안와에서 발생한 원발성 활액막 육종 1예

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pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374

http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2012.53.5.716

= 증례보고 =

안와에서 발생한 원발성 활액막 육종 1예

오하나⋅양재욱⋅김정림

인제대학교 의과대학 부산백병원 안과학교실

목적: 안와에서 드물게 발생하는 원발성 활액막 육종 1예를 보고하고자 한다.

증례요약: 55세 남자 환자가 2달 전부터 시작된 좌안 시야감소를 주소로 내원하였다. 좌안 최대 교정시력은 1.0이었으며 2.5 mm의 안구돌출이 관찰되었다. 좌안에서 상방 및 우측 주시 시 경미한 안구 운동장애가 있었고 시야 검사상 좌안 하이측 부위에 시야 결손이 관찰되었다. 안저검사상 좌안의 시신경 유두부종 소견이 보였고 안와 자기공명영상의 T1, T2 강조영상에서 중간 정도의 신호강도를 보이는 약 2.7×2.0×2.2 cm 크기의 경계가 명확한 종괴가 좌안 안구 뒤 하이측에서 관찰되었다. 좌안 가쪽눈구석절개 및 가쪽눈구석 인대 절개를 한 뒤 결막을 통해 종괴에 접근하였고 종괴가 시신경 주위를 둘러싸고 있어 종괴 감량술을 하여 종괴 일부만 제거하였다.

조직병리학적 검사와 면역조직화학적 염색 검사를 통해 활액막 육종으로 진단되었으며 추가적으로 방사선 치료를 시행하였다.

결론: 시신경을 둘러싸고 있는 안와 종괴에서 흔하지 않은 활액막 육종도 감별해야 하며 방사선치료는 완전한 수술적 제거가 어려운 원발성 활액막 육종 치료에 유용하다.

<대한안과학회지 2012;53(5):716-720>

￭ 접 수 일: 2011년 8월 12일 ￭ 심사통과일: 2011년 9월 17일

￭ 게재허가일: 2012년 4월 7일

￭ 책 임 저 자: 양 재 욱

부산광역시 부산진구 복지로 75 인제대학교 부산백병원 안과

Tel: 051-890-6016, Fax: 051-890-6329 E-mail: [email protected]

* 본 연구는 보건복지부 보건의료기술연구개발사업의 지원에 의하여 연구 되었음(과제고유번호: A084120).

활액막 육종은 이름과는 다르게 조직학적으로 활액막에 서 기원하는 것이 아니며 미분화된 중간엽 기원의 악성 종 양으로 알려져 있다.¹주로 청소년과 젊은 성인(15-45세) 에서 호발하며 활액막 육종의 80-95%가 하지에서 발생하 고 상지, 복부, 두부, 경부 등에서도 발생한다.^1,2 현재까지 안와에서 발생한 원발성 활액막 육종은 전 세계적으로도 많지 않으며 국내에서는 아직까지 보고된 바가 없어 저자 들이 경험한 안와에서 발생한 원발성 활액막 육종 1예를 문 헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

55세 남자 환자가 2달 전부터 시작된 좌안 시야감소를 주소로 타 병원에 방문하여 녹내장과 관련한 여러 안과적 검사를 받던 중 안와 자기공명영상에서 좌안 안와종양이 발견되어 본원으로 전원되었다. 환자는 좌안 시야 감소 외 에도 좌안 안구돌출, 우측 주시 시 복시를 호소하였다. 본원

내원 당시 교정시력은 우안 1.0, 좌안 0.8이었으며 안압 검 사상 우안 19 mmHg, 좌안 20 mmHg이었다. Hertel 안구 돌출계 측정 결과 우안 12.5 mm, 좌안 15 mm (base: 100 mm)로 좌안 안구돌출 소견을 보였다. 좌안에서 상방 주시 -1, 우측 주시 시 -2 정도의 안구 운동장애가 있었고 시야 검사상 좌안 하이측 부위에 경미한 시야 결손이 관찰되었 다. 안저 검사상 좌안의 시신경 유두부종 소견 보였고 안와 자기공명영상의 T1, T2 강조영상에서 중간 정도의 균일한 신호강도를 보이는 약 2.7×2.0×2.2 cm 크기의 경계가 명 확한 종괴가 좌안 안구 뒤 하이측에서 관찰되었다(Fig. 1).

