동종 골-슬개건-골을 이용한 관절경적 후방 십자 인대 재건술
- 2~4년 추시결과 -
울산대학교병원 정형외과학교실, 울산동강병원 정형외과학교실*
조성도・조현오*・박태우・손수민*・황수연
= 국문 초록 =
목적 : 신선 동결된 동종 골 슬개건 골(fresh frozen bone-patella tendon-bone)을 이용하여 관절경적 후방십자인대 재건술을 시행하고 단기적인( 2 ~ 4년) 추시 결과를 평가 하고자 한다.
대상 및 방법 : 1996년 5월부터 1 9 9 8년 2월까지 후방 십자인대 손상으로 신선 동종 골-슬개건-골을 이용 하여 관절경적 후방십자인대 재건술을 시행하고 2년 이상 추시가 가능 하였던 2 0례를 대상으로 하였으며 평 균 추시 기간은 3 5개월( 2 4 ~ 4 8개월)이었다. 20례중 단독 손상과 복합 손상이 각각 1 0례(50%) 였다. 수술 방법은 후방십자인대의 전외측 다발을 재건하는 것을 원칙으로 하였고, 술 후 슬관절의 안정성 평가를 위해 스트레스 방사선 검사상 환측과 건측의 후방 전위 차이를 측정 하였으며, 슬관절의 기능적 평가를 위해 International Knee Documentation Committee(IKDC)의 판정 기준 및 Lysholm knee score를 이용 하였다.
결과 :. 최종 추시점에서 스트레스 방사선 검사상 환측과 건측의 후방 전위차는 평균 4 . 9㎜였고, 단독 손 상은 4 . 5㎜, 복합 손상은 5 . 6 m였다. IKDC 판정기준에 따른 결과로 nearly normal 이상이 1 5례( 7 5 % )였 으며, 단독 손상의 경우 8례, 복합 손상의 경우 7례를 차지 하였다. Lysholm knee score는 전체 평균 8 5 점이었고, 양호 이상은 1 6례( 8 0 % )로 단독 손상 9례, 복합 손상 7례였다.
결론 : 신선 동결된 동종 골-슬개건-골을 이용하여 후방 십자인대 재건술을 시행하고 2 ~ 4년 추시결과 비 교적 양호한 결과를 얻었으며, 추후 중장기적 추시가 필요하리라 생각된다.
색인 단어 : 후방 십자 인대, 재건술, 동종 골-슬개건-골
Corresponding Author : Tae Woo Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital 290 Jeonha-dong, Dong-ku, Ulsan 682-714, Korea
Tel : 052-250-7129, Fax : 052-235-2823, E-mail : twpark@uuh.ulsan.kr 본 논문의 요지는 2000년도 대한슬관절학회에서 발표되었음.
Volume 13, Number 2, December 2001
서 론
후방십자인대 손상의 치료 방법은 아직까지도 논란 의 대상이 되고 있으나 후방십자인대 손상 환자에 대 한 자연 병력의 이해와 함께 수술 수기의 발달로 수 술적 치료의 효용성을 주장하는 연구들이 발표되고 있다. 이중 동종 골-슬개건-골을 이용한 후방십자인 대의 재건술은 자가 골-슬개건-골을 이용한 방법에
비해서 수술 시간의 단축, 적은 반흔, 대퇴 사두근 기전의 보존 등의 장점이 있다. 저자들은 신선 동결 된 동종 골-슬개건-골(fresh frozen bone-patella tendon- bone allograft)을 이용하여 후방십자인대 재건술을 시행하고 2년 이상 추시가 가능 하였던 예 에 대하여 슬관절의 안정성과 기능적 결과 및 환자의 만족도 등을 분석하여 보고 하고자 한다.
연구 대상 및 방법
연구대상
1 9 9 6년 3월부터 1 9 9 8년 2월까지 후방십자인대 손 상으로 신선 동결된 동종 골-슬개건-골을 이용하여 관절경적 후방십자인대 재건술을 시행하고 2 4개월이 상 추시 관찰이 가능 하였던 2 0례를 대상으로 하였 으며 평균 추시 기간은 3 5개월(단 2 4개월~장 4 8개 월)이었다. 성별은 남자가 1 8명( 9 0 % )이었고 연령은 2 0 ~ 4 0대가 1 9명( 9 5 % )으로 대부분을 차지하였다.
