배경 및 목적

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배경 및 목적

표준진료지침(Critical pathway; CP) 는 효율적인 환자관리 를 위하여 각 진료 단계에 수행할 관련 의료진의 활동과 그 결과 예상되는 환자의 결과를 미리 상정하여 전체 진료 과정을 쉽게 파악할 수 있게 도식화한 프로그램이다.^1,2 이미 여러 기관에서 다양한 질환에 CP를 적용하고 있다.^3-6 표준화된 진료과정을 통 하여 환자와 의료진의 만족도를 높이고, 병원 경영에도 도움이 되는 것으로 보고되고 있다.^3,7,8 CP를 시행하는 목적은 다음과 같다. 첫째, 치료과정을 시간의 진행에 따라 적절한 순서로 배열 해 표준화하여, 체계적 환자 관리를 통해 병원 내 자원을 효율적 으로 이용하여 입원기간의 지연을 최소화하고 비용을 절감하기 위한 것이다.^2,3,8 둘째는 치료과정에서 표준진료를 행함으로써 의료진간 의사소통을 개선하여 치료결과의 변이를 감소시키고, 환자와 의료진의 만족도를 향상시키기 위함이다.^3,4,8

간암은 우리나라에서 5번째로 많이 발생하는 암이며 세계적

으로도 암연관 사망에 2번째 원인이 된다.^9,10 간동맥화학색전술 (Transarterial chemoembolization; TACE)은 수술이나 국소 치료가 어려운 다양한 병기의 간암의 치료법 중 가장 대표적인 방법이며, 간세포암의 진행에 따라 반복적인 시술을 필요로 한

다.^7,9,10 또한, 2014년 우리 병원 소화기내과 환자의 입원 사유들

중에서 간 및 간내담관의 암이 가장 높은 비율을 보이고 있다. 우 리 병원에서는 2014년에만 110건의 TACE를 시행하였다. 본 연 구의 목적은 우리 병원에서 간세포암 환자의 간동맥화학색전술 치료를 위해 단기 입원이 필요한 환자들을 대상으로 하는 CP를 개발 하는 것이다. CP를 적용함으로써 효율을 높여 재원일수 단 축과 의료비 절감을 도모하여 환자와 의료진의 만족도를 증대하 고자 본 연구를 시행하였다.

방 법

본 연구는 2015년 6월 1일부터 2016년 3월 31일까지 국민 건강보험공단 일산병원에 내원한 간암 환자 중 병기에 관계없이 입원 중 TACE를 시행한 환자들을 대상으로 하였으며 아래의 제 외기준에 해당할 경우 등록에서 제외되었다.

CP 적용시의 효과를 알아보기 위해 CP 적용군과 비적용군(대 조군)의 두 군으로 구분하였으며 CP 적용군은 CP 적용 후인 2015년 10월 01일 부터 2016년 3월 31일 까지 간세포암에 대 한 치료로 TACE를 시행 받기 위해 입원한 환자 중 준비된 CP에

간세포암 환자의 간동맥화학색전술에 대한 표준진료지침 개발 및 임상적용 후 효과 분석

국민건강보험 일산병원 건강증진센터¹, 소화기내과², 영상의학과³, 적정진료실⁴, 간호부⁵

신상윤

¹

, 김태환

³

, 김현진

⁴

, 박애희

⁵

, 정복연

⁵

, 이천균

²

Critical Pathway of Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular carcinoma

Sang Yun Shin

¹

, Tae Hwan Kim

³

, Hyun Jin Kim

⁴

, Ae hui Park

⁵

, Bok yeon Jung

⁵

, Chun Kyon Lee

²

1Health Promotion Center, Department of ²Internal Medicine, Department of ³Radiology,

4Performance Improvement Team, ⁵Nursing management, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea.

책임저자: 이천균

10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 소화기내과 전화 : (031)900-0275, 팩스 : 0303-3448-7107 E-mail : cklee33@nhimc.or.kr

* 본 연구는 국민건강보험 일산병원의 연구비 지원으로 이루어졌음 (NHIMC 2015CR046).

