26 통신저자：김 정 재
서울시 송파구 풍납동 388-1
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과 Tel：02-3010-3530․Fax：02-488-7877 E-mail：jjkim2＠amc.seoul.kr
*본 논문의 요지는 2006년도 제32차 대한골절학회 추계학술대회에서 구연되었음.
Address reprint requests to：Jung-Jae Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, Ulsan Uni- versity College of Medicine, 388-1, Pungnap-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
Tel：82-2-3010-3530․Fax：82-2-488-7877 E-mail：jjkim2＠amc.seoul.kr
제한적 관혈적 정복술 및 나사못 내고정술을 이용한 비구 지주 골절의 치료
김정재․오형근․김성윤
울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과
목 적: 수술적 치료가 필요한 비구 지주 골절에서 제한적 관혈적 정복술 및 나사못 내고정술을 시행한 후 임상적 경험을 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 6예의 환자를 대상으로 하였으며 평균 연령은 46세, 추시 기간은 18개월이었다. 전방 지주 골절 3예, 횡 골절 2예, 양주 골절이 1예였다. 나사못 고정 방법은 전방 지주 고정법이 5예, 후방 지주 고정법이 1예였다. 수술적 접근은 제한적 전방 도달법 후 나사못 내고정술이 4예, 경피적 고정술은 2예에서 시행하였다.
결 과: 평균 골유합 시기는 16.6주였으며 술 후 정복의 정도는 Matta의 평가법에 따라 해부학적 정복 (＜1 mm)이 2예, 부정확 정복 (＜3 mm)이 4예였다. 임상적 결과로 modified Merle d'Aubigne score는 excellent 1예, good 4예, fair 1예였다. 수술과 관련된 합병증으로 1예에서 나사못이 천장 관절을 침범하였으나 증상과 관련은 없었다.
결 론: 국소적 또는 전신적인 문제로 수술적 접근 및 장시간의 수술이 어려운 비구 지주 골절에서 제한적 관혈적 정복술 및 나사못 내고정술로도 양호한 임상적 결과를 얻을 수 있어, 술기상의 어려움에도 불구하고 하나의 치료 방법으로 고려할 수 있을 것이다.
색인 단어: 비구 지주 골절, 제한적 관혈적 정복술, 나사못 내고정
Treatment of Acetabular Column Fractures with Limited Open Reduction and Screw Fixation
Jung-Jae Kim, M.D., Hyoung Keun Oh, M.D., Sung-Yoon Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the results of limited open reduction and screw fixation of acetabular fractures.
Materials and Methods: Six acetabular fractures were treated with fluoroscopic guided screw fixation. The mean age was 46 years old and mean follow-up period was 18 months. There were 3 anterior column fractures, 2 transverse fractures and 1 both column fracture. Anterior column screw fixation was used in 5 cases and posterior column fixation in 1 case. Limited ilioinguinal approach was used in 4 cases and percutaneous screw fixation in 2 cases.
Results: The mean union time was 16.6 weeks. The postoperative radiographic results revealed 2 cases with an anatomic reduction and 4 cases with an imperfect reduction. The clinical results showed 1 case with excellent, 4 cases with good and 1 case with fair. Regarding complication, there was 1 case of SI joint penestration without clinical symptoms.
Conclusion: Limited open reduction and screw fixation can be a useful alternative treatment for acetabular fractures in patients with minimally displaced fracture, severe multisystem trauma and soft tissue injury not suitable to traditional treatment.
Key Words: Acetabular column fracture, Limited open reduction, Screw fixation
Table 1. Patients characteristics
Age/Sex Classification Associated injury Operation Score
M/51 Transverse Hemothorax, Prox. humerus Fx Percut. ant. column fixation Good F/59 Both column Open Fx, small bowel perforation Ant. column fixation Fair
F/52 Ant. column EDH, Morel-Lavalle lesion Ant. column fixation Excellent
M/31 Ant. column SAH, spleen contusion Ant. column fixation Good
M/37 Transverse Diaphragmatic hernia, open knee D/L Percut. post. column fixation Good
F/47 Ant. column Nonnuion Ant. column fixation and B/G Good
로 기능의 회복과 외상 후 관절염을 예방하는 데 있지만, 전신 적 및 국소적인 문제로 장시간의 수술 및 수술적 접근이 어려운 경우에는 전통적인 치료 방법과는 다른 방법을 고려해야 한다.
