Is There Any Indicator to Predict the Difficulty of PTBD?

대한방사선의학회지 1994: 30(5): 881-884

경피경간담배액술의 난이도에 대한 술전 예측지표는 었는가?

입현철·성규보2. 윤구섭 3. 박철민 2. 주경빈·고병희·조온구

목 적:경피경간 담배액술의 난이도가 소요된 투시 시간에 반영된다는 가정하에 난이도를 반영하 는 술전 인자의 유무를 알아 보고， 투시 시간의 단축도가 술기에 대한 숙지도를 평가하는 간접 지표로 이용될 수 있는지 알아보고자 하였다.

대상 및 방법 :최근 18개월간 서울중앙병원에서 페쇄성 황달을 보인 120명 환자에 대해 시행된 138

예의 경피경간 담배액술을 대상으로 하였다. 시술의 난이도가 소요된 투시시간에 반영된다는 가정하 에 후향적으로 평가가 가능했던 환자의 연렁별，성별，질환의 악성토，간내담관확장도， 혈중 총 빌리루먼 치， 혈중 알카라인 포스파타제치， 및 시술자 등 8개의 술전 인자들과 소요된 투시 시간과의 상관성 유 무를 분석하였다. 한편 투시 시간의 단축도가 술기에 대한 숙지도를 평가하는 간접지표로 이용될 수 있는지 알아보고자， 25회 이상 시술을 했던 3명의 시술자의 경험축적에 따른 투시시간의 단축도를 분 석하였다.

결 과:통계적으로 유의하였던 술전 지표로는 시술자 (P=O.OOO) ， 성멸 (P=0.028) ， 접근방법 (P=O.

048), 및 혈중 총 빌리루빈치 (P=0.021) 였으며， 시술자의 경험도에 따른 투시시간의 감소도도 의미있 는상관관계를보였다

결 론:후향적으로 분석된 상기 몇몇 요인들은 경피경간 담배액술의 수련과정에서 환자의 적절한 선별 기준에 참고 자료로 이용될 수 있을 것으로 생각하며. 투시 시간의 단축도는 시술의 숙지도를 평 가하는 간접 지표로도 응용될 수 있을 것으로 기대된다.

서 ^료응 ‘-

경피경간 담배액술(이하 PTBD로 약함)은 1974년 Molnar (l)의 첫 보고 이래로 폐쇄성 담도질환에 의한 황 달의 고식적 치료에 안전하고도 효과적인 방법으로 이미 알려져 널리 시행되고 있으며 (2 ← 8) ， 최근들어 경피경간도 를 통한 각종 중재적 시술로 인해 그시술 례가점차 증가 되고 있는 추세이다 (9-12) . 이에 따라 PTBD는 진단방사 선과 수련의 및 전문의에게 혈관조영술 못지않게 숙지해 두어야 할 기본적 중재적 술기로 자리잡을 전망이다. 저자

들은 PTBD 시술의 수련과정에 있어서 시술상의 난이도

를 술전에 예측할 수 있는 지표가 있다면 시술자의 경험도 에 따라 적정한 난이도의 환자를 선별하여 시술할 수 있을 것이고， 이는 효율적이며 단계적인 교육 효과와 환자에게

1 한앙대학교 의과대학 진 단방사선과학교실 2울산대학교 의과대학 진 단방사선과학교실 3한림대학교 의과대학 진 단방사선과학교실

이 논문은 1993년 10월 19일 접수하여 1994 년 2월 5일에 채택되었음

도 보다 적정한 치료를 제공할 것으로 기대하였다. 하지만 저자들이 사용해 오던 술전 난이도에 대한 지표로서는 간 내 당관의 확장도， 혈중 총 벌리루빈 치，연령 또는 시술자 의 경험 등에 좌우되리라는 막연한 상식적 기준이 적용되 고 있을 뿐 동일한 관점으로 직접 연구된 문헌을 접할 수 없었기에 본 연구를 통해 술전 난이도의 예측지표를 규명 하고자하였다.