(2)

따라서 진료를 진행한 환자였으며 대조군으로는 CP 적용 전인 2015년 6월부터 2015년 TACE를 시행 받은 환자들과 CP 적용 후인 2015년 10월 01일부터 2016년 3월 31일까지 기간의 환 자 중 CP적용의 결격사유가 없으나 CP를 적용하지 않고 TACE 를 진행한 환자였다.

CP 적용시의 효과는 양군 간의 재원일수와 진료비용을 산출, 비교를 통해 분석하였으며 각 군 간의 임상적 동질성을 확인을 위해 환자의 의무기록 조사를 통하여 나이, 성별, 간세포암의 Modified UICC stage에 따른 병기, 시술 전 후 Child-Pugh score, Child-Pugh score를 결정하는 항목들인 total bilirubin level, serum albumin level, Prothrombin time(INR), 복수, 간성뇌증 여부 등을 비교하였다.

TACE 시행 전 검사나 동반질환의 치료 등을 위해 입원 기간이 경과한 환자의 경우 (간세포암의 치료를 위해 입원하였으나 입원 후 간세포암 확진 및 병기 확인 등을 위한 추가 검사 후 TACE를 통한 치료가 결정된 환자, TACE를 위한 입원이 아닌 간암이나 간 경변증의 합병증으로 입원 치료 중 TACE를 시행한 환자, TACE 를 위해 입원하였으나 시술전 기본 검사에서 간기능이 좋지 않아 보존적 치료 후 TACE를 시행 받은 환자, 다른 주진단으로 입원하 여 간암 진단되어 TACE를 시행 받은 환자, 간세포암의 파열 등으 로 보존적 목적의 TACE를 시행 받은 환자 등)는 연구에서 제외되 었으며 양 군의 대상자 중 TACE 후 발생한 연관 합병증으로 CP 에 정한 기간 이외의 추가 입원이 필요하다고 판단된 환자는 ‘CP 이탈 사유’로 정의하였고 연구에서 제외하였다. 그러나 TACE와 연관된 합병증이 아닌 사유로 입원이 연장되는 경우는 ‘CP 이탈 사유’로 간주하지 않았으며 연구 대상에 포함하였다.

후향적으로 CP 적용군과 CP 비적용군의 분석을 기술통계, Chi-square test를 통해 동질성 검증을 실시하고 t-test와 chi-square test를 이용하여 가설 검증을 하는 탐색적인 연구로 연구대상자 수에 대한 통계적 근거를 두지 않았다.

범주형 변수는 Chi-square 혹은 Fisher’s exact test를 이용 하여 비교하였고 연속형 변수는 t-test를 이용하였다. P 값이 0.05이하 일 때 의미 있는 것으로 판단하였고 모든 통계 분석은 IBM SPSS 23.0 for windows를 이용하였다.

결 과 1. CP의 개발

소화기내과 전문의, 영상의학과 전문의, 적정진료팀, 병동간 호팀으로 구성된 CP 개발팀을 구성하여 의료진 인터뷰를 통해

현행 시행되고 있는 TACE를 위해 입원하는 간세포암 환자의 관 리 실태를 파악한 바 의무기록 및 처방 전산화 후 약속 처방을 이 용한 TACE 환자 처방 관리가 되고 있어 시술 전 검사, 준비, 시 술 처방에 대한 일관성은 있으나 적정 재원일수(퇴원시점) 및 시 술 후 추적 검사의 횟수나 시점에 대한 일관성이 없이 주치의 및 전공의에 따라 달랐다. 이에 문헌 고찰 및 소화기내과 전문의 의 견 수렴 및 외부 병원에서 시행하고 있는 TACE CP를 참고하여 CP를 개발하였다. CP의 개요는 아래 Table 1 과 같으며 CP에 대한 약속처방은 Table 2 와 같다.^5-7

