Gleason Score의 일치도 비교

(1)

482 서 론

전립선암의 임상적 병기, 술 전 혈청 전립선특이항원 (prostate-specific antigen; PSA) 수치, 그리고 전립선 생검 조 직의 Gleason score는 술 후 병기와 예후를 추정할 수 있는 중요한 예측인자이다.^1-3 전립선암의 치료 시행 전 Gleason score의 정확한 평가는 적절한 치료 결정과 예후를 예측하

는 데 많은 도움을 줄 수 있다. 그러나 6부위 전립선 생검 조직과 적출 조직 간의 Gleason score의 일치도는 낮은 것으 로 알려져 있으며, 여러 연구에 의하면 일치도는 28-76%로 보고되고 있다.^4-11 기존의 6부위 전립선 생검은 전립선암 진단의 가장 보편적인 생검법으로 인정되고 있으나, 최근 에는 10부위 이상의 확대 생검을 시행한 경우 임상적으로 의미 있는 전립선암의 진단율 및 Gleason score의 일치도를 증가시킬 수 있다고 보고되고 있다.^11-14 저자들은 생검 수에

Gleason Score의 일치도 비교

Concordance of Gleason Scores between Prostate Needle Biopsy and Radical Prostatectomy Specimens according to the Number of Biopsy Cores

Yong Jun Kim, In Ho Chang, Myung Cheol Gil, Sung Kyu Hong, Seok-Soo Byun, Sang Eun Lee

From the Department of Urology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University of Medicine, Seongnam, Korea

Purpose: Accurate grading of tumor is critical for administering the correct prostate cancer treatment. Meanwhile, the concordance of Gleason scores (GS) between sextant prostate needle biopsy and the radical prostatectomy (RP) specimen is known to be poor. We investigate if extended needle biopsy could improve the cancer detection rate and GS accuracy.

Materials and Methods: A total 826 consecutive patients each underwent 12 core prostate biopsies guided by TRUS. Of these patients, 136 consecutive patients underwent RP. Of the systemic 12 cores, we compared the subset of standard sextant cores, the set of lateral sextant cores and the 12 core set.

Results: The biopsy were positive in 218 cases (26.4%), 213 cases (25.7%) and 265 cases (32%) for the standard sextant, lateral sextant and twelve core biopsy, respectively. Concordance between prostate biopsy and prostatectomy GS was observed in 71 of 104 cases (68.3%), 80 of 110 cases (72.7%) and 98 of 136 cases (72.1%) for the standard sextant, lateral sextant and twelve core biopsy, respectively. Upgrading of 1 or more points was done in 26 of 104 cases (25.0%), 19 of 110 cases (17.3%) and 26 of 136 cases (19.1%), and downgrading 1 or more point was done in 7 of 104 cases (6.7%), 11 of 110 cases (10.0%) and 12 of 136 cases (8.8%) with the standard sextant, lateral sextant and twelve core biopsy, respectively.

Conclusions: Twelve core needle biopsies lead to a higher cancer detection rate than do the sextant and lateral sextant needle biopsies. Twelve core and lateral sextant needle biopsies lead to higher concordance of the needle biopsy and surgical specimen GS compared with the standard sextant needle biopsy. (Korean J Urol 2006;47:482-488)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Key Words: Biopsy, Prostatic neoplasm, Prostatectomy

대한비뇨기과학회지 제 47 권 제 5 호 2006

서울대학교 의과대학 분당서울대학교병원 비뇨기과

김용준․장인호․길명철 홍성규․변석수․이상은

접수일자：2005년 10월 24일 채택일자：2006년 1월 19일

교신저자: 이상은

분당서울대학교병원 비뇨기과 경기도 성남시 분당구 구미동 300번지

ꂕ 463-707 TEL: 031-787-7341 FAX: 031-787-4057 E-mail: [email protected]

(2)

따른 전립선암의 진단율 및 생검 조직과 적출 조직 간의 Gleason score의 일치도에 관한 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

2003년 11월부터 2005년 7월까지 직장수지검사에서 비정 상 소견을 보인 경우, 혈청 PSA가 3ng/ml 이상으로 상승된 경우 혹은 경직장 초음파검사에서 이상소견을 보여 본원에 서 전립선 생검을 시행 받은 826명과 이 중 전립선암으로 진단되어 후치골 근치적 전립선적출술 (radical retropubic prostatectomy; RRP)을 시행 받은 136명을 대상으로 하였다.

