접수일: 2015년 10월 7일, 게재승인일: 2015년 10월 20일 책임저자: 이광재, 전주시 완산구 서원로 365
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상완이두근 장두건과 주변 병변에 대한 초음파 검사
서남대학교 의과대학 예수병원 재활의학과
윤용순ㆍ김은실ㆍ이광재
Ultrasound Findings in Various
Abnormalities of the Biceps Brachii and Adjacent Structures
Yong-Soon Yoon, M.D., Ph.D., Eun-Sil Kim, M.D.
and Kwang Jae Lee, M.D., Ph.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Presbyterian Medical Center (Jesus Hospital), Seonam University College of Medicine, Jeonju, Korea
The long head of the biceps brachii (LHB) lesions are com- mon condition in patients with shoulder pain and instability, but are less concentrated than those of the rotator cuffs.
In addition to history taking and physical examination, sev- eral imaging studies have been developed to find the le- sions of the LHB and surrounding structures. Several con- ditions such as post-traumatic edema and severe pain can limit physical examination and some lesions can be missed if an appropriate imaging study is not obtained. Early imag- ing diagnosis can lessen patient discomfort and lead to the correct choice of the appropriate treatment. Tendon evalua- tion represents probably one of the best applications of musculoskeletal ultrasound (MSUS) since recent high-fre- quency broadband transducers can detect subtle abnormal- ities of tendons and adjacent structures. Dynamic examina- tion is also available and is a peculiar advantage of MSUS.
LHB and surrounding structures are easily evaluated by MSUS if the examiner has a good knowledge of the anat- omy, uses a standardized technique of examination and has a clinical knowledge of the main disorders affecting them. (Clinical Pain 2015;14:67-74)
Key Words: Long head of the biceps brachii, Rotator interval, Shoulder, Ultrasonography
서 론
견관절 초음파의 가장 흔한 적응증은 회전근개 병변을
진단하기 위함이다.1 적절한 장비와 숙련된 검사자에 의해 시행되었을 때 회전근개 부분 파열과 전층 파열에서 민감 도와 특이도 모두 90∼95%의 정확도를 보인다.2,3 그럼에 도 회전근개 병변 이외의 초음파 검사 소견에 대하여는 많 은 연구가 이루어지지 않았고, 검사를 위한, 또는 검사의 결과를 해석할 만한 표준화된 참고 자료가 드문 실정이다.1 이러한 회전근개 이외의 병변 중에서 상완이두근 장두건과 주변 조직의 이상 소견은 회전근개 파열, 오십견, 어깨 탈구 등 불안정성을 가진 환자 등 다양한 견관절 관련 병변에서 동반되거나 단독으로 통증을 유발하고 관절의 기능을 제한 하는 원인이 된다.4
상완이두근 장두건은 대체적으로 견관절 초음파 검사를 시작할 때 가장 먼저 검사하는 구조물로서 본 종설에서는 상완이두근 장두건 및 주변 조직에 대한 해부학적 구조와 기능, 초음파 검사 방법, 그리고 초음파 검사로 확인해야 하는 구조물과 발견할 수 있는 병변들에 대하여 정리해 보 고자 한다.
해부학적 구조
상완이두근 장두건은 직경 5∼6 mm, 길이 9 cm 정도의 힘줄로서 관절오목위 결절(supraglenoid tubercle=superior glenoid tubercle)에서 시작되며 계속 관절 내에 속해 있다 가 상완골의 이두근고랑(bicipital groove)을 통해 관절 밖 으로 나오며 관절 내에서는 납작하고 넓게 지나지만 관절 밖으로 나오게 되면서 더 작고 둥근 모양이 된다. 관절 내 부분은 전방 상완회선동맥(anterior circumflex humeral ar- tery)에 의한 혈액공급을 받으며 좀 더 원위부는 장두건을 둘러싸고 있는 건초(tendon sheath) 내에서의 미끄러짐을 원활하게 하기 위해 무혈관 상태의 섬유다발 형태로 되어 있다.4 장두건의 기시부(biceps tendon anchor)는 그물망 모 양으로 감각신경과 교감신경이 풍부하게 발달되어 있으나 원위부인 근건 접합부 부분에 이르면 많이 약화되어 있다.5 원위부 근건 접합부부터 살펴보면 상완골의 전방에서 단두 건과 나눠진 후 이두근고랑 내에서 상부로 주행하다가 내 측으로 급격히 꺾여 관절오목위 결절에 부착되기 때문에 내측으로 전위되려는 힘을 받는데 특히, 상완이두근의 강 한 근수축이 있거나 견관절의 최대 외회전 운동 동안 더
Fig. 1. Several pathologic conditions of intra-articular portion of the long head of the biceps brachii tendon (lhb). (A) Short-axis and (B) long-axis US image show anechoic fluid collection (asterisk) inside the biceps tendon sheath. (C) Short-axis and (D) long-axis US image show echogenic particulate material (rhombus) inside the biceps tendon sheath. (E) Short-axis and (F) long-axis US image show well-demarcated hyperechoic round mass (star) and fluid inside the biceps tendon sheath.