손상 원인으로는 교통사고가 1 1례( 5 5 % )로 가장 많 았고, 스포츠 손상이 4례( 2 0 % )였다. 단독 손상은 1 0례(50%), 복합 손상은 1 0례( 5 0 % )였다( T a b l e 1). 동반 손상은 전방십자인대 손상이 6례, 내측인대 의 손상이 7례, 외측인대 손상이 3례, 내측 반월상 연골 손상이 4례, 외측 반월상 연골 손상이 4례였다.
저자들은 환자의 나이나 활동성을 감안하여 단독 손 상의 경우 스트레스 방사선 검사상 건측에 비해 1 0
㎜ 이하의 후방전위를 보일 경우 비수술적인 치료를 시행하였고, 스트레스 방사선 검사상 1 0㎜ 이상 (Grade III) 후방전위를 보이는 단독손상이나 복합 인대 손상의 활동적인 젊은 사람의 경우 수술적 치료 를 시행하였다. 복합 손상시 내측 측부인대 손상과 동반된 경우 2 - 3주간 보조기 또는 장하지 석고 고정 을 하였으며 내측 측부인대 손상이 어느 정도 치유된 후 후방십자인대 손상의 정도를 재평가 하였다. 외측 측부인대 손상시 3도 이상의 불안정성이 있을 경우 수술적 치료를 해야 한다는 보고가 있으나 저자들의 경우 3도 이상의 손상을 보인 환자는 없었다. 전방십 자인대 손상과 동반된 경우 급성기 염증 반응이 소실 된 후 관절 운동범위가 회복된 후 재건술을 동시에 시행하였다. 반월상 연골 파열이 있는 8례 중 1례는 복원술이 가능하여 복원술을 시행하였고, 나머지 7 례는 부분 절제술을 시행하였다.
수술방법
신선 동결된 동종 골-슬개건-골을 이용하여 o n e
incison technique을 이용하여 후방십자인대의 전 외측 다발을 재건하는 것을 원칙으로 하였다.
1) 이식건
신선 동결된 동종 골-슬개건-골을 사용하여 대퇴측 bone plug는 2㎝, 경골측은 3 ~ 4㎝으로 전방십자인 대 재건에 비해 경골측을 비교적 길게 하였다. 이식 건의 양측 골편은 대퇴측 1 0㎜, 경골측 1 0㎜의 t r i a l 을 통과 할 수 있도록 만들었으며 V y c r y l을 이용하 여 연속 봉합(running suture)을 시행한 후 건과 골의 경계 부위에 표시를 하여 알아보기 쉽게 하였으 며 P D S를 이식건의 양측골에 통과시켰다.
2) 관절경 삽입구
관절경은 슬개건 내측연 상연과 슬개골 하연이 만 나는 전내측 입구와 슬개건 외연에서 2cm 외측 원위 부에 위치한전외측 입구 그리고 대퇴 내과 후연에 접 한 관절면으로부터 2 . 5㎝상방에 후내측 입구를 만들 었다. 관절경을 통해서 대퇴 내과골의 외측면을 따라 연부 조직을 제거하고, 경골측은 관절경을 전내측 삽 입구에 위치하고 근위 후내측 삽입구를 통해 제거 하 였다.
3) 경골 터널
관절경을 전내측 입구에 위치시키고 전외측 입구를 통하여 tibial guide를 삽입 후 가이드 끝을 후방 관 절면으로부터 1 0 ~ 1 2㎜ 하방, 경골의 후방 정중선의 약간 외측으로 위치시켰으며, 경골 결절의 하내측 지 점에서 시작하여 경골의 장축에 5 5 ~ 6 0도 각도로 드 릴 가이드를 후방의 혈관과 신경의 손상에 주의하면 서 핀을 전진시켰다. 가이드 핀을 통하여 1 0㎜의 확 공을 하였고, 터널 확공 후 Killer-turn 효과를 최 소화하기 위해 입구의 상연을 기구( R a s p )를 사용하 여 부드럽게 하였다.
