코로나바이러스감염증-19 이후 발생한 급성 하지허혈증

코로나바이러스감염증-19 (coronavirus disease 2019, COVID-19)는 중증급성호흡기증후군 코로나바이러스 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2) 바이러스에 노출되고 3일에서 7일이 경과한 뒤 전신발열과 피 로감 및 마른 기침을 동반한 호흡기 증상을 유발시키는 것이 주 된 특징으로, 2021년 2월 기준, 전세계적으로 1억 명이 넘는 확 진자와 2백만 명이 넘는 사망자를 발생시키고 있다. COVID-19 의 감염이 전세계적으로 확산됨에 따라 호흡기에 발생할 수 있는 문제 이외에도 다양한 종류의 증상 및 합병증이 발생할 수 있음 이 보고되고 있는데,

그 중 COVID-19 환자에서 발생하는 급 성 하지 허혈증은 호흡기 증상의 정도와 관계없이 발생할 수 있 으며,

호흡기 증상이 없는 환자에게서 상, 하지의 급성허혈이 COVID-19의 첫 번째 증상으로 나타나기도 한다고 발표된바 있 다.

이러한 급성 허혈증은 COVID-19으로 인한 전신적인 염증

반응, 내피세포 기능 장애, 과응고 상태, 저산소증으로 인한 혈전 성 합병증으로 생각되고 있다.

하지의 급성동맥 폐쇄를 일으킬 만한 위험인자가 없는 환자에 서 COVID-19 이후 급성 하지 괴사가 유발된 경우는 전세계적으 로 몇몇 사례가 보고된바 있다. 하지만 국내에서는 아직까지 보 고된바가 없기에 본 저자들이 경험한 증례를 관련 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 증례보고는 저자들의 소속기관 윤리위 원회의 심의를 통과하였다.

증례보고

고혈압 이외에 특별한 과거 병력이 없고 음주와 흡연을 하지 않 던 75세 남자 환자로, 경도의 발열 및 호흡 곤란을 동반한 기침 이 발생하여 내원하였다. 기립 흉부 방사선 검사상 폐렴에 준하 는 우중엽과 양측 하엽의 폐경화, 간유리 음영과 양측 흉막 삼출 이 관찰되었으며(Fig. 1), 상기도에서 시행한 COVID-19 항원 검 사상 양성으로 확진되어, 격리병상에서 덱사메타손(dexameth- asone) 5 mg을 매일 근주로 투여받았다. 더 이상의 호흡기 증 상 악화는 나타나지 않았으나, COVID-19 확진 6일 뒤부터 우

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 56 Number 5 2021 Received February 17, 2021 Revised April 4, 2021 Accepted April 28, 2021

Correspondence to: Jun Young Choi, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Inje University Ilsan Paik Hospital, 170 Juhwa-ro, Ilsanseo-gu, Goyang 10380, Korea

TEL: +82-31-910-7968 FAX: +82-31-910-7967 E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3864-9521

코로나바이러스감염증-19 이후 발생한 급성 하지허혈증

김형서 • 서진수 • 최준영

인제대학교 일산백병원 정형외과

Acute Lower Limb Ischemia Associated with COVID-19

Hyung Suh Kim, M.D., Jin Soo Suh, M.D., Ph.D., and Jun Young Choi, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Inje University Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea

A 75-year-old male patient without any significant medical and habitual risk factors for acute atherosclerosis obliterans except for hypertension was diagnosed with coronavirus disease 2019 with dyspnea, coughing, and mild fever. After a week of hospitalization, he complained of right foot pain and numbness. The symptoms were aggravated during the next week, resulting in a complete toe color change and loss of dorsalis artery pulse. Enhanced 3-dimensional computed tomography angiography revealed thrombus formation in the right common iliac artery and a loss of blood flow below the popliteal artery on both sides. The patient underwent percutaneous balloon angioplasty with stent insertion followed by medical therapy for anticoagulation. The clinical symptoms immediately were improved after the intervention, but the great toe necrosis was not recovered. Finally, amputation of the great toe was performed.