큰 힘을 받는다. 그럼에도 장두건이 제 위치에서 기능을 수 행함에는 크게 세 부분에서 다양한 힘줄과 인대 조직들이 그 전위를 막는 역할을 감당하고 있기 때문이다. 근위부부 터 부리위팔뼈 인대(오훼상완 인대, coracohumeral liga- ment)와 위관절상완 인대(superior glenohumeral ligament), 횡상완인대(transverse humeral ligament), 그리고 대흉근의 힘줄이 그것들이다.1
장두건은 극상근과 견갑하근 사이, 이른바 회전근개 간격 (rotator cuff interval)을 통해 오목위팔 관절(glenohumeral joint)로 들어간다. 회전근개 간격에는 또한 부리위팔뼈 인 대가 있으며 이 인대가 장두근의 위를 덮고 내려오면서 둘 로 갈라져서 주변 회전근개를 둘러싸며 관절낭의 일부를 이룬다.1 부리위팔뼈 인대의 앞쪽 부분(anterior band)은 위 관절상완 인대와 함께 강한 활차의 기능을 수행하여 장두건 움직임의 안정화에 기여하며 이것을 상완이두근 장두 활차 라고 하여 ‘reflection pulley’6-8 또는 ‘biceps pulley’9 라고 부른다. 상완이두근 장두 활차를 이루는 위관절상완 인대 는 장두건 바로 윗부분의 관절오목위 결절에서 기원하고, 부리위팔뼈 인대는 부리돌기에서 기원하여 관절낭의 일부 로 합쳐진 후 두 인대가 평행하게 주행하다가 모두 소결절 에 부착된다.9 이들 두 인대와 장두건의 기원하는 해부학적 위치가 비슷하고 기시부에서의 주행방향 또한 서로 평행하 여 세 구조물은 기능적으로 밀접하게 연결되어 있다.
초음파 검사 방법
회전근개 상완이두근 장두건을 검사하기 위해 대부분의 근골격계 검사와 마찬가지로 선형 고해상도 탐촉자를 이용 하며 피검자의 자세는 여러 교과서, 논문 등에서 공통적으 로 제시하기로, 앉은 자세에서 시작하며 해부학적 중립위 에서 팔꿈치를 굽히고 손바닥이 위로 향하게 하여 자신의 동측 허벅지 위에 자연스럽게 위치시킨다. 이 자세로 중요 한 해부학적 구조인 이두근고랑이 앞쪽을 향하게 된다. 초 음파의 탐촉자(probe, transducer)를 상완의 전방에서 가로 면으로 위치시키면 장두건이 이두근고랑 내에서 단축(short axis)으로 잘려 보이게 되며 장두건이 아래로 내려가면서 깊이 주행하므로 비등방성(anisotropy)을 피하게 위해 탐촉 자의 닿는 면이 약간 상방을 향하게 뒷부분을 기울여 가며 정상 힘줄의 고에코 상태를 만든다. 장두건의 단축 영상을 유지한 채 위, 아래로 탐촉자를 움직여 상완이두근의 근건 접합부부터 회전근개 간격 내의 장두건이 견봉 등 다른 구 조물에 가려 보이지 않을 때까지 전체적으로 검사한다. 힘 줄의 고에코 상태를 유지하기 위하여 지속적으로 탐촉자의 세밀한 정렬이 요구되며 이두근고랑을 거쳐 회전근개 간격 내의 장두건까지 따라 가면서 탐촉자의 뒷부분도 점차 올 려 마지막에는 거의 바닥에 수직으로 까지 세워야 할 수도 있다. 이렇게 장두건이 상완골두의 위를 덮고 지나가는 근
Fig. 2. Intratendinous tear with tendinosis of the long head of the biceps brachii tendon (lhb). (A) long-axis and corresponding (B) distal to (F) proximal short-axis US image show focal and partial hypoechoic lesion (arrows in C, D, and E) with diffusely enlarged tendon of the long head of the biceps brachii. (G) Another patient’s short-axis US image shows enlarged hyperechoic tendon of the long head of the biceps brachii in the bicipital groove.