2. 양군에서의 등록례와 제외 사유

2015년 6월 1일부터 2016년 3월 31일까지 국민건강보험공 단 일산병원에 내원한 간암 환자 중 병기에 관계없이 입원 중 TACE를 시행한 환자들은 78례였다. 이 중 CP를 시행한 2015년 10월 01일부터 2016년 3월 31일까지 CP에 등록된 대상은 26 례였으며, 대조군은 52례가 포함되었다. 대조군 중 16례는 CP 시행 후 기간 내원한 환자이며 예외 사유나 이탈 사유 없이 CP에 서 누락된 경우이다. 담당 전공의들 중 일부가 CP 시행에 대한 인수인계 및 교육 부족으로 CP에 환자를 참여시키지 못 하고 CP 시행전의 방식으로 환자 관리를 시행한 경우이다. 이 증례들을 대조군에 포함하였다.

이 78증례들 중 15례 (CP적용군에서 2례)는 의무기록 검토 결과 CP 적용의 예외 사유가 발생하였다. 예외 사유가 발생한 경 우는 TACE전 간암 병기 결정을 위해 추가 검사가 필요하였던 경 우 4례, 입원 후 검사에서 간기능 저하로 보존적 치료 후 TACE 를 시행하였던 경우가 실험군에서 2례, 대조군에서 1례, TACE 후 전신 항암화학요법이나 간동맥 화학요법을 시행하기 위해 입 원한 환자 2례가 있었다. 다른 문제로 입원 중 간암이 진단되어 TACE를 시행한 경우도 6례가 있었다. 이들을 제외한 63례 (실

HOD1 HOD2 HOD3 HOD4

· 입원 검사 (간기능 검사 등)

· 영상의학과 TACE협진의뢰

TACE 시행 · Post TACE lab

(CBC, INR, LFT)

· 퇴원 및 외래 방문 일정 조율.

← 시술 후 24시간 ABR →

표준 재원일을 4일로 하되 환자 상태에 따라 주치의 재량으로 HDO 5일 퇴원을 허락하였다.

HOD: Hospital day, TACE: Transarterial Chemoembolization, CBC: complete blood count, INR: International normalized ratio, LFT: Liver function test, ABR : Absolute bed rest

Table 1. TACE Critical Pathway (CP) outline

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Date Order Date Order HOD1 Check V/S Tid

Check I/O Tid Check Body weight 1 회

Comment: 지참약 조회해서 메모 남겨주세요 General Diet (석식)

Routine CBC with Diff(응급) Electrolyte (Na, K, Cl)(응급) T-CO2(응급)

AST (GOT) (응급) ALT (GPT) (응급) Total Bilirubin (응급) Total Protein (응급) Albumin (응급) Glucose, Random (응급) BUN (응급)

Cr (응급) PT & aPTT (응급)

Routine Urinalysis (11 종) (응급) Chest PA

Abdomen(S&E) Uric Acid Ca P Cholesterol ALP GGT EKG (By Dr) MN NPO

Get Permission(검사 및 시술) Shaving & Cleansing on Both Inguinal Area

협진의뢰(영상의학과, For: TACE)

HOD3 Check V/S Tid Check I/O Tid

Comment: 아침에 인턴 선생님 통해 Angio site dressing 합니다.

Comment: TACE 후 발열은 담당 전공의에게 보고 합니다.

Comment: Myprodol, celebrex 는 아프거나 열날 때 담당 전공의에 알린 후 PRN으로 투약합니다

Comment: 익일 아침 lab 결과 확인 후 퇴원 결정합니다.

Middle Protein Liver Disease Diet (조식, 중식, 석식) Metoclopramide 10mg qd (PRN)

Myprodol 1T qd (PRN) Celebrex 1T qd (PRN) 퇴원처방: HOD4

HOD4 Check V/S Tid Check I/O Tid

Comment: TACE 후 발열은 담당 전공의에게 보고 합니다.

Middle Protein Liver Disease Diet(조식) Metoclopramide 10mg qd (PRN) Myprodol 1T qd (PRN) Celebrex 1T qd (PRN) Routine CBC with Diff(응급) Electrolyte (Na, K, Cl)(응급) T-CO2 (응급)

AST (GOT) (응급) ALT (GPT) (응급) Total Bilirubin (응급) Albumin (응급) BUN (응급) Cr (응급) PT & aPTT (응급)

Comment: 아침 Lab 결과 확인 후 퇴원 여부 결정합니다.

