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Department of Orthopaedic Surgery, Kang Nam General Hospital 171-1, Samsung-dong, Kangnam-gu, Seoul 135-090, Korea
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흉요추골절의 단분절 후방유합술시 골절추체부 나사못 고정 유무에 따른 교정각 소실의 비교
민학진・김근우・김용훈・윤의성・황준성
지방공사 강남병원 정형외과
The Comparison of Loss of Reduction at the Thoracolumbar Fracture According to Insertion of Screw Including Fractured Vertebra or
not in Short Segment Posterolat Fusion
Hak Jin Min, M.D., Keun Woo Kim, M.D., Yong Hoon Kim, M.D., Ui Seoung Yoon, M.D., Joon Sung Hwang, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Kang Nam General Hospital, Seoul, Korea – Abstract –
Study designs : Retrospective analysis of the surgical treatment in patients of thoracolumbar spine fractures.
Objectives : To measure by modified Cobb method the correction angle of thoracolumbar vertebral fractures and to comparison the difference between short segment pedicular fixation with fractured vertebra(group A) and without fractured vertebra (group B).
Summary of literature Review : The major treatment of thoracolumbar spine fractures is surgical correction of kyphotic angle by posterior decompression and posterolat. fusion at one level or more.
Materials and Methods : The materials are the patients who visited due to trauma beween 1991.1 and 2000.12. and treated by post. decompression and short segment posterolat. fusion with iliac bone graft. The number were A group , 28 persons and B group, 15 persons. The method of radiologic measurement is done by the modified Cobb method. The follow up time is till 2001.7. and the duration are minimal 6 months and maximal 77 months.
The age was between 17 old and 60 old. The neurologic abnormalities in patients are 12 persons.
The fractures were classified by the Denis classification. There are compressive fracture are 3 persons and bursting fracture type A are 18 persons, type B are 22 persons. The materials were confirmed by radiologic union and excluded if more than one ver- tebra fusion is needed.
Results : The most fractures were due to falldown injury. The most fracture site was T-L level (T12-L3)
The one case was complicated by deep infection and treated and the other case was reduction loss due to metallic failure. The results of the loss of correction were A group, 5.3degree and B group, 6.2degree.(P>0.05). The relative correction loss were A group, 42%, and B group, 54%. (P<0.05).
Conclusion : The mean correction angle and loss of correction are more good results in the group of short segment pedicular fixation with fracture vertebra. But to get more good results, our study do more long term follow-up and rule out other statis- tical errors and consecutive radiologic follow-up.
Key Words : Cobb angle, Sup. and inf. endplate, Thoracolumbar vertebral fracture, posterolat. fusion
서 론
불안정한 흉요추골절에 있어서 현재 수술적 치료 방 법으로 시행되고 있는 후방감압술 및 단분절 척추경 나 사못 고정 및 골이식에 의한 후외측유합술의 치료결과 에 대하여 방사선학적 추시계측을 통한 후향적 방법에 근거하여 3개월 추시상 골적 유합을 이룬 환자중 골절 부위까지 척추경 나사못을 이용하여 유합한 경우의 A 군과 골절부위는 척추경 나사못을 삽입하지 않은 경우 의 B군을 추시 비교하여 결과에 따른 임상적인 유용성 에 대하여 분석해 보았다.
연구대상 및 방법
과거 1991년 1월부터 2000년 12월까지 지방공사 강남 병원에 내원하였던 흉요추 골절환자중 수술적치료가 필요하였던 환자를 대상으로 2001년 7월까지 추시 가능 하였던 환자 43명을 대상으로 단분절 척추경 나사못 고 정술로 치료한 환자중 척추 골절부위를 포함하여 나사 못 고정술을 시행한 A군(28명)과 나사못 고정을 골절부 위에 시행하지 않은 B군(15명)을 후향적 방법으로 추적 해 보았다.