위부의 영상을 확인하는 것이 중요한데 이 부분에서 힘줄 병변이 흔하기 때문이다.10 중립위에서 상완을 신전시키고 팔꿈치를 구부려 전완부를 동측 옆구리에 대는 자세를 취 하면 회전근개 간격이 최대한으로 열리며, 심부에 위치한 상완골두가 상승하여 장두건의 관절 내 부분이 신장되어 납작해지고, 부리위팔뼈 인대 또한 회전근개 간격 내에서 신장되어 이 부위 검사가 더 용이하다.1
단축 영상으로 충분히 검사한 후 탐촉자를 다시 처음 위 치로 놓은 후 90도 회전시켜 장두건에 대해 장축(long axis) 으로, 대체적으로 상완골두부터 대흉근의 힘줄이 상완골에 부착되는 부분까지의 장두건 영상을 확인한다. 이때에는 탐
촉자가 닿는 면 중 아랫부분을 좀 더 누르는 ‘heel-toe ma- neuver’를 이용하여 내려가면서 깊이 주행하는 장두건과 탐 촉자가 되도록 평행을 이루도록 하여 비등방성을 줄인다.
초음파 검사로 확인하는 구조물들
1. 원위부 관절 외 주행하는 장두건과 주변 구조물
상완이두근 장두건의 정상 초음파 소견은 다른 힘줄의 초음파 소견과 마찬가지로, 단축 영상에서는 고에코의 많 은 점들이 촘촘히 박혀 있는 덩어리로, 장축 영상에서는 고 에코의 작고 가는 선상의 실들이 밀집되어 모여 지나가는
Fig. 3. Total rupture of the long head of the biceps brachii ten- don (lhb) at the tendon proper. (A) Short-axis and (B) long-axis US images show the complete discontinuity of lhb making room occupied by anechoic fluid (star).
소견이며 탐촉자의 주파수가 높아짐에 따라 해상력이 좋아 져 보다 분명하게, 그리고 선들이 서로 잘 분리되어 보인다.
장두건이 근건 접합부를 지나 상완골의 전면에 붙어 주행 하면서 그 위를 덮고 있는 고에코의 대흉근의 힘줄을 관찰 할 수 있으며 좀 더 올라가면 대흉근건이 사라지며 이두근 고랑에 들어가게 된다.
2. 이두근고랑 내 주행하는 장두건과 주변 구조물
이두근고랑 내에서 장두건의 단축 영상은 특징적인 고에 코의 원형 구조물로 관찰되며 바닥을 이루는 고랑의 모양 과 깊이를 확인한다. 이 부위에서 장두건이 관절 외 구조에 서 관절 내 구조로 들어가게 되며 고유한 윤활집(synovial sheath)에 둘러싸이게 되며 장두건의 외측에서 힘줄 밑을 통과해서 근위부로 가면서 내측으로 돌아 올라가는 전방 상완회선동맥의 상행가지(ascending branch of anterior cir- cumflex humeral artery)를 관찰할 수 있다. 또한 고랑의 내 외측 결절을 연결하는 횡상완 인대가 얇은 고에코의 띠처 럼 관찰되며 장두건을 덮고 있는데 이 인대는 해부학적으 로 견갑하근 힘줄의 표층섬유 일부가 계속 이어져 소결절 을 지나 대결절까지 진행한 것이다.1 정상적으로도 고랑의 원위부에서 장두건을 둘러싸는 윤활집 내에 소량의 관절액 이 고여 있는 무에코의 공간이 장두건 아래쪽에 함께 관찰 될 수 있다. 또한 관절액에 장두건이 둘러싸이게 되면 장두 건을 둘러싼 활액막의 내장층(visceral layer)과 관절액의 바깥막을 형성하는 활액막의 벽쪽층(parietal layer)을 연결 하는 정상 조직인 건간막(mesotendon)이 관찰되기도 한다.
