코우덴 병(Cowden disease, 이하 CD)은 점막 피부병변, 전 신에 다수의 과오종(hamartoma)이 나타나고, 유방, 갑상선, 비 뇨생식기계, 자궁내막암의 동반 빈도수가 높은 유전성 모반증 (phakomatosis)으로 1963년 처음 기술된 후 꾸준히 보고되는 질환이다(1). 레미트-두크로스병(Lhermitte-Duclos disease, 이하 LDD)은 소뇌 신경절세포종(dyspla-stic gangliocytoma of the cerebellum)등의 여러 이름을 가진 흔치 않은 소뇌의 과오종성 병소로, 영상 소견만으로도 진단할 수 있는 질환 중 의 하나이다. 이 두 질환은 연관성이 있는 것으로 보이며, 저 자들은 LDD를 동반한 CD 1예를 경험하였기에 보고한다.
증례 보고
32세 여자 환자가 6개월 전부터 간헐적 두통과 현훈이 있었 고 내원 당일 증세가 심해져 응급실로 내원하였다. 내원 당일 의 뇌 전산화단층촬영(Fig. 1)에서 우측 소뇌반구에 조영 증 강되지 않는 저감쇠의 병소와 함께 미약한 뇌실 확장 소견이 보였다. 다음날 시행된 뇌 자기공명영상(Fig. 2)에서 이랑 형 태의 T2 고신호강도 병소가 우측 소뇌 반구에서 보이고, 이 병 소는 조영 증강을 보이지 않았다. 확산강조영상에서는 고신호 강도로, 현성 확산강조영상에서 등신호강도 (iso-signal intensity)로 보였다. 모든 영상 소견이 LD로 진단하기에 합당
Lhermitte-Duclos Disease를 동반한 Cowden Disease: 증례 보고1
박 보 람・김 의 종・최 우 석
Cowden’s disease(CD)은 드문 다발성 과오종-신생물 증후군이다. Lhermitte-Duclos disease(LDD)은 소뇌의 과오종으로 알려져 있다. CD는 LDD나 다른 다발성 전신 신생물을 동 반할 수 있다. 저자들이 경험한 다발성 전신 신생물을 동반한 CD-LDD를 보고하고자 한다.
1경희대학교 의과대학 진단방사선과학교실
이 논문은 2006년 3월 31일 접수하여 2006년 7월 14일에 채택되었음.
A B
Fig. 1. Pre-contrast CT scan (A) shows ill defined low attenuated lesion at right cerebellum and mild hydro- cephalus.
On the contrast enhanced CT scan (B), the lesion does not show contrast en- hancement.
하였다.
대증 치료와 추적 검사 중 시력저하가 있어 안저 검사를 시 행 하였으며, 시신경 위축과 시신경 유두 부종이 있었다. 피부 의 이학적 검사상 좌측 아래팔(forearm)과 구강점막에 담갈색 색소 반점(cafe´ au lait spot)이 있었고, 혀 점막에 유두 상 병 변이 발견되었다. 조직 생검 상 좌측 아래팔의 병변은 신경초 종으로, 혀 점막의 병변은 편평 유두종으로 확진 되었다. 유방 에서 몇 개의 결절이 만져졌으며 초음파(Fig. 3)에서 양측에 다수의 결절이 보였고, 섬유선종으로 보이는 양성 종괴의 소견 을 보였다. 갑상선 초음파(Fig. 4)에서도 몇 개의 결절이 보였 다. 유방과 갑상선 병소에 각기 절제 생검과 흡인성 세포검사 를 시행하였으며 유방의 병변은 섬유성선종으로, 갑상선 병소 는 선종으로 확진되었다. 복부 초음파에서 비뇨생식기계의 종 괴는 발견되지 않았다. 염색체 검사에서 뇌조직 일부에서 10
번 염색체의 소실이 발견되었다.
뇌압이 상승하고 수두증이 악화되어 종양절제술을 시행하였 고 병리검사상 이형성 신경절 세포종으로 확진되었다. 환자는 수술 후 수두증 등의 소견 및 증상이 호전되어 퇴원하였고, 현 재 추적검사중이다.
고 찰
CD는 1963년 첫 증례가 Lloyd와 Dennis에 의해 기술된 질 환으로(1), 상염색체 우성으로 유전되며 외배엽 중배엽 내배엽 모두에서 유래하는 다발성 과오종-신생물 증후군(multiple hamartoma-neoplasia syndrome)이다.