4) 대퇴골 터널
대퇴골 터널은 생리적 등척점에 위치시켰으며 전방 에서 1 1시 방향(우측), 내측 대퇴과 관절면에서 7㎜
위치에 전외측 입구에서 가이드를 삽입하고 이식물의 대퇴부가 위치할 공간을 위한 지름 1 0㎜, 깊이2 5㎜
의 확공을 시행하였다. 확공 후 Killer-turn 효과를 최소화하기 위하여 입구의 후연을 기구( R a s p )를 이 용하여 부드럽게 하였다.
5) 이식건의 통과
관절경을 후내측 입구에서 위치시키고 경골 터널에 꼬아진 철사줄( w i r e )을 밀어 넣어 터널을 통과 시킨 후에 이식건의 근위부 쪽에 연결된 P D S를 연결하여 Table 1. Isolated vs Combined injury
Isolated 10
Combined 10
PCL+ACL+MCL 5
PCL+ACL+LCL 1
PCL+MCL 2
PCL+ LCL 2
전내측 입구에 삽입한 기구( g r a s p e r )를 대퇴과간 절 흔을 통해 관절의 후방으로 삽입 후 경골 터널을 통 해 밀려나온 철사줄을 전외측 입구를 통하여 밖으로 뺀 후, 기구(Suture pusher)를 이용하여 이식건을 경골 터널로 통과시켰다. 비스 핀의 끝에 2.0 nylon 을 연결한 후 전외측 입구를 통해 대퇴 터널로 통과 시킨 후 피질 밖으로 빼내고 n y l o n의 l o o p를 전외측 입구에 위치시킨 후 l o o p내로 경골 터널을 통해 나온 P D S를 통과시킨 상태에서 대퇴 터널속의 n y l o n을 피부 밖으로 잡아 당겼다.
6) 이식건의 고정
대퇴부 고정의 경우 이식물의 골과 인대의 경계부 위가 확실히 입구에 위치하도록 하고 c a n c e l l o u s p o r t i o n이 위쪽을 향하도록 한 뒤 흡수성 나사못을 이용하여 고정을 시행하였고 경골부의 경우 7 0 - 8 0도 굴곡상태에서 전방 전위를 가한 후 간섭 나사못을 이 용하여 고정하였다.
술 후 재활
술 후 1 ~ 2주까지 슬관절을 신전 상태에서 고정하 고 대퇴 사두근 강화 운동을 시행하였고, 3~4주에 보조기 착용하에 체중 부하를 허용하였으며, 3~4개 월에 걸쳐 최대 신전과 굴곡의 운동 범위를 얻었고, 9 ~ 1 2개월에 스포츠를 허용하였다.
술 후 결과 평가
술 후 임상적 평가를 위해 술 전후의 이학적 검사 를 시행하여 대퇴 사두근의 위축 정도, 후방 전위 검 사 및 운동범위를 측정하였고 객관적인 후방 전위정 도를 알기 위해 스트레스 방사선 검사상 환측과 건측 의 후방 전위 차이를 측정 하였으며 슬관절의 기능적 평가를 위해 International Knee Documentation C o㎜i t t e e ( I K D C )의 판정 기준 및 Lysholm knee s c o r e를 이용하였다
결 과
후방 전위 검사 결과 Grade I 이내의 경우가 1 6례 ( 8 0 % )로, 단독 손상 9례, 복합 손상 7례였다. 스트 레스 방사선 검사상 환측과 건측의 후방 전위차는 술 전 평균 1 4 . 8㎜에서 술 후 평균4.9 ㎜로 개선되었 고, 단독 손상의 경우 술 전 평균 1 2 . 5㎜에서 술 후 평균 4 . 5㎜, 복합 손상은 술 전 평균 1 7㎜에서 술 후 평균 5 . 6㎜였다. 술 후 Grade I 이내의 경우는 1 5례( 7 5 % )였고 단독 손상 8례, 복합 손상 7례였다
(Table 2). IKDC의 판정 기준에 따른 결과로 술 전 전례에서 severely abnormal이였고, 술 후 nearly normal 이상이 1 5례( 7 5 % )로 향상되었으 며, 이 중 단독 손상의 경우는 8례, 복합 손상의 경 우가 7례를 차지 하였다(Table 3). Lysholm knee s c o r e는 술 전 평균 5 5 . 4점에서 술 후 평균 8 5점으 로 향상되었고, 양호 이상은 1 6례( 8 0 % )로 단독 손 상 9례, 복합 손상 7례였다(Table 4). 대퇴 사두근 위축이 건측에 비해 1㎝이내의 차이를 보이는 경우 가 1 2례(60%), 1~2㎝차이는 7례, 2㎝ 이상의 차이 를 보이는 경우는 1례였다. 운동범위는 대부분 완전 신전과 1 3 5도 이상의 굴곡 운동이 가능 하였으며, 급성 복합 손상 2례에서 1 2 0도 이하의 굴곡 제한을 보였다. 최종추시시 임상적 합병증으로는 동통이 4 례로 가장 많았으며 1례에서는 하지 무력감을 호소 하였고 감염은 없었다.