대상및방법

1991년 9월부터 1993년 2월까지 서울중앙병원에서 연속 적인 120명의 폐쇄성 황달 환자에 대해 동일 조건하에 시 행된 138예(남자 ; 79예 여자 ; 59예， 평균연령 58.3세 21 세 83세)의 PTBD를 대상으로 하였다. 시술 방법은 최

(5)

C

,

시술의 난이도는 소요된 투시시간에 반영되리라는 전제 하에 이들의 측정치가환자의 연령，성별，원인질환의 악성 유무， 접근방향， 간내 담도의 확장도， 술전 48 시간 이내의

- 881-

찰

PTBD 의 난이도를 좌우 할 것으로 기대되는 시술내 인 자들은 대개 경피경간 담도조영술(이하 PTC로 약함)과 연이어 시행되는 배액관의 삽관과정에 내재되어 있으리라 여겨지지만 어느 과정이 주로 난이도에 영향을 주는지에 대해서는 정확히 알려진 바 없다 (2-6). PTC 에 대한 기술 적 문제들은 Mueller (l 3) 등에 의 해 소개된 바 있고 PTC 의 성공률을 좌우하는 요인으로 담도확장 유무와 세침의 간내 통과횟수가 Jaque (l 4) 등에 의해 제시된 바 있으나，

고 인할 수 있였다 (Fig. l).

Table 1. Comparison 01 Fluoroscopic Time according to Sex , Age, Disease, Approach, Total Bilirubin, and Alkaline Phos- phatase

Group(n)

P-value Indicator

Fluoro-time * (min)

0.028 Female(59)

16 ::t12.0 21.8::t14.1 Male(79)

Sex 혈중 총 빌리루빈 치， 얄카라인 포스파타제 치 및 시술자 등에 따라 얼마나 영향을 받는지 후향적인 분석을 시도하 였고， 25예 이상 시행한 3명의 시술자의 시간경과에 따른 투시시간의 변화 경향을 분석하여 투시시간의 단축도(안 정도)가 시술의 숙지도에 대한 간접지표로 응용될 수 있는 지 알아보고자하였다.

투시시간은 시술 중 및 후 시행된 6 매 내외의 담도조영사 진 촬영시 소요된 시간을 합하여 산정하였고， 연령은 60세 를， 혈중 총 벌리루빈 치와 알칼라인 포스파타제 치는 각각 10 mg / dl, 1000 IU /L를 기준으로 나누어 비교하였으며，

담도의 확장도는 영상진단상 확장된 간내 탐관과 인접된 간문맥의 직경을기준으로하여 경도，중등도，고도로나누 어 분석해 보았다. 시술자는 l명의 중재적 방사선학 전문 의와 수련의 과정 중 제 1 시술자로서 PTBD의 경험이 거 의 없였던 4 명의 전임의였으며， 전임의의 경우 중재적 방 사선 전문의의 개업없이 독자적으로 시술을 마친 경우만 대상에 포함시켰다. 시술자의 특성상 시술자 A는 7년이상 의 경험을 가진 담도계 전공인 중재적 방사션의였으며 B

와C는 복부 영상진단 분야 전임의였고， D와 E는 중재적 방사선학분야 전임의였다. 통계적 검증은 T-test/ ANO VA test 빛 단순 회 귀 분석 을 이 용하였고 유의 수준은 0.005 로하였다.

대 한 방 사 선 의 학 회 지 1994; 30(5) : 881-884

능 60 yrs(73) ) 60 yrs(65)

Age

0.786 18.7 ::t11.5

19.3::t14.9

Benign(46) Malignant(92)

Disease 과

7:1

ε걷

0.340 Approach

20.5:1: 15.8 Lt(14) 18.2::t11.6

Rt(124)

0.048 늘 10 mg/dl(75)

16.5 :1: 1 0.7

< 10 mg/dl(53)

Total

0.021 22.1 ::t14. 7

bilirubin

0.118 T-test ; signilicance level=0.05

, : Mean ::t standard deviation

25.3 :1:12. 9 18.0 ::t13.0

능 1000 IU/L( 47) 16.2 :1:12.0

< 1000 IU/L( 73)

20.0::t13.2 Alkaline

phosphatase 각 예측 지표에 따라 소요된 투시시간의 결과는 Table

1, 2와 같다. 투시시간에 영향을 미치는 요인 중 통계학적 으로유의하였던 지표로는시술자 (P=O.OOO) ，환자의 성별

(P=0.028), 접근방향 (P=0.048) 혈중 총 빌리루빈 치

(P=0.02 1)이였으며， 환자의 연령， 원인질환의 악성유무，

담도 확장도， 알칼라인 포스파타제 치 등은 통계적으로 유 의한상관관계를나타내지 않았다.25회 이상시행한시술 자의 시간경과에 따른투시시간의 변화양상에서는 A에 비 해 D， E 에서 경험축적에 따른 투시시간의 감소추세를 확

