녹내장 환자에게 발생하는 건성안

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Journal of The Korean Glaucoma Society

JOURNAL OF THE KOREAN GLAUCOMA SOCIETY

서 론

녹내장은 대부분 장기간의 약물치료를 요하고, 상당수 환자들 이 경과관찰 기간 중 단일 약제로 안압이 잘 조절되지 않거나 녹 내장성 시신경 손상이 진행하는 경우 두 개 이상의 안약을 처방 받게 되고, 병합제제를 사용하게 되는 경우도 많기 때문에 외안 부에 질환을 유발하는 경우가 흔하다. Pilocarpine, physostig- mine 이나 atropine 제제는 여포결막염을 잘 발생시키고, prosta- glandin 제제는 헤르페스 각막염의 원인이 되기도 하며, carbonic anhydrase inhibitor 제제의 경우 간혹 각막미란을 일으키는 경우 가 있고, 각막내피세포 가능 저하와도 연관되어 있다. 또한 빈도 는 낮으나 스티븐 존슨 증후군 등 심각한 부작용을 일으킬 수도 있다. 요즘에는 거의 사용되지 않지만, epinephrine 제제는 ade- nochrome deposit이나 black cornea를 발생시키기도 한다. 그 외 에도 외래에서 흔히 접하게 되는 녹내장 환자들의 외안부 질환으 로는 알레르기성 각결막염, 독성 각결막염, 건성안 등이 있으며, 그중 가장 자주 관찰되는 것은 건성안이다.

본 론

녹내장 환자에서 건성안 등의 안구표면질환이 발생 및 악화되 는 이유는 환자의 나이, 녹내장 자체, 동반되는 질환, 녹내장 치 료 약물의 네 가지 요소로 설명되게 된다. 먼저 자율신경계의 이 상과 기저눈물분비량의 감소로 인해 녹내장 자체가 건성안을 악 화시킨다는 주장이 있다. 녹내장 환자에서 자율신경계 및 호르 몬 시스템의 기능 이상이 있는 경우가 있고, 이것이 각결막 및 눈 물샘, 마이봄선으로 이루어진 안구표면 및 눈꺼풀에서의 정상적 인 눈물 순환에 악영향을 미치며, 또한 개방각녹내장 환자들에서

basal tear turnover가 감소되어있고 이것이 C/D ratio의 증가와 비례한다는 것이다.^1,2

그러나 녹내장 환자에서 건성안을 일으키는 가장 비중이 높은 원인이라고 한다면 역시 안압하강제일 것이다. Kuppens et al¹은 처음으로 녹내장 치료 약제가 건성안을 유발할 수 있다고 주장하 였고, Erb et al³은 2만여명의 녹내장 환자를 통한 연구에서 환자 의 52.6%가 건성안을 지니고 있으며, 세가지 이상의 안약을 사용 하는 경우 건성안 이환율이 높고, 고 연령과 녹내장 치료기간이 증상의 심한 정도와 연관 관계가 있다고 보고한 바 있다. 또한 다 른 연구들에 따르면 녹내장 환자의 52-59%가 건성안 증상을 가 지고 있었고 그 중 27%은 상당히 심한 증상을 호소하였으며, 특 히 Benzalkonium chloride (BAK)를 포함한 안약을 사용하는 경우 각결막 염색이 발생하는 비율이 2배 더 높다고 하였다.^4,5

이러한 연구들에서 언급된 바와 같이 대부분의 경우 녹내장 약제에 포함되어있는 유효성분보다는 안약 용기 내 미생물의 증 식을 억제하고 약물의 활성을 오래 유지하기 위해서 첨가되어 있 는 보존제, 그 중 특히 BAK가 건성안을 유발하는 것으로 알려져 있다.⁶ BAK는 양이온 계면활성제로서 보통 점안약에는 0.005- 0.02% 의 농도로 사용되고 있다. BAK는 세균과 접촉 시 세균의 세포벽을 녹여서 그 증식을 억제하는 역할을 하며, 항균 범위는 상당히 광범위하여 그람양성균에 효과적이고 그람음성균에도 작용하며, 진균에도 효과가 있는 것으로 알려져 있다. 미생물 증 식 억제 이외에도 각막상피의 세포간 결합을 이완시켜서 약제의 투과력을 증가시켜 그 효능을 증대시키는 역할도 한다.

