대한소화기학회지 2006;47:144-152
서 론
담관에 발생하는 악성종양은 비교적 드문 질환으로 서양 에서는 인구 10만 명당 1-2명꼴로 발생하며,1 한국에서의 발
생률은 한국중앙암등록사업의 2002년도 연례 보고서에 따 르면 1.4%이다.2 담관암은 연령에 따라 발생빈도가 증가하 지만 성장이 느리기 때문에 병의 초기단계에 진단하기 어렵
다.1,3,4 또한 담관암은 진행하면서 담관 주위에 인접한 주요
주요 절제술을 시행한 원위부 간외 담관암의 예후 인자
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 외과학교실, 관동대학교 의과대학 외과학교실*
김정우․조성호․문현종*․허진석․최성호․조재원․최동욱․정준철․김용일
Prognostic Factors after Major Resection for Distal Extrahepatic Cholangiocarcinoma
Jeoung Woo Kim, M.D., Sungho Jo, M.D., Hyoun Jong Moon, M.D.*, Jin Seok Heo, M.D., Seong Ho Choi, M.D., Jae Won Joh, M.D., Dong Wook Choi, M.D., Jun Chul Chung, M.D., and Yong Il Kim, M.D.
Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul;
Department of Surgery, Kwandong University College of Medicine*, Goyang, Korea
Background/Aims: Although diagnosis and surgical treatment for distal common bile duct cancer have enormously advanced, survival is not satisfactory and its prognostic factors are still being debated. Thus, we evaluated the outcomes and prognostic factors after major resection for distal extrahepatic cholangiocarcinoma (dCC). Methods:
One hundred and fifty-four patients who underwent major resection such as pancreaticoduodenectomy for dCC were retrospectively analyzed. We investigated clinical features, postoperative complications, survival, and prognostic factors of dCC. Results: One hundred and three (66.9%) male and 51 (33.1%) female patients were enrolled and their mean age was 59.6 (31-78) years. Among them, 97 patients (63.0%) underwent Whipple's procedure, 45 (29.2%) pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, 7 (4.5%) total pancreatectomy, and 5 (3.3%) hepatopancreati- coduodenectomy, respectively. Mean follow-up duration was 26.6 (0.4-108.5) months. The postoperative morbidity and mortality were 42.2% and 1.3%, respectively. Five-year survival rate was 32.8% and mean survival duration was 47.2 (39.1-55.3) months. Type of biliary drainage (percutaneous transhepatic biliary drainage), lymph node status (positive), and cellular differentiation (moderate or poor) were significant indicators for death in multivariate analysis of resectable dCC. Conclusions: Moderate or poor cellular differentiation and lymph node metastasis may be independent poor prognostic factors for resectable dCC. (Korean J Gastroenterol 2006;47:144-152)
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Key Words: Cholangiocarcinoma, Distal extrahepatic; Survival; Prognosis; Pancreaticoduodenectomy
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Department of Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunk- wan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam- gu, Seoul 135-710, Korea
Tel: +82-2-3410-3468, Fax: +82-2-3410-0040 E-mail: [email protected] ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
접수: 2005년 1월 3일, 승인: 2005년 12월 31일 연락처: 최성호, 135-710, 서울시 강남구 일원동 50번지
삼성서울병원 외과
Tel: (02) 3410-3468, Fax: (02) 3410-0040 E-mail: [email protected]
김정우 외 8인. 주요 절제술을 시행한 원위부 간외 담관암의 예후 인자 145
혈관 등을 침습하므로 절제가 불가능한 경우가 많다.
위치에 따른 담관암 분류법은 몇 가지가 있는데, 최근에 는 간내 담관암, 간문부 담관암, 원위부 간외 담관암으로 분 류한다.5 그중 Klatskin 종양으로도 불리는 간문부 담관암은 양측 간담도의 합류 부위와 총간관을 침습하는 암이며, 원 위부 간외 담관암은 그 이하의 총수담관에 발생하는 암이 다.
