고압전기 손상 시 조기 근막절개술

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고압전기 손상 시 조기 근막절개술

한전의료재단 한일병원 응급의학과, ¹외과, ²흉부외과

안효용․안석근․표창해․김현철

․전 욱

․김응수

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책임저자：표창해, 서울시 도봉구 쌍문동 388-1, 우편번호: 132-703, 한일병원 응급의학과 Tel: 02-901-3888, Fax: 02-901-3004, E-mail: [email protected]

Early Fasciotomy in High Voltage Electrical Injury

Hyo Yong Ahn, M.D., Seok Keun Ahn, M.D. Chang Hae Pyo, M.D.

Hyun Chul Kim, M.D.¹

, Wook Chun, M.D.

and Eung Soo Kim, M.D.

Departments of Emergency Medicine,

Surgery and

Chest Surgery, Hanil Hospital, Seoul, Korea

Backgrounds: It has been noted that the rate of major amputation after high voltage electrical injury is between 45 and 71%. While there is no single method ratified as effective in reducing the amputation rate, it has been suggested that early performance of proper fasciotomy be effec- tive in reducing the range of amputation. Also, Myoglobinuria is reported to occur frequently (75∼100%) in high voltage electrical injury cases, and mortality rate due to acute renal failure after electrical injury is reported to be between 50 and 100%.

Methods: We retrospectively reviewed the medical records of 34 patients who had been per- formed fasciotomy. They were among 115 high voltage electrical injury patients who visited Hanil Hospital emergency medical center from Oct. 1998 to Jun. 2001. Fasciotomy time from injury, range of burn, amputation and presence of myoglobinuria of these 34 patients were inves- tigated. Whether to perform fasciotomy was decided by clinical features and plethysmography.

Results: Mean age of the patients was 32.4±19.8 years old and 30 out of 34 patients were injured by 22,900 voltage. Mean range of burn was 19.2±16.1% and amputation was occurred in 23 patients. Myoglobinuria was detected in 13 patients (38%) and their mean fasciotomy time was 18.7±21.4 hours. In 21 patients (62%) myoglobinuria was not detected and their mean fasciotomy time was 8.2±7.5 hours.

Conclusions: Based on these results, we consider that early performing of proper fasciotomy is helpful in the early treatment and rehabilitation therapy of high voltage electrical injury pa- tients by reducing the amputation range and the rate of myoglobinuria.

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Key Words: High voltage electrical injury, Fasciotomy, Amputation, Myoglobinuria

서 론

전기는 우리 생활에 필수적인 요소이기는 하지 만 잠깐의 방심이 큰 재화를 불러일으킬 수 있으 며, 감전사고는 영구적 신경장애나 절단 등의 심각 한 후유증을 야기할 뿐만 아니라 자칫 사망에 이 르게 할 수 있다.

고압전기손상 환자들이 손상 후 가장 두려워하 고 관심을 두는 것은 절단 및 절단과 관련된 재활 치료이다. 고압전기손상 후 대절단 발생률은 45∼

71%인 것으로 알려져 있으며, 절단율을 감소시킬 수 있는 확실한 방법으로 인정받고 있는 것은 없 지만, 여러 약물과 혈관 재건술, 조기 피부이식술 및 조기 근막절개술 등이 효과가 있다는 보고가 있으며 계속 연구되어지고 있다.

적절한 조기 근막절개술이 절단율을 감소시킬 수 있다는 것에는 논란의 여지가 있지만 절단범위 는 줄일 수 있다고 알려져 있다.

현재 국내 병원 에서 고압전기손상 환자에게 시행되는 근막절개술 의 적절성에 문제가 있는 것으로 보여지고 있으며, 이는 전기손상 환자 처치의 경험과 손상기전의 이 해 부족인 것으로 생각되어진다.

전기손상 초기에는 횡문근융해로 생성된 마이오 글로빈으로 급성신부전이 발생할 수 있으며, 이는 초기사망의 주요한 원인이 되고 있다.

전기손상 후 마이오글로빈뇨증의 발생률은 14∼42%이지만, 고압 전기손상 후에는 75∼100%로 높아지며, 전기 손상 후 발생하는 급성신부전에 의한 사망률은 50

∼100%로 보고되고 있다. 횡문근융해증으로 인한 급성신부전증의 예방은 고도의 수액요법, 이뇨제, 소변의 알칼리화 및 조기 근막절개술 등으로 알려 져 있다.