3. 회전근개 간격과 관절 내를 주행하는 장두건과 주
변 구조물
상완이두근 장두건이 이두근고랑을 빠져 나오면 바로 회 전근개 간격으로 들어가는데 이 고랑의 근위부와 회전근개 간격의 시작부위의 장두건 단축 영상에서 장두건의 상외측 에 드물지 않게 고에코의 또 다른 힘줄 또는 장두건의 분기 같은 구조물이 관찰될 수 있는데11 이것은 상완이두근의
‘accessory head’11 또는 극상근의 ‘aponeurotic expansion’12,13 으로 알려져 있으며 아직까지 그 명칭이나 기시부가 연구 마다 차이가 있어 같은 구조물이지만 서로 다른 이름으로 불리고 있고, 여러 연구 결과들을 종합해볼 때 대체로 극상 근에서 기원하며 약 50% 정도에서 관찰되는 정상적인 변 이로 생각된다.
회전근개 간격에 들어가면서 장두건의 내측이 상완골에 서 먼저 떨어지며 들리는데 이 때 그 아래를 채우는 것이 상완이두근 장두 활차를 구성하는 한 구조물인 위관절상완 인대로서 고에코의 장두건 아래에 무에코 또는 저에코의 밀집된 선상 구조로 관찰되며 탐촉자를 기울여가며 관찰하
면 좀 더 밝게 보이기도 한다. 상완이두근 장두 활차에 의해 장두건 전체가 들어 올려져 상완골두와 떨어져 주행하다가 근위부로 가면서 다시 상완골두 연골 위에 붙어서 주행하 는 것을 관찰할 수 있고 이 부위에서 장두건의 내측에 견갑 하근 상방의 힘줄이, 외측에 극상근 전방의 힘줄이 관찰되 며 장두건의 위를 덮고 있는 고에코의 부리위팔뼈 인대를 관찰할 수 있다. 이 부위에서 부리위팔뼈 인대의 두께를 측 정하여 관절낭의 비후 여부를 확인할 수 있다. 또한 회전근 개와 부리위팔뼈 인대의 표층을 이루는 두 층의 고에코의 점액낭 주변 지방층 사이에 위치한 견봉하 삼각근하 점액 낭(subacromial subdeltoid bursa, SASD bursa)을 관찰할 수 있는데 정상에서는 이 점액낭액이 관찰되지 않으나 액체의 저류가 있는 경우 고에코의 지방층 사이에서 무에코의 점 액낭액을 관찰할 수 있다.
Fig. 4. Partial or total dislocation of the long head of the biceps brachii tendon. (A) Short-axis and (B) long-axis US images show the complete dislocation of the long head of the biceps brachii tendon (rhombus, inside the dotted line in A) out of the bicipital groove (gr in A). Note the tendon passing over the lesser tuberosity (lesser in B). (C) Short-axis and (D), (E) long-axis US images show bifurcated long head of the biceps brachii tendon. Note one part (1) of it passes into the bicipital groove in (D), and the other part (2) passes over the intact subscapularis tendon (SUBS) in (E). Tendon 2 is dislocated out of the bicipital groove.
초음파로 관찰할 수 있는 병변들
대체적으로 상완이두근 장두건의 병변은 건증(tendino- sis), 건 부분파열을 동반한 건염(tendinitis), 건초염(tenosy- novitis), 건 완전파열(rupture) 등의 건 자체의 병변과 부분탈 구(subluxation), 완전탈구(dislocation) 등의 불안정성(insta- bility), 회전근개 간격에서 관절낭을 구성하며 장두건을 지 지하는 상완이두근 장두 활차의 병변(pulley lesion), 그리고 장두건이 기원하는 부위의 SLAP (superior labral tear from anterior to posterior) 병변 등이 있으며4 이 중 SLAP 병변을 제외하고 다른 병변들은 초음파로 확인할 수 있다.