Table 2. Difference in Posterior translation between the injured and the opposite
Preop Postop
Isolated combined Isolated combined
0~2mm 0 0 0 0
3~5mm 0 0 8 7
6~10mm 0 0 2 3
11~15mm 10 6 0 0
>16mm 0 4 0 0
Mean 12.5mm 17mm 4.5mm 5.6mm
Table 3. IKDC knee examination
Preop Postop
Score Isolated combined Isolated combined
A(Normal) 0 0 0 0
B(Nearly
0 0 8 7
Normal)
C(Abnormal) 0 0 2 2
D(Severely
10 10 0 1
Abnormal)
Table 4. Lysholm knee score
Preop Postop
Score Isolated combined Isolated combined
< 65(Poor) 9 10 0 0
65 ~ 83(Fair) 1 0 1 3
84 ~ 94(Good) 0 0 4 6
94 <(Excellent) 0 0 5 1
고 찰
최근 후방십자인대에 대한 해부학, 생역학 그리고 그 기능에 대한 연구가 진행되고 있으나 자연 경과에 대한 결과와 치료에 있어서는 아직도 많은 논란이 있 다. 후방십자인대 손상은 파열된 인대봉합술의 결과 가 만족스럽지 못해 오랫동안 비 수술적인 치료가 많 이 시행되어 왔다. Dandy와 Pusey 등6 )과 같이 후 방십자인대 단독손상시 보존적 치료를 시행하고 기능 적 결과가 좋았음을 보고 하는 연구가 있는 반면 Keller 등1 1 )은 5 4례의 6년 추시에서 9 0 %에서 슬관 절의 동통을 6 5 %에서 관절운동의 장애를 보고 하고 있으며 B o y n t o n과 Tietjens 등2 )은 1 3 . 4년 추시에 서 그 예후의 다양함을 보고 하였으며, 그외 D e j o u r 등7 )도 비수술적으로 치료된 후방십자인대의 경우 환 자의 주관적인 결과는 그리 만족스럽지 않고 많은 경 우에 있어 시간의 경과에 따라 퇴행성 변화와 함께 지속적인 슬관절의 동통과 관절운동 장애를 호소 한 다고 보고 하였다.
수술 수기의 발달과 더불어 고도의 후방 불안정이 있는 슬관절에서 수술적 치료가 많이 시행되고 있다.
여러가지의 재료와 방법을 이용하여 후방십자인대 재 건술이 발달하여 왔으며4 , 7 , 9 , 1 3 )최근 관절경의 발달로 관절경적 재건술이 많이 시행되고 있는 추세이다. 또 한 이식물로는 역학적 강도가 강한 자가 골-슬개건- 골을 이용한 수술이 보편화 된 상태이나 슬괵건, 대 퇴 사두건 등의 자가 이식이나 동종 아킬레스건이나 동종 골-슬개건-골등이 각기 술자의 기호와 환자의 상태에 따라 선택되어 지고있다. 저자들은 자가건을
사용할 경우 이식 건 공여부의 슬개건염, 슬개골 골 절, 대퇴 사두근 기전의 약화, 슬관절 동통 등의 단 점이 있어 이를 극복 할 수 있는 동종 이식을 고려 하였다. 동종 이식은 수술 시간 단축과 술 후 적은 상처를 남기며 대퇴 사두근 기전을 보존 할 수 있는 장점이 알려져 있다. 동종 이식 수술시 이식물의 경 골 터널의 통과가 용이하여 아킬레스건을 선호 하고 있으나 저자들은 골대골 고정으로 고정이 강한 동종 골-슬개건-골을 이용하여 시행하였다.