Key words: COVID-19, arterial thrombosis, coagulopathy, acute lower limb ischemia, anticoagulants

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COVID-19 and Acute Lower Limb Ischemia

측 발의 저림 증상을 호소하기 시작하였다. 증상의 초기 단계에 서는 주로 야간에만 간헐적으로 우측 발의 저림과 통증이 발생되 었으나 1주일에 걸쳐 점차 빈도와 강도가 심해지는 양상을 보였 다. 진통제를 고용량으로 사용함에도 불구하고 전혀 통증이 조 절되지 않을 만큼 진통의 강도는 점차 증가하였으며, 시간이 지 남에 따라 한랭감이 동반되었다. COVID-19 확진 14일 후, 호 흡기 증상이 개선되고 상기도 COVID-19 항원 검사에서 음성으 로 판정됨에 따라 격리 병상에서의 치료가 해제되었으나, 이 시 점부터 우측 전체 족지의 색깔이 보랏빛으로 변화되고 족배동맥 (dorsalis pedis artery)의 맥박이 더 이상 촉지되지 않는 양상 을 보였다. 하지동맥의 급성폐색을 의심하여 시행한 하지 혈관조 영 3차원 컴퓨터 단층촬영 검사에서 좌, 우측 모두에서 슬와동맥 (popliteal artery) 이하로 전, 후경골동맥(anterior and poste-

rior tibial artery) 및 비골동맥(peroneal artery)의 혈류가 관찰 되지 않았으며(Fig. 2A), 우측 총장골동맥(common iliac artery) 내부에 혈전이 생성되어 있는 모습을 확인할 수 있었다(Fig. 2B).

혈액 검사에서는 혈소판 290,000/μl, 프로트롬빈 시간 13.5초 (internatinal normalized ratio 1.05), 부분 트롬보플라스틴 시 간 37.2초로 정상이었으나, 백혈구 14,300/μl, C-반응성 단백질 15.2 mg/L, D-이합체(D-dimer)는 6.19 μg/ml로 정상보다 증 가되어 있었다.

혈관 조영검사를 시행한 바로 다음 날, 우측 하지에 대하여 경 피적 풍선 혈관 성형술(percutaneous balloon angioplasty) 및 스텐트 삽입술(stent insertion)을 시행하였는데, 우선 우측 총 장골동맥 내 혈전이 생성된 부위를 풍선으로 확장한 뒤 스텐트 를 삽입하였고(Fig. 3A), 우측 전, 후 경골동맥, 비골동맥 및 슬와

A B

Figure 2. (A) Enhanced 3-dimensional computed tomography angiography revealed the bilateral obliteration of blood flow below the popliteal artery.

(B) A thrombus (arrow) was formed in the right common iliac artery.

A B

Figure 3. Percutaneous balloon angioplasty followed by stent insertion was done on the right common iliac artery (A) and right anterior and posterior tibial arteries, peroneal artery, and popliteal artery (B).

Figure 1. The patient’s chest radiograph shows the consolidation and

ground-glass pattern on the right middle lobe and both lower lobes with

bilateral pleural effusion.

동맥에 대해서도 동일한 시술을 시행하였다(Fig. 3B). 시술 직후 부터 우측 족배동맥의 맥박이 온전히 촉지되었으며, 환자가 호소 하던 한랭감이 개선되었음을 확인하였다. 특이 증상이 없던 좌측 하지에 대해서는 추가적인 혈관 중재시술을 시행하지는 않았으 며, 하지의 혈액순환 개선을 목적으로 헤파린(heparin)을 정주하 고, 실로스타졸(cilostazol), 클로피도그렐(clopidogrel)을 경구 투여하였다. 시술 후 5일째에 일상 생활이 가능할 정도로 우측 하지의 불편감이 사라졌으며, 경구용 약제만을 유지한 채로 퇴원 하여 외래에서 추시를 진행하였다.

혈관 중재시술 한달 이후에 추시한 하지 혈관조영 3차원 컴퓨 터단층촬영 검사를 통하여 이전의 검사에서 관찰되지 않았던 하 지의 혈류가 확연하게 개선된 모습을 확인할 수 있었다(Fig. 4).