다양한 점막피부성 질환, 대두증과 갑상선 종대 및 선종, 유 방의 섬유낭성 질환 및 양성종양, 소화기계의 용종, 난소낭종,
A
D E F
Fig. 2. T1 weighted axial (A) image shows low signal intensity mass at right cerebellum. The mass shows gyriform high signal in- tensity on T2 weighted image (B), and slight low signal intensity on FLAIR image (C). The 4th ventricle is slightly compressed.
Enhanced T1 weighted axial (D) image does not show contrast enhancement. Diffusion weighted image (E) shows high signal inten- sity in the mass, but ADC map (F) shows iso-signal intensity.
B C
자궁 평활근종, 자궁경부, 외음부, 전립선, 중추신경계 질환을 포함하는 전신선 과오종과 신생물을 볼 수 있으며 이 병변들 은 악성 변성의 빈도가 높아 유방, 갑상선, 비뇨생식기계의 악 성종양으로 발전할 수 있다(2-4). 이중 양측성 유방암종과 갑
상선종대 또는 갑상선 결절 등의 갑상선이상이 흔하다(5). 피 부병변으로는 다발성 안면모종(facial trichilemmoma)과 말단 각화증이 있으며, 구강병변은 다발성 유두종성 병변이 있다(3).
진단 기준은 International Cowden’s syndrome Consortium
A B
C
Fig. 3. Right (A, B) and left (C) breast US show multiple well de- fined low echoic nodules in both breasts . The nodule at left (C) was confirmed to a fibroadenoma.
A B
Fig. 4. Left (A) and right (B) lobes of thyroid gland show small size low echoic nodules. The nodule at left lobe (A) was confirmed to an adenoma.
Operational Criteria for the Diagnosis of Cowden’s Syndrome (2001)을 이 용 한 다 (4). 질 병 특 유 기 준 (pathognomonic criteria)에는 점막피부병변, 점막병변이 포함 되고, 주요기준에는 유방과 갑상선의 암종, 대두증, LDD, 자궁 내막 암종이 포함되며, 소기준에는 암종 이외의 감상선 종괴, 정신지체, 소화기계 과오종, 유방의 섬유낭성 병변, 섬유종, 지 방종, 비뇨생식기계 종양이 포함된다.
저자들의 증례는 위의 진단기준에서 구강 점막의 담갈색 색 소반점과 혀의 편평유두종으로 질병 특유기준 중 점막병변과 점막피부병변 항목을, LDD 동반으로 주요기준 중 한 가지를, 갑상선 선종과 유방 섬유선종으로 소기준 중 두 가지를 만족 시켜 CD를 확진하였다.
질환과 관계된 유전자가 Nelen 등(6)에 의해 10번 유전자 의 long arm에서 발견되어(10q22-23) PTEN/MMAC1으로 명명되었으며 이는 세포사를 유발하는 종양억제 유전자로 알 려졌다(4). 저자들의 증례에서도 뇌조직 일부에서 10번 염색 체의 소실이 발견되었다.
LDD는 이형성 소뇌 신경절세포종(dysplastic cerebellar gangliocytoma) 등으로 불리며 1920년 처음으로 보고되었다 (2).
병리학적으로는 소뇌 층상 조직의 파괴, 수초형성의 비정상 적인 증가로 인한 분자층의 확장, 과립세포층의 비대, 소뇌 이 랑의 중심백질 수초형성의 감소를 볼 수 있으며 조직발생은 과 오종이라는 가설이 유력하다(7).
전산화단층촬영에서 소뇌의 저감쇠 또는 등감쇠 병변으로 나 타나며 석회화는 드물고 조영증강 되지 않는다. 자기공명영상 에서 전형적으로 한 소뇌 반구만 침범하는 특징적인 이랑 형 태의(또는 층상) 소뇌 종괴로 나타나며 조영증강 되지 않는다.
T1강조영상에서 저신호강도를 보이며 T2강조영상에서 고신 호강도와 정상 회색질의 신호강도를 번갈아가면서 보인다(2, 7). 확산강조영상에서는 고신호강도를 보이며, 현성 확산강조 영상에서는 약한 고신호강도를 보인다. 그러나 저자의 증례에 서는 현성 확산강조영상에서는 등신호강도를 보였다. 제4 뇌 실로의 종괴 효과가 심해지면 수술이 필요하며, 수술 후 예후 는 대개 좋으나 병변의 절제 후에도 재발할 수 있으므로 지속 적인 추적검사가 필요하다.
