2072-2425 FAX: 02-742-4665 E-mail: hhkim@snu.ac.kr
Ⓒ The Korean Urological Association, 2009
서 론
1991년 Clayman 등이 비뇨기과 영역에서의 복강경의 사 용을 처음으로 보고 [1]한 이후로 비뇨기 종양 분야에서의 복강경을 이용한 근치적 장기 적출술은 그 대상 및 술기면 에서 눈부신 발전을 거듭하고 있다. 초기 복강경 수술은 주 로 양성 종양의 제거를 위한 목적으로 시행되어 왔으나, 이 후 수술 기구 및 술기가 발전하면서 점차 악성 종양으로 영역이 넓어지더니 조직의 재건이 필요하여 가장 어려운 복강경 수술로 여겨지는 복강경 부분 신절제술 및 복강경 근치적 전립선적출술 (laparoscopic radical prostatectomy;
LRP)로까지 그 영역이 확대되었다. LRP는 1997년 Schuessler 등에 의하여 처음 보고되었으나 [2], 요도-방광 문합 등의 술기의 어려움으로 인하여 널리 보급되지 못하였다. 이후 복강경 수술 장비 및 수술 기법 등이 개선되면서 보다 덜 침습적이면서 요자제능과 발기능의 회복 등은 국소 전립선 암의 표준치료인 개복 근치적 전립선적출술과 동등하거나 우월함이 보고되어 점차 그 시행 빈도가 증가하고 있다 [3-6]. 그러나 아직까지도 LRP는 수술을 처음 시작하는 술 자에게는 긴 학습곡선이 필요하며, 학습곡선을 극복하는 기간에는 각종 합병증의 발생 위험 및 기능적, 종양학적 결 과에 좋지 못한 영향의 발생 우려가 있다. 일부 저자들에 의하여 LRP 시행 시 수술 시간 등과 관련한 학습곡선에 대
안 기능적, 종양학적 결과에 미치는 영향에 대해서는 거의 보고된 바가 없다. 이에 저자들은 단일 술자에 의하여 시행 된 LRP를 대상으로 하여 학습곡선의 극복 정도에 따라 수 술적, 기능적 결과가 어떻게 변화하는지 살펴보고, 경계면 양성의 비율 등과 술 후 생화학적 재발 등의 종양학적 결과 에 어떠한 영향이 있는지 살펴보고자 하였다.
대상 및 방법
2005년 1월부터 2008년 3월까지 본원에서 전립선암으로 진단된 후 단일 술자에 의하여 LRP를 시행 받은 47명의 환 자를 대상으로, 각종 술 전 인자 및 수술 결과, 술 후 병리학 적 검사 결과 및 추적 결과를 분석하였다.
모든 환자에서 술 전 검사로 직장수지검사, 전립선 자기 공명영상검사, 골주사 검사 등을 시행하였으며, 2002년 TNM 분류법에 따라 임상 병기를 설정하였다. LRP는 경복 막적 방법으로 Trabulsi 등에 의하여 보고 [9]된 술식을 토대 로 모든 환자에게서 동일하게 시행하였다. 신경혈관속 보 존은 술 전 PSA가 10 ng/ml 이하이고, Gleason score가 6점 이하이면서 임상적 병기가 T2 이하인 경우에 환자의 술 전 성기능 정도를 감안하여 interfascial technique로 시행하였으 며, 술 전 PSA가 10 ng/ml 이상이거나 biopsy Gleason score 7 이상인 5례에서 표준적 림프절절제술 (standard lympha- denectomy)을 시행하였다.
수술 시간은 환자가 마취되어 첫 피부 절개가 가해진 시 간부터 마지막 피부 봉합까지의 시간으로 정의하였고, 추 정 실혈량은 마취과 의사에 의해 측정된 출혈량으로 정의 하였다. 수술 시간 및 추정 실혈량 등의 수술적 결과는 학습 곡선에 관한 분석을 위해 수술을 시행한 순서대로 5례씩 구분하여 분석하였으며 (Group 1-9), 종양학적 결과와 기능 적 결과는 초기, 중기, 후기의 세 개의 군으로 각각 15, 15, 17명으로 나누어 분석하였다.