시술방법은 공통적으로 후방 감압정복술, 후외측유합 술 및 장골편이식술을 시술하였으며, 시술시 내부고정 기기의 고정은 골절된 척추체와 1분절 상부와 하부의 척추경을 통해 6개의 척추경 나사못을 삽입하거나 임의 적 선택으로 상하부 4개의 척추경만을 고정하여 충분한 교정각을 얻을수 있는 경우에 한해 선택하였고, 골절 및 탈구경우 및 치료시 긴분절을 유합한 경우는 대상에서 제외하였고 기타 합병증에 의해 재수술을 요한 경우도 제외하였다. 또한 추시상 방사선적 유합이 확인되지 않 은 경우도 대상에서 제외하였다.
1. 대상군 분석 ( 1 )추시기간
대상은 추시 기간 6개월에서 최대 77개월로 전체 평균 추시 기간은 16개월이었고, A군에서 의 추시기간은 평 균 15개월, B군에서는 17개월이었다.
(2) 연령 및 성별
환자의연령은 1 7세에서6 0세까지였으며, 평균나이는3 9 세였다. 성별로는남자 2 6명, 여자는1 7명으로분류되었다.
(3) 골절 부위
골절부위는 T12에서 L2까지가 36례로 대부분을 차지 하였다. (Table 1)
(4) 골절의 원인
추락에 의한 경우가 26례, 교통사고가 9례, 그외 직접 타박등이 8례였다.
(5) 골절의 분류
Denis 분류방법에의한 골절분류는 압박골절 3명, 방
출성 A형 골절 1 8명, B형골절은 2 2명으로 분류되었다.이중 골절,탈구형과 긴 분절의 유합이 요구되는 경우는 대상군에서 임의적으로 제외하였다.
(6) 동반손상
10례에서 관찰되었고 그중 종골골절이 5례, 폐기흉이 3례, 기타 사지골절이 2례 포함되었다.
(7) 신경손상의 정도
Frankel 의 분류를 이용하여 12례에서 신경학적 이상
을 보였고, A군에서 7례, B군에서 5례의 신경학적이상 을 보였다. (Table 2)2. 교정각 및 교정소실의 방사선학적 계측방법 시상 평면 방사선적 검사에서 시상 배열을 측정하기 위해 인접한 상, 하위 추체의 상부와 하부 종판으로 인 해 만들어지는 Cobb angle4,5）을 측정하였다. 측정대상은 수술전 사진, 수술직후 사진 및 가장 최근까지 추시된 사진을 기본으로 하였다.
Table 2. The neurologic cases in preoperative condition.
Frankel’s classification Case
C 2
D2 2
D3 8
Table 1. The sites of fracture vertebra.
-T11 T12 L1 L2 L3 L4
case 2 11 17 9 3 1
결 과
1. 방사선적 결과
방사선적으로 A군에서 수술직후 시상면 방사선사진 상에서 교정각은 평균 14.0도의 교정을 보였고, B군에서 교정각은 평균 12.2도의 교정을 보였다. 즉 A군에서 수 술전 평균 19.4도였던 후만각이 수술후 평균 5.4도로 교 정이 일어났음을 알수 있었다. 또한 B군에서 수술전 평 균 19.7도였던 후만각이 수술후 평균 7.5도로 교정됨을 알수 있었다.
이에 교정율(수술후 교정각차/수술전 후만각)은 A군 에서 0.35과 B군에서 0.33로 나타났으나 유의하지는 않 았다.(T-test, P>0.05)
최종 추시각은 A군에서 1 0 . 7도, B군에서 1 3 . 7도였다 추시 기간중에 있었던 교정각 소실(수술직후 교정각과 최종추시 각도차)은 A군에서 평균 5.3도, B군에서 평균
6 . 2도의 교정각 소실을 알 수 있었으나, 양군의 비교가
유의하지는 않았다.(T-test, P>0.05) .즉, 최종 추시상 A군에서 42%의 상대적 교정각 소실 율(교정소실각/수술후 교정각차)을 얻을수 있었고, B군 에서 5 4 %의 비교적 유의한 교정각소실율을 얻을수 있 었다.(T-test, P<0.05). (Table 3) (Fig. 1,2)
2. 임상적 결과 (1) 신경손상
신경손상이 있었던 대부분의 예에서 1단계 이상의 호 전을 보였으나, 각각의 집단에서 1례씩 2례에서 회복이 적어 마비증상을 호소하였다.
