결 과

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목 적 :만성 족근 관절 외측 불안정성에 대한 수술적 치료에 있어 Brostrom 변형 술식과 Chrisman-Snook 술식간의 결과 를 비교해 보고자 하였다.

대상 및 방법 :1995년부터 1999년까지 만성 족근 관절 외측 불안정성으로 수술을 실시한 30예(28명)를 대상으로 20 예(18명)는 Brostrom 변형 술식을, 10예(10명)는 Chrisman-Snook 술식을 실시하였다. 평균 추시 기간은 3.2년(1.3-5.4 년)으로, 미국 족부외과학회의 족근 관절 및 후족부 평가표를 이용한 임상 평가와 거골 경사각을 이용한 방사선 평가를 시행하였다.

결 과 : 임상 평가에서 Brostrom 변형 술식을 실시한 예에서는 우수 15예, 양호 4예, 보통 1예를 보인 반면, Chrisman- Snook 술식을 실시한 예에서는 우수 7예, 양호 3예를 보였다. 한편, Brostrom 변형 술식을 실시한 예에서는 술후 합병증이 발생하지 않았으나, Chrisman-Snook 술식을 실시한 1예에서는 피부 병변이, 2예에서는 비복 신경통이 일시적으로 발생하였 다. 방사선 평가에서 평균 거골 경사각이 Brostrom 변형 술식을 실시한 예에서는 술전 17.4±6.6�에서 술후 6.6±1.2�로, Chrisman-Snook 술식을 실시한 예에서는 술전 15.6±5.9�에서 술후 3.0±1.1�로 개선되었다.

결 론 :두 술식간의 임상 결과는 의미 있는 차이를 발견할 수 없었고, 상기 두 술식이 대부분의 만성 족근 관절 외측 불 안정성 환자에서 술후 높은 만족도를 보였으나, 어느 술식을 선택할 것인가는 환자의 상태 및 의사의 선호도가 중요한 요 소로 작용할 것으로 사료된다.

색인 단어 : 족근 관절, 만성 외측 불안정성, Brostrom 변형 술식, Chrisman-Snook 술식

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만성 족근 관절 외측 불안정성에 대한 Brostrom 변형 술식과 Chrisman-Snook 술식간의 결과 비교

박용욱∙박인헌∙유정한∙박홍준∙유선오＊∙김갑래

한림대학교 의과대학 정형외과학교실, 인천기독병원 정형외과＊

서 론

정형외과에서 자주 접하는 족근 관절 염좌를 과소 평가해 치 료를 게을리 할 경우 많은 빈도에서 만성 족근 관절 외측 불안 정성으로 이행하는 것으로 알려져 있다²⁰⁾. 이런 만성 족근 관절 불안정성은 보조기 착용과 함께 위치감각 훈련, 비골근 강화운 동을 통해 약 80%에서 치유되지만¹³⁾, 최근 수술적 치료가 요구 되는 경우도 20%까지 보고되고 있다¹⁴⁾. 지금까지 알려진 수술 방법들은 단 비골 건을 이용한 건 고정술8,11,12,38)과 신연된 외측 측부 인대를 단축시켜 재 봉합하거나⁵⁾ 여기에 추가하여 신근 지 지대로 보강해 주는 해부학적 봉합술¹⁵⁾이 소개되고 있으며, 각 술식에 대한 많은 연구 결과가 보고되어져 왔다1-3,10,20,29,30,32-36). 그러나, 건 고정술과 해부학적 봉합술간의 결과를 비교한 보고

7,17,23,25,26,28)는 상대적으로 많지 않아 본 교실에서는 Brostrom

변형 술식과 Chrisman-Snook 술식간의 결과를 비교하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

연구 대상 및 방법

1. 연구대상

1995년 10월부터 1999년 9월까지 만 48개월 동안 본원에서 만성 족근관절 불안정성으로 진단 받고 Brostrom 변형 술식을 실시한 24명 26예 중 1년 이상 추시 관찰이 가능하였던 18명 20 예와 Chrisman-Snook 술식을 실시한 12명 12예 중 1년 이상 추시 관찰이 가능하였던 10명 10예를 대상으로 하였다.