원위부 간외 담관암은 간문부 담관암에 비하여 예후가 좋 은 편인데, 그 이유는 황달이나 담관염 등의 증상이 좀 더 빨리 나타나 진단이 빠르고 해부학적으로 간 침습이나 주변 의 주요 혈관 침습 등이 적어 절제율이 상대적으로 높기 때 문이다.6,7 이러한 간문부 담관암과 원위부 간외 담관암은 수술 전 검사, 수술 치료, 치료 성적 등에 차이가 있는 별개 의 질환이다. 원위부 간외 담관암의 예후인자로는 환자의 성별, 혈중 총 빌리루빈, 수술시간, 수혈량, 수술자의 경험, 종양의 침습 깊이, 신경 주위 조직 침범, 종양의 세포 분화 도, 종양의 병기, 림프절 전이 여부, 근치 절제 여부 등이 있 지만 주요 인자에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다.7-13 저 자들은 원위부 간외 담관암의 예후인자를 규명하기 위해 주 요 절제술을 시행한 원위부 간외 담관암의 생존율과 예후에 영향을 미칠 것으로 생각하는 인자들을 비교 분석하였다.
대상 및 방법
1. 연구 기간과 대상
1995년 1월부터 2003년 3월까지 삼성서울병원에서 원위 부 담관암으로 진단받은 환자 266명 중에 근치 목적으로 췌 십이지장절제술과 유문보전 췌십이지장절제술 등의 주요 절제술을 시행받고 병리조직 검사에서 담관선암종으로 진 단된 환자를 대상으로 하였으며, 고식 수술이나 담관 부분 절제술만을 시행한 경우는 대상에서 제외하였다. 일차 선별 된 환자는 162명이었으며, 이들 중 수술 당시 다른 장기의 악성 종양이 동반된 4예, 담관 부분절제술 후 재발 병변에 대하여 수술한 3예, 추적관찰 도중 타 장기에 악성종양이 발생한 1예를 제외한 154명을 최종 연구 대상으로 하였다.
2. 연구 방법
연구는 의무기록과 전화면담을 통하여 후향적으로 시행 하였으며, 추적관찰 기간은 최종 진료일까지로 계산하였다.
저자들은 선별된 환자들을 대상으로 임상양상, 병리조직 결 과, 합병증과 사망률 등을 분석하였다. 또한 수술 후 생존율 에 영향을 미치는 인자를 파악하기 위해 나이, 성별, CA19- 9, 수술 직전 혈중 빌리루빈, 수술 전 감황치료 여부, 담도배 액술 방법, 수혈 유무, 종양 크기, 종양 침습 정도, 림프절
전이 유무, TNM 병기, 종양의 세포 분화도 등을 분석하였 다. 수술 중이나 후의 수혈은 혈색소 수치가 8.5 g/dL 이하 이거나 출혈로 인한 저산소증, 지속적인 출혈로 인한 불안 정한 활력징후 등이 보일 때 시행하였다. 담관암의 병기 구 분은 AJCC 6판14을 기준으로 하였다.
3. 통계 처리
수술 후 전체 환자의 생존율과 각 항목별 생존율은 Kaplan- Meier 법으로 구하였으며, 환자의 수술 후 생존에 영향을 주 는 예후인자들의 단변량 분석은 log rank 검사, 다변량 분석 은 Cox-regression 모델을 각각 이용하여 분석하였다. 통계 유의성은 p값 0.05 미만으로 하였으며, 통계 프로그램은 SPSS 11.5 for Windows를 사용하였다.
결 과
1. 수술 전 임상양상
154명 환자들의 평균 연령은 59.6 (31-78)세였고, 남자가 103명(66.9%), 여자가 51명(33.1%)으로서 남자가 많았다. 환 자의 주소는 황달이 79예(51.3%)로 가장 높은 빈도를 보였 으며, 그 다음으로 복통(33.1%)과 발열(5.8%) 순이었다. 복 합 증상을 호소하는 환자가 대부분이었으나 가장 불편함을 느끼는 증상을 토대로 한 환자에서 한 가지 주소만을 선택 하여 분석하였다(Table 1).
