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책임저자：고수종, 부산광역시 동래구 온천3동 1426-1
607-063, 광혜병원 외과
Tel: 051-503-2111, Fax: 051-501-1625 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 11월 13일, 게재승인일：2008년 2월 27일 2003년 10월 대한외과학회 추계학술대회에서 중간 데이터가 포스 터 구연으로 발표되었음.
중심 단어: Prolene Hernia System, 무긴장 탈장교정술, 서혜부 탈장
Prolene Hernia System을 이용한 무긴장 서혜부 탈장교정술의 임상 경험
광혜병원 외과, 1한서병원 외과
이영택ㆍ양윤수1ㆍ이용직ㆍ고수종
A Tension-free Herniorrhaphy Using the Prolene Hernia System: Clinical Experiences
Young Taek Lee, M.D., Ph.D., Yun Soo Yang, M.D.1, Yong Jik Lee, M.D. and Soo Jong Ko, M.D.
Department of Surgery, Kwang Hye Hospital and 1Han Seo Hospital, Busan, Korea
Purpose: The aim of this study was to detail clinical experi- ences with a new type of tension-free herniorrhaphy using the Prolene Hernia System (PHS) and analyze the system’s usefulness.
Methods: We reviewed 48 cases of herniorrhaphy using PHS and 45 cases of conventional herniorrhaphy retrospectively by reviewing the medical records of patients undergoing ei- ther procedure between January 2000 and February 2005.
Results: There was no significant difference in the operation time (P=0.054) or the length of hospital stay (P=0.138) be- tween the groups. However, the need for analgesic therapy in the PHS group was less than in the control group (P=
0.008). There were no serious postoperative complications, but wound complications occurred more often in the PHS group (6 seromas and 2 hematomas), and urinary retention occurred more frequently in the control group. The re- currence rate in the control group was 2.2% (1/45), but there were no recurrences in the PHS group for 46 months.
Conclusion: Herniorrhaphy using the PHS is safe and effec- tive as conventional surgery. It can be carried out under local anesthesia more easily, and it is less painful than the con- ventional surgery. We suggest that the PHS be widely adopt- ed as a method of tension-free herniorrhaphy. (J Korean Surg Soc 2008;74:361-365)
Key Words: Prolene Hernia System, Tension-free herniorrha- phy, Inguinal hernia
서 론
1980년대부터 소개되기 시작한 mesh를 이용한 무긴장 탈 장교정술은 발전을 거듭하여 현재 서구에서는 탈장 교정술 의 표준수술로 자리잡게 되었으며, 국내에서도 그 사용이 활발해지고 있다. 무긴장 탈장교정술의 발전된 mesh법으로 1997년 처음 소개된 Prolene Hernia System (PHS: Ethicon Inc)은 원형의 underlay mesh와 cylinder 모양의 central con- nector, 타원형의 overlay mesh (3 in 1 system)로 구성된 3차원 적인 구조의 mesh 복합체로, underlay mesh는 Stoppa, Nyhus 의 원리처럼 복막 앞 공간에 위치하여 서혜관의 후벽의 후 면을 지지하고,(1) connector는 내서혜륜이나 직접탈장공에 위치하여 Rutkow와 Robbins 등이 주장하는 plug 역할을,(2) overlay mesh는 Lichtensten 교정술과 같이 서혜관의 후벽을 다시 한 번 앞쪽에서 2중으로 지지함으로써 보다 넓고, 견 고하게 작용할 수 있다. 저자들은 2002년 1월부터 국내 처 음으로 이를 도입하여 시행하였다.
이에 48예의 PHS를 이용한 수술 환자를 정리하여 자가조 직을 이용한 탈장교정술을 대조군으로 하여 비교 분석하였 다.