근치적 전립선적출술 이전에 호르몬 치료를 받았거나, 전 립선 생검을 외부에서 시행 받은 환자는 대상에서 제외하 였다.

대상 환자들은 전립선 생검 시행 직전 fluoroquinolone 계

열의 항생제를 정맥으로 투여 받았으며, 시행 이후 경구로 3일간 추가 복용하였다. 모든 환자에서 생검 직전 soap- saline 관장을 실시하였다. 전립선 생검은 환자가 측와위를 취한 상태에서 경직장초음파 유도하에 시행되었다. 초음파 는 필립스 메디칼시스템즈의 HDI 5000으로 5/9MHz 탐촉자 를 이용하여 횡단면과 시상면의 영상을 얻은 후 전립선 용 적을 측정하였고, 18G 생검침을 이용하여 전립선 생검을 시행하였으며, 경험이 풍부한 방사선과 전문의 1명이 시술 하였다. 모든 환자에서 기존의 6부위 생검 부위 외에 양측 외측면의 첨부, 중간, 기저부에서 각 1번씩 총 12부위 생검 을 실시하여,¹⁵ 각 부위에 명칭을 붙인 포르말린 통에 넣어 병리과에 의뢰하였다 (Fig. 1).

12부위 생검 결과를 표준 6부위 생검과 외측 6부위 생검 만 시행하였을 경우를 가정하여 전립선암의 진단율을 비교 하였으며, 생검 조직과 전립선 적출 조직의 Gleason score가 같은 경우 일치한다고 정의하고 생검 방법에 따른 일치도 를 분석하였다.

통계 분석은 McNemar’s test를 이용하였으며, p값이 0.05 미만을 통계적으로 의미 있는 것으로 간주하였다. 통계프 로그램은 SPSS version 11.0을 이용하였다.

결 과

전립선 생검을 시행 받은 826명의 평균 연령은 65.1±8.2 세였고, 평균 PSA 수치는 34.75±74.3ng/ml, 평균 전립선 용 적은 49.75±25.1cc였다. 후치골 전립선적출술을 시행 받은 135명의 평균 연령은 64.9±5.9세였고, 평균 PSA 수치는 10.2±

8.6ng/ml, 평균 전립선 용적은 42.1±17.3cc였다 (Table 1).

생검 수에 따른 전립선암의 진단율은 표준 6부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법에서 각각 26.4% (218/

826명), 25.7% (213/826명), 32% (265/826명)였다. 12부위 생 검법으로 진단된 전립선암 환자 265명 중 내·외측에서 동시 에 종양이 발견된 환자는 각각 168명 (63.4%)이었다. 내·외 Fig. 1. Coronal prostate plane shows the 12 core biopsy scheme.

Filled circles represent standard sextant sites. Open circles represent lateral sextant sites. The broken line represents the mid lobe parasagittal line of the biopsies described by Hodge et al.¹⁶

Table 1. Clinical characteristic of patients who underwent prostate needle biopsy

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Prostate needle biopsy

Radical retropubic Variables ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

prostatectomy

Total Positive Negative

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

No. of patients 826 265 561 136

Mean age (years) 65.1±8.2 68.9±8.1 63.3±8.7 64.9±5.9

Mean PSA* (ng/ml) 34.75±74.3 92.2±669.2 7.8±7.8 10.2±8.6

Mean prostate volume (cc) 49.75±25.1 43.9±20.8 52.4±27.9 42.1±17.3

*: prostate-specific antigen

(3)

측 한 부위에서만 종양이 발견된 환자는 97명 (36.3%)이었 으며, 표준 6부위인 내측 6부위에서만 종양이 발견된 환자 는 50명 (18.8%)이었고, 외측 6부위에서만 종양이 발견된 환자는 47명 (17.7%)이었다. 표준 생검법과 외측 6부위 생 검법에 따른 진단율의 차이는 없었으나, 12부위 생검법을 시행한 경우 6부위 생검법과 외측 6부위 생검법만을 시행 한 경우에 비하여 각각 17.7%와 18.8%의 진단율을 증가시 켰다 (p＜0.05) (Table 2).