수술 전 혈중 빌리루빈 수치는 0.2-51.2 mg/dL로 다양하였 으며, 내원 당시 평균 혈중 빌리루빈 수치는 9.5±8.9 mg/dL, 수술 직전 평균 혈중 빌리루빈 수치는 4.1±3.6 mg/dL였다.
수술 전 담도배액술은 123예(79.9%)에서 시행되었는데, 이 중 경피경간 담도배액술이 93예(75.6%), 내시경 비담관배액 술이 30예(24.4%) 시행되었다. 담도배액술이 시행된 경우와 시행되지 않은 경우 각각의 내원 당시 평균 혈중 빌리루빈
Table 1. Chief Complaints at Presentation of 154 Distal Cholangiocarcinoma
Chief complaints Number of patients (%)
Jaundice 79 (51.3)
Abdominal pain 51 (33.1) Febrile sensation 9 (5.8)
Indigestion 4 (2.6)
Weight loss 3 (1.9)
Nausea 2 (1.3)
Melena 1 (0.6)
Generalized weakness 1 (0.6) Asymptomatic 4 (2.6)
146 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 47, No. 2, 2006
수치는 11.2±9.1 mg/dL, 3.2±4.3 mg/dL였다. 담도배액술을 시행한 경우 경피경간 담도배액술과 내시경 비담관배액술 에서의 내원 당시 평균 혈중 빌리루빈 수치는 각각 12.2±
9.8 mg/dL, 7.8±5.5 mg/dL, 수술 직전 평균 혈중 빌리루빈 수치는 각각 4.8±3.8 mg/dL, 3.3±2.4 mg/dL였다.
2. 수술, 수술 후 병리조직검사 결과
전체 266명의 환자 중 췌십이지장절제술과 같은 적극적 인 주요 수술은 162명(60.9%)에서 시행되었으며, 담관 부분 절제술은 70명(26.3%)에서 시행되었다. 나머지 환자에서는 담도, 소화관 우회술과 단순 개복술 등에 그쳤다. 최종적으 로 이번 연구에 포함된 154명의 환자 중 97예(63.0%)는 췌 십이지장절제술, 45예(29.2%)는 유문보존 췌십이지장절제 술, 7예(4.5%)는 췌전절제술, 5예(3.3%)는 간췌십이지장절제 술을 시행받았다.
154명의 담관선암에 대한 수술 후 병리조직 검사에서 림 프절 전이가 있는 경우가 51예(33.1%)였으며, 절제연에 현 미경 잔존암이 있는 경우가 9예로 나와 94.2% (145/154)의 근치율을 보였다. 분화도가 좋은 암은 39예(25.3%), 중증도 의 분화도를 보이는 암은 84예(54.5%), 분화도가 나쁜 암은 25예(16.2%)였다. 기타 신경 주위 조직 침범이 있는 경우가 93예(60.4%), 림프관 침범이 있는 경우가 28예(18.2%)였다.
AJCC 6판에 의한 TNM 병기에서는 2명의 환자가 0기의 초 기병변을 보였고, IA기는 24예(15.6%), IB기는 15예(9.7%), IIA기는 59예(38.3%), IIB기는 46예(29.9%), III기는 6예 (3.9%), IV기는 2예(1.3%)였다.
3. 추적관찰과 합병증
전체 환자에 대한 평균 추적관찰 기간은 26.6 (0.4-108.5) 개월이었다. 추적관찰 기간 동안 93명(60.4%)에서 재발이
확인되었고, 31명(20.1%)에서 연구 시점까지 재발 없이 추 적관찰 중이었으며, 30명(19.5%)이 추적관찰에서 탈락하였 다. 93명의 재발 환자 중 83명에서 사망이 확인되었고, 나머 지 10명은 사망 여부에 대한 추적관찰을 할 수 없었다. 사망 환자는 모두 담관암 재발과 관련된 사망이었다.