방 법
1) 대상
2000년 1월부터 2005년 2월까지 본원에서 시행된 성인 서혜부 탈장 교정술 중, PHS를 사용한 무긴장 탈장교정술 을 시행 받은 48예를 자가조직을 이용한 탈장교정술이 시 행된 45예를 대조군으로 하여 의무기록에 의한 후향적 방 법으로 조사하여 수술시간, 술 후 주사용 진통제 사용 횟수, 입원 기간, 합병증 등을 조사하여 비교하였다. PHS를 도입 한 2002년 1월 이후의 서혜부 탈장 환자들에게 PHS의 사용 을 권하여, 비용부담이 가능했던 경우 PHS를 사용하였고,
Table 2. Results of operation
PHS Control group P-value Time of operation
(min)
Need of analgesics*
Hospital stay (day)
84.8±32.1 (35∼175)
1.93±2.5 (0∼13) 6.27±3.3
(1∼9)
82.5±28.9 (45∼150) 3.47±2.9
(2∼13) 5.37±2.3
(2∼17)
0.054 0.008 0.138
*Frequency of adminstration of parenteral analgesics.
Table 1. Patients’ characteristics
PHS (n=48) Control group (n=45) Mean age
Male：female Location of hernia Right
Left Bilateral Type of hernia Indirect Direct Combined Femoral Recurrent hernia*
58 (22∼84) 41：7
30 16 2 35 8 5 0 7
57 (20∼79) 44：1
33 11 1 37 5 1 2 1
*There were 4 indirect, 1 direct and 2 combined hernias in PHS group and 1 direct hernia in the control group.
Fig. 1. Number of patients and frequency of administration of analgesics.
비용부담을 거부하였던 환자들을 교과서적인 적응에 따라 탈장공이 작은 간접 탈장은 Bassini법을, 탈장공이 큰 간접 탈장, 직접 탈장, 대퇴 탈장 및 재발 탈장의 경우 McVay법 을 시행하였으며, 대조군의 모집단을 구성하기 위하여 PHS 수술 도입 전인 2000년 1월부터 2005년 2월까지의 증례를 포함시켰다. 통계분석은 SPSS 프로그램을 이용한 student t-test와 Chi-square test를 사용하였으며 P＜0.05일 때 통계적 유의성이 있는 것으로 해석하였다.
2) 마취 및 수술 방법
(1) 마취 방법: PHS군에서는 국소마취 39예(81.2%), 척추 마취 7예(14.6%), 전신마취 2예(4.2%), 대조군에서는 척추마 취로 34예(75.5%), 국소마취 11예(24.4%)로 시행되었다.
국소 마취제는 0.5% lidocaine과 1：200,000 epinephrine 혼 합액을 사용하였고, Amid 등(3)의 ‘step-by-step procedure’로 시행되었다. 국소 마취제의 평균 사용량은 44.17 (30∼72) ml였다.
(2) 수술 방법: PHS법은 먼저 외복사근 근막 절개 후 주위
조직 박리로 overlay mesh를 위한 공간을 확보하고, 간접형 은 탈장낭을 정삭으로부터 박리하여 고위 결찰하지 않고 내서혜륜을 통하여 밀어 넣고, 손가락이나 거즈를 이용 복 막과 서혜관 후벽 사이를 박리하여 underlay mesh를 위한 공간을 만든 후 mesh를 접어서 그 공간으로 밀어 넣어 un- derlay mesh를 우산처럼 충분히 펴주면 connector는 내서혜 관에 거치된다. Overlay mesh에 slit을 만들어 정삭을 통과시 키고 펴서 서혜관 후벽에 위치시킨 다음 흡수 봉합사로 주 위 조직에 2∼5곳 정도 고정했다. 직접형의 경우는 탈장부 위의 후벽을 열고 탈장낭을 후벽으로부터 박리하고 그 공 간에 mesh를 삽입하고 결손부위에 직접 connector를 고정하 였다.
자가조직을 이용한 수술 45예는 Bassini법이 34예, McVay 법으로 11예가 시행되었다.
결 과
1) 환자의 임상 양상(Table 1)
두 군의 대상 환자들의 평균 연령은 각각 PHS군 58세, 대조군 57세로 차이가 없었으며, 남자가 85예(91.4%), 여자 가 8예(8.6%)로 남자가 많았다.