관절경을 이용한 후방십자 인대 재건술은 이식건의 채취와 이식건의 근위부 고정을 위해 최소 2개이상 의 피부절개가 필요했던 Rosenberg 등1 8 )의 방법이 많이 사용되었으나 Kim 등1 2 )은 경골측의 하나의 피 부절개만을 이용한 수술법을 이용하여 슬관절의 내측 광배근의 손상을 피하고 작은 피부 절개, 짧은 수술 시간(by suture pusher), 비교적 긴 이식건의 골 편으로 인한 견고한 골대골 고정과 조기 재활등의 치 료의 장점이 가능한 수술 방법을 소개 하여 저자들도 Kim 등1 2 )의 방법을 응용하여 3개의 관절경 삽입구 를 만들어 전외측 삽입구를 통해 대퇴 터널을 만들어 재건술을 시행하였다.
경골의 부착위치에 따른 후십자인대의 길이 변화는 크지 않은 반면 대퇴 터널의 위치는 이식인대의 길이 변화에 중요한 것으로 알려져 있는데, 이식건의 부착 부위가 등장위치가 좋다는 의견과1 6 ) 해부학적 위치가 더 좋다는 의견이1 , 3 ) 아직도 정립이 되어 있지 않은 상태이며 저자들은 대퇴골 내측 관절연골면에서 약 7㎜지점, 1시( 1 1시)방향에서 대퇴골 터널을 뚫어 해 부학적 위치에 가깝도록 재건술을 시행 하였다.
Race 등1 7 )은 사체 실험에서 전외측속과 후내측속을 FIGURE 1. A. Preoperative stress view showed 13 mm difference of posterior translation. B. Postoperative stress view showed 4mm
difference of posterior translation
A B
동시에 재건시 후방 불안정성을 없애줄 수 있다고 하 였으며 특히 만성 후방십자인대 손상시 불안정성이 클 경우 전외측속과 후내측속 양측을 재건 하자는 의 견이 있어 최근 본교실에서도 몇례 시행하였으나 술 기가 쉽지 않은 단점이 있었다.
결 론
동종 골-슬개건-골을 이용한 후방 십자인대 재건술 후 2 ~ 4년 추시결과 비교적 양호한 결과를 얻었으며 향후 후방십자인대 재건을 위한 다른 방법들과의 비 교 및 중장기적 추시가 필요할 것으로 생각되었다.
REFERENCES
01) Bomberg BC, Acker JK, Boyle J and Zarins B : The effect os posterior cruciate ligament loss and reconstruction on the knee. AM J Knee Surg, 3:85- 96, 1990.
02) Boynton MD, Tietjens MB : Long-Term Follow-up of the Untreated Isolated Posterior Cruciate Liga- ment-Deficient Knee. Am J Sports Med, 2 4 : 3 0 6 , 1996.
03) Covey DC and Sapega AA : Current consepts review.
Injuries of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint S u r g , 75-A:1376-1386, 1993.
04) Collins HR, Hughston JC, Dehaven KE, Bergfeld JA, Evarts CM : The meniscus as a cruciate liga- ment substitute. J Sports Med, 2(1):11-21, 1974.
05) Cross MJ, Powell JF : Long-term Follow-up of Posterior Cruciate Ligament Rupture: A Study of 116 Cases. Am J Sports Med, 12:292, 1984.
06) Dandy DJ, Pusey RJ : The Long-term Results of Unrepaired Tears of the Posterior Cruciate Ligament.
J Bone Joint Surg, 64B:92, 1982.
07) Dejour H, Walch G, Peyrot J, Eberhard PH : The Natural History of Rupture of the Posterior Cruciate Ligament. Rev Chir Orthop, 74:35, 1988.
08) Galloway M, Mehalik J, Grood E, Levy M and Noyes F : Tibial displacement following reconstruc- tion of the posterior cruciate ligament: The effect of knee position during graft fixation. Orthop Trans, 1 7 : 2 2 5 , 1 9 9 3 .