Comment: TACE 후 2 주뒤 외래 내원합니다.

Comment: 외래 당일 혈액 검사는 다음과 같습니다.

Routine CBC with Diff(응급)(외래 F/U) Electrolyte (Na, K, Cl)(응급)(외래 F/U) T-CO2 (응급)(외래 F/U)

AST (GOT) (응급)(외래 F/U) ALT (GPT) (응급)(외래 F/U) T. Bilirubin (응급)(외래 F/U) Albumin (응급)(외래 F/U) BUN (응급)(외래 F/U) Cr (응급)(외래 F/U) ALP(외래 F/U)

PT & aPTT (응급)(외래 F/U) Comment: 퇴원약은 다음과 같습니다.

Macperan 1T TID, 5 일치 (PRN복용) Celebrex 1T BID, 5 일치 (PRN 복용) Myprodol 1T TID, 5 일치 (PRN 복용) HOD2 Check V/S Tid

Check I/O Tid

N/S 0.9% inj 500mL 정주 1 회 (on call fluid) Comment: TACE 종료하면 자유롭게 식사합니다.

Comment: TACE 후 4 시간 동안 puncture site에 sandbag 적용합니다.

Comment: TACE 후 8 시간 동안 ABR 후 ambulation 가능합니다.

Comment: prep analgesics 는 중복 가능성 있어 영상의학과 처방으로 받습니다.

Comment: TACE 후 발열은 담당 전공의에게 보고합니다.

Comment: Myprodol, celebrex 는 아프거나 열 날 때 담당 전공의에게 보고 후 PRN 투약합니다.

Metoclopramide 10mg qd (PRN) Myprodol 1T qd (PRN) Celebrex 1T qd (PRN)

Middle Protein Liver Disease Diet (시술 후)

Na: Natrium, K: Kalium, Cl: Chloride, T-CO2: Total carbon dioxide, AST: aspartate aminotransferase, ALT: Alanine aminotransferase, BUN: Blood urea nitrogen, Cr:

Creatinine, PT: Prothrombin time, aPTT: active partial thromboplastin time, Ca: Calcium, P: Phosphate, ALP: Alkaline phosphatase, r-GTP: Gamma-glutamyl transpeptidase, EKG: Electrocardiography, MN NPO: Midnight nil per os, PRN: Pro re nata

Table 2. Prescription Codes for TACE Critical Pathway

(4)

험군 24례) 중 18건에서 이탈 사유에 해당하는 문제가 발생하였 다. 실험군에서 10례, 대조군에서 8례가 발생하였다. 14례가 발 열, 통증, 간기능 이상, 위장장애 등을 호소하여 추가 입원이 필 요하여 제외되었다. 2례는 TACE 시술과 관련된 문제가(puncture site complication 등) 있어 추가 입원이 필요하였다. 1례에서 는 조영제 알레르기에 의해서, 나머지 1례에서는 폐 부종 발생으 로 분석 대상에서 제외되었다.

이에 최종적으로 실험군 14례, 대조군 31례가 분석 대상이 되 었다. 최종 분석 대상의 증례 중 각각 2례식 총 4건의 증례에서

합병증이 있었으나 재원기간에 영향을 주지 않았다. 단순 발열 3 건과 조영제 알러지 1건이 있었다. 연구 기간 중 CP가 적용된 비 율은 42건 중 26건으로 62%였다.

3. 양군 간의 임상적 특징 및 CP의 효과분석

최종 연구 대상에 포함된 45례 (대조군 31례, CP군 14례)에 대한 치료 전 임상적 특징에는 양군 간에 차이가 없었다(Table 3). TACE전 총 빌리루빈 치와 TACE 후 혈중 알부민 치 간의 통

Factor Control group (n=31)

CP group

(n =14) P value

Cost (₩) 4126154.65

± 1622554.89

3581846.07

± 387135.01

0.225

Hospital stay (day) 5.48 ± 3.92 4.14 ± 0.363 0.069 Subanalysis according to Stage.