Table 2. Comparison 01 Fluoroscopic Time according to IHD Dilatation and Operator

P-value Fluoro-time'(min) F-ratio

19.3::t10.2 19.0 ::t13.2 16.8::t 9.8

0.9271 Operator

Group 1 (mild) 11 (moderate) 111 (severe) Indicator

IHD dilatation

0.076 12.5::t 8.2

15.6 ::t12.2 16.0::t13.4 23.5 ::t12.1 30.3::t16.5 A

B C D E

mg( 그드E

← ) αE-。-。。m。」。그도 α

0.0000

•

882

12.916 ANOVA-test ; signilicance level=0.05

, : Mean ::t standard deviation Procedure times (times)

Fig. 1. Chronological Change 01 Fluoroscpic Time according to Operator’s Experience

담도의 확장정도와 세침 통과 횟수와의 상관관계의 연구 는 미진한 감이 있다고 보여진다. 또한 전술한 배액관 삽엽 과정에서도 다양한 경험을 통해 숙지를 필요로 하는 기술 적 요인들이 혼재되어 있으리라 여겨진다. 저자들은 시술 의 난이도가 객관적으로 반영되리라는 후향적 분석상의 지표로서는 시술을 종결할 때까지의 소요된 투시시간만을 이용할 수 밖에 없었으며 동일한 이유로 술전 정보로서 분 석 가능했던 변수들로 상기한 8개의 인자로 제한할 수 밖 에 없었다.

일반적인 황달의 정도를 반영하리라는 지표로 여겨지는 담도확장도， 총빌리루빈 치， 알칼라인 포스파타제 치 중에 서는 총 벨리루번 치만이 lOmg %를 기준으로 하여 소요 시간에 유의한 차이를 나타내였다. 이는 본 연구에서 설정 한 담도확장도의 분류상의 문제점이 반영된 결과로 해석 될 수도 있겠으나 한편으로는 고도의 확장으로 인한 간내 담관의 심한 굴곡 및 투시상 확장담관의 겹침으로 인한 투 시하시야장애등이 PTC단계까지의 시술의 용이성을감쇄 시키고 있을 가능성도 상정할 수 있을 것으로 보인다. 일원 량 분석상 남녀간，접근방법간 등도 유의한 예측지표로 확 인되었으나 접근방법에 있어서의 차이는 우측에 비해 상 대적인 증례 수의 차이로 인한 경험부족이 주된 요인으로 작용하고 있으리라 보여진다(1 5).

다른 문헌에서는 언급된 바 없는 시술자요인에 대한 해 석은 여러 각도로의 분석이 가능한데 시술자 간에는 특히 25예 이상 시술한 A(60예)， D(35예)， E(25예) 3인의 경우 에는 통계적으로도 극명한 유의성을 보였다. 시술자의 특 성상 시술자 A는 7년이상의 경험을 가진 담도계 전공인 중재적 방사선의였으며 B(7예)， C (1 1 예)는 복부 영상진 단 분야 전임의였고 D와 E는 중재척 방사선학분야 전임 의였는테，역설척이기는하나 B ， C 에 비해 D ， E가많은투 시시간을 소요한 것으로 나타났다. 이에 대한 해석으로는 개인의 능력차에 의한 요인 외에도 한편으론 중재적 방사 선 전임의(D， E) 에 대한 A의 개업의 절제，즉시술을끝까 지 스스로 종결시키도록 수련시킨 결과의 가능성도 배제 할수없다고하겠다.

한편 시술시 소요되는 투시시간이 난이도와 아울러 술 기의 숙지도를 반영한다는 전제하에 통계적으로 유의한 차이를 보였던 A， D， E간에 시간에 따른 투시시간의 변화 추이에 대해서도 매우 흥미로운 해석도 가능하리라 여겨 진다. 즉， 이미 경험이 풍부하여 숙지도 측면에서는 안정궤 도에 올라 있다고 보아도 될 A의 경우 시간에 따른 투시시 간의 변화도가 -0.04 인 반면 무경험자였던 D와 E 의 경우 각각 - 0.75, - 0.36으로 시간에 따른 시술에 대한 숙지과 정이 반영되고 있음을 알 수 있었다 (Fig. 1). 그러므로 다 양한 방사선과적 시술에 있어 투시시간 이외의 난이도 반 영 지표의 규명과 아울러 이의 시간적 변화에 따른 분석을 통한 숙지도 지표로서의 응용이 기대된다 하겠다.