생검 수에 따른 생검 조직과 전립선 적출 조직 간의 Gleason score의 일치도는 표준 6부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법에서 각각 68.3% (71/104명), 72.7%

(80/110명), 72.1%( 98/136명)였다. 술 후 Gleason score가 증

가하는 경우는 표준 6부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법에서 각각 25.0% (26/104명), 17.3% (19/110 명), 19.1% (26/136명)였다. 술 후 Gleason score가 감소하는 Table 2. Cancer detection rates according to the number of cores

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Number (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 6-core Lateral 6-core 12-core ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Overall cancer

218/826 (26.4) 213/826 (25.7) 265/826 (32.0)*

detection (%) Unique cancer

50/826 (6) 47/826 (5.7) detection (%)

Additional cancer

50/265 (18.8) 47/265 (17.7) detection (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*: p＜0.05

Table 3. Gleason score concordance on the standard sextant biopsy according to the number of positive-cores

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Prostatectomy

Biopsy ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

6 7 8 9

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Any positive-core number

6 29 22

7 38 1

8 5 3

9 1 1 4

Single-core positive

6 13 4

7 3

Multiple-core positive

6 16 18

7 35 1

8 5 3

9 1 1 4

Table 4. Gleason score concordance on the lateral sextant biopsy according to the number of positive-cores

6 7 8 9

4 1

6 28 15

7 1 47 1

8 8 2

9 1 1 5

4 1

6 11 3

7 4

6 17 12

7 1 43 1

8 8 0 2

9 1 1 5

Table 5. Gleason score concordance on the extended 12 core biopsy according to the number of positive-cores

6 7 8 9

4 1

6 42 21

7 1 52 1

8 8 3

9 2 1 4

4 1

6 24 8

7 7

6 18 13

7 1 45 1

8 8 3

9 2 1 4

(4)

경우는 표준 6부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법에서 각각 6.7% (7/104명), 10% (11/110명), 8.8% (12/

136명)였다.

조직 검사에서 암이 발견된 수에 따라 단일 core 양성군과 다발성 core 양성군으로 구분하였을 때, 단일 core 양성군의 생검 조직과 전립선 적출 조직 간의 Gleason score의 일치도 는 표준 6부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법 에서 각각 80% (16/20명), 78.9% (15/19명), 77.5% (31/40명) 였다. 술 후 Gleason score가 증가하는 경우는 표준 6부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법에서 각각 20%

(4/20명), 21.1% (4/19명), 22.5% (9/40명)였다. 술 후 Gleason score가 감소하는 경우는 없었다. 다발성 core 양성군의 생 검 조직과 전립선 적출 조직 간의 Gleason score의 일치도는 표준 6부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법에 서 각각 65.5% (55/84명), 71.4% (65/91명), 69.8% (67/96명)였 다. 술 후 Gleason score가 증가하는 경우는 표준 6부위 생검 법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법에서 각각 26.2%

(22/84명), 16.5% (15/91명), 17.7% (17/96명)였다. 술 후 Gleason score가 감소하는 경우는 표준 6부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 12부위 생검법에서 각각 8.3% (7/84명), 12.1% (11/91명), 11.5% (11/96명)였다 (Table 3, 4, 5, 6).

단일 core 양성군은 12부위 생검법, 외측 6부위 생검법 및 표준 6부위 생검법 간의 Gleason score의 차이는 없었다 (p

＞0.05). 다발성 core 양성군은 12부위 생검법과 외측 6부위 생검법 간의 Gleason score의 차이는 없었으며, 표준 6부위 생검법은 다른 생검법에 비해 전립선 적출 조직과 Gleason score의 일치도는 낮고 술 후 Gleason score가 증가하는 경우 가 많았다 (p＜0.05). 조직 검사에서 암이 발견된 수에 따른

구분을 하지 않았을 경우, 12부위 생검법과 외측 6부위 생 검법 간의 Gleason score의 차이는 없었으며, 표준 6부위 생 검법은 다른 생검법에 비해 전립선 적출 조직과 Gleason score의 일치도는 낮고 술 후 Gleason score가 증가하는 경우 가 많았다 (p＜0.05).

고 찰

경직장초음파 유도하 전립선 생검법은 전립선암의 진단 율을 향상시키는 데 중요한 역할을 하였다. 특히, Hodge 등¹⁶ 이 6부위 전립선 생검을 기술한 이후 6부위 전립선 생검은 가장 보편적으로 이용되는 생검 방법이 되었다. 그러나 다 른 여러 연구에서 표준 6부위 생검법은 확대 생검이나 외측 생검법에 비하여 위음성률이 24-31%에 이른다고 보고하고

있다.^15,17 최근에는 표준 6부위 전립선 생검법의 위음성률을

낮추기 위해 생검 수를 늘리는 방법과 생검 시 외측으로 조직검사를 시행하는 다양한 방법이 시도되고 있다.^13,18-23 Eskew 등¹³은 표준 6부위 생검과 측면부를 포함하는 후외측 의 중간 및 기저부의 4부위 및 중앙의 3부위를 포함한 13부 위의 생검을 시행하였다. 전립선암이 발견된 48명 중 17명 (35%)에서 표준 6부위 생검부위 이외에서만 전립선암이 발 견되어 후외측 생검은 진단율을 향상시킬 수 있었으나, 중 앙 부위에서는 단지 2명에서만 전립선암이 발견되어 중앙 부위 생검은 진단율을 향상시키지 못한다고 보고하였다.

