연골육종의 종양학적 결과 및 예후인자 분석

연골육종의 종양학적 결과 및 예후인자 분석

서울대학교 의과대학 정형외과학교실

오주한・김한수・조환성・유광현・이상훈・이한구

목 적 : 사지골 및 축성골에 발생한 연골육종 환자들을 대상으로 생존율을 분석하고 각종 예후인자에 따른 종양학적 결과를 분석하였다.

대상 및 방법 : 1982년 1월부터 1 9 9 9년 3월까지 본원에 입원한 7 8명의 연골육종 환자 중 병리학적 등급 0을 제외하고 수술적 절제 후 1년 6개월 이상 추적조사가 가능하였던 4 8명을 대상으로 전반적인 생존율 및 각종 예후인자, 즉 종양의 해부학적 위치, 종양의 크기, 병리학 적 등급, 수술 절제연 등에 대해 국소 재발과 원격 전이를 분석하였다.

결 과 : 본 연구에서 연골육종 환자들의 전반적인 생존율은 73%(95% 신뢰구간: 73±

1 . 7 2 % )이었다. 15명( 3 1 . 3 % )의 환자에서 국소 재발이 있었고 8명( 1 6 . 7 % )의 환자에서 원격 전이가 있었다. 종양의 해부학적 위치, 크기, 수술 절제연 등은 연골육종의 국소 재발과 통계 적으로 유의한 관계가 있었다.

결 론 : 사지골 및 축성골에 발생한 연골육종의 예후는 종양의 위치, 크기, 병리학적 등급, 수술 절제연 등과 유의한 관계가 있는 것으로 생각되었다.

색인 단어 : 연골육종, 생존율, 예후인자

※통신저자 : 이 상 훈

서울대학교 의과대학 정형외과학교실 서울특별시 종로구 연건동 2 8번지

Tel : 02) 760-2364, Fax : 02) 764-2718, E-mail : [email protected] 본 논문의 요지는 2 0 0 0년도 제2 0차 대한골관절종양학회 추계학술대회에서 발표되었음.

Volume 7, Number 3, September, 2001

서 론

연골육종은 원발성 악성 골종양 중 골육종 다음으 로 흔한 종양으로, Henderson과 D a h l i n^{7 )}이 치료 받지 아니한 연골육종 환자의 나쁜 결과를 보고하고 적절한 수술적 절제의 중요성을 주장한 이래로, 최 근 진단방법의 발달과 수술기법의 발전 등으로 적절 한 치료를 시행한 경우에 다른 악성 종양에 비해 비 교적 양호한 예후를 보이고 있다. 또한 최근의 사지

구제술 및 종양 대치물 삽입술로 수술후 기능상으로 도 만족할 만한 결과를 보이고 있다.

연골육종은 조직학적 등급, 전구 병변 존재 여부, 부위 등의 여러 가지 기준에 의해 몇 가지로 분류될 수 있는데 이 중 조직학적 등급에 의한 분류가 가장 예후와 관련이 있는 분류법으로 알려져 있다.

연골육종의 치료로는 일반적으로 수술적 절제만이 행해지는 경우가 대부분이고 특히 분화가 좋은 연골 육종에서는 항암화학요법이나 방사선치료는 시행되 지 않으며, 광범위한 절제만으로도 만족할 만한 결

과를 보인다. 그렇지만 분화가 좋은 연골육종의 경 우에도 부적절한 절제를 시행한 경우에는 국소재발 이 빈번하게 나타나고 이로 인해 생존율이 낮아지는 것으로 알려져 있다.

적절한 수술적 절제와 종양의 조직학적 악성도 이 외에도 해부학적 위치, 종양의 크기, 외과적 병기 등 이 종양의 국소재발, 전이 및 생존에 영향을 미치는 것으로 알려져 있고, 이에 저자들은 본원에서 수술 적 치료를 시행한 연골육종 환자들을 대상으로 생존 율을 분석하고, 각종 예후인자에 따른 국소 재발과 원격 전이를 분석하였다.