저자들은 수술적 치료가 필요하지만 일반적인 관혈적 정 복술 및 내고정술을 시행하기 어려운 비구 지주 골절의 치료 로서 제한적 관혈적 정복술 및 나사못 내고정술을 시행한 후 임상적 경험을 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
2003년 1월부터 2006년 4월까지 본원에서 경험한 비구 골 절 중, 제한적 관혈적 정복술 및 나사못 고정술 또는 경피적 나사못 고정술을 시행한 6예를 대상으로 하였다 (Table 1).
6예 중 남자가 3명, 여자가 3명이었으며, 수술 당시 평균 연 령은 46세 (31～59세)였다. 수상 원인으로 교통 사고가 4예, 추락 사고가 1예였으며 비구 골절 후 보존적 치료를 시행하 여 발생한 불유합 골절이 1예였다. 비구의 불유합 환자를 제 외하고는 모두 내원 당시 동반 손상이 있었으며 복부 장기 손상 4예, 흉부 손상 3예, 두부 손상이 2예였다. 동반된 타 부위의 골절은 골반환 손상 3예, 근위 상완골 골절 1예, 하지 의 개방성 골절이 1예였고, 연부 조직의 손상으로는 개방성
며, 수상 후 수술 시기까지의 지연 시간은 불유합 골절의 1 예를 제외하고 평균 12.2일 (3～21일)이었다.
2. 수술 방법
수술은 환자를 전신 마취하에 방사선 투과성 수술대에 앙 와위로 눕힌 후 영상 증폭기 도움하에 시행하였다. 수술적 접근은 골절의 정복 및 유지를 위한 제한적 장-서혜부 접근 법 (ilio-inguinal approach)이 3예, 경피적 나사못 내고정술 은 2예 (전방 지주 고정 1예, 후방 지주 고정 1예), 개방성 창상을 통한 접근이 1예에서 시행하였다.
나사못은 7.0 mm 유관 나사 혹은 6.5 mm 해면골 나사를 사용하였으며, 나사못 고정 방법은 술 전 골절 형태에 따라 결정하였으며, 전방 지주 고정법 5예, 후방 지주 고정법은 1 예에서 시행되었다.
전방 지주 나사못 고정법 시 유도핀은 전하 장골 극 (AIIS), 혹은 전하 장골 극 상외방에서 시작하여 폐쇄 공 상 (obtura- tor foramen view)을 확인하면서 비구 상부 부위 (supra- acetabular area)의 가운데를 지나도록 삽입하였다. 또한 유 도핀의 방향은 대 전자 절흔의 하부를 향하도록 하였으며, 대 전자 절흔을 관통하지 않도록 장골 익 상 (iliac oblique view)을 확인하면서 나사못의 길이를 결정하였다. 골반골의 전면 및 양측 사면상 유도핀이 관절, 사변형 면 (quadri-
Fig. 1. For anterior column fixa- tion, the screw direction is an- terior to posterior from the AIIS to the inferior aspect of the greater sciatic notch. Iliac oblique view show optimal depth and confirm that the greater sciatic notch has not been violated.
Fig. 2. For posterior column fi- xation, the screw direction is in- ferior to superior from ischial tuberosity to the sciatic buttress.
Pelvic lateral image and iliac o- blique view confirms that the jont has not been violated.
lateral surface) 및 대 전자 절흔을 침범하지 않은 것을 확인 한 후 유관 나사를 삽입하였고, 경우에 따라서 두 번째 나사 도 같은 방법으로 첫 번째의 나사못과 평행하도록 삽입하였 다 (Fig. 1).
경피적으로 전방 지주 나사못을 삽입하는 경우에는 AIIS
부위에 작은 피부 절개를 한 후 외측 대퇴 피 신경 (lateral femoral cutaneous nerve)이 손상되지 않도록 조심하면서 sleeve를 통하여 유도핀을 삽입하였다.
후방 지주 나사못 고정법은 환자를 앙와위에서 쇄석위 (li- thotomy position) 자세를 취한 후, 고관절을 90o 굴곡 및 외
Fig. 3. (A) A 59 year-old woman sustained both column open pelvic bone fracture.
(B) Through open wound, three anterior column screws were fixed. After 2 year follow-up, solid bony union was achieved and clinical score was graded to fair.
전시킴으로써 좌골 결절이 쉽게 경피적으로 촉진되도록 하 여 좌골 결절의 중심부의 작은 피부 절개를 통하여 경피적 방법으로 시행하였다. 좌골 결절의 후측방으로 좌골 신경이 진행하므로 대 전자 절흔 및 관절을 침범하지 않도록 골반의 정면 및 장골 익 상 (iliac oblique view)으로 유도핀의 방향 을 확인한 후 적절한 길이의 나사못으로 골절부에 대하여 압 박 고정을 시행하였다 (Fig. 2).