조직병리학적 확진 및 치료를 위해 좌안 가쪽눈구석절개 및 가쪽눈구석인대 절개 후 가쪽결막 절개를 시행하였다.

외직근과 하직근의 부착부위를 각각 표시한 뒤 안구로부터 분리시키고 종괴를 노출시키기 위해 안구를 상비측 방향으 로 당긴 상태에서 주위 조직을 박리해 종괴에 접근하였다.

종괴가 시신경 주위를 둘러싸고 있어 완전한 절제는 어려 운 상태였기 때문에 종괴 감량술을 실시하였다. 외직근 및 하직근을 다시 원래 부착부위에 고정시키고 안구 뒤 출혈 의 적절한 배액을 위해 가쪽눈구석인대를 일부만 교정한 뒤 수술을 마쳤다. 일부분만 제거된 종괴는 다분엽성 형태 로 2.5×2.2×1.5 cm 크기였다.

동결절편 조직검사에서는 평활근종 또는 수막종이 의심 되었으나 조직병리검사상 hematoxylin & eosin (H&E) 염 색에서 상피양 세포와 방추형 세포가 치밀하게 배열되어 있었고 10배 비율 시야에서 10개 이상의 유사분열을 보였

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A B

Figure 1. Magnetic Resonance Imaging of the left orbit demonstrates a large, homogenous, well-circumscribed mass in the retro- bulbar space. The mass abuts onto the optic nerve and compresses it superomedially. Axial (A) and coronal (B) views.

Figure 2. Higher magnification of the biphasic synovial sarco- ma specimen (hematoxylin & eosin stain [H&E]; original magnification, ×400). The spindle cell component is elon- gated cells with spindled hyperchromatic nuclei and scant amounts of cytoplasm. The epithelioid cell component shows cuboidal to round cells with oval to round nuclei, abundant cytoplasm, and prominent nucleoli.

다(Fig. 2). 면역조직화학염색 검사상 vimentin (Fig. 3A), epithelial membrane antigen (EMA) (Fig. 3B)에서 염색 양성 소견을 보여 활액막 육종으로 확진할 수 있었다.한편 Desmin, SMA에 대한 음성반응을 보여 평활근종을 제외시 킬 수 있었고 S-100 protein 음성반응을 통해 신경성의 다

른 종양과 감별할 수 있었다.

수술 후 4일째 시행한 안과적 검사에서 좌안 교정시력은 0.7이었고 외측 주시 시 -2, 하방 주시 시 -3, 상방 및 내 측 주시 시 -4 정도의 안구 운동 제한 소견을 보였다. 종양 이 시신경을 둘러싸고 있어 일부만 제거하였기 때문에 종 양 내과에 협진을 의뢰하였고 수술 후 2주째에 양전자방출 단층촬영술 검사를 시행하였다. 양전자방출단층촬영술 검 사상 좌안 종괴 부위 외에서 대사 항진을 보이는 곳은 없어 원발성 활액막 육종임을 확인할 수 있었다.

환자는 수술 후 20일째부터 6주 동안 1주에 5일씩 30회 에 걸쳐 총 6000 cGy 용량의 추가적 방사선 치료를 시행 받았다. 수술 후 5주째 시행한 안과적 검사에서 좌안 교정 시력은 0.7이었고 외측 주시 시 -2, 하방 주시 시 -1 정도 의 안구 운동 제한 소견을 보였다. 수술 후 8주째 좌안 교정 시력은 0.9로 호전되었으며 외측 주시 시 -0.5 정도의 안 구 운동 제한 소견을 보였다. 방사선 치료를 종료한 뒤 시 행한 안와 자기공명영상에서 남아있는 활액막 육종은 1.2×1.4×1.8 cm 크기로 방사선 치료 전에 비해 절반 이하 의 크기로 감소된 소견을 보여(Fig. 4) 완전한 수술적 제거 가 어려운 안와 활액막 육종에서 방사선 치료가 효과적임 을 알 수 있었다.