연구 대상 및 방법

1 9 8 2년 1월부터 1 9 9 9년 3월까지 본원에 입원한 사지골 및 축성골의 연골육종 환자 7 8명 중 고식적 방사선치료나 항암화학요법을 시행한 경우와 수술 후 추적이 가능하지 않았던 경우, 그리고 수술 후 병 리학적 검사 상 grade 0 (borderline malignan- c y )이었던 경우는 대상에서 제외하고, 수술적 절제 를 시행받은 후 1년 6개월 이상 추적조사가 가능하 였던 환자 4 8례를 대상으로 하였다. 연령 분포는 1 5 세에서 8 0세까지로 평균 4 8 . 3세이었고, 남자가 2 7 례, 여자가 2 1례이었으며 추시 기간은 1 8개월에서

2 2 1개월까지로 평균 5 0개월이었다. 속발성 연골육종 은 총 3례로 이 중 다발성 내연골종증에 속발한 경 우가 2례, 다발성 골연골종증에 속발한 경우가 1례 있었다.

예후인자로는 종양의 해부학적 위치, 종양의 크 기, 병리학적 등급(grade), 수술 절제연 등을 대상 으로 삼았으며, 병리학적 등급의 경우는 전형적 유 형만을 대상으로 하였다. 종양의 해부학적 위치는 축성골 부위(골반골, 척추, 견갑골), 사지골 부위로 나누었고, 종양의 크기는 자기 공명 영상을 이용하 여 타원형 종괴의 체적 공식(π/ 6×길이×너비×높 이)을 통해 체적을 구하였고^{1 6 )}, 수술전 방사선 사진 상으로 체적 계산이 가능하지 않았던 경우는 수술후 병리검사상 계측된 부피를 참조하였다. 병리학적 등 급은 H e n d e r s o n과 D a h l i n등이 기술한 3등급 ( g r a d eⅠ: low, Ⅱ: intermediate, Ⅲ: high) 분 류법을 사용하였다. 수술 절제연은 병소내 절제, 변 연부 절제, 광범위 절제 및 근치적 절제로 나누어 병 소내 절제와 변연부 절제는 부적절한 절제연으로 보 았고, 생존율의 계산은 K a p l a n - M e i e r법에 의해 산 출하였으며, 예후인자에 대한 통계적 유의성은 c h i s q u a r e - t e s t에 의해 검증하였다.

결 과

1. 종양의 해부학적 위치

4 8례 중 축성골에 발생한 경우가 1 8례이었는데, 골반골( 1 2례), 척추( 3례), 견갑골( 3례)이었으며, 사 지골에 발생한 경우는 3 0례로 대퇴골( 1 6례-근위부 1 0례, 원위부 6례), 상완골( 9례), 경골( 5례) 이었다 (Table 1).

2. 종양의 크기

종양의 크기는 5 0 c m³이하가 3 3명이었고 5 0 c m³이 상이 1 5명이었다. 부위별로 살펴보면 축성골에서 5 0 c m³이하가 9례, 50cm³이상이 9례이었고 사지골 Table 1. Anatomical location

Location Number of cases

Pelvis 12

Axial Spine 3

Scapula 3

Total 18

Femur 16

Extremity Humerus 9

Tibia 5

Total 30

Table 2. Resection and reconstruction

R e s e c t i o n Resection only Bone graft Cement IM nailing Spine fusion P r o s t h e s i s A r t h r o d e s i s A m p u t a t i o n T o t a l

IR＊ 1 2 3 1 1 88

Marginal 2 1 2 2 87

W & R^† 5 19 5 4 33

IR＊: intralesional resection, W&R†: wide and radical resection

에서는 5 0 c m³이하가 2 4례, 50cm³이상이 6례이었으 며, 축성골의 연골육종이 통계적으로 유의하게 큰 양상이었다(p=0.03). 병리학적 등급별로는 1등급에 서는 5 0 c m³이하가 1 4례, 50cm³이상이 6례, 2등급 에서는 5 0 c m³이하가 1 1례, 50cm³이상이 5례이었 고, 3등급에서는 5 0 c m³이하가 8례, 50cm³이상이 4 례이었으며 병리학적 등급과 종양의 크기와는 통계 적으로 유의한 차이가 없었다( p = 0 . 9 7 ) .

3. 병리학적 등급

병리적 유형별로는 전형적 유형( c o n v e n t i o n a l type) 41례, 투명세포 유형(clear cell type) 3례, 미분화 유형(dedifferentiated type)이 2례, 간엽 성(mesenchymal type)이 1례, 점액성( m y x o i d type) 1례이었다. 전형적 유형 4 1례를 병리학적 등 급별로 나누어 보면 1등급 2 0례, 2등급 1 5례, 3등 급 6례이었다.