어깨 초음파 검사를 시작하면 단축 영상에서 이두근고랑 내에 위치한 상완이두근 장두건이 관찰되는데 이 때 장두 건 주변으로 무에코의 다양한 정도의 관절액이 관찰되거나 또는 저에코, 고에코, 혼합에코의 삼출물과 이물질이 관찰 되기도 한다(Fig. 1). 또한 단축 영상을 따라 위, 아래로 탐
촉자를 옮겨 장두건의 여러 부위를 비교해가며 관찰하면 부위에 따른 장두건 단층면의 면적에 차이가 있거나, 부분 적 또는 전체적으로 에코 정도의 차이가 나타나기도 한다 (Fig. 2). 만성적인 퇴행성 변화에 의한 건증(tendinosis)의 경우 대체적으로 힘줄의 파열이 없이 단면적이 증가하는 경향을 보이지만, 파열되기 쉬운 상태로 장두건의 부분 파 열과 동반되어 관찰되기도 한다. 오랜 퇴행성 변화로 약화 된 상태에서의 갑작스런 견인이나, 한 번의 강한 신전력에 의해 장두건의 완전파열이 발생할 수 있는데 완전파열이 발생하는 흔한 두 곳은 장두건이 시작되는 관절오목위결절 부위와 장두건이 이두근고랑을 빠져 나오는 부위이며 이 근위부 힘줄의 파열이 전체 상완이두근 파열의 96%까지 차지한다.4 비후된 상완 전방부의 근육 덩어리, 주관절 굴 곡 및 전완부 회외 근력의 감소 등 이학적 검사에 의한 임 상적 진단이 어렵지 않고 초음파 상 끊어진 부위에 체액이 저류되어 있으면 고에코의 끊어진 말단 부위와 무에코의
Fig. 5. Tendinosis of the long head of the biceps brachii tendon (lhb) and superior glenohumeral liga- ment (SGHL) tear. (A∼E) Short- axis US image from distal (A) to proximal (E) show focal anechoic gap and gradually enlarged cross sectional area and hypoechoic ten- don of the lhb (asterisk) toward the proximal direction. Note the partial tear (arrow in B and D) of the SGHL at the rotator cuff interval.
Right photo (F) indicates the cor- responding location and axis of the probe.
체액의 명암이 뚜렷하여 비교적 쉽게 관찰할 수 있으나 (Fig. 3) 때로는 파열된 부위의 건초 내에 연부조직의 부유 물들이 채워져 힘줄과 비슷한 정도의 에코를 보이며 파열 된 힘줄과의 구분이 어려울 수 있다.
주변 회전근개, 특히 견갑하근의 병변 및 상완이두근 장 두 활차의 파열과 동반되어 다양한 정도로 상완이두근 장 두건 전체가 이두근고랑에서 내측으로 탈구될 수 있으며 (Fig. 4A, B)4 드물게는 이분(bifurcated) 장두건의 일부만 탈구된 소견도 관찰할 수 있다(Fig. 4C∼E). 일반적인 초음 파 소견은 단축 영상에서 이두근 고량에서 내측으로 밀려 간 고에코의 힘줄이, 장축 영상으로 관찰되는 견갑하근의 힘줄 부착부의 위로, 때로는 안으로, 때로는 밑에 위치하며 다양한 정도의 견갑하근 힘줄의 파열을 동반하며 관찰되 며, 장축 영상에서는 고에코의 밀집된 선상 패턴으로 관찰 되는 장두건이 이두근고랑 내에서가 아니라 보다 내측의 소결절 위나 때로는 소결절보다도 더 내측에서 관찰된다.