종양학적 결과로는 수술 전 PSA 및 biopsy Gleason score, 수술 전 임상 병기 및 적출된 전립선에 대한 병리학적 검사 결과를 확인하였으며, 추적 기간 중 생화학적 재발 여부를 확인하였다. 생화학적 재발은 PSA 수치가 두 번 이상 연속 하여 0.2 ng/ml 이상 상승한 경우로 정의하였다.
기능적 결과 중 요자제능은 요실금이 전혀 없거나 양이 매우 적어서 패드나 기저귀를 착용하지 않아도 되는 경우 에 회복되었다고 판단하였으며, 발기능은 술 전 발기가 가 능하였던 환자에서 수술 중 신경혈관속을 보존하였던 경우 에 발기 유발제 사용 여부에 관계없이 술 후 성관계가 가능 한 경우 회복되었다고 판단하였다 [10]. 모든 환자는 술 후
이후로는 6개월마다 추적 관찰하였다.
통계 분석은 SPSS 17.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, USA)를 사용하였고, 각 변수들에 대한 비교는 Kruskal- Wallis test 및 Bonferroni correlation, Pearson’s chi-square test 및 Fisher’s exact test, Spearman’s rank correlation test를 시행 하였으며, p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판정하였다.
결 과
환자의 평균 연령은 66.7세 (53-77)였고, 술 전 PSA는 평 균 7.99 ng/ml (1-23), biopsy Gleason score는 6.6점 (6-9), 임상 병기는 cT1, cT2가 각각 36례 (76.6%), 11례 (23.4%)였으며, cT3 이상인 환자는 없었다. 술 후 중앙 추적 관찰 기간은 38개월 (18-49)이었다.
1. 수술적 결과
평균 수술 시간은 267.4분 (100-690), 추정 실혈량은 598.5 ml (100-1,800), 술 후 도뇨관 유치 기간은 13.51일 (7-35), 술 후 재원일수는 6일 (3-43)이었다. 술 후 합병증이 발생한 경 우는 총 8례 (17.0%)로, 각각 출혈 3례 (6.4%), 장마비 2례 (4.3%), 폐부종 1례 (2.1%), 섬망 1례 (2.1%), 뇌경색 1례 (2.1%)였다. 신경혈관속에서 지속되는 동맥성 출혈로 인하 여 수혈 및 응급 색전술을 시행한 경우를 제외하고는 모두 보존적 치료로 해결되었다.
수술 시간 (Spearman’s rho correlation coefficient=−0.753, p＜0.001) 및 추정 실혈량 (Spearman’s rho correlation coeffi- cient=−0.654, p＜0.001)은 모두 술자의 경험이 증가함에 따 라 통계적으로 유의하게 감소하였다 (Fig. 1). 학습곡선에 관한 분석을 위해 수술을 시행한 순서대로 5례씩 구분하여 분석하였을 때, 수술 시간에 대한 학습 곡선은 처음 5례에 서는 평균 463분 (375-690)으로, 2군의 282분 (180-400)과 통 계적으로 의미 있는 차이가 있었으나 (p=0.005), 이후 시행 한 수술부터는 각 군 간에 통계적으로 의미 있는 차이가 관찰되지 않았다 (Fig. 2). 추정 실혈량의 경우, 1군과 2군의 실혈량은 각각 920 ml (300-1,800)와 620 ml (350-900)로 의 미 있는 차이가 있었으나 (p＜0.001), 이후의 군에서는 통계 적인 차이를 보이지 않다가, 6군과 7군에서 각각 660 ml (400-800) 및 256 ml (100-500)로 통계적으로 의미 있는 차이 를 보였다 (p=0.039). 도뇨관 유치 기간이나 재원 일수의 경 우 학습곡선의 극복 여부와 관계 없이 거의 일정하였다.