술 후 능동적 및 수동적 관절 운동을 허용하였으며, 40o 정도 앉히는 자세도 허용하였다. 방사선 추시상 골유합 소견 에 따라 체중 부하를 시작하였다.
3. 평가
추시 방사선 사진상 골유합 시기, 정복의 소실, 금속물의 파손, 외상성 관절염에 대해 조사하였다. 술 후 방사선적 평 가는 Matta의 평가법9)에 따라 해부학적 정복 (anatomic re- duction, ＜1 mm), 부정확 정복 (imperfect, ＜3 mm), 불량 정복 (poor, ＞3 mm)으로 구분하였다. 골절의 전위 간격은 방사선 사진 및 컴퓨터 단층 촬영으로 측정하여 비교하였다.
최종 추시상의 임상적 평가는 동통, 관절 운동 범위, 보행 능 력 등을 고려한 modified Merle d'Aubigne score14)를 이용 하여 4단계 (탁월; 18, 우수 ＞15, 보통 ＞12, 불량; 12 이하) 로 구분하였고, 이는 다시 만족 (탁월, 우수)과 불만족 (보통, 불량)으로 분류하여 평가하였다.
결 과
평균 추시 기간은 18개월 (4～27개월)이었으며, 평균 골유
합 기간은 16.6주 (12～21주)였고, 최종 추시상 전례에서 금 속물의 부전 및 정복의 소실 없는 견고한 골유합을 얻을 수 있었다.
술 후 방사선적 평가에서 해부학적 정복이 2예, 부정확 정 복은 4예였다. 골절 간격은 술 전 방사선 사진상 7.4 mm (1～21 mm), 컴퓨터 단층 촬영 사진상 10.3 mm (1～26 mm)에서 술 후 1.8 mm (1～2.7 mm), 2.7 mm (1～4.7 mm)로 측정되었다.
최종 추시상의 임상적 결과는 만족이 5예 (탁월 1예, 우수 4예), 불만족이 1예 (보통 1예)였으며, 평균 modified Merle d'Aubigne score는 16.3점이었다. 불만족스러운 결과를 보인 1예는 골반의 개방성 손상과 동반된 양측 지주 골절 및 후벽 골절이 있었던 환자로 수술 당시 대퇴 신경의 손상과 둔근의 괴사가 동반되었던 경우였다 (Fig. 3).
수술과 관련된 합병증으로 1예에서 천장-장골 관절로 나사 못이 침범되었으나, 수술 후 26개월까지 경과 관찰 중 둔부 의 동통이나 보행 시 파행 등의 임상 증상을 호소하지는 않 았다.
고 찰
전위성 비구 골절의 치료는 비구의 해부학적 정복을 위한 관혈적 정복술과 조기 거동이 가능하도록 견고한 내고정이 권장되어 왔지만7-13,24), 이를 위하여 장시간의 수술과 과도한 연부 조직의 박리가 요구된다. 또한 고령층의 비전위성 비구 골절에서 동반된 전신 질환 및 마취의 위험성으로 보존적 치료를 시행하게 되는 경우에는 오랜 침상 안정으로 인한 욕창, 심부 정맥 혈전증, 심폐 기능 저하 등이 발생할 수 있
Fig. 4. (A) A 47 year-old women complained of right hip pain and limping. Preoperative X-ray and CT scan show acetabular nonunion.
(B) Using a limited ilioinguinal approach, bone graft and 3 anterior column fixation was carried out. The patient showed satisfactory result after 2 year follow-up.
다2,5). 따라서 비구 골절 환자에서 환자의 전신적 및 국소적 상황에 따라 보존적 치료와 적극적인 관혈적 내고정술 사이 의 중간적인 치료법이 필요한 경우도 있으리라 생각된다.
골반환 손상에서의 경피적 고정술은 널리 시행되고 있고, 전방 골반환 손상에서 경피적 방법으로 역행성 상 치골 나사 못 고정술이 보고된 바 있지만18), 비구 골절에서의 나사못 고정술의 결과에 대한 보고는 많지 않다4,15,16,21,22)
. Gay 등4) 은 비구 골절의 경피적 나사못 고정술에 대해 보고하면서 1 cm 미만으로 전위된 후방 지주 골절에는 효과적이지만, 젊 은 환자에서 골절의 정복 및 유지가 어려운 한계점이 있다고 언급한 바 있다. 그리고, Starr 등21,22)은 비구 골절에서 경피 적 나사못 고정술의 결과를 보고하면서 조기 수술이 골절의 조작이 용이하다고 하였으며, 활동량이 낮은 고령층에서는 술 후 조기 거동을 허용할 수 있는 장점뿐 아니라 외상 후 관절염이 발행하더라도 연부 조직의 손상이 적어서 인공 관 절 치환술로의 전환이 용이하다고 하였다.