좀 더 근위부에서는 상완이두근 장두 활차를 구성하는 위 관절상완 인대와 부리위팔뼈 인대의 파열도 동반되는 경우 가 흔한데(Fig. 5 and Fig. 6) 한 연구에 의하면 관절경을
시행 받은 229명의 환자 중 32.4%에서 활차의 병변이 있었 다고 발표했으며,14 Habermeyer,15 Resnick16 등이 여러 타 입으로 분류하여 정리하였는데 부리위팔뼈 인대와 견갑하 근이 함께 파열된 경우가 가장 흔하다.1 초음파 소견으로는 단축 영상에서 다양한 정도의 장두건의 건염 및 탈구와 더 불어 회전근개 간격에서 장두건을 둘러싸고 있는 고에코의 구조물 중 일부가 저에코 또는 무에코를 보이며 단절되어 있고(Fig. 5B, D and Fig. 6B) 빈 곳을 체액이 채워 상완골 두 연골의 경계면이 관찰되는 이른바 ‘cartilage sign’이 나 타날 수 있고(Fig. 6B), 장두건 바로 위에 점액낭 주변 지방 층이 인접해서 붙어있는(Fig. 6E) 소견을 관찰할 수도 있다.
횡상완인대는 정상적인 소견을 보이며 장두건이 이두근고 랑 내의 제 위치에 잘 놓여있는 경우가 있는데(Fig. 6A) 이 횡상완인대는 단독으로 장두건을 안정화시키기에는 매우 약한 구조물로서 장두건의 이두근고랑과 그 원위부의 안정 화에만 어느 정도 기여할 뿐이다.8,17
흔히 오십견 이라고 일컬어지는 유착성 관절낭염에 대한 초음파 소견은 비특이적 이지만 상완이두근 장두건과 회전 근개의 이상 소견 없이 회전근개 간격에서의 관절낭의 두
Fig. 7. Coracohumeral ligament and the capsular thickening at the rotator cuff interval in patient with severe adhesive capsulitis. (A) and (B) Short-axis US images at the distal (A) and the proximal (B) ro- tator cuff interval show diffuse thickening of the coracohumeral ligament (arrow) over the long head of the biceps tendon (BB) passing the rotator cuff interval.
SST, supraspinatus tendon.
Fig. 6. Coracohumeral ligament tear. (C) long-axis and (A) and (B) corresponding short-axis US images show abrupt discontinuity of echogenic coracohumeral ligament (arrowheads) over the dislocated and enlarged long head of the biceps brachii tendon (lhb) in (B) combined with full thickness tear of the supraspinatus tendon. Note the proper location of the lhb and intact transhumeral ligament (arrows in A) and anechoic fluid collection (asterisk) over the articular cartilage (rhombi) with ‘cartilage sign' in (B). Another patient’s (D) and (E) short-axis US images show that there was no echogenic structure (arrow) between lhb and peribursal fat (void arrows) normally occupied by coracohumeral ligament.
께 증가, 칼라 도플러에서 장두건과 회전근개 간격 주위에 서의 혈류 증가 등을 언급하고 있고18-20 회전근개 간격에서 의 관절낭 두께에 대한 절대값이 있는 것이 아니기 때문에 정상쪽과 비교해서 관찰하는 것이 필요하다. 일반적으로는 회전근개 간격을 따라 장두건을 단축영상으로 검사하면서 고에코의 장두건과 얇은 띠모양의 무에코 선상으로 표시되 는 점액낭을 최단거리로 연결하는 선이 관절낭의 두께가 되며 대부분 부리위팔뼈 인대로 구성되어 있고(Fig. 7) 가 장 두꺼운 부위를 측정한다.
결 론
이상과 같이 상완이두근 장두건과 주변 구조물들에 대한 초음파 검사 시 관찰할 수 있는 병변이 적지 않음을 알 수 있다. 일반적으로 초음파를 이용할 경우 다양한 장점을 기 대할 수 있는데, 의심이 되는 부분의 초음파 영상 이미지를 확대해 관찰할 수 있고, 실시간으로 근육과 주변 조직의 역 동적 검사가 가능하며, 여러 방향의 원하는 평면으로 스캔 하여 검사할 수 있다는 점 등을 들 수 있다.
특히 고비용의 침습적인 검사를 시행하기 이전에 외래에 서 신속하고 비교적 저비용으로 효과적인 검사가 가능하다 는 점으로 인해 청진기처럼 근골격계 병변에 대한 진단도 구로서 그 유용성이 점점 더 커질 것으로 기대된다.