수술 당시 환자의 평균 연령은 Brostrom 변형 술식을 실시한 예와 Chrisman-Snook 술식을 실시한 예 각각에서 29세(Bros- trom 변형 술식: 15-37세, Chrisman-Snook 술식: 19-57세) 를 보였으며, 평균 체중은 Brostrom 변형 술식을 실시한 예에 서 65 kg (50-77 kg)을, Chrisman-Snook 술식을 실시한 예 에서 71 kg (63-88 kg)을 보였다. 평균 추시 기간은 Brostrom 403

403 통신저자 : 박 용 욱

서울시 영등포구 대림 1동 948-1 한림대학부속 강남성심병원 정형외과 TEL: 02-829-5306∙FAX: 02-841-1905

E-mail: [email protected]

*본 논문의 요지는 2001년도 제 4회 아시아족부외과에서 발표되었음.

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변형 술식에서 40개월(16-65개월), Chrisman-Snook 술식에서 35개월(19-44개월)이었다.

2.연구방법

이들을 대상으로 미국 족부외과학회의 족근 관절 및 후족부 평가표²⁴⁾(이하, AOFAS 평가표에 의한 점수)를 이용한 합계 100점 점수 법을 사용하였으며, 점수의 평가는 AOFAS 점수 91-100점을 우수, 81-90점을 양호, 71-80점을 보통, 70점 이하 를 불량으로 나누었고, 또한 술후 합병증을 관찰하였다.

방사선학적 방법으로는 술전과 술후 족근 관절의 내반 스트레 스 단순 방사선 촬영을 하여 측정한 거골 경사각을 비교하였으 며, 통계학적 분석은 Wilcoxon 검정(dBSTAT for windows) 을 사용하여 P 수치가 0.05 이하일 때 통계학적 차이가 있는 것 으로 보았다. 또한, 추시 중 촬영한 족근 관절 전후 및 측면 단 순 방사선 사진에서 족근 관절의 변화를 관찰하였다.

결 과

AOFAS 평가표에 의한 점수를 이용한 임상 평가에서 Bros- trom 변형 술식을 실시한 20예에서의 평균 통증 점수는 39점 (30-40점)을, 평균 기능 점수는 39점(31-41점)을, 평균 정렬 점 수는 10점을 보여, 우수 15예, 양호 4예, 보통 1예를 보인 반면, Chrisman-Snook 술식을 실시한 10예에서의 평균 통증 점수는 39점(30-40점)을, 평균 기능 점수는 40점(36-41점)을, 평균 정 렬 점수는 10점을 보여, 우수 7예, 양호 3예를 보였다.

한편, Brostrom 변형 술식을 실시한 20예에서는 술후 합병증 이 없었으나, Chrisman-Snook 술식을 실시한 10예에서는 1예 에서 피부 병변이, 2예에서 비복 신경통이 일시적으로 발생하였 다. 그러나, 이들 합병증들이 임상 결과에 영향을 주지는 않았다.

방사선학적 평가에서 평균 거골 경사각이 Brostrom 변형 술 식을 실시한 20예에서는 술전 17.4±6.6^°에서 술후 6.6±1.2^°로 (P〈0.05), Chrisman-Snook 술식을 실시한 10예에서는 술전 Case Operation

Postoperative follow-up

(ms^�)

Ankle-hindfoot scale Talar tilting angle (degrees) Pain (40 pts^�) Function (50 pts) Alignment