4. 수술 절제연

수술 절제연은 병소내 절제가 8명, 변연부 절제 7 명, 광범위 및 근치적 절제가 3 3명이었고, 병소 내 절제를 시행한 8례에 있어서는 2례에서 골이식술, 3 례에서 골시멘트를 이용하여 병소를 채웠고 1례에서

골수강 내고정술을 시행하였다. 나머지 2례는 척추 에 발생하였는데 이 중 1례에서는 종양 절제 후 후 방 유합술을 시행하였고, 1례에서는 종양의 절제만 시행하였다. 변연부 절제를 시행한 7례 중 척추에 발생한 2례에서는 종양 절제 후 후방 유합술을 시행 하였고, 2례에서는 골이식술, 2례에서 골수강 내고 정술을 시행하였으며 1례에서 골시멘트로 병소를 채 웠다. 광범위 및 근치적 절제술을 시행한 3 3례 중 1 9례에서 종양 대치물 삽입술을 시행하였고 5례에서 는 관절 유합술을 시행하였으며 4례에서 사지 절단 술을 시행하였고 5례에서 골수강 고정술을 시행하였 다(Table 2). 병소 내 절제 중 4례와 변연부 절제 중 2례에 대해서는 수술 후 방사선 치료를 추가로 시행하였다.

5. 전반적인 국소 재발율과 원격 전이율 및 생존율 추시 기간 중 4 8명의 환자 중 1 5명( 3 1 . 3 % )의 환 자에서 국소 재발이 있었고 8명( 1 6 . 7 % )의 환자에서 원격 전이가 있었다. 15명의 국소 재발 환자 모두에 서 국소 재발에 대한 재절제술이 시행되었고 이 중 5례에서 다시 국소 재발을 보였다. 최종 추시까지 환자의 상태는 무병상태가 3 8명 (79%), 유병생존이 3명( 6 . 3 % )이었고 7명( 1 4 . 5 % )의 환자가 사망하였 Table 3. Recurrence and prognostic factors

Location Size Grade Margin

Axial Extrimity <50cm³ >50cm³ 1 2 3 I & M^‡ W & R^§

+＊ 10 5 7 8 4 6 2 8 7

-^† 8 25 26 7 16 9 4 7 26

p-value 0.005 0.026 0.323 0.026

+＊: recurrence present, -^†: recurrence is absent,

I & M^‡: intralesional and marginal resection, W & R^§: wide and radical resection Table 4. Metastasis and prognostic factors

Location Size Grade Margin

Axial Extrimity <50cm³ >50cm³ 1 2 3 I & M W & R

+ 3 5 4 4 2 2 2 4 4

- 15 25 28 12 18 13 4 11 29

p-value 1.000 0.273 0.214 0.210

+＊: metastasis is present, -†: metastasis is absent,

I & M^‡: intralesional and marginal resection, W & R^§: wide and radical resection

다. Kaplan-Meier법에 의한 전반적인 생존율 (overall survival)은 73%(95% 신뢰구간: 73±

1 . 7 2 % )이었다(Fig. 1).

6. 예후인자에 따른 국소 재발 및 원격 전이 1) 국소재발

1 5례의 국소 재발을 예후인자별로 살펴보면 해부 학적 위치별로는 축성골에서 1 0명(55.6%), 사 지골 에서 5명(31.3%) 이었으며, 종양의 크기별로는 5 0 c m³이하에서 7명(21.9%), 50cm³이상에서 8명 ( 5 0 % )이었다. 병리학적 등급별로는 1등급에서 4명 (20%), 2등급 6명(40%), 3등급에서 2명 ( 3 3 . 3 % ) 이 국소 재발을 하였고, 수술 절제연별로는 부적절 한 절제에서 8명(53.3%), 광범위 및 근 치적 절제 에서 7명( 2 1 . 2 % )이었다. 연골육종의 국소 재발과 통계적으로 유의하게 관계가 있는 예후인자는 해부

학적 위치(p=0.005), 종양의 크기(p=0.026), 수술 절제연( p = 0 . 0 2 6 )이었고, 병리학적 등급은 통계적 유 의성이 없었다(p=0.323)(Table 3).