합병증 분석은 수술 후 한 달 이내에 생긴 합병증을 대상 으로 하였으며 총 154명 환자 중 65명(42.2%)에서 합병증이 발생하였다. 이 중 췌장루 16예(24.6%), 수술 후 출혈 16예 (24.6%), 지연성 위배출 7예(10.8%), 의인성 당뇨 7예(10.8%), 창상감염 6예(9.2%) 있었으며, 그 외 복강 내 농양 4예(6.2%), 복강 내 유미 유출 2예(3.1%), 폐부종과 흉수 2예(3.1%), 창 상열개 1예(1.6%) 있었다(Table 2). 수술사망은 2예(1.3%)였 으며 사망 원인은 수술 후 발생한 가성동맥류 파열에 의한 급성 출혈로 추정되었다.
4. 생존율과 예후인자의 분석
원위부 간외 담관암에서 근치 목적으로 절제술을 받은 환 자의 3년, 5년 생존율은 각각 48.0%, 32.8%였으며(Fig. 1), 평 균 생존기간은 47.2 (39.1-55.3)개월이었다. 생존율에 영향을 미치는 인자에 대한 단변량 분석에서 나이, 성별, CA19-9, 종양 크기, 신경 주위 조직 침범 여부 등에서는 생존율 차이 가 없었으며, 수술 전 감황치료를 한 경우와 내시경 비담관 배액술을 한 경우, 입원 당시와 수술 직전 1.6 mg/dL 이하의 혈중 빌리루빈, 수혈을 하지 않은 경우, T0 병기, 림프절 전 이가 없는 경우, AJCC 병기가 낮은 경우, 절제연의 현미경 잔존 종양이 없는 경우, 종양 세포 분화가 좋은 경우에서 통 계적으로 유의한 좋은 생존율을 보였다(Fig. 2, 3, 4)(Table 3). 단변량 분석에서 의의가 있었던 인자들에 대하여 다변 량 분석을 시행한 결과 수술 전 감황치료 방법, 종양의 세포
Table 2. Complications after Major Resection in 154 Distal Cholangiocarcinoma
Complications Number of patients (%) Pancreatic fistula 16 (24.6)
Bleeding 16 (24.6)
Delayed gastric emptying 7 (10.8) Iatrogenic DM 7 (10.8) Wound infection 6 (9.2) Intraabdominal abscess 4 (6.2) Chylous ascites 2 (3.1) Pulmonary edema and effusion 2 (3.1) Wound dehiscence 1 (1.6)
Total 65 (42.2)
DM, diabetes mellitus.
Fig. 1. Overall survival of 154 patients who underwent major resection for distal cholangiocarcinoma. This figure shows that 3- and 5-year survival rates are 48.0% and 32.8%, respectively.
Kim JW, et al. Prognostic Factors after Major Resection for Distal Extrahepatic Cholangiocarcinoma 147
분화도, 그리고 림프절 전이 여부가 생존율에 영향을 미치 는 독립 인자로 나타났다(Table 4). 경피경간 담도배액술의 경우 내시경 비담관배액술에 비해 위험도 2.2 (95% 신뢰구 간 1.196-4.038), 림프절 전이가 있는 경우 림프절 전이가 없 는 경우에 비해 위험도 1.8 (95% 신뢰구간 1.073-2.937), 세 포 분화도가 중등도인 암과 분화도가 나쁜 암이 분화도가 좋은 암에 비해 위험도 3.1 (95% 신뢰구간 1.465-6.590), 4.6 (95% 신뢰구간 1.855-11.182)로 각각 사망률이 높았다(Table 4).