(10 pts) pre-op* post-op^� Complication

1 MBP^‖ 65 40 41 10 17 8 -

2 MBP 54 40 41 10 8 8 -

3 MBP 52 30 41 10 31 7 -

4 MBP 44 40 41 10 27 6 -

5 MBP 42 40 41 10 14 6 -

6 MBP 37 40 41 10 15 5 -

7 MBP 34 40 41 10 15 7 -

8 MBP 63 40 41 10 9 8 -

9 MBP 51 40 41 10 19 9 -

10 MBP 42 40 41 10 11 5 -

11 MBP 33 30 31 10 26 5 -

12 MBP 21 40 41 10 29 6 -

13 MBP 47 40 41 10 18 6 -

14 MBP 43 40 41 10 14 7 -

15 MBP 37 40 41 10 12 8 -

16 MBP 35 40 32 10 16 7 -

17 MBP 29 30 31 10 23 6 -

18 MBP 26 40 41 10 13 5 -

19 MBP 39 40 31 10 16 5 -

20 MBP 16 40 41 10 14 7 -

21 CSP^¶ 19 40 36 10 17 2 neuralgia

22 CSP 29 40 41 10 8 3 -

23 CSP 38 40 41 10 23 2 -

24 CSP 33 40 41 10 15 5 -

25 CSP 27 40 41 10 9 2 -

26 CSP 38 40 41 10 19 3 neuralgia

27 CSP 39 40 41 10 11 4 -

28 CSP 36 30 41 10 26 2 delayed wound

healing

29 CSP 40 40 41 10 12 4 -

30 CSP 44 40 39 10 16 3 -

Table 1.Summary of patients with chronic lateral ankle instability

*pre-op, pre-operative; ^�post-op, post-operative; ^�ms, months; ^�pts, points; ^‖MBP, modified Brostrom procedure; ^¶CSP, Chrisman-Snook procedure.

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15.6±5.9^°에서 술후 3.0±1.1^°로(P〈0.05) 개선된 것을 관찰할 수 있었으며, 추시 중 촬영한 족근 관절 단순 방사선 사진에서 족근 관절에 골극 현상과 같은 이상 병변은 두 술식 모든 예에 서 발견되지 않았다(Table 1).

고 찰

대부분의 족근 관절 외측 측부 인대 손상은 족근 관절의 족저 굴곡 및 내번력에 의해 발생하고, 이로 인한 만성 족근 관절 불 안정성의 발생 빈도도 42%까지 보고되고 있으며¹⁴⁾, 기능적 불 안정성(functional instability)과 기계적 불안정성(mechanical instability)으로 분류하고 있다⁴⁾. 기능적 불안정성은 족근 관절 불안정에 대한 환자의 주관적 호소로 비골 근 약화, 거골하 관 절 불안정감, 위치 감각 결여(proprioceptive defect) 등에 의해 유발되는 반면9,11,13,37), 기계적 불안정성은 전 거비 인대와 종비 인대 이완에 의한 족근 관절의 전외측에 과다한 불안정을 보이 는 경우로 수술 적응증이 된다고 하였다⁴⁾. 족근 관절 외측 불안 정성에 대하여 지금까지 80가지 이상의 수술 방법들이 알려져 있으나⁴⁾, 이들 대부분의 수술 방법들이 단 비골 건과 같은 정상 구조물을 이용하는 건 고정 술8,11,12,38)과 신연된 전 거비 인대와 종비 인대를 단축시켜 봉합하거나⁵⁾ 여기에 추가하여 신근 지지 대의 근위부를 비골 외과 전연에 봉합해 주는¹⁵⁾ 해부학적 봉합 술로 대변할 수 있으며, 그 동안 각 술식에 대한 술후 결과들은 많이 보고되고 있지만1-3,10,20,29,30,32-36), 해부학적 봉합술과 건 고 정 술을 비교한 연구7,17,23,25,26,28)는 상대적으로 많지 않았다.

건 고정 술의 대표적인 예로는 Evans 술식¹²⁾, Watson-Jones 술식³⁸⁾, Chrisman-Snook 술식⁸⁾ 등이 있다. 이들 술식은 단 비 골 건의 부분 또는 전부를 이용하기에 Pierre 등³¹⁾은 Evans 술 식과 Chrisman-Snook 술식 후 비골 건의 강도가 8-9%의 손실 이 발생하였다고 하였고, Leach 등²⁷⁾은 Chrisman-Snook 술식 후 족근 관절의 내번 운동이 감소하는 것을 관찰할 수 있었다고 하였다. 그러나, Snook 등³⁵⁾은 48예의 Chrisman-Snook 술식 후 평균 10년 추시 결과를 발표하면서, 93%의 만족스러운 결과 를 얻었다고 하였다. 저자들도 술후 평균 35개월 추시 결과에서 AOFAS 평가 법에 의한 점수가 평균 89로 비교적 만족스러운 결과를 보였다. 다만 술후 1예에서 피부 병변을, 2예에서 비복 신경이 분포하는 감각 영역에 일시적인 감각 저하를 보였을 뿐 술후 발생할 수 있는 불안정성의 재발, 동통, 심각한 피부 병변, 비골 외과 골절 등과 같은 합병증^17,19,26)은 경험할 수 없었다.