2) 원격전이

원격전이는 8례에서 있었는데 이 중 7례는 폐로 전이가 있었고 1례는 신장으로의 전이가 있 었다.

해부학적 위치별로는 축성골에서 3명(16.7%), 사지 골에서 5명( 1 6 . 7 % )이었으며, 종양의 크 기별로는 5 0 c m³이하에서 4명(12.5%), 50cm³이상에서 4명 ( 2 5 . 0 % )이었다. 병리학적 등급별로는 1등급에서 2 명(10%), 2등급 2명(13.3%), 3등급에서 2명 ( 3 3 . 3 % )의 원격 전이를 보였고 수술 절제 연별로는 부적절한 절제에서 4명(26.7%), 광범위 및 근치적 절제에서 4명( 1 2 . 1 % )이었다. 연골육종의 원격 전이 와 통계적으로 유의하게 관계가 있는 예후인자는 없 었다(Table 4).

7. 예후인자에 따른 생존율

최종 추시까지 환자의 상태는 무병상태가 3 8명 (79%), 유병생존이 3명( 6 . 3 % )이었고 7명( 1 4 . 5 % )의 환자가 사망하였다. 예후인자별로 최종 추시까지의 무 병상태 비율을 살펴보면, 해부학적 위치별로는 축성골 에서는 72.2%, 사지골에서는 8 3 . 3 % ( p = 0 . 3 5 9 )이었 다. 종양의 크기별로는 5 0 c m³ 이하에서 7 8 . 8 % , 5 0 c m³이상에서 8 0 . 0 % ( p = 0 . 9 2 4 )이었다. 수술 절제연 별로는 부적절한 절제에서 60%, 광범위 및 근치적 절 제에서는 8 7 . 9 % ( p = 0 . 0 2 7 )이었다. 광범위 및 근치적 절제연을 가진 3 3례를 병리학적 등급별로 나누어 살펴 보면 최종 추시까지 완전 무병상태가 각각 1등급에서 91.7%, 2등급에서 72.7%, 3등급에서 6 0 %이었다.

Fig. 1. The overall survival rate of chondrosarcoma patients of the extremities and axial bones (Kaplan- Meier method)

Fig. 3. The survival rate of chondrosarcoma patients according to the pathologic grade: the graph for grade 2 chondrosarcoma shows misleadingly lower survival than grade 3, because one patient with grade 2 died at 82 months.

Fig. 2. The survival rate of chondrosarcoma patients according to the resection margin

K a p l a n - M e i e r법에 의한 전반적인 생존율은 7 3 % 이었는데 이것을 수술 절제연에 따라 분석하여 보면 부적절한 절제에서 46%, 광범위 및 근치적 절제에 서 8 6 %이었고(Fig. 2), 병리학적 등급별로 보면 1 등급에서 76%, 2등급에서 62%, 3등급에서 7 4 %이 었다(Fig. 3).

고 찰

연골육종의 예후에 영향을 미치는 요소로는 종양의 크기, 해부학적 위치, 병리학적 등급, 수술 절제연, 외과적 병기 등이 알려져 있고, 치료로는 적절한 절 제연을 가진 수술적 방법이 가장 중요하다. Healey 와 L a n e^{6 )}는 병리학적으로 1등급이면서 수술적으로 완전 절제된 환자에서는 거의 대부분에서 치료가 가 능하였다고 보고하였고, Evans 등^{5 )}은 낮은 등급의 환자에서 적절한 수술적 절제연을 갖는 경우 5년 생 존율이 9 0 %라고 보고하였다. 저자들의 연구에서도 수술적 절제연은 종양의 국소 재발에 유의한 차이를 보였고 2 0례의 1등급 환자 중 적절한 수술적 절제로 치료받은 경우에는 9 1 . 7 %가 최종 추시까지 무병상태 이었다. Henderson과 D a h l i n^{7 )}은 1등급이지만 부적 절한 수술적 절제연을 가져 국소 재발한 환자에서는 생존율이 낮아진다고 보고하였다. 본 연구에서 종양 의 해부학적 위치에 따라 국소 재발율에 유의한 차이 가 있는 것도 사지골 3 0례 중에 부적절한 절제연을 얻은 경우가 6례( 2 0 % )에 불과한 반면 축성골 1 8례 중에서는 그 해부학적 특성상 부적절한 절제연을 얻 은 경우가 9례( 5 0 % )나 되어 축성골에서의 재발율이 통계적으로 유의하게 높았을 것으로 생각된다.