영상 장비 및 수술 술기의 발달로 비구 골절의 나사못 고 정술에 대한 관심이 높아지고 있으며, 컴퓨터 단층 촬영4), 영상 증폭기15,16,21,22)
및 컴퓨터 영상 유도 장치25) 등이 경피 적 나사못 고정술에 사용되고 있다. 대부분의 보고들은 비전 위성 비구 골절에 경피적 나사못 단독 고정으로 만족할 만한 결과들을 보고하고 있으며4,15,16,21-23)
, Parker와 Copeland16)는 관혈적 정복술이 위험한 심각한 전신 동반 손상, 연부 조직 의 손상, 술 전 전신 질환의 이환이 있는 경우에 경피적 나 사못 내고정술이 유용하다고 보고하였다. 저자들의 경우에는 경피적 치료뿐 아니라 6예 중 4예에서 일반적인 비구 고절의 치료 방법을 선택하기 어려운 심각한 전신 동반 손상과 수술
적 접근이 어려운 연부 조직의 손상이 있어서 제한적 관혈적 정복술을 사용한 후 나사못 단독 고정으로 치료하였으며, 방 사선적 및 임상적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
전위성 비구 골절의 내고정 시 금속판 및 나사못이 가장 견고한 고정력을 얻을 수 있지만, Chang 등2)의 보고에 의하 면 사체를 이용한 생역학적인 연구에서 2개의 지연 나사의 삽입으로도 조기 거동 및 관절 운동을 허용할 수 있을 만큼 의 안정적인 고정력을 얻을 수 있다고 하였다. 금속판 내고 정 시 부적절한 금속판의 prebending은 반대쪽 골절면의 간 격 증가와 고정력 약화를 가져올 수 있으며2), 금속판에 나사 못이 편심성 (eccentric)으로 삽입이 되는 경우에는 골절편의 전위를 유발할 수 있다23). 반면 나사못 고정술은 골절면을 가로질러 진행하게 되므로 골편의 압박 고정이 가능하며 견 고한 고정력을 얻을 수 있다2).
이러한 나사못의 압박 고정 능력은 비구 골절 불유합의 치료에서도 유용하게 사용될 수 있으며25), 저자들의 경우에 도 비구의 전방 지주 불유합에서 과도한 연부 조직의 박리 없이 골편의 지연 나사를 통한 압박 고정과 자가골 이식술을 통하여 안정적인 골유합을 얻을 수 있었다 (Fig. 4).
나사못 고정 방법은 골절 형태에 따라 선택하게 되며 술 전 단순 방사선 사진 및 컴퓨터단층 촬영 등을 면밀히 검토 하여 골절의 삼차원적인 형태 및 골절선의 방향에 대한 이해 가 요구된다.
전반 지주 골절 및 횡 골절에서는 주로 전방 지주 나사못 고정법이 유용하며, 컴퓨터 단층 촬영의 축성 사진 (axial image)상 상 비구 부위 (supraacetabular area)의 골절선은 AIIS에서 대 전자 절흔 방향으로의 지연 나사 삽입이 효과적
Fig. 6. In the transverse fracture, posterior column was fixed with antegrade Steinmann pin during ilioinguinal approach.
Fig. 5. In the transverse fracture, supra-acetabular region has the cross-sectional bone area best suited to lag screw fixation.
It can be seen that the screw would work best running from the ASIS to the greater sciatic notch.
사못이 요구된다. 따라서 이런 경우에는 일반적인 나사못의 사용이 불가능하므로 Steinmann pin이 후방 지주 고정에 보 조적으로 사용될 수 있다 (Fig. 6).
결 론
비구 골절의 나사못 고정술이 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술을 대체할 수는 없지만, 비교적 안정적으로 골절의 정복을 유지할 수 있으며 연부 조직의 손상을 최소화할 수 있어 임상적 및 방사선적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.
특히, 동반 손상 및 전신 질환으로 장시간의 수술이 어려 운 경우, 수술적 접근이 어려운 연부 조직의 손상이 있는 경
우, 조기 거동이 요구되는 고령층의 비전위성 비구 골절에서 나사못 내고정술은 여러 가지 치료법 중 선택할 수 있는 유 용한 술식이라고 생각된다.
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