본 연구의 문제점으로는 후향적인 분석으로 인해 난이

임현칠 오1: 경피경간 담배액술의 난이도에 대한 술전 예측 지표

밖에 얻을 수 없었고 난이도를 분명 반영하리라 여겨지는 총 시술시간이나 소요된 조영제의 용량 또는 세침의 간내 통과횟수등과의 병합분석이 불가능하였다는점이다.또 한시술자요인중보정되지 못한사항으로는시술자 B， C, D， E가 스스로 종결시키지 못하여 A의 직접적인 도움이 필요하였던 경우도 모두 A가 처음부터 시술한 것으로 분 류될 수 밖에 없었던 제한점을 안고 있다고 하겠다.

따라서 술전의 전향적 지표로서 객관화하기가 그리 용 이한 작엽만을 아닐 것으로 예측되기는 하나， 시술의 여러 단계 중 난이도를 좌우하였던 시점의 구체적인 기술상 장 애요인 즉 시술중 기술상 난점에 대한 세부적인 비교분석 이 요망된다 할 것이며， 나아가 환자의 협조도， 시술자 간 빛 내의 여러 고려되어야 할 복합 요인들， 간내 담관의 변 이 유무， 시술 시간대， 시술전후의 다른 시술 등에 의한 주 변요인，추적검사상배액의 효율도및 합병증등에 대한추 후 전향적이고도 면밀한 연구와 더불어 이들에 대한 다원 량분석 등의 통계적 해석도 이어져야할 것으로 보언다 (1

6).

이상의 결과에서 PTBD의 난이도가 소요된 투시시간에 반영된다는 전제하에 술전의 유용한 지표로서 가장 중요 한 요인은 시술자의 경험이나 능력 등임을 알 수 있었고，

환자의 성별， 접근방법 , 총 빌리루빈치 등도 통계적으로 유의한 술전 지표염이 확인되었다. 하지만 상식적으로 알 려진 간내 담관의 확장도에 대해서는 통계학적 유의성을 보이지는 않았다. 후향적으로 분석된 상기 몇몇 요인들은 PTBD의 수련 과정에서 환자의 적절한 선별기준에 참고 자료로 이용될 수 있을 것으로 생각하며 투시시간의 단축 도(안정도)는 시술의 숙지도를 평가하는 간접지표로도 응 용될 수 있을 것으로 기대된다.

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Is There Any Indicator to Predict the Difficulty of PTBD ?

Hyun Chul Rhim, M.D., Kyu 80 Sung, M.D.', Ku Sub Yun, M.D.2 ,

Cheol Min Park, M.D.', Kyung Bin Joo, M.D., Byung Hee Koh, M.D., On Koo Cho, M.D.

Oepartment of Oiagnostíc Radiology, College of Medicine, Hanyang University 10epartment of Oiagnostic Radiology, College of Medicine, Ulsan University 20epartment of Oiagnostíc Radiology, College of Medicine, Hanllym University

Purpose: A retrospective study was performed to find any indicator to predict the difficulty of percutaneous transhepatic biliary drainage(PTBD) before the procedure and to evaluate correlationship between the chrono- logical change of fluoroscopic time and the operator’s expenence

Materials and Methods:The materials included the consecutive 138 cases of PTBD of 120 patients with

。 bstructive jaundice. Under the presumption that the difficulty of procedure would be reflected on fluoroscopic time, the correlation between fluoroscopic time and eight factors(i. e.; sex, age, disease, approach, degree of IHD dilatation, total bilirubin, alkaline phosphatase, and operator) were analysed. Also chronological change of fluoroscopic time in three operators, who performed more than 25 procedures, were evaluated.

Results: Statistically significant factors were operator (P=O.OOO), sex (P=O.028), approach(P=O.048), and total bilirubin (P=O.021). Good correlation between the chronological change of fluoroscopic time and the operator’s experience was found.

Conclusion : The significant factors could be used as an indicator to predict the difficulty before PTBD pro- cedure. The chronological change of fluoroscopic time could be used as an indirect estimate in the stabilization of the operator fechnigue.

Index Words: Bile duct, percutaneous drainage Bile duct, stenosis

Address reprint requests to : Hyun Chul Rhim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Hanyang University.17 Haengdang-dong, Sungdong-ku, Seoul, 133-792 Korea Tel. (82-2) 293-2111(3530) Fax. (82-2) 291-9866

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