(2) 합병증
추시상 1례에서 심부감염 합병증을 보였고, 추시된 결
과에서 정복의 소실이나 내부고정물 고정파괴등의 합 병증이 1례 관찰되었다.
(3) 임상적 증상비교
전화 진료 및 외래 문의상 추시하였던 결과에서 요통 의 소실은 A군에서 24례(85.7%), B군에서 12례(80%) 관 찰되었고, 언덕길을 올라갈때는 A군에서 18례(64%), B 군에서 9례(60%)정도의 호전이 있었고, 각각 A군에서 4 례(14%), B군에서 4례( 2 7 % )에서 약물복용중인 것으로 나타났다.
고 찰
흉요추부 골절에 대한 치료에 있어 근본이 되는 것은 그 분류라 하겠다. 이것에 대하여는 최근에 많은 연구가 되고 있다. 현재 연구에 있어 척추 골절환자의 분류는 올바른 치료지침과 신경학적인 손상 정도를 예상하기 위해서라도 여러 연구가 있으나 이 연구에 있어 조사자 는 Denis의 분류에 따라 CT를 포함한 분류를 시행하여 보았다. 그 선택은 첫째로 환자의 초진시 정확한 손상기 전을 얻기 어려워 객관적 방법을 통한 자료를 얻으려 하 였기 때문이고,또한 CT등의 정밀검사를 통하여 단순방 사선만으로는 해결할수 없는 척추공내 압박정도 및 불 안정성 정도를 알 수 있어 치료에도 반영키 위함이었다.
Denis에 의한 분류상 척추골절은 수술적가료가 우선시
되는 불안정 골절을 나누고 있는데 그의 기준은 후방인 대군의 손상 여부와는 관계 없이 중간주에 손상이 있으 면 불안정성 골절이라 하여 3가지로 나누고 있다. 그중1도는 척추가 정상적인 부하에도 견딜 수 없는 기계적
불안정성으로 심한 압박골절이나 안전대 손상등이 여 기에 속한다. 2도는 지연성 신경학적 불안정성으로 정 복되지 않는 방출성 골절에서 발생할 수 있다. 3도 불안 정성은 기계적 및 신경학적 불안정성이 겸비되어 있는 것으로 골절탈구나 신경증상을 동반한 증상이 있을 경 Table 3. The Radiological results.Preop Immediate Relative Last Correction Loss of Relative
kyphotic postop Correction follow-up angle correction loss of
angle angle angle angle correction
A group 19.4 5.4 0.35 10.7 -14.0 -5.3 0.42
B group 19.7 7.5 0.33 13.7 -12.2 -6.2 0.54
Correction angle : Immediate op correction angle－Preop angle
Loss of correction : Immediate op correction angle－Last follow-up angle Relative loss of correction : Loss of correction/Correction angle
Relative correction angle : Correction angle/Preop angle
우가 포함된다 하겠다. 그러나, 불안정성에 대한 정량적 기준이 없는바 안정성을 판단하는데는 아직 어려운 점 이 있다.
현재 흉요추골절의 치료는 크게 수술적 치료와 비수
술적치료로 이루어지며 이에 대한 여러 조사가 이루어 지고 있다. 우선적으로 환자선택이나 신경학적인 증상, 골절형태에 상관없이 흉요추부의 불안정성 골절의 경 우 수술적치료는 방사선학적 결과나 기능적 결과에 있 Fig. 1. Preoperative sagittal radiography of 51years old
male and immediate postoperative sagittal radiogra- phy after short segment posterolat. fusion without fracture segment pedicular fixation, last follow up filim after 18months later.
Fig. 1.The cobb angle was initial 37degree(A) and immedi- ate post. op 15degree(B), last follow up was 22degree(C).