저자들의 연구에서 적절한 수술 절제연을 가진 경 우에서 최종 추시까지 생존율은 8 6 %였고, 부적절한 절제연을 가진 경우는 4 6 %의 생존율을 보여 연골육 종의 치료시 적절한 수술 절제연을 갖는 것이 국소 재발율에 영향을 미칠 뿐만 아니라 생존율에도 영향 을 미치는 것으로 나타났다.

높은 등급의 종양의 경우 낮은 등급보다 진단을 내리기는 쉬우나 치료적인 측면에서는 훨씬 어렵다

1 , 4 )

. 기존의 연구들에 의하면 원격 전이의 고위험군 으로 높은 병리학적 등급, 병소의 골반 내 위치, 국 소 재발한 례, 병소의 크기가 큰 경우, 고연령 등을 제시하고 있다^{9 )}.

Evans 등^{5 )}은 병리학적 등급 1, 2, 3에 따라 5년 생존율은 90%, 81%, 43%, 10년 생존율 은 8 3 % , 64%, 29%로 생존율과 밀접한 관계가 있고 원격 전 이도 등급 1에서는 0%, 등급 2에서는 10%, 등급 3 에서는 7 1 %이었다고 보고하고 있다. 저자들의 연구 에서는 병리학적 등급은 국소 재발 및 원격 전이에 유의한 차이를 나타내지 않았으며, 연골육종으로 사 망한 환자가 7명 밖에 되지 않아 통계적 처리가 힘 든 면이 있으나, 최종 추시까지 생존율을 병리학적 등급별로 나누어 보면 1등급에서 76%, 2등급에서 62%, 3등급에서 7 4 %이었다(Figure 3). 2등급에서 3등급에서보다 생존율이 낮게 나타났는데 이는 추시 기간 중 8 2개월에 2등급 환자 1명이 사망하여 3등급 보다 생존율이 낮게 나타났다. 적절한 수술적 절제 연을 얻은 3 3례를 병리학적 등급별로 살펴보면 1 , 2, 3등급 각각 91.7%, 72.7%, 60%가 최종 추시 까지 무병상태이었고 이것으로 미루어 병리학적 등 급은 생존율과 관련이 있을 것으로 생각된다.

종양의 크기에 있어서는 Marcove 등^{1 1 )}은 골반 내 연골육종에서 평균 지름보다 큰 경우 생존율이 낮은 것으로 보고하였고, Lee 등^{9 )}은 고등급 연골육종 환 자에서 종양의 크기가 1 0 0 c m³ 이상인 경우 높은 원 격 전이율을 보였다고 보고하였다. 저자들의 연구에 서는 종양의 크기를 방사선학적 자료를 이용하여 체 적으로 구하였는데, 종양의 실제 체적을 정확하게 구 하는데는 어려운 점이 있다. 따라서 임의의 가상적인 체적을 구하는 방법으로 자기 공명 영상을 이용하여 타원형 종괴의 체적 공식(π/ 6×길이×너비×높이)을 통해 체적을 구하였고, 수술전 체적 계산이 가능하지 않았던 경우는 수술후 병리학적 검사상 계측된 부피 를 참조하였다. 종양의 크기는 국소 재발과 통계학적 으로 유의한 관련이 있었다. 영상기술이 발달하여 종 양의 정확한 3차원적 영상을 얻고 그로부터 종양의 체적을 구할 수 있는 영상학적 자료가 구축되면 더 연구해 볼 필요가 있으리라 생각된다.

수술적 치료 이외의 치료 방법에 대해 Sheth 등^{1 5 )} 은 3등급 연골육종 환자와 미분화성 연골육종 환자 에서 적절한 수술적 절제에도 불구하고 많은 원격 전이를 보여 항암화학요법의 필요성을 강조하였지만 그 유용성을 뒷받침할 만한 자료들이 거의 없다.