Stage I and II

Control group (n= 22)

CP group (n=6)

P value

Cost (₩) 42734440.05

± 1875155.825

3721496.00 ± 339986.137

0.485

Hospital stay (day) 5.73 ± 4.6 4 ± 0 0.373 Stage III and IV

CP group (n=8)

P value

Cost (₩) 3766123.67

± 661086.975

3477108.63

± 408067.011 0.303

Hospital stay (day) 4.89 ± 1.269 4.25 ± 0.463 0.188 Subanalysis according to Child-Pugh score

Child-pugh score A

CP group (n=9)

P value

Cost (₩) 3879668.80

± 865820.057

3703338.22

± 335626.631 0.559

Hospital stay (day) 4.88 ± 2.05 4.22 ± 0.441 0.351 Child-pugh score B and C

CP group (n=5)

P value

Cost (₩) 5153179.00

± 3260107.676

3363160.20

± 410862.880 0.258

Hospital stay (day) 8 ± 7.925 4 ± 0 0.292 Table 4. Comparison of outcome between the control and CP group

Factor Control group (n=31)

CP group

(n =14) P value

Age 65.7 ± 10.0 67.0± 7.3 0.669

Gender, n (%) Male Female

22 (71) 9 (29)

11 (78.6) 3 (21.4)

0.593

Stage, n (%) I II III IV-A IV-B

10 (32.3) 12 (38.7) 6 (19.4) 2 (6.5) 1 (3.2)

2 (14.3) 4 (28.6) 6 (42.9) 2 (14.3) 0 (0)

0.335

Pre TACE status Child Pugh score

Mean ± SD Total bilirubin (mg/dL)

Mean ± SD INR

Mean ± SD Albumin (g/dL)

Mean ± SD Ascites

None Slightly Moderate HEP

5.68 ± 1.01 1.11 ± 0.38 1.14 ± 0.13 3.54 ± 0.57 27 (87.1)

3 (9.7) 1 (3.2) 0 (0)

6.21 ± 1.05 0.90 ± 0.22 1.20 ± 0.15 3.20 ± 0.66 11 (78.6)

3 (21.4) 0 (0) 0 (0)

0.111 0.024 0.229 0.090 0.465

N/A Post TACE status

Child Pugh score Mean ± SD Total bilirubin (mg/dL)

Mean ± SD INR

Mean ± SD Albumin (g/dL)

Mean ± SD Ascites

None Slightly Moderate HEP

6.13 ± 1.15 1.49 ± 0.63 1.19 ± 0.12 3.35 ± 0.59 27 (87.1)

3 (9.7) 1 (3.2) 0 (0)

6.57 ± 0.94 1.36 ± 0.44 1.22 ± 0.14 2.94 ± 0.71 11 (78.6)

3 (21.4) 0 (0) 0 (0)

0.214 0.468 0.515 0.047 0.465

N/A CP : Critical pathway, SD : Standard deviation, HEP : Hepatic encephalopathyl Table 3. Comparison of the baseline characteristics between the control and CP group

(5)

계적으로 의미 있는 차이를 보이나 평균 수치는 Child-Pugh score를 나누는데 있어 같은 아군에 해당하는 범위 내에 존재하 였다. 본 연구의 목표인 CP 시행군과 대조군 간의 재원일수와 진 료비에 있어 차이는 보이지 않았다(Table 4). 간기능 및 간암병 기에 따른 차이를 보기 위한 추가 분석에서도 두 그룹간 차이를 보이지 않았다(Table 4). 그러나 CP를 시행한 증례들의 평균 재 원일은 4.14일로 CP를 시행하지 않은 경우의 평균 재원일 5.48 일 보다는 재원일이 단축되는 경향을 보였으며 총진료비도 CP군 이 CP를 시행하지 않은 군보다 낮은 경향성은 확인되었다.