탈장의 위치는 양군 모두 우측이 많았으며, 재발탈장은 PHS군에서 7명(14.6%), 대조군은 1명(2.2%) 있었다.
2) 수술 시간(Table 2)
수술시간은 PHS군이 평균 84.8±32.1분이었고, 대조군이 82.4±28.9분으로 대조군이 조금 짧았으나 통계적 의의는 없 었다(P=0.054).
3) 수술 후 통증(Fig. 1)
술 후 통증의 정도는 기본적으로 사용한 경구용 진통제
Table 3. Complications of surgery
PHS Control
Wound infection Hematoma Seroma Scrotal swelling Acute urinary retention Chronic pain
1 1 6 1 2 1
0 1 1 2 8 0
Total 12 12
외에 주사용 진통제를 환자가 원할 때 사용하여 그 요구 횟수를 비교하였다. PHS군은 평균 1.93회, 대조군이 3.4회 로 PHS군에서 진통제 요구 횟수가 적었다(P=0.008).
4) 입원기간(Table 2)
수술 후 각 군의 입원 기간은 대조군이 평균 5.37±2.3일로 PHS군의 6.27±3.3일보다 짧았으나 통계적 의미는 없었다 (P=0.138).
5) 수술 후 합병증(Table 3)
PHS군은 급성 요폐가 2예(4.2%)에서만 있었고, 창상 합 병증이 8예(16.7%)로 다소 많았고, 대조군에서는 급성 요폐 가 8예(17.8%), 창상 합병증 2예(4.4%)가 있었다.
6) 재발
PHS군에서는 현재까지(추적 기간 10∼46개월) 재발은 없 었으나, 대조군 중 1예(2.2%)가 수술 후 18개월에 재발하여 PHS법으로 교정 시행하였다.
고 찰
서혜부 탈장은 외과에서 흔히 접하는 질환 중의 하나로 수술적 치료가 필요하다는 데는 누구나 동의하나 환자의 상태에 따라 어떤 적절한 수술법을 사용할 것인가는 아직 도 논란의 여지가 있다.
Bassini에 의해 근대적인 탈장수술이 처음 시행된 이후로 서혜부의 해부학적 구조와 병인에 대한 이해와 함께 재발 률을 줄이기 위해 여러 가지 수술법들이 고안되고 시행되 어 왔다. 현재까지도 흔히 사용되는 자가 조직을 이용한 전 통적인 수술 방법들은 약화된 서혜관의 후벽을 주위 근육 이나 근막조직을 이용하여 튼튼하게 보강하는 여러 가지 방법들로 Bassini, McVay, Halsted, Shouldice 등에 이르기까 지 다양한 수술법들이 사용되었고 이들은 1∼10% 정도의 재발을 보고하였다.(4) 하지만 복벽 재건부의 과도한 긴장 으로 인한 수술 후 통증과 재발 시 해부학적 구조의 파괴로
다시 재건할 조직이 없는 문제점들과 병인에 대한 새로운 연구들로 근래에는 조직이 아닌 합성 구조물인 mesh를 이 용하여 내서혜관과 서혜관의 후벽을 전방에서 또는 후방에 서 보강하는 수술법들이 발표되었다. 이들 중 Lichtenstein 등(5)은 정상 해부학적 구조의 변형 없이 한 장의 mesh를 서혜관 앞쪽으로 고정하는 ‘무긴장 교정술’을 발표하였다.