하지만 약 1주일 간 허혈이 진행되었던 우측 족지 중 족무지의 원위부는 괴사에서 회복하지 못하였으며(Fig. 5A), 더 이상 호전

되지 않을 것으로 판단되어 족무지 원위부 절단술을 시행하였다 (Fig. 5B). 절단술 후 초기 1주일 동안 절단단의 상처가 약간 벌 어지고 삼출물이 발생하는 등의 경미한 상처 부위 감염이 있었으 나 항생제 정맥주사를 통하여 호전되었으며, 3주간에 걸쳐 상처 는 온전히 회복되었다. 최종적으로 추시한 술 후 3개월 시기에, 전족부의 미미한 발적은 남아 있었으나 통증 및 시린감은 거의 사라진 상태였다. 전족지의 온열감은 정상이었으며, 족무지 절단 부위 및 절단하지 않은 소족지들의 상처가 깨끗하게 회복된 것을 확인할 수 있었다(Fig. 6).

고 찰

주요 동맥 내 혈전 생성으로 인한 급성 하지 허혈증은, 하지 관 류의 급격한 감소로 정의될 수 있으며

6 Ps [통증(pain), 창백 함(pallor), 마비(paralysis), 감각 이상(paresthesia), 맥박 소실 (pulselessness), 한랭(poikilothermia)]

의 증상이 관찰될 수 있 다. 이외에도 급격한 하지의 감각 이상 및 운동 기능 저하로 발현 될 수도 있으며 증상이 심할 경우 비가역적 손상을 입힐 수 있기 때문에 조기 진단 및 치료가 필수적이다.

본 증례와 마찬가지로, COVID-19과 관련하여 혈관 내 혈전 이 생성되어 발생하는 급성 하지 허혈증에 대한 보고는 해외에 서 이루어진 바 있다.

이들 연구에 의하면, 급성 하지 허혈증 발생의 위험요인으로 60세 이상의 나이, 체질량지수 >25 kg/

m

, 고혈압, 당뇨, 말초혈관 질병의 기왕력 등을 고려할 수 있는 데, 약 20%의 환자에서는 나이가 비교적 어리거나 위험이 될 만 한 선행요인이 전혀 없었다는 것을 주목해 볼 만하다. 본 증례 환 자의 경우에서도 비록 75세의 고령으로 고혈압을 앓고 있긴 하 였지만 그 외 특이한 질병이 없던 비교적 건강한 환자였으며,

Figure 6. Clinical photograph at postoperative three months showed complete wound recovery of the great and lesser toes.

Figure 4. Bilateral lower extremity blood flow showed full recovery on the follow-up 3-dimensional computed tomography angiography.

A B

Figure 5. The necrosis of the right great toe tip remained despite the

vascular intervention (A); therefore, amputation was performed (B).

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COVID-19 and Acute Lower Limb Ischemia

COVID-19 역시 주목할 만한 호흡기 증상의 발생 및 중환자실에 서의 집중 치료 없이 덱사메타손 근주만으로 잘 극복해 내었다.

COVID-19이 혈관 내 혈전 생성에 영향을 미치는 과정에 대해 서는 여러 가지 가설이 존재하지만, 대개 전신적인 염증반응, 내 피세포 기능장애, 과응고 상태, 저산소증으로 인한 것으로 여기 고 있다. 해외의 대규모 연구에 의하면,

COVID-19과 관련된 동 맥 내 혈전 생성으로 인한 급성 허혈증은 체내의 모든 장기에서 발생이 가능하지만, 주로 하지(71%), 상지(14%), 뇌(10%)에서 나 타날 수 있다고 한다. 특히 감염의 정도가 심한 경우, 2차적으로 발생하는

사이토카인 폭풍(cytokine storm)

으로 인하여 과잉 염증반응이 일어나게 되므로 더더욱 사지동맥, 대뇌동맥, 관상동 맥 등에서 급성 동맥 폐색을 일으킬 위험도가 커질 수 있다고 한 다. 이외에도 혈전 생성은 정맥 내에서도 이루어질 수 있으며, 하 지의 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis)을 유발시킬 우려 도 있다.

그러므로, COVID-19 완치 이후에도 하지 부종이나 통증을 주소로 정형외과로 내원하는 환자가 있을 경우 반드시 이 에 대한 가능성을 염두하고 접근해야 할 것이다.