Terris 등¹⁹은 12부위 전립선 생검을 시행한 결과 후외측 생검에서만 전립선암이 발견된 경우는 14.6%이고, 표준 6 부위 생검에서만 전립선암이 발견된 경우는 7.3%에 불과하 다고 보고하면서 후외측 생검의 중요성을 보고하였다.

Table 6. Concordance of the Gleason score between prostate needle biopsy and radical retropubic prostatectomy specimen according to the number of cores and the number of positive-cores

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Number (%) p-value Concordance Over graded Under graded

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Any positive-core number

6-core 71/104 (68.3) 26/104 (25.0) 7/104 (6.7) 0.011

Lateral 6-core 80/110 (72.7) 19/110 (17.3) 11/110 (10.0) 0.368

12-core 98/136 (72.1) 26/136 (19.1) 12/136 (8.8)

6-core 16/20 (80) 4/20 (20) 0/20 (0) 0.875

Lateral 6-core 15/19 (78.9) 4/19 (21.1) 0/19 (0) 0.568

12-core 31/40 (77.5) 9/40 (22.5) 0/40 (0)

6-core 55/84 (65.5) 22/84 (26.2) 7/84 (8.3) 0.019

Lateral 6-core 65/91 (71.4) 15/91 (16.5) 11/91 (12.1) 0.317

12-core 67/96 (69.8) 17/96 (17.7) 12/96 (12.5)

(5)

Epstein 등²⁰은 123명의 전립선적출술 표본을 확대 전립선 생검을 시행하여 이를 분석한 결과를 보고하였다. 이 연구 에 의하면, 123명의 환자가 표준 6부위 생검만 시행하였다 고 가정하면 31명 (25.3%)이 위음성률을 보이며, 이 중 임상 적으로 의미있는 암을 발견하지 못한 경우가 20명에 이르 나, 후외측 6부위 전립선 생검만 시행한 경우에는 15명 (12.2%)에서 위음성률을 보이고, 임상적으로 의미있는 암을 발견하지 못한 경우가 5명에 불과하다고 보고하였다. 표준 6부위 생검법은 전립선암의 진단율을 증가시키지 못하므 로, 6부위 생검만 시행 할 경우에는 생검의 방향을 말초대 가 포함되는 후외측 방향으로 시행해야 하며, 전립선암을 가장 많이 발견하기 위해서는 표준 6부위 생검과 후외측 생검을 같이 시행할 것을 주장하였다. 많은 연구에서 표준 6부위 생검보다는 외측 6부위 생검법이 우수하며 이를 같 이 시행한 확대 전립선 생검의 경우 전립선암의 진단율을 최대화 할 수 있다고 보고하고 있다.

저자들의 결과에서 표준 6부위 생검과 외측 6부위 생검 의 진단율은 각각 26.4%, 25.7%로 양 군 간의 차이가 없었 다. 이는 보고되는 다른 연구에서의 평균 PSA는 대개 10ng/ml 미만의 환자를 대상으로 하였으나, 본 연구에서 대 상군의 평균 PSA는 34.75ng/ml로 전립선암이 발견된 환자 에서 진단의 시기가 늦어져 전립선암이 진행하여 종양의 크기가 증가함으로 양군간의 진단율의 차이가 없는 결과를 보이는 것으로 생각한다.

확대 전립선 생검을 시행할 경우 임상적으로 무의미한 암의 발견이 증가될 가능성이 있다. Chan 등²⁴은 8부위 이하 의 전립선 생검을 통해 전립선암으로 진단된 107명과 9부 위 이상의 생검을 통해 진단된 190명을 대상으로 전립선적 출술을 시행한 결과 양 군 사이에 임상적으로 무의미한 암 의 차이는 없으며, 확대 전립선 생검을 시행 받은 군에서 조기 진단이 가능하였다고 보고하였다.