결론 및 고찰

본 연구는 CP 적용을 통한 체계적이며 표준화된 환자 관리를 통해 입원기간의 지연을 최소화하고 의료의 질을 최대화하는 것 에 목적을 두었다. 또한 표준진료(minimal standards)를 시행 하여 절차를 간소화 하고 비용을 절감할 수 있으며 의료진 간에 도 동일한 치료 과정을 통해 치료 결과의 변이를 감소시켜 양질 의 진료를 하는 것도 CP 개발의 목적이다.^2-4,8 연구 결과 CP의 적용 전과 후의 재원일수 및 입원 진료비의 유의미한 차이를 보 이지 못하였다. 통계적 유의성은 확보하지 못하였으나 CP를 시 행한 그룹이 그렇지 않은 그룹보다 재원일 및 비용이 절감되는 경향은 확인하였다.

이런 결과의 이유는 두 가지로 추정할 수 있다. 첫째로는 연구 에 포함된 증례의 부족이다. 증례 부족의 원인으로는 본원의 경 우 모든 소화기내과 주치의가 간세포암의 TACE를 시행하고 있 기 때문에 주치의나 해당 전공의의 관심이 무엇보다 중요한 상태 이나 연구 후반 전공의 교육 부족 및 관심 저하에 의한 CP 미시 행이 CP 등록 환자 부족의 한 원인으로 추정되며 주치의의 입원 처방 단계에서 TACE가 예정된 경우 CP 등록을 시행하지 못 한 문제도 생각해 볼 수 있다. 따라서 시스템적으로 어떠한 소화기 내과 전문의가 처방을 하더라도 누락되지 않고 CP등록이 가능하 도록 처방 단계에서의 보완이 필요하겠다. 입원 처방 시 CP가 등 록된다면 전공의들의 순환 근무에 상관없이 일관된 CP 관리가 가능하리라 판단된다.

두 번째 이유는 본원의 처방 시스템이 완전히 전산화되어 있 다는 점이다. 별도 CP를 지정하지 않더라도 통합의료정보 시스 템상에 이미 등록되어 있는 TACE 환자 관리 약속 처방이 있고 담당 전공의 바뀌더라도 처방의 틀이 바뀌지 않기 때문에 같은 일정으로 관리되고 있었다. 더욱이 약속 처방은 연세의료원 세브 란스병원에서 2003년 이후 개발하여 시행 중인 TACE CP의 내 용과 유사하다. 이번 개발한 본원의 CP도 세브란스 병원을 포함

한 외부 병원의 기존 CP를 참고하였기 때문에 전체적인 맥락은 다르지 않았다. 따라서 CP의 시행 전후 환자관리에 큰 차이가 없 었을 것으로 판단된다. 또 다른 본 연구의 한계는 무작위화 된 환 자 선정을 바탕으로 한 코호트 연구가 아니었고, 대조군은 후향 적 자료 수집 과정을 걸쳤기 때문에 통계학적 검증에 한계도 고 려해야 하겠다.

CP 사용에 의한 합병증 발생의 증가 부분은 비교 검토 하지 않았다. ‘CP 이탈 사유’ 대부분은 입원 중 발생한 합병증이며 이 런 경우 환자 안전을 위하여 충분기관 입원관찰을 하였다. 합병 증 발생시 퇴원 기준을 구체적으로 설정하여 조기 퇴원을 유도하 지는 않았기 때문에 본 연구에서는 합병증 발생 빈도에 대한 조 사는 의미 없다고 판단하였다.

그럼에도 통계적 의미는 없으나 CP와 비CP군의 재원일 평균 이 차이 나는 이유는 주치의들이 CP내용을 인지하여 재원 4일째 퇴원을 독려했기 때문으로 판단된다. 이는 긍정적인 부분으로 생 각할 수 있겠다. 이런 점을 고려하면 처방 단계의 보완, 전공의 교육, 간호팀 등 다른 부서와 공유할 수 있는 worksheet 그리고, 환자 안내문 등이 보완되면 TACE를 위해 입원하는 모든 환자에 대한 체계적인 관리에 더 도움이 되겠다.

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