고 찰
간외 담관암의 해부학 위치에 대한 분류는 Longmire가 1976년에 처음으로 제시하였는데, 담낭관 기시부 상부에 발
생한 경우 근위부 담관암으로, 담낭관 기시부와 췌장 상연 사이에 발생한 경우 중부 담관암으로, 그리고 췌장 상연 하 부에 발생한 경우 하부 담관암으로 각각 분류하였다.15 이에 앞서 Bismuth와 Corlette16는 근위부 담관암을 그 침범 범위 에 따라 네 가지 형태로 세분한 바 있다. 중부 담관암의 분 류에 대해서는 이견이 있는데, 중부 담관암에만 국한되어 암이 발견되는 예가 드물고 대개는 근위부와 원위부로의 침 윤이 동반되어 있기 때문이다. 이에 Nakeeb 등은 Longmire 의 정의에 따른 중부 담관암을 간문부로의 침범 여부에 따 라 간문부 담관암이나 원위부 담관암으로 분류함으로써 중 부 담관암을 따로 분류하지 않고 전체 담관암을 간내 담관 암, 간문부 담관암, 원위부 담관암 세 가지로 크게 분류하였 다.17 최근 Jarnagin 등도 동일한 맥락에서 간외 담관암의 분 류에 대하여 근위부를 침범한 담관암과 원위부를 침범한 담 관암으로 분류하여 중부 담관암을 따로 분류하지 않았다.18 저자들도 담관암 분류의 최근 경향에 따라 간외 담관암을 간문부 담관암과 원위부 간외 담관암으로 구분하였고, 양 담관암에 대한 수술 전 검사와 수술 접근 방식의 차이를 고 려하여 원위부 간외 담관암 환자만을 연구 대상으로 하였 다.
원위부 간외 담관암에 대한 근치 수술방법은 췌십이지장 절제술과 유문보존 췌십이지장절제술이 기본이다. 이 두 수 술 방법은 각각 몇 가지 장단점을 가지고 있으나 최근에는 세계적으로 유문보존 췌십이지장절제술을 선호하는 경 향이다. 하지만 위의 유문부에 림프절 전이가 의심되거 나 담관암이 유문부 가까이까지 침범한 것으로 의심되는 경우에는 고전적인 췌십이지장절제술을 시행해야 한다.
Fig. 2. Survival of respective T stages by AJCC 6th edition in resected distal cholangiocarcinoma. Survival tends to be better in lower T stages. However, survivals of T0 (n=3) and T4 (n=7) appear to show inaccurate results due to liminted numbers of patients.
Fig. 3. Survival based on the presence of lymph node metastasis after resection for distal cholangiocarcinoma. Five-year survival rates of both groups are 42.7 and 10.1 months, respectively.
Fig. 4. Survival according to cellular diffentiation in patients with distal cholangiocarcinoma. Respective 5-year survival rates of each group are 57.5 (well, n=39), 22.6 (moderate, n=84), and 26.6 (poorly, n=25) months. The reason of reversed survival results in moderate and poorly differentiation groups is not definite but may be due to difference in number of patients.
148 대한소화기학회지: 제47권 제2호, 2006
Table 3. Univariate Analysis of Predictors for Survival in Resected Distal Cholangiocarcinoma
Variables Number of patients, n (%) 5-year survival rate (%) p value Age, yr
≤60 75 (48.7) 35.4
0.493
＞60 79 (51.3) 30.8
Sex
Male 103 (66.9) 31.0
0.606
Female 51 (33.1) 36.1
Bilirubin at admission (mg/dL)
≤1.6 29 (18.8) 64.3
0.010
＞1.6 125 (81.2) 26.5
Bililrubin at operation (mg/dL)
≤1.6 40 (26.0) 43.8
0.009
＞1.6 114 (74.0) 28.3
Biliary drainage
Yes 123 (79.9) 25.8
0.002
No 31 (20.1) 65.6
Biliary drainage type
ENBD 30 (24.4) 46.8
0.009
PTBD 93 (75.6) 18.7
CA19-9 (U/mL)
≤35 27 (17.5) 53.2
0.086
＞35 78 (50.6) 23.6