Table 1. Pathologic outcome according to the operative period
Early (n=15) Middle (n=15) Late (n=17) p-value
Pathologic stage (%) T2
T3a T3b
Positive surgical margin (%)
10 (66.7) 5 (33.3) 0 (0) 6 (40.0)
8 (53.3) 5 (33.3) 2 (13.3) 7 (46.7)
12 (70.6) 4 (23.5) 1 (5.9) 5 (29.4)
0.659
0.597 Fig. 1. Operative time and estimated blood loss for each patient. (A) Operative time (Spearman’s rho correlation coefficient=−0.753, p＜0.001), (B) Estimated blood loss (Spearman’s rho correlation coefficient=−0.654, p＜0.001).
Fig. 2. Operative time and estimated blood loss according to case group. (A) Operative time (min), (B) Estimated blood loss (ml).
2. 종양학적 결과
술 후 병리학적 병기는 pT2a가 8례 (17.0%), pT2b가 22례 (46.8%), pT3a가 14례 (29.8%), pT3b가 3례 (6.4%)였다. 골반 림프절절제술을 시행받은 5명의 환자 모두 술 후 병리학적 검사에서 림프선 전이의 소견은 없는 것으로 확인되었다.
절제면 양성률은 18례 (38.3%)에서 발생하였으며, 4례
(8.5%)에서 술 후 보조 방사선 치료가 시행되었다. 술 후 생 화학적 재발이 발생한 경우는 7례로, 생화학적 재발률은 14.9%였다.
수술 시기별로 초기, 중기, 후기로 나누어 분석하였을 때, 술 후 병리학적 병기는 각 군 간에 차이가 없었다 (Table 1). 또한, 술 후 절제면 양성률은 각각 40%, 46.7%, 29.4%로 후기군에서 다소 낮아지는 양상을 보였으나, 통계적으로
Early (n=15) Middle (n=15) Late (n=17) p-value Continence (%)
Potency (%)
Post op. 1 month Post op. 3 months Post op. 6 months Post op. 12 months Post op. 3 months Post op. 6 months Post op. 12 months
5 (33.3) 10 (66.7) 11 (73.3) 11 (73.3) 0 (0) 1 (50) 2 (100)
2 (13.3) 10 (66.7) 13 (86.7) 15 (100) 0 (0) 1 (33.3) 2 (66.7)
1 (5.9) 5 (29.4) 10 (58.8) 12 (70.6) 1 (16.7) 2 (33.3) 3 (50)
0.136 0.049 0.212 0.072 1.000 1.000 0.727
유의하지는 않았다 (p=0.597).
3. 기능적 결과
술 후 1개월, 3개월, 6개월, 1년째 요자제능은 각각 17%, 53.2%, 72.3%, 80.9%였다. 신경혈관속은 11례 (23.4%)에서 보존하였으며, 수술 중 신경혈관속을 보존한 경우 3개월, 6 개월, 1년째 발기능은 각각 27.3%, 27.3%, 54.5%였다.
술 후 3개월째 요자제가 가능한 경우는 세 군에서 각각 10례 (66.7%), 10례 (66.7%), 5례 (29.4%)로 세 군 간에 통계 적으로 유의한 차이가 있었으나 (p=0.049), 6개월과 12개월 째에는 세 군 간의 요자제능 회복 정도에 있어 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지는 않았다 (Table 2).
수술 시기별로 신경혈관속을 보존한 경우는 각각 2례 (13.3%), 3례 (20%), 6례 (35.3%)로, 수술 경험이 축적될수록 증가하는 경향을 보였다 (p=0.072). 그러나 신경혈관속을 보존한 환자 중 술 후 발기능이 회복된 환자의 비율은 수술 시기에 따라 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (Table 2).
고 찰
모든 수술을 처음 시작할 때에는 일정한 숙련도를 습득 하기 전까지 술기의 어려움을 극복하기 위한 학습곡선이 존재한다. 다른 복강경 수술과 달리 LRP의 학습곡선 극복 여부를 판단하는 데에는 약간의 어려움이 따른다. 이는 학 습곡선의 극복에 필요한 수술 경험이 술자마다 다양하게 보고되고 있다는 점에서도 쉽게 생각해 볼 수 있다.