본 증례에서 주목할 만한 또 다른 점은, 증상이 없던 좌측 하지 혈류 소실은, 특별한 혈관에 대한 시술 없이 내과적 약제 투약만 으로 호전되었다는 점이다. 이를 통하여 SARS-CoV-2 바이러스 감염 이후 초기 단계에서 유발되는 강력한 과응고 시기 동안에 는, 특별한 증상이 없더라도, 선제적인 항혈전제 사용하는 것이 허혈증의 예방에 도움이 될 수 있지 않을까 생각한다. 하지만 이 같은 추론은 본 증례 하나만으로 결론을 내리기에는 섣부른 면 이 있으며, 향후 다수의 COVID-19 환자를 대상으로 감염 초기 항혈전제를 선제 투여하고 이를 대조군과 비교하는 연구를 통해 서만 효과가 증명될 수 있을 것이다. 이 외에도 심부정맥 혈전증 예방을 위한 다단계 압박스타킹과 간헐적 공기압박 및 주기적인 D-dimer 확인, 도플러(Doppler)나 3차원 컴퓨터 단층촬영을 통 한 상, 하지 혈관에 대한 선제적 영상검사는, 호흡기 증상 치료에 만 집중되어 있을 COVID-19 환자 치료에서 반드시 고려되어야 할 것으로 생각된다.

물론 본 증례의 환자에서 COVID-19의 영향력 없이 단순히 고 령 및 고혈압에 의해서 우연히 COVID-19 감염과 비슷한 시기에 급성 하지 허혈증이 발생하였을 가능성도 있다. 하지만 그렇다고 판단하기에는 COVID-19 확진 이후 1주일 내에 질병이 발생하 였다는 점과, 비교적 근위부라 할 수 있는 슬와동맥, 그것도 양측 에서 급성 동맥폐쇄증이 발생하였다는 사실은 COVID-19의 영 향력을 배제하고 설명하기에 분명히 어려운 면이 있다. 더불어, 해외에서는 COVID-19과 연관된 혈관 내 혈전 생성으로 인한 동 맥이나 정맥의 폐색에 대한 다수의 보고가 이루어져 있으나 현재 까지 국내에서 COVID-19과 관련된 급성 하지 허혈증의 보고는 없었기에, 저자들의 경험을 공유하고, 이에 대한 주의를 환기시 키고자 본 증례를 보고하는 바이다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

ORCID

Hyung Suh Kim,· https://orcid.org/0000-0003-4979-0122 Jin Soo Suh, https://orcid.org/0000-0002-6830-9149 Jun Young Choi, https://orcid.org/0000-0002-3864-9521

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코로나바이러스감염증-19 이후 발생한 급성 하지허혈증

김형서 • 서진수 • 최준영

인제대학교 일산백병원 정형외과

고혈압 이외에 급성 폐쇄동맥경화증의 내과적 위험요소가 없던 75세 남자 환자가 경한 발열을 동반한 기침, 호흡 곤란으로 내원하 여 코로나바이러스감염증-19 진단을 받았다. 격리입원 치료를 시작한 지 1주일째에, 우측 족부의 동통 및 저린감을 호소하기 시작 하였으며, 그 다음 1주일 동안 서서히 한랭감, 전족지의 색깔 변화와 족배동맥의 소실이 나타나게 되었다. 하지 혈관조영 3차원 컴 퓨터 단층촬영 검사에서 좌, 우측 모두에서 슬와동맥 이하로 전, 후경골 동맥 및 비골동맥의 혈류가 관찰되지 않았으며, 우측 총장 골동맥 내부에 혈전이 생성되어 있는 모습을 확인할 수 있었다. 우측 하지에 대하여 경피적 풍선 혈관 성형술 및 스텐트 삽입술, 항 응고제 투여를 시행하였으며, 시술 직후부터 우측 족배동맥의 맥박이 온전히 촉지되고, 호소하던 한랭감이 개선되었음을 확인하 였다. 혈류가 개선되었음에도 불구하고 우측 족무지의 괴사는 회복되지 않아 결국 족무지 절단술을 시행하였다.

색인단어: 코로나바이러스감염증-19, 동맥 혈전, 응고장애, 급성하지허혈, 항응고제

접수일 2021년 2월 17일 수정일 2021년 4월 4일 게재확정일 2021년 4월 28일 책임저자 최준영

10380, 고양시 일산서구 주화로 170, 인제대학교 일산백병원 정형외과

TEL 031-910-7968, FAX 031-910-7967, E-mail [email protected], ORCID https://orcid.org/0000-0002-3864-9521

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대한정형외과학회지：제 56권 제 5호 2021