Transfusion
Yes 82 (53.2) 27.4
0.043
No 72 (46.8) 38.8
Tumor size
≤2 cm 72 (46.8) 31.0
0.335
＞2 cm 82 (53.2) 35.8
T stage
T0 3 (1.9) 66.7*
T1 32 (20.8) 45.0
T2 20 (13.0) 37.5 0.0216
T3 92 (59.7) 25.7
T4 7 (4.5) 35.7*
Node state
N0 103 (66.9) 42.7
0.002
N1 51 (33.1) 10.1
AJCC stage
0 2 (1.3) -
IA 24 (15.6) 52.8
IB 15 (93.7) 58.3
IIA 59 (38.3) 30.2 0.002
IIB 46 (29.9) 12.8
III 6 (3.9) 41.6*
IV 2 (1.3) -
김정우 외 8인. 주요 절제술을 시행한 원위부 간외 담관암의 예후 인자 149
두 수술 후의 치료 성적에 대해서는 다양한 보고가 있었으 나 대체로 큰 차이는 없다.19-21 저자들도 초창기에는 고전적 인 췌십이지장절제술을, 최근에는 유문보존 췌십이지장절 제술을 우선으로 시행하고 있다. 추가로 담관암이 상부로 파급되어 간문부 담관의 일부를 침범한 미만 담관암인 경우 에 부득이 간을 동반 절제하는 간췌십이지장절제술을 시행 해야 하며, 췌장에 동반된 종괴가 있거나 만성췌장염으로 인한 합병증이 병발한 경우에는 췌전절제술을 시행할 수 있 다. 이상 4가지 수술이 원위부 간외 담관암에 대한 주요 근 치수술 방법이다. 그 밖에 원위부 간외 담관암에서 담관만 부분 절제하는 수술을 근치적으로 시행할 수 있지만, 이런 경우는 위에서 기술한 적극적인 수술 방법들에 비해 림프절 곽청, 상장간동맥 근처의 신경조직 절제에 한계가 따르기 때문에 수술 방법 차이에 따른 영향을 배제하고자 이번 연 구 대상에서는 제외하였다. 중부, 원위부 간외 담관암에 대
한 예후인자를 분석한 연구에서 후복막측 방사 절제연 (radial margin)의 병리 소견이 중요한 인자임을 보고하면서 담관 부분절제술의 한계를 주장하였다.8 그러나 향후 이들 담관 부분절제술 환자들과 적극적인 근치절제술 환자들의 치료 성적을 비교하여 담관 부분절제술을 근치 수술로 인정 할 것인지에 대해 연구해 보는 것은 흥미로우리라 생각한 다.
원위부 간외 담관암의 생존율은 연구에 따라 차이가 많이 나는데, 암종을 절제했을 때 5년 생존율은 0-33%로 다양하 며 5년 평균 생존율은 17.8%이다.6,22-25 한편, 간문부 담관암 에서 암종을 절제했을 때 5년 생존율은 0-30%이며 평균 5년 생존율은 11%로 원위부 간외 담관암에 비해 예후가 좋지
않다.22,26-28 이번 연구에서 원위부 간외 담관암에서 절제 후
5년 생존율이 33.9%, 중간 생존 개월은 30개월이었다.
원위부 간외 담관암 수술 후의 예후인자로는 환자의 성 Table 3. Continued
Variables Number of patients, n (%) 5-year survival rate (%) p value Residual tumor at resection margin†
No 145 (94.2) 35.3
0.018
Yes 9 (5.8) -
Perineural invasion
Yes 93 (60.4) 30.2
0.088
No 61 (39.6) 37.7
Differentiation
Well 39 (25.3) 57.5
0.001
Moderate 84 (54.5) 22.6
Poorly 25 (16.2) 26.6
ENBD, endoscopic nasobiliary drainage; PTBD, percutaneous transhepatic biliary drainage.
* Those values are not significant due to small number of patients.
†Microscopic residual tumor.
Table 4. Multivariate Analysis for Risk of Death after Major Resection for Distal Cholangiocarcinoma
Variables Hazard ratio 95% confidence interval p value Biliary drainage type
ENBD 1.0
PTBD 2.20 1.20-4.04 0.011
Node state
Node negative 1.0
Node positive 1.78 1.07-2.94 0.025
Differentiation
Well differentiation 1.0
Moderate differentiation 3.11 1.47-6.59 0.003 Poorly differentiation 4.55 1.86-11.18 0.001 ENBD, endoscopic nasobiliary drainage; PTBD, percutaneous transhepatic biliary drainage.