1966년 Brostrom⁵⁾과 Brostrom과 Sundelin⁶⁾은 족근 관절 외 측 측부 인대 파열의 대부분이 비골 외과 부착 부에서 발생한다 고 하면서 파열된 인대를 직접 봉합하는 해부학적 술식을 발표 하였다. 그러나, 몇몇 보고^18,31)에서 뿐만 아니라 저자의 경험³⁰⁾ 에서도 급성 인대 파열을 조기에 일차 봉합하는 것은 기술적으 로 어려웠기 때문에 파열된 인대가 충분히 반흔 조직화될 때까

지 기다린 후에 신연된 인대를 단축시켜 봉합하는 것이 쉽고, 조기 봉합한 경우와 비교하여 볼 때 술후 결과 차이를 보이지 않는 것으로 보고하고 있다^6,15). Karlsson 등²¹⁾은 152예의 Brostrom 술식 후 평균 6년 추시 결과를 발표하면서 87%에서 만족스러운 결과를 얻었다고 하였고, Hamilton 등¹⁶⁾은 28예의 Brostrom 변형 술식 후 64개월의 추시 관찰에서 합병증 발생 없이 93%의 만족스러운 결과를 발표하였다. 저자들도 술후 평 균 40개월 추시 결과 우수 15예(75%), 양호 4예(20%)로 만족 스러운 결과를 보였을 뿐 만 아니라, 심각한 합병증도 경험할 수 없었다. 다만, 저자들은 두 술식 중 Berlet 등⁴⁾에 의한 수술 적응증에 의거하여 체중이 120 kg 이상인 경우, 술후 족근 관 절에 반복적으로 내번 스트레스를 받게 될 위험성이 있는 경우, 이전에 족근 관절 불안정성에 대해 해부학적 술식을 받은 경력 이 있는 경우에서는 Chrisman-Snook 술식을 실시하였다. 수술 은 술전 약 12주간의 보조기(AIRCAST^�) 착용 하에 위치 감 각 훈련 및 비골근 강화 운동을 실시했음에도 불구하고 지속적 인 기계적 불안정성을 보이는 경우로, 술전 실시한 양측 족근 관절 전방 스트레스 방사선 사진에서 건측에 비해 4 mm 이상 의 차이를 보이는 경우와 양측 족근 관절 내반 스트레스 방사선 사진에서 6^°이상의 차이를 보이는 경우 실시하였으며, 술전 족 근 관절을 제외한 주변에 동통이 동반된 경우는 없었다.

한편, Hennrikus 등¹⁷⁾은 각각 20명의 Chrisman-Snook 술식 과 Brostrom 변형 술식을 실시한 후 평균 27개월의 추시 결과 에서 두 술식이 80% 이상의 환자에서 만족스러운 안정성을 제 공하였으나, Brostrom 변형 술식을 실시한 경우가 Chrisman- Snook 술식을 실시한 경우 보다 기능적 평가에서 만족도가 더 높았으며, 잔여 불안정성, 동통, 외번 제한, 족부 외측에 감각 저하와 같은 합병증들이 덜 발생하였다고 하였고, Krips 등²⁶⁾도 역시 각각 105명 이상의 Chrisman-Snook 술식과 Brostrom 변 형 술식을 실시한 후 평균 5년 이상의 추시 결과에서 Chris- man-Snook 술식을 실시한 경우가 Brostrom 변형 술식을 실시 한 경우보다 더 심한 족근 관절 운동 제한과 잔여 불안정성을 보여, 많은 예에서 재수술을 실시해야만 했다고 하였다. 그러나, 저자들의 경우 Chrisman-Snook 술식 후 피부 병변, 일시적 감 각 저하와 같은 가벼운 합병증을 경험하였을 뿐, 평균 35개월의 단기 추시에서 불안정성의 재발, 족근 관절 동통 및 운동 제한 과 같은 심각한 합병증은 보이지 않았으며, 이는 아마도 적은 예를 대상으로 하였기 때문으로 사료된다.