1991년 Padberg 등, 1992년 Albrecht 등(8)이 CD와 LDD 의 연관성에 대한 보고를 한 후 현재까지 두 질환이 동반된 30 여 증례가 보고되었다(4). Robinson 등(1)은 40년간 한 병원 에 있었던 5예의 LDD를 후향적 분석을 통해 모두가 CD를 가 진 것으로 보고했고, Vantomme 등(9)도 42년간 한 병원에 있 던 6예의 LDD중 5예가 CD를 가진 것으로 보고하였으며, 이 러한 결과를 통해 LD는 CD의 하나의 범위(spectrum)로 생각 하였다(1, 9). 또한 LDD가 있을 경우 CD의 주요 진단기준의 하나만 더 만족하면 CD진단이 가능하다고 한다(1, 4).
저자들의 증례는 뇌 전산화 단층촬영과 자기공명영상에서의 특이소견으로 LDD를 먼저 진단받고 치료와 추적 관찰 중 다 발성 과오종과 신생물을 발견하여 CD를 진단받았던 증례로 두 질환의 연관성을 다시 한번 확인시켜 주었다. LDD는 CD에서 보일 수 있는 신경학적 발현으로 생각되며, LDD가 있을 경우 동반된 CD와 관련한 악성종양의 가능성을 찾아내기 위한 충 분한 전신검사가 요구된다. 또한, 유전성이 있으므로 CD나 LDD 환자나 가족들은 전신의 선별 검사를 받아야 할 것으로 생각 한다.
감사의 글
전세계적으로 약 30예 정도 발견된 증례를 발견하고 보고하 게 됨을 기쁘게 생각합니다. 전반적인 방향을 제시해 주시고 많은 조언을 아끼지 않으신 김의종 교수님께 감사 드리며 좋 은 가르침을 주시는 최우석 교수님께 감사 드립니다. 또한 제 출한 논문이 좀더 학술적인 가치를 가질 수 있고 매끄러운 표 현을 할 수 있도록 조언을 주신 심사위원님과 편집위원님께도 감사를 드립니다.
참 고 문 헌
1. Robinson S, Cohen AR. Cowden disease and Lhermitte-Duclos dis- ease: characterization of a new phakomatosis. Neurosurgery 2000;
46:371-83
2. Murray C, Shipman P, Khangure M, Chakera T, Robbins P, McAuliffe W, et al. Lhermitte-Duclos disease associated with Cowden’s syndrome: case report and literature review. Australas Radiol 2001;45:343-6
3. Blanco V, Keochgerian V. Cowden’s syndrome. Case report, with reference to an affected family. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E12-6
4. Boonpipattanapong T, Phuenpathom N, Mitarnun W. Cowden’s syndrome with Lhermitte-Duclos disease. Br J Neurosurg 2005;19:
361-5
5. Porter S, Cawson R, Scully C, Eveson J. Multiple hamartoma syn- drome presenting with oral lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996;82:295-301
6. Nelen MR, van Staveren WC, Peeters EA, Hassel MB, Gorlin RJ, Hamm H, et al. Germline mutations in the PTEN/MMAC1 gene in patients with Cowden disease. Hum Mol Genet 1997;6:1383-7 7. Koeller KK, Henry JM. From the archives of the AFIP: superficial
gliomas: radiologic-pathologic correlation. Armed Forces Institute of Pathology. Radiographics 2001;1533-1556
8. Padberg GW, Schot JD, Vielvoye GJ, Bots GT, de Beer FC.
Lhermitte-Duclos disease and Cowden disease: a single phako- matosis. Ann Neurol 1991;29:517-23
9. Vantomme N, Calenbergh F, Goffin J, Sciot R, Demaerel P, Plets C.
Lhermitte-Duclos disease is a clinical manifestation of Cowden’s syndrome. Surg Neurol 2001;56:201-4
J Korean Radiol Soc 2006;55:327-331
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Cowden Disease Associated with Lhermitte-Duclos Disease:
A Case Report
1Bo Ram Park, M.D., Eui Jong Kim, M.D., Woo Suk Choi, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, Kyung Hee University Hospital
Cowden’s disease (CD) is rare multiple hamartoma-neoplasia syndrome. Lhermitte-Duclos disease (LDD) is well known to be a hamartoma of the cerebellum. CD may be accompanied with LDD and other multiple sys- temic neoplasias. We report here on a case of CD-LDD complex with multiple systemic neoplasia.
Index words :Brain Hamartoma