전립선 생검 수 증가에 따른 출혈, 감염 등과 같은 합병증 발생에 대한 의문이 제기될 수 있다. Naughton 등²⁵은 160명 을 대상으로 6부위와 12부위 생검을 시행한 군을 비교한 결 과 양 군 간에는 통증이나 이환율의 차이는 없으며 단지 혈변이나 혈정액증이 의미 있게 증가하였다고 보고하였다.

다른 연구에서도 생검수의 증가에 따라서 이환율이나 임상 적으로 무의한 암의 진단율이 증가하지 않음을 보고하고

있다.^13,26 확대 전립선 생검은 표준 6부위 생검에 비해 전립

선암의 진단율을 향상시키고, 임상적으로 무의미한 암은 증가하지 않아 표준 6부위 생검을 대신한 생검법으로 이용 될 수 있다.

Gleason score는 전립선암의 중요한 예후 인자 중의 하나 로 알려져 있다.³ 따라서 생검을 통한 전립선암의 진단 후

정확한 Gleason score의 평가는 치료방침을 결정하는 데 중 요한 역할을 하게 된다. 결정적 치료법의 하나로 이용되고 있는 외부방사선치료나 조직 내 방사선치료를 시행하는 경 우 생검 Gleason score를 포함한 일부의 임상적 특징에 근거 하여 치료를 시행하는데, 표준 6부위 생검법은 최종 Glea- son score를 예측하는 데 부적절하다.¹² Carlson 등⁴은 전립선 생검 조직과 적출된 조직의 Gleason score의 정확한 일치도 는 28-58%이며, 등급이 과소평가된 경우가 27-60%에 이른 다고 보고하였다. King 등⁷은 428명의 근치적 전립선적출술 을 시행한 환자에서 Gleason score가 일치하는 경우는 41%

이고, 등급이 과대평가된 경우와 과소평가된 경우가 각각 48%, 17%였다고 보고하였다. Lattouf 등⁸은 390명의 환자에 서 Gleason score가 일치하는 경우는 29%이고 등급이 과소 평가된 경우와 과대평가된 경우가 각각 38%, 36%였다고 보고하였다. Emiliozzi 등¹²의 6부위 표준 생검과 12부위 확 대 전립선 생검 시 Gleason score의 일치도에 관한 연구에서 일치도는 6부위와 12부위 생검에서 각각 49%, 70%로 보고 하였다. 등급이 과대평가된 경우는 6부위와 12부위 생검에 서 각각 6%, 1%이고, 등급이 과소평가된 경우는 6부위와 12부위에서 각각 24%, 39%였다.

본 연구를 포함한 다른 연구에서도 생검수가 증가하면 Gleason score의 일치도는 증가하고, 일치하지 않는 경우에 는 등급이 과소평가되는 경우가 과대평가되는 경우보다 많 게 보고하고 있다.^4-12 이는 전립선 생검 조직의 양이 증가하 면 병리학적 오류가 발생할 가능성이 적어지기 때문이라고 생각한다. 또한 전립선 생검 조직의 등급이 과소평가되는 것은 적은 양의 조직 채취에 의한다. 매우 적은 양의 종양이 있는 경우 고등급 종양이 간과될 수 있으며, 이때 간과된 종양은 전립선적출술 후 발견되어 등급이 바뀔 수 있다.²⁷ 따라서, 생검수가 증가하면 더 많은 조직을 얻게 되고, 보다 정확한 Gleason score를 평가할 수 있게 되어 Gleason score 일치도의 증가를 기대할 수 있다.

저자들의 연구에서 표준 6부위, 외측 6부위 및 12부위 전 립선 생검에서 일치도는 각각 68.3%, 72.7%, 72.1%였다. 등 급이 과대평가된 경우는 표준 6부위, 외측 6부위 및 12부위 전립선 생검에서 각각 6.7%, 10.0%, 8.8%였고, 등급이 과소 평가된 경우는 표준 6부위, 외측 6부위 및 12부위 전립선 생검에서 각각 25.0%, 17.3%, 19.1%로 기존의 보고와 유사 한 결과를 보였다. 전립선 생검에서 암이 발견된 수에 따라 단일 core 양성군과 다발성 core 양성군으로 구별하였을 때, 단일 core 양성군에서 표준 6부위, 외측 6부위 및 12부위 전 립선 생검에서 일치도는 각각 80.0%, 78.9%, 77.5%였다. 등 급이 과소평가된 경우는 표준 6부위, 외측 6부위 및 12부위 전립선 생검에서 각각 20%, 21.1%, 22.5%였고, 등급이 과대