하지만 BAK는 1970년대부터 그 독성이 보고된 바 있으며, BAK가 안구표면에 접촉시 눈물막 불안정성을 유발하고 각결막 상피세포의 세포자멸사를 일으키며 상피세포 간 결합을 손상시 키고, 결막의 술잔세포를 손상시키며 mucin 분비를 감소시켜서

New Perspective

녹내장 환자에게 발생하는 건성안

윤 경 철

전남의대

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안구표면 염증을 일으키는 것으로 밝혀져 있다. 그리고 이를 통 해 안구의 충혈, 가려움, 바늘로 찌르는 느낌, 그리고 건성안을 유 발하게 된다.^7–9 Pisella et al¹⁰에 의하면 BAK가 함유된 약제를 사 용한 후 환자의 23%에서 건성안 증상을 호소하였고, Ishibashi et al¹¹은 건강한 지원자에게 BAK가 포함된 약제를 전향적으로 투 여한 결과, BAK가 포함되지 않은 약제를 투여한 대조군에 비해 눈물막의 불안정성이 증대되고, 각막상피의 barrier 기능이 파괴 됨을 증명한 바 있다. 녹내장 약제를 장기간 사용하거나 여러 약 제를 동시에 사용하는 경우, 그만큼 BAK에 많이 노출되고 이는 결국 건성안의 발생 및 악화로 이어지기 때문에 녹내장 자체의 치 료와 함께 부작용을 줄이는 데도 신경을 써야 할 것이다.

녹내장 환자에서 건성안을 잘 치료하게 되면 일단 환자들의 만 족도 및 순응도를 올릴 수 있다. Rossi et al¹²이 보고한 바에 따르 면 녹내장 환자들은 녹내장이라는 질환 자체보다도 진단 후 치 료과정에서 발생 또는 악화되는 건성안이 본인의 삶의 질을 더 저하시킨다고 생각한다고 하며, 건성안의 치료를 통해서 증상을 경감시키고 삶의 질을 개선시킴으로써 환자들의 순응도를 끌어 올릴 수 있다.¹³ 또한 건성안으로 인한 증상 호전 뿐만 아니라 시 야의 호전도 기대해볼 수 있는데, Rieger¹⁴는 녹내장 환자에서 건성안 치료 후 자동시야검사 결과 역치의 호전을 보였으며, 특 히 황반부 역치가 의미 있게 증가하였음을 보고한 바 있다. 또한 Yenice et al¹⁵은 마찬가지로 건성안이 있는 녹내장 환자에서 1주 일 간 인공누액을 점안 후 시야검사 시행 시 false-positive error 및 false-negative error와 같은 신뢰지수와 검사 지표(mean devi- ation)가 의미 있게 호전되었다고 보고하였다.

결 론

최근에는 녹내장 안약의 BAK 로 인한 독성을 줄이기 위해서 single dose unit 포장이 사용되거나 BAK 대신 상대적으로 독성 이 약한 polyquad와 같은 다른 보존제가 사용되기도 하다. 환자 가 녹내장 치료 중 건성안 등의 안구표면질환으로 인한 불편감을 호소할 경우, 이는 환자의 삶의 질에 악영향을 미칠 뿐만 아니라 치료 순응도를 떨어뜨릴 수 있기 때문에 건성안에 대한 적극적인 치료와 함께 적절한 안압하강제의 조절 및 사용이 필요할 것이다.

References

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윤경철 : 녹내장 환자에게 발생하는 건성안