이에 저자들은 고압전기손상 시 조기 근막절개 술과 마이오글로빈뇨증 및 절단율과의 관계, 화상 범위와 마이오글로빈뇨증 및 절단율과의 관계를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1998년 10월부터 2001년 6월까지 본원 응급센터 로 내원한 고압전기손상 환자 115명 중 근막절개 술을 시행한 34명을 의무기록에 의한 후향적 방법 으로 조사하였다. 이 34명의 환자를 손상발생부터 근막절개술을 시행한 시간, 화상범위, 절단 유무 및 마이오글로빈뇨증 발생 유무를 조사하였다. 근 막절개술 시행시간의 차이는 환자 발생 장소에서 본원까지 후송된 시간차로 인해 발생하였으며, 본 원 후송 전 가피절개술 및 부분 근막절개술을 시 행한 경우는 있었으나 적절한 근막절개술을 시행 한 경우는 없었으며, 근막절개술 시행은 환자의 임 상양상 및 Plethysmography (PCR) 검사로 결정하였 다. 화상범위는 심부 2도 화상 이상의 범위를 조사 하였으며, 절단유무는 최종결과로 결정하였고 대․소절단은 환자 수가 적어 제외하였다. 마이오 글로빈뇨증은 근막절개술 24시간 후의 결과로 결 정하였다.

통계분석은 SPSS WIN 10.0을 사용하였다.

결 과 1. 근막절개술 시행시간별 결과

성별분포는 모두 남자였으며, 평균 연령은 32.4

±19.8이었으며, 전압은 22,900 V가 30명으로 대부 분을 차지하고 있었다. 평균 화상범위는 19.2±

16.1%, 마이오글로빈뇨증은 13명이 발생하였으며, 절단은 23명이 발생하였다(Table 1).

2. 절단술과 근막절개술 시행시간과의 관계

절단술을 시행한 환자는 23명(68%)이었고 근막

절개술 평균시행시간은 11.8±15.5였고, 절단술을

시행하지 않은 환자는 11명(32%)이었고 근막절개

술 평균시행시간은 12.9±14.9였으며, 이들간의 통

계학적 유의성은 없었다(t-test p=0.848, Levene's

test p=0.81)(Fig. 1).

3. 마이오글로빈뇨증과 근막절개술 시행시간과 의 관계

마이오글로빈뇨증이 발생한 환자는 13명(38%)이 었고 근막절개술 평균시행시간은 18.7±21.4였고, 마이오글로빈뇨증이 발생하지 않은 환자는 21명 (62%)이었고 근막절개술 평균시행시간은 8.2±7.5 였으며, 이들간은 통계학적 유의한 차이를 보였다 (t-test p=0.046, Levene's test p=0.008)(Fig. 2).

4. 절단술과 화상범위와의 관계

절단술을 시행한 23명 환자의 평균화상범위는 21.1±17.1이었고, 절단술을 시행하지 않은 11명 환자의 평균화상범위는 15.1±12.7이었으며, 이들 간의 통계학적 유의성은 없었다(t-test p=0.306, Le- vene's test p=0.571).

5. 마이오글로빈뇨증과 화상범위와의 관계 마이오글로빈뇨증이 발생한 13명 환자의 평균화 상범위는 27.8±20.6이었고, 마이오글로빈뇨증이 발생하지 않은 21명 환자의 평균화상범위는 13.9

±9.1이었으며, 이들간은 통계학적 유의한 차이를 보였다(t-test p=0.011, Levene's test p=0.009).

고 찰

한국전기안전공사의 조사에 따르면 1999년 감전 부상자는 1999년 686명, 2000년 716명이었으며, 사 망자는 125명이며 이중 111명(88.8%)이 사고 현장 에서 즉사하였고, 2000년에는 사망자 107명중 98 명(91.%)이 현장에서 즉사하여 현장 사망률이 높 았다. 2000년 감전사고 남녀 성비는 755명 대 66명 으로 남성이 11.4배나 높았으며, 특히 사망자는 105명 대 2명으로 남성이 52.5배나 많이 발생하였 다. 연령별 감전사고 발생은 산업활동연령인 21세 에서 45세까지가 575명(70%)으로 대다수 차지하고 있었으며, 5세 이하의 유아도 92명(11.2%)이나 발 생하였다. 전압별 감전사고 발생은 저압에서 563 명(사망 68명, 부상 495명), 고압에서 258명(사망 39명, 부상 219명)으로 저압에서 사망사고가 74.7%

나 많이 발생하였으며, 감전사고자의 78.9%는 화 상범위가 10% 이내였고 50% 초과 시는 17명중 14

Fig. 1.

명

1-3 3-6 6-8 8-14 20-30 30-75 시간

절단 X 절단 O

0 2 4 6 8

Table 1.