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평가된 경우는 없었다. 다발성 core 양성군은 표준 6부위, 외측 6부위 및 12부위 전립선 생검에서 일치도는 각각 65.5%, 71.4%, 69.8%였다. 등급이 과대평가된 경우는 표준 6부위, 외측 6부위 및 12부위 전립선 생검에서 각각 8.3%, 12.1%, 11.5%였고, 등급이 과소평가된 경우는 표준 6부위, 외측 6부위 및 12부위 전립선 생검에서 각각 26.2%, 16.5%, 17.7%였다.

여러 연구에서 생검조직에서 단일 core에서만 암이 발견 된 환자군은 많은 수에서 Gleason score는 6 이하이고, 종양 은 전립선 내에 국한되고, 절개면 음성 소견을 보이며, 생화 학적으로 재발 소견을 보이는 경우는 낮은 것으로 보고하 고 있다.^28-30단일 core에서 암이 발견된 환자군은 선별검사 를 통하여 전립선암이 진행되기 전에 조기 발견되고, 낮은 PSA, 양호한 분화도 및 적은 종양의 무게를 보여 다발성 core에서 암이 발견된 환자군에 비해 술 후 양호한 병리학 적 소견을 보인다.

본 연구에서 단일 core에서 암이 발견된 환자군이 다발성 core에서 암이 발견된 환자군에 비해 Gleason score의 일치 도가 높고, 생검 방법에 따른 차이가 없는 것은 대부분의 환자에서 Gleason score 6을 보이는 양호한 병리학적 특성으 로 인한 것으로 생각한다. 다발성 core에서 암이 발견된 환 자군은 표준 6부위 생검법보다는 전립선암의 발견이나 생 검 조직의 양이 증가할 수 있는 외측 6부위 생검법이나 12 부위 전립선 생검법을 시행할 경우 조직학적 오류의 발생 가능성이 적어져 Gleason score의 일치도가 증가하는 것으 로 생각한다.

저자들 연구의 제한점은 6부위 생검 환자군과 12부위 생 검 환자군의 직접적인 비교가 아닌 12부위 확대 생검을 시 행 후 기존의 6부위 생검 위치에 해당되는 생검 결과와 전 체 확대 생검의 결과를 비교하는 것이었다. 따라서 내측의 6부위가 기존의 6부위 위치와 완전히 동일하다는 가정하에 분석을 시행하였으나, 시술자가 경험이 풍부한 1명의 방사 선과 전문의가 시행하였으므로 이 가정에는 문제가 없다고 생각한다. 그러나 이에 대한 정확한 비교를 위해서는 6부위 생검법과 12부위 확대 생검법을 직접적으로 비교하는 전향 적인 연구가 추가적으로 필요하리라 생각한다.

확대 전립선 생검은 표준 6부위 전립선 생검에 비해 합병 증의 빈도는 높지 않으며, 전립선암의 진단율의 증가시킬 수 있으며, 임상적으로 무의미한 암은 증가하지 않으며, Gleason score 일치도의 증가시킬 수 있어 표준 6부위 전립 선 생검보다 우수한 진단법으로 생각한다.

결 론

12부위 확대 전립선 생검법은 표준 6부위 생검법이나 외 측 6부위 생검법에 비하여 전립선암 진단율을 향상시킬 수 있다. 또한, 12부위 생검 및 외측 6부위 생검법은 표준 6부 위 생검법에 비하여 근치적 전립선적출술 조직과의 높은 Gleason score의 일치도를 보인다. 전립선 생검의 시행 시 표준 6부위 생검보다는 12부위 전립선 생검을 시행하면 전 립선암의 진단율 및 Gleason score의 일치도를 향상시킬 수 있으며, 임상적으로 무의미한 암은 증가하지 않아 표준 6부 위 생검을 대신한 생검법으로 이용될 수 있으리라 기대된 다. 12부위 전립선 생검을 통하여 조기 진단을 포함한 보다 많은 전립선암의 발견 및 정확한 병리학적 특성을 예측할 수 있다면, 전립선암 환자의 치료 방침의 결정 및 예후에 많은 도움을 줄 수 있으리라 생각한다. 그러나 6부위 생검 법과 12부위 확대 생검법을 직접적으로 비교하는 전향적인 연구가 추가적으로 필요할 것으로 생각한다.

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