Lee 등^{9 )}은 방사선 치료나 항암화학요법을 절대적인 기준으로 적응증을 삼아 시행하지는 않아 그 효과에

대해서는 정확한 평가를 내릴 수는 없었지만 유잉 육종이나 골육종에서 기대되는 만큼의 효과를 보지 못하였다고 보고하였다. Cuvelier와 R o e l s^{2 )} 및 Eriksson 등^{4 )}은 연골육종이 방사선 치료에 반응하 지 않는 이유를 연골유종의 크기성장은 D N A합성의 증가보다는 기질의 합성 증가에 기인한다는 것을 밝 힘으로써 설명하였고, 이는 또한 항암화학요법이 효 과적이지 못한 이유도 이에 기인하고 있음을 설명하

고 있다^{1 0 )}. 저자들은 본 연구에서 방사선 치료나 화

학요법은 1차적인 치료로 사용되지 않았고 다만 수 술적 절제로 적절한 절제연을 얻지 못한 1 5례 중 6 례(병소 내 절제 4례, 변연부 절제 2례)에서만 술후 방사선 치료를 시행하였는데 4례에서 국소 재발을 보였고, 방사선 치료를 시행하지 않은 9례에서는 4 례에서 국소 재발을 보여 수술 후 방사선 치료는 국 소 재발에 영향을 주지 못하는 것으로 생각되었다.

결론 및 요약

저자들은 1 9 8 2년부터 1 9 9 9년까지 본원에 입원하 여 사지골 및 축성골의 연골육종으로 진단받고 수술 적 절제를 시행한 4 8례의 생존율과 치료결과를 분석 하였는데 환자의 전반적인 생존율(overall sur- v i v a l )은 73%(95% 신뢰구간: 73±1 . 7 2 % )이었고, 추시 기간까지 4 8명의 환자 중 1 5명( 3 1 . 3 % )에서 국소 재발이 있었으며 8명( 1 6 . 7 % )의 환자에서 원격 전이가 있었다. 국소 재발과 통계적으로 유의한 관 계가 있는 예후인자는 수술 절제연, 종양의 크기, 해 부학적 위치 등이었고, 원격 전이가 있었던 8례의 병리학적 등급은 1등급이 2례(10%), 2등급이 2례 (13.3%), 3등급이 2례(33.3%) 이었다.

적절한 수술 절제연을 가진 경우에서 최종 추시까 지 생존율은 8 6 %이었고, 부적절한 절제연을 가진 경우는 4 6 %의 생존율을 보였다. 병리학적 1등급 환 자 2 0례 중 적절한 수술적 절제를 시행한 1 1례는 최 종 추시까지 무병생존율이 9 1 . 7 %이었다.

사지골 및 축성골에 생긴 연골육종 환자의 예후는 종양의 해부학적 위치, 종양의 크기, 병리학적 등급, 수술 절제연과 밀접한 관계가 있었고, 특히 수술 절 제연은 예후에 중요한 영향을 미칠 수 있으며 따라 서 적절한 수술 절제연을 갖는 것이 연골육종의 치 료에 중요하리라 사료되었다.

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SAnalysis of Oncologic Results and Prognostic Factors in Chondrosarcoma

Joo Han Oh, M.D., Han Soo Kim, M.D., Whan Seong Cho, M.D., Kwang Hyun Yoo, M.D.,Sang Hoon Lee, M.D., and Han Koo Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery,

Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

Purpose : The current study is designed to analyze the survival rate and prognostic factors of chondrosarcoma of the extremities and axial bones.

Materials and Methods : We examined the survival rate, local recurrence and distant metas- tasis of the 48 chondrosarcoma patients, who were treated surgically from January 1982 to March 1999 and were followed up more than 18 months, according to several prognostic fac- tors; anatomical location, tumor size, histologic grade and surgical resection margin.

R e s u l t s : The overall survival was 73%(95% confidence interval: 73±1.72%). The local recurrences were in 15 cases(31.3%), and the distant metastases in 8 cases(16.7%). The anatom- ical location, size of tumor and surgical resection margin showed significant correlations with local recurrence of tumor.

Conclusion : The prognosis of chondrosarcoma of extremities and axial bones is related with anatomical site, size of tumor, pathologic grade and surgical resection margin.

Key Words : Chondrosarcoma, Survival rate, Prognostic factor

Address reprint requests to Sang Hoon Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Seoul National University College of Medicine,

#28 Yungun-dong, Chongno-gu, Seoul 110-744, Korea

TEL : 82-2-760-2364, FAX : 82-2-764-2718, E-mail : [email protected]

Abstract