이후 간단하고 수술 후 통증이 덜하다는 장점과 함께 재발 률 1% 이하의 좋은 성적이 보고되면서, 최근 서구나 일본에 서 가장 널리 사용되는 표준 수술로 자리 잡게 되었으며, 국 내에서도 그 사용이 늘어 많은 보고들이 나오고 있다.(4,6,7) 한편 mesh를 이용한 탈장 교정술로 발전을 거듭하여 Rutkow와 Robbins(2)은 plug을 첨가한 plug and patch (PerFix plug)를 발표하였고, 복강경수술의 발전과 함께 복강 또는 전 복강을 통해서 이상적인 복막 앞 공간에 mesh를 위치시 키는 복강경하 탈장교정술도 시행되고 있으며,(8) Kugel(9) 은 복강경을 이용하지 않고도 절개창을 통하여 복막 앞 공 간에 mesh를 삽입하는 Kugel patch를, Gilbert 등(10)은 전후 방의 mesh와 plug법을 합친 prolene hernia system (PHS)을 소개하였다. 현재에는 이런 발전된 형태의 무긴장 탈장 교 정술들이 장점을 인정받아 국내외 여러 기관에서 그 사용 이 늘고 있는 상황이다.
PHS을 이용한 탈장 교정술은 앞서 전술한 바와 같이 서 혜관 이나 탈장공을 통하여 쉽게 복막전 공간에 underlay patch를 위치시킴으로써 myopectineal orifice를 넓게 덮어 직 간접탈장 및 대퇴탈장까지도 보완할 수 있으며, overlay patch 가 앞쪽에서 서혜관 후벽을 한 번 더 보강하고, connector는 앞뒤의 mesh를 적은 수의 고정으로도 정확한 위치에 유지 할 수 있게 하여 이론적으로 더욱 더 재발을 줄일 수 있다 고 생각된다.
또한 최근 일상생활로의 빠른 복귀를 원하는 환자들의 욕구가 있어왔고 당일수술의 개념이 확대되어 국소 마취 하에서 수술이 늘고 있는 추세이며 저자들도 93예의 교정 술 중 50예(53.8%)가 국소마취로 시행되었는데 그 중 39예 가 PHS군이었다. 국소마취의 경우에는 수술 중 복압을 증 가 시키는 stress test로 탈장낭의 확인이 쉽고 재건 후 교정 상태를 점검할 수 있어 보다 정확한 교정술이 가능하다. 또 한 수술 후 즉시 활동이 가능하였고, 급성요폐 등의 합병증 도 줄일 수 있었으며, 수술 후 통증이 많이 감소되었음을 알게 되었다.
Murphy(11)는 PHS법이 타 무긴장 수술법에 비해 mesh의 적은 고정으로 더욱 짧은 수술 시간(25.9±16.7분)을 보고하 고 있으나 본원의 경우 평균 84.8분으로 Lichtenstein 술식 과 mesh plug법 및 PHS법을 비교한 Yamamoto 등(12)의 82 분과 유사하였으며, 대조군의 82.4분과 차이를 보이지 않았 다. 다소 시간이 길어진 원인으로는 초기경험이라 복막전 공간 확보를 과도하게 하느라 시간소비가 많았고 서구인들 에 비해 지방층이 발달되지 않은 경우가 많아 박리할 때
힘든 경우가 있었으며, overlay mesh의 고정도 초기에는 다 소 많이 시행되었다. 경험의 축적으로 앞으로의 시간 단축 이 기대된다.
무긴장 탈장 교정술이 기존의 자가조직을 이용한 수술에 비해 수술 후 통증이 덜하다는 사실은 여러 국내외 문헌에 서 밝혀진 바 있다.(2,4-7,11) 하지만 PHS 등의 변형된 mesh 탈장교정술이 재발은 줄일 수 있지만 술 후 통증은 심하다 는 의문이 제기되었으나 Kingsnorth 등(13)은 Lichtenstein법 과 PHS법을, Nienhuijs 등(14)은 Lichtenstein과 mesh plug법, PHS법을 비교하는 전향적 연구에서 PHS법이 술 후 통증이 나 삶의 질 측면에서 차이가 없음을 밝혔다. 본 연구에서도 수술 후 통증의 정도를 평가하기 위해 수술 후 정규적으로 사용한 경구용 진통제외에 통증을 호소할 때만 주사용 비 스테로이드성 소염 진통제를 사용하여 그 투여 횟수를 비 교하였는데, PHS군에서 대조군에 비해 의미 있게 적었고 (P=0.008), 한번도 진통제를 사용하지 않은 환자수도 PHS군 에서는 17명(35.4%), 대조군에서는 6명(13.3%)으로 차이를 보였다.