고 찰

활액막 육종은 모든 연부 조직 육종의 약 5-10%를 차지

하며^1,3,4암종과 육종의 조직학적 특성이 함께 있는 중간엽

조직 기원의 악성 종양이다. 전 세계적으로 활액막 육종이

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A B

Figure 3. Higher magnification of the biphasic synovial sarcoma specimen (immunohistochemical stain; original magnification,

×200). (A) Vimentin immunohistochemical staining of the tissue shows diffuse and dense positivity in the spindle cell component.

(B) Epithelial membrane antigen (EMA) immunohistochemical staining highlights the epithelial component of this biphasic synovial sarcoma.

A B

Figure 4. Magnetic Resonance Imaging of the left orbit shows known synovial sarcoma remnant. As compared with previous imag- ing, it was decreased more than 50% in volume (2.7 × 2.0 × 2.2 cm → 1.2 × 1.4 × 1.8 cm). Axial (A) and coronal (B) views.

안와를 침범한 경우는 매우 드물게 보고되어 있으며^5-10특 징적으로 경계가 비교적 분명하고 다분엽성 형태를 지니며 종종 석회화를 동반하기도 한다. 그리고 폐는 가장 흔한 전 이 부위로 알려져 있다.²

활액막 육종은 조직학적 형태에 따라 섬유세포만으로 구 성된 단상형과 상피양 세포 및 방추형 세포로 구성된 이상 형, 미분화형의 3가지 형태로 분류할 수 있다. 이 중에서 전 형적인 활액막 육종의 조직학적 형태는 이상형이다. 미분화

형은 단상형과 이상형의 조직학적 형태를 포함하고 있을 수도 있으며 높은 세포밀도, 다형성, 다각형 또는 둥근형태, 많은 유사분열, 괴사 등의 특징을 지닌다.¹⁰

활액막 육종의 진단은 조직병리학적, 면역조직화학적 염 색, 세포유전학적 검사 등을 통해 이루어진다. 조직병리학 적 검사에서 H&E 염색에 상피양 세포와 방추 세포로 구성 된 이상형을 나타내는 경우 활액막액 육종으로 진단 내릴 수 있다. 방추 세포는 호산성 또는 양염색성의 세포질을 가

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핵, 풍부한 핵소체, 호산성의 풍부한 세포질을 가진다. 그 외에도 H&E 염색에서 섬유세포만으로 구성된 경우나 미분 화된 형태를 보이는 경우에도 활액막 육종을 고려해볼 수 있다.

면역조직화학적 염색 검사에서 상피 세포는 cytokeratin, EMA에 대해 염색 양성 소견을 보이며 방추 세포는 vi- mentin에 염색 양성 소견을 보인다. 세포유전학적 진단을 위한 역전사효소중합효소연쇄반응 검사에서 18번 염색체 의 SSXT 유전자와 X염색체의 상동유전자 중 한 개가 융합 된 t(X;18) 염색체 전위소견을 보인다.^1,10 본 증례에서는 상피 세포와 방추 세포가 혼합되어 있는 이상형의 조직병 리학적 검사와 EMA, vimentin에 대한 양성 반응의 면역조 직화학적 염색 검사를 통해 최종적으로 안와에서 발생한 활액막 육종으로 진단할 수 있었다.