Guillonneau와 Vallancien은 LRP의 학습곡선을 극복하는 데 에는 40례의 학습곡선이 필요하다고 보고하였으며 [11], Kim 등은 150례 이상의 LRP를 시행한 이후에도 수술 시간 이 지속적으로 감소하는 양상을 보여 LRP의 학습곡선 극복 에는 150례 이상의 수술 경험이 필요하다고 보고하였다 [12]. 반면 Kang 등은 복강경 수술에 경험이 많은 술자의 경우 5례의 수술 이후 수술 시간이 안정된다고 보고하면서,
이처럼 LRP의 학습곡선이 술자마다 다르게 나타나는 것은 LRP가 다른 수술과 달리 술자의 복강경 수술에 대한 경험, 제1 조수의 숙련도 등에 의하여 매우 큰 영향을 받기 때문 이라고 하였다 [13].
LRP의 학습곡선에 대한 평가가 어려운 또 다른 이유는 LRP의 경우 수술적 결과뿐만 아니라, 종양학적 결과 및 요 자제능과 발기능의 회복이라는 기능적 결과에 대한 고려가 반드시 있어야 하기 때문이다. 그러나, 이와 관련한 보고는 그다지 많지 않은 실정이다. Eden 등은 1,000례의 LRP를 시 행한 후 그 학습곡선을 수술 시간, 출혈량, 요자제능 및 발 기능의 회복, 절제면 양성률 등의 여러 인자를 이용하여 분 석한 결과, 수술 시간이나 출혈량에 대한 학습곡선을 극복 하는 데에는 100-150례의 수술 경험이면 충분하지만, 요자 제능의 회복에 대한 학습곡선의 극복에는 150-200례, 발기 능의 회복에 대한 학습곡선의 극복에는 700례 이상의 수술 경험이 필요하다고 보고한 바 있다 [7]. 국내에서는 Kim 등 이 150례의 LRP를 시행한 후 그 학습곡선에 대한 분석을 시행하였으나 [12], 수술 시간에 대한 학습곡선만을 초기, 중기, 후기로 분류하여 분석하여 그 결과를 해석하는 데에 제한이 있다.
저자들의 경우 시간에 따라 수술을 시행하다 보면 학습 곡선의 극복 여부에 관계 없는 변동 (fluctuation)이 발생할 수 있으며, 이로 인하여 학습곡선을 정확하게 확인하기 어 려울 것이라고 판단하여 수술 증례를 5례씩 묶고 그 평균치 를 이용하여 학습곡선을 분석하였다. 그 결과 수술 시간과 관련해서는 학습곡선이 약 5례 시행 이후부터 감소한 채 안정적으로 유지되는 것을 확인할 수 있었으며, 추정 실혈 량의 경우에는 5례 시행 이후 점점 감소한 후 10례 이후부 터 30례의 수술을 시행할 때까지는 비교적 일정하게 유지 되다가 30례 이후 다시 감소하여 35례 이후부터 다시 안정 적으로 유지됨을 확인할 수 있었다.
수술적 결과와 달리 종양학적 결과 및 기능적 결과는 5례 씩 묶어서 분석할 경우 각 군당 대상 수가 너무 적어지면서 비율 계산 시 작은 변화도 크게 보이면서 오히려 분석이
어려울 것으로 판단되어 초기, 중기, 후기의 세 군으로 나누 어 분석하였다. 그 결과 절제면 양성률 등의 종양학적 결과 나 요자제능이나 발기능의 회복과 같은 기능적 결과는 47 례의 수술을 시행하는 동안 시기별로 그에 따른 뚜렷한 차 이를 발견할 수 없었다. 이는 앞에 언급한 Eden 등의 연구처 럼 종양학적 결과나 기능적 결과를 극복하는 데에는 매우 많은 수의 수술 경험이 필요하기 때문이며 [7], 저자들의 결 과는 아직 학습곡선을 극복하는 단계에 있기 때문에 이와 같은 결과가 나온 것이라고 생각한다.