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시간 화상범위(%) 인원(명) 빈뇨증(명) 절단(명)

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1∼3 9.3 7 1 4

3∼6 26.2 10 4 8

6∼8 29.8 4 1 3

8∼14 21.2 5 3 3

14∼20 13.3 3 1 2

20∼30 13.3 3 1 2

30∼75 10.0 2 2 1

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Fig. 2.

관계.

명

1-3 3-6 6-8 8-14 20-30 30-75 시간

발생 X 발생 O

0 1 2 3 4 5 6

명(82.4%)이 사망하였다. 감전경로는 전체 사고자 중 596명(72.6%)이 파악 가능하였고, 이중 496명 (83.2%)이 손으로 감전되었다. 감전사고가 가장 많 이 발생한 계절은 여름철인 6월에서 8월까지로 3 개월 간 사고자는 288명으로 사망자의 54.2%, 부 상자의 32.2%를 차지하고 있으며, 이유는 높은 습 도, 땀으로 인한 인체저항 감소, 긴 일조시간으로 인한 긴 작업시간, 짧은 옷으로 커진 노출범위, 더 위로 인한 집중력 부족 등으로 분석되며, 가장 많 이 발생한 시간대는 오전 8시에서 10시로 157명이 발생하였으며, 오전 2시부터 4시까지는 4명이 발 생하여 가장 적게 발생하였다. 우리나라의 백만 명 당 감전 사망자 수는 2.26명으로 미국 2.03명, 일본 0.27명, 대만 1.62명, 중국 1.23명, 아일랜드 0.80명 에 비해 상대적으로 높았고, 이는 각 국가별 배전 방식이나 공업화의 정도에 따라 차이가 있는 것으 로 분석되나, 정부나 국민들의 전기안전에 대한 인 식의 전환과 감전재해 예방을 위한 다각도의 대책 이 필요한 것도 사실이다.

감전으로 생기는 화상은 피부에 국한되어 있는 것처럼 보이지만 피하에 다양한 형태의 경계가 불 확실한 심부 근육의 손상을 동반하는 수가 있다.

이러한 숨겨진 손상은 발견이 늦어져 자칫 생명을 위협하는 패혈증이나 사지 절단의 요인이 되고 있 다. 이는 혈관을 통하여 열 손실이 일어나는 과정 속에서 생기는 결과인 것으로 알려져 있다.

이러 한 열 손실 과정은 주로 영양동맥에 손상을 주고 2차로 생긴 근육부종은 화상부위나 가피 아래에서 말초 순환부전을 일으키게되므로 화상 초기에 가 피 절제나 근막절개를 하면 말초 순환부전을 해결 하여 사지절단을 예방할 수 있다고 알려져 있 다.

임상적으로 사지의 체표 온도가 떨어지면서 부 종이 있고, 팔다리를 자발적으로 움직이지 못하면 서 감각이상이 있는 경우 말초 순환 장애를 의심 하게 된다. 이러한 임상 소견이 보이면 즉시 가피 를 절제하고, 상태에 따라 근막절개를 함으로써 구 획 증후근에 빠지는 것을 막을 수 있다. 혈관 내에 열이 계속 남아 있게 되면 이로 인해 혈관 손상이

생기고, 손상된 혈관은 수분이나 알부민보다 혈장 성분의 투과성이 더 높아져 적혈구 용적이 더 증 가하게 된다. 이에 섬유소(fibrin)가 형성, 침착되어 혈류는 더욱 감소하게 된다. 그러므로 조기에 광범 위하고 과감한 근막절개를 해야 말초 순환 장애를 해결할 수 있을 뿐만 아니라 마이오글로빈이나 기 타 조직 독소 성분이 더 이상 발생하지 않도록 할 수 있다.

그러나 근막절개에 결정적인 역할을 하는 임상 소견은 주로 임상 판단으로 이루어지기 쉽다. 그래 서 직접 각 구획의 압력을 측정하는 것이 가장 이 상적이라 할 수 있으나 이러한 방법은 침습적이고 어느 정도의 숙련도가 필요하다는 단점이 있

어,

최근에는 혈류 상태를 파악하기 위해 비침

습적인 방법으로 Plethysmography의 혈류 검사를 많이 사용하고 있다. 이는 상, 하지 각 부위에서 혈 류 변화에 따른 용적 변화를 측정할 수 있는 간편 한 방법이다. 상지 근막절개술을 시행할 경우에는 수근간(carpal tunnel)에서부터 확실한 부위까지 시 행해야 하며 영양동맥이나 운동 신경지에 손상이 가지 않게 하면서 각 근육의 손상된 상태를 면밀 히 탐색해야 한다. 또한 심부 근육도 천부 근육만 큼이나 손상을 받을 수 있다는 것을 항상 염두에 두어야 할 것이다.