A
C
B
어 비수술적 치료보다 우위에 있다.13）그러나, 제한적인 경우 즉, 흉요추부 골절에 있어 신경학적인 이상이 없거 나 후종주가 유지되고, 제한된 각형성이 있을 경우에 있 어 비수술적방법에 의한 치료는 기능적 결과에 있어 양 호한 것으로 나타난바 있다. 그러나 평균 후만 교정각 추시 결과상 비수술적 치료 방법은 교정각 소실이 7도 정도까지 증가한 것으로 연구된 바도 있다.9,10,19,21)
척추의 나사못 고정은 King과 Boucher가 처음 시도후
Roy-Camille 등이 척추경 나사못 사용에 본격적으로 이
용되었다. 이런 척추경 나사못은 견고한 내고정을 얻을 수 있고, 나사못의 회전축이 척추체 중심부에 가깝기 때 문에 나사못 파손의 위험이 적은 장점이 있다. 그러나, 척추경 나사못을 사용하였더라도 교정소실이 올수 있 는데 이에는 나사못 고정시 기술적인 문제, 내고정물의 Fig. 2. Preoperative sagittal radiography of 25years old femaleand immediate postoperative sagittal radiography after short segment posterolat. fusion with fracture segment pedicular fixation, last follow up film after 52months later.
Fig. 1.The cobb angle was initial 20degree(A) and immediate post. op 4degree(B), last follow up was 15degree(C).
A
C
B
파손 및 해리, 척추경 나사못의 추체의 망상골을 잡는 힘의 감소등이 있고 나사못과 골의 접촉면간의 w i n d-
shielding현상에 의해 골유합기간중 변형이 재발할 수 있
다고 밝혀진바 있다. 현재 밝혀진 또다른 결과는 추시 관찰되는 교정각 소실에 있어 그 결과는 주로 인접한 추 간판연골의 변형에 의한 것인데 이때 추체각의 변형은 극히 적은것으로 알려져있다.16)골절된 추체는 상당량의 무게부하를 견딜 수 있다. 이 연구에서 시도되는 단분절 분절간 척추경 고정술에서 와 같이 골절된 추체에 두개의 척추경 나사못을 추가로 고정하는 것은 일단고정의 중심점으로 작용하여 변형 의 정복을 용이하게 하는 장점이 있고, 고정점을 증가시 키므로 각 고정점에 부하되는 무게의 배분등의 차원에 서 선호되어 왔다. 그러나 최근의 추세대로 자주 사용 되어지는 단분절 고정시 심하게 파괴된 추체에 척추경 나사를 고정시키지 않고도 얻어지는 만족할 만한 정복 교정에 대해 추후 발생하는 교정각 변화에 대한 구체적 연구가 미비하여 이에 대한 논문의 의의가 있다 생각한 다.
일반적으로 연구되고 있는 방사선학적 계측에 쓰이는 각도로는 시상계수, 추체각 및 상,하 종판각등이 있다.
그러나, 시상계수및 추체각은 방사선적으로 장기 추시 상 발생하는 교정각 소실에도 불구하고 수술후 6개월에 도 변화하지 않는 사실이 고찰되어 객관적 교정각 평가 에 있어 이 연구에서는 제외하게 되었다.1）
연구 결과상 볼수있는 교정각소실은 A군자체로 보아 같은 수술방법을 택한 다른 연구와 비교하여 커다란 차 이는 없다. 하지만 B군의 교정각 소실만을 보았을 때 같 은 A군과 같은 수술방법에 의한 다른 연구와 비교해 차 이가 있는 것을 볼수 있었다. 이는 수술시 척추경 상태 와 척추체의 불안정성과 손상기전등 상관관계를 놓고 보았을 때 고정의 유지시 고정점 위치와 수의 차이 및 이에 따른 고정의 유지등이 원인이 되리라 사료된다.