통증의 감소와 함께 재원 기간이 짧고 일상으로의 복귀 또한 빠르다는 것이 무긴장 탈장 교정술의 장점으로 부각 되고 있으나, 본원의 경우 재원기간은 PHS법이 평균 6.27일 로 대조군의 5.37일과 유사하였다. 이는 퇴원 시기를 환자 가 결정하도록 한 것이 한 원인이 될 수 있는 것으로 생각 되고, 환자 개인이 가입한 수술비 및 입원비를 보전해주는 질병 보장 보험 등의 영향이 있다고 생각된다. 하지만 국소 마취로 수술을 시행할 때에는 수술 후 즉시 활동 가능하였 으며, 술 후 1일에 퇴원한 경우도 1예, 2일이 1예, 3일째 2예, 4일째가 11예로 재원 기간을 단축할 수 있는 가능성을 보였 다.
술 후 심각한 합병증은 없었으며 두 군 간의 전체적인 합 병증 병발에는 차이를 보이지 않았다. 각 군 중에서 척추마 취를 시행한 각각 2예, 8예에서만 급성 요폐가 있었으며 국 소 마취를 시행 예에서는 없었는데 이는 수술방법의 차이 보다는 마취 방법의 차이에 의한 것으로 생각된다. 또 대조 군에서는 2예(4.2%)의 창상합병증만이 발생하였는데 비해 PHS 군에서 삼출물 저류 6예(12.5%)를 포함한 수술창 합병 증이 8예(16.7%)가 발생되었다. 이 또한 국소마취와 관련된 것으로 판단되며, 단순 치료로 모두 회복되었다. Gilbert 등 (10)과 Yamamoto 등(12)도 PHS 교정술에서 타 교정법에 비 해 다소 많은 삼출물 저류의 창상 합병증을 보고하였는데, 이는 mesh 삽입을 위한 넓은 조직 박리, 국소 마취로 인한 부종, mesh 자체의 반응이 원인이 아닌가 생각되었다.
본 연구에서 10개월에서 45개월까지의 추적기간 중에 PHS법에서의 재발의 예는 없었으나 대조군 중 Bassini법으로 수술한 1예가 18개월 후 재발하여 PHS법으로 교정하였다.
PHS을 이용한 서혜부 탈장 교정술은 주위 조직이나 후벽 을 손상 없이 남기면서 뒤쪽으로는 myopectineal orifice를
완전히 덮을 수 있고 앞쪽에서 한 번 더 mesh로 보강함으로 써 탈장의 재발을 더욱더 방지할 수 있고, 해부학적 구조가 손상된 재발 탈장의 경우에도 결손 부위만 찾아 쉽게 시술 을 할 수 있었다.
또한 구조상의 특징을 이용하여 서혜부 탈장 외에도 큰 배꼽 탈장이나 절개부 탈장에서도 사용되고 있어 그 활용 범위가 늘어 날 것으로 보인다.(15,16) 하지만 mesh의 가격 이 고가이어서 포괄수가제 병원에서의 비용처리 문제와 삼 출물 저류 등의 창상 합병증, 장기간의 재발에 대한 장기 추적등은 앞으로 여러 기관의 경험과 연구가 필요하다고 생각된다.
결 론
PHS를 이용한 서혜부 탈장 교정술은 국소 마취로도 쉽게 시행할 수 있었고, 회복이나 합병증에서도 기존의 수술법 과 차이를 보이지 않았으며, 술 후의 통증은 적은 것으로 나타났다. 앞으로의 경험으로 수술시간의 단축이 더욱 기 대되고, 무긴장 탈장 교정술의 새로운 치료법으로 널리 사 용될 것이라 생각된다.
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