150 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 47, No. 2, 2006
별, 수술 전 혈중 총 빌리루빈, 담도배액술 여부, 수술 시간, 수혈 여부, 수술자의 경험, 종양 병기, 담낭침범 여부, 림프 절 전이 여부, 근치 절제 여부, 종양의 세포 분화도 등이 있 는데,22,23,29,30
이 중 가장 중요한 것은 림프절 전이와 근치 절제 여부이다.9,17,31
림프절 전이 여부는 림프절 전이가 없는 경우 5년 생존율 이 65% 이상으로 보고될 만큼11 중요하고 의미있는 예후인 자로서 이번 연구에서도 림프절 전이가 없는 경우 5년 생존 율이 42.7%로, 림프절 전이 유무에 따라 생존율의 뚜렷한 차이가 있었다. 일본의 한 연구에서는 원위부 간외 담관암 에서 확대 림프절제술과 췌십이지장절제술을 시행하고 림 프절 전이 유무에 따라 예후를 분석하였을 때 생존율에 유 의한 차이는 없었고 림프절 전이 2개를 기준으로 하여 그 이상인 환자군에서 예후가 좋지 않았다.9 또한 다른 연구에 서는 중부 담관암과 하부 담관암을 따로 분류하고 각각 TNM, Japanese Society of Biliary Surgery 병기에 따른 림프 절 병기가 예후인자로 의미가 있을 뿐 아니라 간 재발에도 림프절 전이와 상관성이 있었다.10
절제연의 현미경 잔존암이 예후인자로서 역할을 하는지 에 대해서는 논란이 있는데 수술 후 병리조직검사에서 절제 연에 종양이 없을 때 좀 더 나은 생존율을 보인다는 보고가 우세하다.11,22,32 이번 연구에서도 이러한 보고와 같은 결과 를 보였는데, 현미경으로 절제연에 잔존암이 없을 경우와 있을 경우의 평균 생존기간이 각각 49.2 (40.7-57.6)개월, 2.1 (13.2-28.6)개월로 의미있는 차이를 보였다(p=0.0182). 육안 절제연의 종양에 대해서는 절제연에 현미경적인 종양이 남 을지라도 육안으로 보이는 종양을 절제하는 경우가 그렇지 못한 경우보다 생존율이 더 우수하여 적극적인 절제가 이루 어져야 한다.22
앞에서 언급한 예후인자 외에도 이번 연구에서는 세포 분 화도가 독립 예후인자로 작용하였으나 기존 연구에서 세포 분화도는 논란의 여지가 있다. 일본의 한 연구에서는 원위 부 간외 담관암 환자 27명을 분석하였는데 분화가 좋은 암 과 나머지 분화도를 갖는 암과의 비교에서 생존율 차이가 없음을 주장한9 반면 또 다른 연구에서는 80명의 원위부 간 외 담관암 분석에서 분화가 좋거나 중등도의 분화도를 갖는 암과 분화가 나쁜 암과의 비교에서 생존율의 차이가 있었 다.17 이번 연구에서는 분화가 좋은 암, 중등도의 분화도를 갖는 암, 분화가 나쁜 암을 각각 비교하였는데, 세포 분화도 는 원위부 간외 담관암에서 수술 후 생존율에 영향을 미치 는 독립 예후인자로 분석되었다.
수술 전 담도배액술도 수술 성적에 영향을 주는데,33,34 이 번 연구에서는 수술 전 담도배액술 여부와 방법 모두가 단 변량 분석에서 생존율의 차이를 보이는 예후인자로 분석되 었다. 수술 전 담도배액술은 황달을 개선시켜 간기능과 담
관염의 회복을 도울 뿐만 아니라 배액관을 통해 담도조영사 진을 얻을 수 있으므로 수술 전 검사에도 도움을 준다. 그러 나 담도배액술의 적응증, 담도배액술 방법, 담도배액술 후 수술 시기 결정 기준 등에 대해서는 논란이 있다.33 경피경 간 담도배액술을 시행한 경우 내시경 비담관배액술을 시행 한 경우보다 생존율이 떨어지는 이유는 확실하지는 않지만, 경피경간 담도배액술의 경우에 시술 전 혈중 빌리루빈 수치 가 의미있게 더 높은 것과 관련이 있을 것이며, 이는 내원 당시와 수술 직전의 혈중 빌리루빈 수치가 1.6 mg/dL 이상 인 환자군에서 생존율이 낮은 것과 같은 맥락이다.