한편 Hussmann 등은 조기 가피 절제 및 절단을 권장하면서 2일 이내에 가피 절제술을 시행하고, 심한 심부 조직의 괴사가 오기 전에 괴사된 사지는 7∼14일 사이에 절단하는 것 이 감염에 의한 패혈증을 예방할 수 있고, 또 마이 오글로빈에 의한 급성신부전을 줄일 수 있지만 가 피 절제를 해야 할 부위가 체표 면적의 30% 이상 인 경우에는 환자의 전신 상태와 마취의 위험성을 생각하면서 수 차례에 걸쳐서 조금씩 시행하는 것 이 안전하다고 하였다.

감전으로 횡문근융해가 일어나면 혈청 AST,

ALT, CPK, LDH, CK-MB, 마이오글로빈 등이 특징

적으로 증가하게 된다. 특히 마이오글로빈은 급성

신부전의 요인이 되는데, 소량의 마이오글로빈은

신장을 통해 곧바로 배설되기 때문에 감지할 수

없다. 그러나 다량의 마이오글로빈은 소변의 색깔

을 붉게 만들고, 만약 환자가 탈수, 저혈압, 그리고 대사성 산증에 빠져 있다면 마이오글로빈이 신 세 뇨관에 침전되어 폐색을 일으키면서 세뇨관 내압 을 상승시킨다. 이로 인해 사구체 여과율이 감소하 게 되고, 결국에 가서는 급성신부전을 일으키게 된 다. 급성신부전의 다른 원인으로는 감전 때 발생한 무기 철(inorganic iron), 산소 유리기(oxygen derived free radical) 등이 세포막에 지질 과산화(lipid per- oxidation)를 일으켜 신장의 근위세뇨관 외피 세포 를 직접적으로 손상시킨다고 한다.

전기 화상에서 횡문근융해로 인해 발생한 급성 신부전은 일단 발생하면 사망률이 매우 높기 때문 에 치료보다는 예방조치가 우선시 되고 있다. 시간 당 소변량을 100 ml/hr 정도로 유지시킬 수 있도록 수액요법을 실시하는 것이 가장 중요하고, 소변량 이 유지되면 중탄산나트륨(sodium bicarbonate)을 투여하여 소변의 페하지수(pH)를 7.0 이상으로 유 지하도록 해야 한다. 또한 소변량이 적을 경우에 는 마니톨(mannitol)이나 도파민(dopamine)을 사용 할 수도 있다. 그러나 환상 이뇨제(loop diuretics)는 급성신부전의 예방에 크게 도움은 되지 않고 이론 적으로 소변을 산성화시킬 수 있으므로 중심 정맥 압이 증가되어 있으면서 폐부종이 있을 때에만 신 중하게 선택해야 한다.

또한 전기 손상 후에 마 이오글로빈뇨증과 급성신부전에 대한 조기 지표로 써 고압 전기 손상, 병원전 심정지, 전층 화상, 구 획 증후근 등을 사용할 수 있다고 한다.

결 론

고압전기손상시 조기 근막절개술과 마이오글로 빈뇨증 및 절단율과의 관계, 화상범위와 마이오글 로빈뇨증 및 절단율과의 관계를 알아보고자 1998 년 10월부터 2001년 6월까지 본원 응급센터로 내 원한 고압전기손상 환자 중 근막절개술을 시행한 34명의 의무기록을 조사한 결과는 다음과 같다.

1. 근막절개술 시행시간과 절단은 밀접한 관계 를 보이지 않았다.

2. 근막절개술 시행시간과 마이오글로빈뇨증은

밀접한 관계를 보였다.

3. 화상범위와 절단은 밀접한 관계를 보이지 않 았다.

4. 화상범위와 마이오글로빈뇨증은 밀접한 관계 를 보였다.

대부분의 보고에서는 근막절개술로 절단을 줄일 수 있다고 하지만 Hussmann 등은 조기에 근막절개 술을 시행하여도 절단을 줄이지는 못했다고 보고 하였다.

저자들의 경우에도 절단을 줄이지는 못 했지만 조사대상이 적었으며 대․소절단의 조사도 이루어지지 않았으므로 좀 더 광범위한 조사가 이 루어져야할 것으로 사료된다. 조기 근막절개술이 마이오글로빈뇨증을 줄이는 효과가 있어 급성신부 전의 예방에 도움을 줄 수 있으므로 정확한 조기 근막절개술이 시행되어야 한다고 생각된다.

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