Berlet 등⁴⁾은 양측 족근 관절 전방 스트레스 방사선 사진 상 건측에 비해 5 mm 이상의 차이를 보이거나 환측 족근 관절 전 방 스트레스 방사선 사진 상 10 mm 이상의 전위가 관찰될 경 우에는 전 거비 인대의 이완을 확진할 수 있다고 하였다. 저자 의 경우에서도 이를 방사선학적 비교 평가 기준으로 삼으려고 시도하였으나, 동일한 양측 족근 관절 측면 단순 방사선 사진을 얻을 수 없어 평가 기준에서 제외하였다. Gerber 등¹⁴⁾은 양측 족근 관절 내반 스트레스 방사선 사진 상 6^° 이상의 차이가 관

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찰될 경우 종비 인대 이완을 확진할 수 있다 하였고, 저자들도 이를 방사선학적 비교 평가 기준으로 삼았다. Cass 등⁷⁾은 방사 선학적 평가에서 평균 거골 경사각이 Brostrom 변형 술식을 실 시한 22예에서 술전 20.7±10.7^°에서 술후 2.8±3.0^°로 개선되었 다고 보고하면서, 다른 건 고정 술식과 비교하여 술후 평균 거 골 경사각의 차이를 관찰할 수 없었다고 하였으나, Liu와 Baker²⁸⁾는 건 고정 술식보다 Brostrom 변형 술식에서 술후 평 균 거골 경사각이 더 작았다고 보고하였고, 이외에도 Brostrom 변형 술식후 평균 거골 경사각이 Karlsson 등²²⁾은 4.4^°를, Kitaoka 등²⁵⁾은 2.8^°를 보였다고 하였다. 저자들의 경우 술후 평균 거골 경사각이 Brostrom 변형 술식을 실시한 예에서는 6.6

±1.2^°를, Chrisman-Snook 술식을 실시한 예에서는 3.0±1.1^°를 보여 Brostrom 변형 술식보다 Chrisman-Snook 술식에서 평균 거골 경사각이 더욱 감소한 것을 관찰할 수 있었다. 또한, 여러 저자들에 의한 장기 추시 결과 보고에 의하면 골극 형성 및 골 내 낭종 변화를 관찰할 수 있었다고 하였으나^7,20), 저자의 경우 에서는 전례에서 평균 35개월 추시 관찰 방사선 사진에서 이런 변화를 발견할 수 없었다.

결 론

만성 족근 관절 외측 불안정성에 대한 Brostrom 변형 술식과 Chrisman-Snook 술식간의 임상결과는 의미 있는 차이를 발견 할 수 없었고, 상기 두 술식이 대부분의 환자에서 술후 높은 만 족도를 보이나, 어느 술식을 선택할 것인가는 환자의 상태 및 의사의 선호도가 중요한 요소로 작용할 것으로 사료된다.

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Purpose :To compare results of the modified Brostrom procedure and the Chrisman-Snook procedure for chronic lateral ankle instability.

Materials and Methods :Twenty-eight patients (30 ankles) who underwent 20 modified Brostrom procedures or 10 Chrisman-Snook procedures were available. Follow-up averaged 3.2 years (1.3- 5.4 years). Clinical results were graded according to the AOFAS clinical rating system. The talar tilting angle was also measured.

Results : Clinical results were rated as excellent in 15, good in 4, and fair in 1 ankle after the modified Brostrom procedure, and excellent in 7, and good in 3 ankles after the Chrisman-Snook procedure. Three complications occurred after the Chrisman-Snook procedure; delayed wound healing in 1 ankle, and transient neuralgia in 2. Mean talar tilting angle was improved from 17.4± 6.6^°to 6.6±1.2^°by the modified Brostrom procedure, and from 15.6±5.9^°to 3.0±1.1^°by the Chrisman-Snook procedure.

Conclusion :Significant differences were found in the clinical results obtained using the two procedures, and good function was obtained in a high percentage of patients. The procedure of choice should be decided upon based on the patient’s condition and the doctor’s preference.

Key Words : Ankle, Chronic lateral instability, Modified Brostrom procedure, Chrisman-Snook procedure

Comparison of Results obtained from the Modified Brostrom and the Chrisman-Snook Procedures for Chronic Lateral Ankle Instability

Yong Wook Park, M.D., In Heon Park, M.D., Jung Han Yoo, M.D., Hong Jun Park, M.D., Sun O Yu, M.D.*, and Gab Lae Kim, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine Hallym University, Seoul;

Department of Orthopedic Surgery, Inchon Christian Hospital, Inchon*, Korea

Abstract

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