09) Grood ES, Hefzy MS and Lindenfield TN : Factors
affecting the region of most isometric femoral attach- ments. Part I: the posterior cruciate ligament. AM J Sports Med, 17:197-207, 1989.
10) Hughston JC, Bowden JA, Andrews JR and Nor- wood LA : Acute Tears of the Posterior Cruciate Li- gament. Results of Operative Treatment. J Bone Joint S u r g , 62-A:438-450, 1980.
11) Keller PM, Shelborne KD, McCarroll JR, Rettig AC : Nonoperatively Treated Isolated Posterior Cru- ciate Ligament Injury. Am J Sports Med, 2 1 : 1 3 2 , 1993.
12) Kim SJ and Min BH : Technical note. Arthroscopic intraarticular interference screw technique of poste- rior cruciate ligament reconstruction: One-incision technique. Arthroscopy, 10(3):319-323, 1994.
13) Loos WC, Fox JM, Blazina ME, et al : Acute Pos- terior Cruciate Ligament Injuries. Am J Sports Med, 9:86, 1981.
14) McCormick WC, Baff RJ, Keddedy CW jr, Leu- kens CA : Reconstruction of the posterior cruciate ligament: preliminary report of a new procedure. C l i n O r t h o p , 118:30-1, 1976.
15) Moore HA, Larson RL : Posterior cruciate ligament injuries. Results of early surgical repair. Am J Sports M e d , Mar-Apr; 8(2):68-78, 1980.
16) O’Brien PM, Shelbourne KD, Mccarroll JR and Rettig AC : Isometric placement of cruciate ligament substitutes. The crucial ligaments, 2nd edition, New York, Shurshill Livingstone: 595-603,1994.
17) Race A, Amis AA : PCL reconstruction. In vitro bio- mechanical comparison of ‘isometric’ versus single and double-bundled ‘anatomic’ grafts. J Bone Joint Surg Br, 80(1):173-9, 1998.
18) Rosenberg TD, Paulos LE and Abbot PJ Jr : arthro- scopic cruciate repair and reconstruction: an overview and description of technique. In Feagin JA Jr(ed). The Cruciate Ligaments : Diagnosis and Treatment of Lig- amentous Injuries about the Knee. New York, Chur- chill Livingstone, 409-423, 1988.
19) Salk K, Chew CN and Seow H : Posterior cruciate ligament injuries. Acta Orthop Scandinavica, 5 : 2 6 - 29, 1984.
20) Torg JS, Barton TM, Pavlov H, Stine R : Natural History of the Posterior Cruciate Ligament-Deficient Knee. Clin Orthop, 246:208, 1989.
─ Abstract ─
Reconstruction of Posterior Cruciate Ligament Using Bone-Patella Tendon-Bone Allograft
– Two- to Four-Year Follow-Up Results –
Sung-Do Cho, M.D., Hyun-Ho Cho, M.D.*, Tae Woo Park, M.D., Su Min Son, M.D.*, Su-Yeon Hwang, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine and Dong Kang General Hospital, Ulsan, Korea*
Purpose : To evaluate the short-term(2 to 4 year) follow-up results of the arthroscopic posterior cruci- ate ligament(PCL) reconstruction with fresh frozen bone-patellar tendon-bone allograft.
Materials and Methods : Twenty PCL reconstructions could be evaluated(isolated injury 10, com- bined injury 10) and the mean follow-up period was 35 months(24-48 months). We reconstructed the anterolateral bundle of PCL by one-incision technique. The evaluation of the results included the differ- ence of posterior translation between injured and the opposite on stress lateral radiographs, International Knee Documentation Committee(IKDC) knee examination and Lysholm knee score.
R e s u l t : At last follow-up, mean difference of translation between the injured and the opposite was 4.9mm(isolated 4.5mm, combined 5.6mm). Fifteen cases(75%)(isolated 8, combined 7) were “normal” or
“nearly normal” according to the IKDC knee examination. The mean Lysholm knee score was 85 and 16 cases(80%) were “excellent” or “Good”(isolated 9, combined 7).
Conclusion : Follow-up results 2 to 4years after reconstruction of PCL with fresh frozen bone-patella tendon-bone allograft was relatively good and long term follow-up would be necessary.
Key Words : PCL, Reconstruction, Bone-patellar-bone allograft