수술 중이나 후의 출혈과 수혈이 예후에 영향을 끼친다는 보고가 있고35 이번 연구에서도 비록 단변량 분석에서만 의 미가 있었지만, 수혈을 시행한 경우에 생존율이 낮았다. T 병기가 예후인자로 주장되는데,30 저자들의 연구에서는 단 변량 분석에서는 의미가 있었지만 다변량 분석에서는 중요 한 인자로 작용하지 못하였다. AJCC 병기 또한 동일한 양상 을 나타냈는데, 더 많은 환자를 대상으로 병리학 병기의 의미 에 대한 추가 연구가 지속되어야 한다.
수술 전후에 보조로 시행하는 화학방사선요법이 환자 예 후에 미치는 영향에 대해서는 다양한 보고가 있으나 대체로 회의적이며,36-39 따라서 그 적응증도 일관되지 않다. 수술 후 치료성적 향상을 위해서는 화학방사선요법에 대한 지속적 인 연구뿐 아니라 광역동 치료(photodynamic therapy)나 호르 몬 치료와 같은 새로운 치료방법의 모색이 절실하다.
결론으로, 적극적인 주요 절제술이 시행된 원위부 담관암 의 경우 종양의 세포 분화도와 림프절 전이 여부가 독립 예 후인자가 될 수 있다. 하지만 이러한 인자들의 의미를 더욱 확고히 하기 위한 연구와 수술 전 담도배액술의 효과와 방 에 대한 전향 임상실험연구가 앞으로 필요하다.
요 약
목적: 원위부 간외 담관암에 대한 진단법과 수술 치료가 발전을 거듭함에도 불구하고, 수술 성적은 만족스럽지 못하 며 그 예후인자에 대해서는 논란이 있다. 이번 연구는 원위 부 간외 담관암에 대한 절제술 후 수술 성적과 예후에 영향 을 미치는 인자들을 분석하고자 하였다. 대상 및 방법: 원 위부 간외 담관암에 대하여 췌십이지장절제술 등의 주요 절 제술을 시행 받은 환자들 중 수술 후 병리 검사에서 담관선 암종으로 진단된 환자를 대상으로 하였다. 154명을 후향 조 사하였으며, 환자들의 임상양상, 수술 후 합병증, 병리검사 소견, 수술 후 생존율과 예후에 영향을 미칠 것으로 예상되 는 인자들을 분석하였다. 결과: 전체 154명 환자 중에 97명 (63.0%)이 고전적인 췌십이지장절제술을 시행받았고, 45명 (29.2%)은 유문보존 췌십이지장절제술, 7명(4.5%)은 췌전절
Kim JW, et al. Prognostic Factors after Major Resection for Distal Extrahepatic Cholangiocarcinoma 151
제술, 5명(3.3%)은 간췌십이지장절제술을 각각 시행받았다.
65예(42.2%)에서 합병증이 발생하였으며, 2예(1.3%)의 수술 사망이 발생하였다. 평균 추적기간은 26.6 (0.4-108.5)개월이 었으며, 5년 생존율은 32.8%였고 평균 생존기간은 47.2 (39.1-55.3)개월이었다. 예후인자들에 대한 단변량 검사에서 수술 전 담도배액술 여부와 방법, 내원 당시와 수술 직전 황 달 유무, T 병기, 림프절 전이 여부, AJCC 병기, 종양의 세 포 분화도에서 유의한 생존율 차이를 보였다. 이들에 대한 다변량 분석에서는 수술 전 비담관배액술보다 경피경간 담 도배액술을 한 경우, 림프절 전이가 있는 경우, 그리고 종양 의 세포 분화도가 중등도나 나쁜 경우가 수술 후 불량한 예 후인자로 나타났다. 결론: 적극적인 주요 절제술이 시행된 원위부 간외 담관암의 경우 종양의 세포 분화도와 림프절 전이 여부가 독립 예후인자가 될 수 있다. 하지만 이러한 인 자들의 의미를 검증하기 위한 연구와 수술 전 담도배액술의 효과와 방법에 대한 전향 임상연구가 지속적으로 필요하다.
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