활액막 육종의 치료는 충분한 절제면을 확보한 외과적 절제가 우선이다. 하지만 외과적 절제만으로 완전히 종양 제거가 되지 않은 경우에는 국소 방사선 치료가 재발률을 감소시키는 것으로 보고 되어 있으며²Kusuma et al⁹은 안 와를 침범한 활액막 육종을 외과적 절제 수술 후 방사선 치 료를 통해 치료한 사례를 보고한 바 있다. 본 증례에서도 수술로 활액막 육종을 완전히 제거하지 못하여 방사선 치 료를 통해 남은 종양을 치료하였고 절반 이하로 종양의 크 기가 감소됨을 확인하였다. 한편 보조적인 항암치료를 통해 활액막 육종의 미세전이를 막고 재발률을 감소시킬 수 있 다는 보고가 있으나¹⁰안와에서 발생한 활액막 육종에 대한 치료로 사용된 경우는 아직 보고된 바 없다.

Intergroup Rhabdomyosarcoma Study staging system grouping에 따른 예후는 활액막 육종의 침습성(원발성 종 양-국소림프절-전이)과 크기에 의해 결정되며 종양의 크 기가 5 cm 이하인 경우 골 및 혈관조직에 국소적 침입이 있 더라도 5년 생존율 88%, 5 cm 이상 10 cm 미만인 경우 5 년 생존율 38%, 10 cm 이상인 경우 5년 생존율 0%로 보 고하였다.² 특히 두경부에 위치하고 5 cm 이상 시 예후가 매우 나쁘다. 또한 발병 당시 임상적 상황에 따라 원발성 종양, 국소 재발, 전이 상태일 때 10년 생존율이 각각 55%, 11%, 15%로 보고되어 있다.²유전자 융합에 따라서도 예 후가 다르다고 보고된 바 있는데 SYT-SSX1 fusion인 경

더 좋지 않은 것으로 보고되어 있다.¹¹

결론적으로 저자들은 녹내장과 유사한 임상증상을 보였 던 원추 내 안와 종양에서 국내에서 아직 보고된 바 없는 활액막액 육종을 진단하고 수술과 보조적 방사선 치료를 이용하였던 사례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보 고하는 바이다. 시신경을 둘러싸고 있고 경계가 명확한 안 와종괴를 감별하는 데 있어 양성의 안와종양뿐만 아니라 흔하지 않은 악성의 활액막 육종도 고려해야 할 것이다. 또 한 원발성 안와 내 활액막 육종에서 완전한 수술적 제거가 어려운 경우에 방사선 치료가 도움이 된다.

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=ABSTRACT=

A Case of Primary Orbital Synovial Sarcoma

Ha Na Oh, MD, Jae Wook Yang, MD, PhD, Jung Lim Kim, MD

Department of Ophthalmology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea

Purpose: To report a rare case of primary orbital synovial sarcoma.

Case summary: A 55-year-old male visited our clinic with a 2-month history of decreased visual field in the left eye. The best corrected visual acuity of the left eye was 1.0, and 2.5 mm of proptosis was observed. There was slight limitations in motility and a mild visual field defect in the inferotemporal quadrant of the left eye. Funduscopic examination of the left eye revealed papilledema. Orbital magnetic resonance imaging (MRI) demonstrated the presence of an orbital mass that ex- tended inferotemporally into the left orbit. On magnetic resonance imaging, a well-demarcated and 2.7 × 2.0 × 2.2 cm sized tumor was identified with intermediate signal intensities on T1/T2-weighted scans with slight homogenous enhancement.

We approached the orbital mass using a lateral conjunctival incision with left canthotomy and cantholysis and performed partial surgical resection of the mass because the mass encircled the optic nerve. The mass was diagnosed as synovial sarcoma based on the findings of both histopathology and immunohistochemical staining. Postoperatively, the patient un- derwent radiation therapy to the rest of the tumor site.

Conclusions: Synovial sarcoma should be considered in the differential diagnosis of an orbital mass lesion encircling the optic nerve. Radiation therapy is useful to treat completely unresectable primary synovial sarcoma.

J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(5):716-720

Key Words: Orbital mass, Primary synovial sarcoma, Radiation therapy, Surgical resection

Address reprint requests to Jae Wook Yang, MD, PhD

Department Ophthalmology, Inge University Busan Paik Hospital

#75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 633-165, Korea

Tel: 82-51-890-6016, Fax: 82-51-890-6329, E-mail: [email protected]