REFERENCES
1. Martinoli C, Bianchi S, Prato N, Pugliese F, Zamorani MP, Valle M, Derchi LE. US of the shoulder: non-rotator cuff disorders. Radiographics 2003; 23(2): 381-401
2. Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. Shoulder sono- graphy. State of the art. Radiol Clin North Am 1999; 37(4):
767-785
3. Bouffard JA, Lee SM, Dhanju J. Ultrasonography of the shoulder. Semin Ultrasound CT MR 2000; 21(3): 164-191 4. Elser F, Braun S, Dewing CB, Giphart JE, Millett PJ.
Anatomy, function, injuries, and treatment of the long head of the biceps brachii tendon. Arthroscopy 2011; 27(4):
581-592
5. Alpantaki K, McLaughlin D, Karagogeos D, Hadjipavlou A, Kontakis G. Sympathetic and sensory neural elements in the tendon of the long head of the biceps. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(7): 1580-1583
6. Weishaupt D, Zanetti M, Tanner A, Gerber C, Hodler J.
Lesions of the reflection pulley of the long biceps tendon.
MR arthrographic findings. Invest Radiol 1999; 34(7):
463-469
7. Werner A, Mueller T, Boehm D, Gohlke F. The stabilizing
sling for the long head of the biceps tendon in the rotator cuff interval. A histoanatomic study. Am J Sports Med 2000; 28(1): 28-31
8. Patton WC, McCluskey GM 3rd. Biceps tendinitis and subluxation. Clin Sports Med 2001; 20(3): 505-529 9. Nakata W, Katou S, Fujita A, Nakata M, Lefor AT,
Sugimoto H. Biceps pulley: normal anatomy and associated lesions at MR arthrography. Radiographics 2011; 31(3):
791-810
10. Buck FM, Grehn H, Hilbe M, Pfirrmann CW, Manzanell S, Hodler J. Degeneration of the long biceps tendon: com- parison of MRI with gross anatomy and histology. AJR Am J Roentgenol 2009; 193(5): 1367-1375
11. Lutterbach-Penna RA, Brigido MK, Robertson B, Kim SM, Jacobson JA, Fessell DP. Sonography of the accessory head of the biceps brachii. J Ultrasound Med 2014; 33(10):
1857-1864
12. Moser TP, Cardinal É, Bureau NJ, Guillin R, Lanneville P, Grabs D. The aponeurotic expansion of the supraspinatus tendon: anatomy and prevalence in a series of 150 shoulder MRIs. Skeletal Radiol 2014; 44(2): 223-231
13. Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and cap- sule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992; 74(5): 713-725
14. Braun S1, Horan MP, Elser F, Millett PJ. Lesions of the biceps pulley. Am J Sports Med 2011; 39(4): 790-795 15. Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, Scheibel MT,
Lichtenberg S. Anterosuperior impingement of the shoulder as a result of pulley lesions: a prospective arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(1): 5-12
16. Resnick D, Kang HS, Pretterklieber ML. Shoulder. In:
Resnick D, Kang HS, Pretterklieber ML. Internal derange- ment of joints. 2nd ed. Philadelphia. Saunders Elsevier 2007: 713-1122
17. Bennett WF. Subscapularis, medial, and lateral head cor- acohumeral ligament insertion anatomy. Arthroscopic ap- pearance and incidence of "hidden" rotator interval lesions.
Arthroscopy 2001; 17(2): 173-180
18. Homsi C, Bordalo-Rodrigues M, da Silva JJ, Stump XM.
Ultrasound in adhesive capsulitis of the shoulder: is assess- ment of the coracohumeral ligament a valuable diagnostic tool?. Skeletal Radiol 2006; 35(9): 673-678
19. Lee JC, Sykes C, Saifuddin A, Connell D. Adhesive capsu- litis: sonographic changes in the rotator cuff interval with arthroscopic correlation. Skeletal Radiol 2005; 34(9):
522-527
20. Kwon DR, Kim MY, Chae YJ, Park JS, KIM JS, Yi TI.
Comparison of Coracohumeral Ligament Thickness be- tween Asymptomatic Shoulders and Adhesive Capsulitis in Korean. J Korean Acad Rehab Med 2009; 33(4): 392-395