저자들이 LRP의 학습곡선을 분석하면서 주목한 또 다른 부분은 전술한 바와 같이 추정 실혈량의 학습곡선에는 2차 례의 감소가 나타난다는 점이다. LRP 도중 발생하는 출혈 은 주로 익숙하지 못한 술기 및 배부정맥이나 신경혈관속 과 같은 해부학적 구조에 대한 잘못된 이해 및 접근으로 인하여 발생한다. 따라서 추정 실혈량의 학습곡선 중에 나 타나는 2차례의 감소는 LRP를 처음 시행하는 술자가 LRP 의 수술 술기를 습득하면서 출혈량이 한 차례 감소되고, 이 후 수술에 대한 경험이 축적되고 전립선의 해부학적 구조 에 대한 이해가 더해지면서 다시 감소한 후 안정화되는 것 이라고 유추해볼 수 있다. 이는 저자들의 연구에서 수술 시 간의 학습곡선 극복에 필요한 증례 수와 추정 실혈량의 학 습곡선 중 첫번째 감소에 필요한 증례수가 약 5례로 일치하 며, 절제면 양성률이 초기 및 중기의 40%와 46.7%에서 후 기의 29.4%로 감소하는 데 필요한 증례수와 추정 실혈량의 학습곡선 중 두번째 감소에 필요한 증례수가 약 30례로 일 치한다는 점에서 그 근거를 찾을 수 있다.
학습곡선을 극복하는 단계에 있는 술자에게는 그 과정 중에 다른 것보다도 종양학적 결과에 악영향을 미칠 가능 성에 대한 우려가 가장 크다. 따라서 LRP를 시행하는 술자 가 술 후 종양학적 결과에 영향을 미칠 수 있는 인자들에 대해서 미리 알고 대비하는 것은 매우 중요하다. LRP에서 도 개복 수술과 마찬가지로, 병리학적 병기, 글리슨 점수, 절제면 양성 여부 등은 술 후 생화학적 재발을 예측할 수 있는 매우 중요한 예후 인자이다 [14]. 그러나 LRP를 시행 할 경우 이러한 인자들 이외에 술자의 경험이 매우 중요한 예후 인자로 작용할 수 있다. 실제로 Vickers 등은 4,702례의 LRP를 시행한 후 술자의 이전 복강경 수술에 대한 경험이 10례, 250례, 750례로 증가할수록 LRP 시행 후 5년 무재발 생존율이 17%, 16% 및 9%로 감소한다고 보고하였다 [15].
이는 LRP의 경우 이전의 복강경 수술에 대한 경험이 수술 시간이나 추정 실혈량 등의 수술적 결과 뿐만 아니라, 종양 학적 결과에 큰 영향을 미칠 수 있음을 의미하는 결과이다.
저자들의 경우 복강경 수술에 대한 경험이 1,000례 이상인 단일 술자에 의해 시행된 수술만을 분석하였으나, 아직 생
화학적 재발 등의 장기 종양학적 결과에 대한 언급을 하기 에는 추적 기간이 짧다는 한계가 있다.
결 론
저자들의 연구에서 LRP 시행 시 약 5례 이후부터는 수술 시간의 단축을 기대할 수 있고, 약 30례 이후부터는 추정 실혈량의 감소 및 절제면 양성률의 감소를 기대할 수 있었 다. 그러나 술 후 환자들의 요자제능 및 발기능 회복에 대해 서는 보다 많은 수술 결과를 분석해야 예측이 어느 정도 가능할 것으로 나타났다. 저자들의 연구는 대상 환자수가 적고 수술 중 신경혈관속을 보존한 경우가 11례에 불과하 며 중앙 추적 관찰기간이 38개월로 길지 않다는 약점을 가 지고 있으나 LRP의 초기 경험에 대한 유용한 정보로 사용 될 수 있다는 점에 그 의의가 있다.
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