이 밖에 수술적 방법의 차이에 의해서도 변하는데 후 방적 정복술에 비해 다른 저자들은 전방도달법에 의한 교정각 변화의 경우 그 소실이 적어 양호한 것으로 연구 된 바있다. 또한 몇몇 연구에 있어 전방 및 복합 유합술 은 후방정복술과 비교하여 유지가 잘 되는 것으로 되있 다.8,12,14,18)
그러나, 수술시 시행된 척추경간 골수이식은 추시적 결과상 더 좋은 결과에 관련이 적은 것으로 되있다. 또 한 이 연구 결과에서 최종 추시상 관찰할수 있었던 결과 와 같이 현재 흉추부 만곡과 임상적인 증상인 통증 및 불편감등 서로 상관성은 없는 것으로 알려져있다.7, 15, 22)
결 론
불안정한 흉요추골절에 있어 단분절 후방유합술 및 골이식을 통해 얻을 수 있는 방사선학적 교정각을 추시 함에 있어 골절추체 척추경 나사못 고정을 한 경우에 있 어 교정각 유지를 확인할수 있었으나, 최종 추시상 임상 적 증상의 호전이 양군 모두 유사하여 양군간 차이가 별 로 없어 상관관계는 없었으며, 또한 이에 더해 수술후 환자의 기능적, 사회적 상태에 대한 조사도 포함한 좀더 포괄적인 연구가 필요할 것으로 사료되었다.
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연구계획 : 흉요추골절환자의 수술적 치료후 그 결과에 관해 후향적으로 추시해 보았다.
연구목적 : 지방공사 강남병원에서는 척추골절부위를 포함해서 단분절 척추경 나사못 고정술을 시행한 A군(28명) 과 포함하지 않고 시행한 B군(15명)을 설정해 척추의 재정열 및 안정을 도모한 경우에 있어 술전 및 술후 교정각 변 화를 비교해 보았다.
연구대상 및 방법 : 연구대상으로 과거 1991년 1월부터 2000년 12월까지 지방공사 강남병원에 내원하여 시술받은 추시가능했던 43명의 흉요추 골절환자중 후방 감압정복술 및 단분절 유합술 시행시 골절 부위의 유합유무에 의한 기준으로 A군(골절부위 포함하여 나사못고정술을 시행한 경우; 28명)과 B군(골절부위 포함하지 않고 나사못고정술 을 시행한 경우; 15명)을 정했으며, 2001년 7월까지 추시가능한 환자들을 대상으로 하였다. 추시기간은 최소 6개월이 상, 최대 6년 5개월까지 추시가능하였다. 환자의 연령은 17세에서 60세까지 포함되었으며, 남자 26명, 여자 17명으로 분류되었다. 신경학적이상을 보이는 경우는 12명이었으며, Denis 분류방법에 의한 골절분류로는 압박골절 3명, 방사 성골절 A형은 18 명, B형은 22명으로 분류되었다. 분류상 유합이 방사선적으로 확인되지 않거나, 골절탈구형과 같이 유합범위가 단분절이상인 경우는 제외하였다.5)
결과 : 대부분의 골절은 추락에 의해 수상하였으며, 이중 수상된 골절은 대부분 흉요추이행부위 (T12~L3)사이에서 관찰되었다. 1명의 환자에서 수술후 심부감염 합병증을 보였고, 1례에서 고정기기의 파괴가 관찰되었다. 결과는 A 군에서 추시중 교정각 소실은 5.3도, B군에서 6.2도 였으며 (P>0.05) 상대적 교정각 소실율은 A군에서 42%, B군에서 54%임을 알수 있었다.(P<0.05)
결론 : 평균교정각과 교정후 소실각은 골절추체를 유합한 경우에 있어 양호한 것으로 나타났으나 B군에서의 교정각 에 대한 추시는 좀더 많은 연구대상으로 임상적 증상에 대한 추시를 포함하여 계측시 발생할 수 있는 오류배제와 정 확한 방사선학적 자료촬영의 연속성을 가정한 상태에서 앞으로 연구되어야 될것으로 본다.
색인단어 : Cobb각도, 상하 추체종판, 흉요추 척추체 골절, 후외측 유합술 국 문 초 록
※ 통신저자 : 민 학 진
서울특별시 강남구 삼성동 171-1 지방공사 강남병원 정형외과
Tel : 82-2-3430-0675, Fax : 82-2-593-1262, E-mail : spinemin@hanmail.net
