책임저자：이병철, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200
150-719, 한림대학교 의과대학 한강성심병원 정신건강의학과
Tel: 02-2639-5460, Fax: 02-2676-0980 E-mail: woldyfig@me.com
산업재해로 인한 화상환자에서 정신건강의학과 진료기피에 관한 연구
전상배ㆍ한창환ㆍ연병길ㆍ류성곤ㆍ김선자
1ㆍ박미자
2ㆍ전 욱
3ㆍ허 준
3ㆍ김도헌
3ㆍ이병철
4한림대학교 의과대학 강동성심병원 정신건강의학과, 1한림대학교 의과대학 한강성심병원, 2한림대학교 의과대학 동탄성심병원,
3한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과, 4한림대학교 의과대학 한강성심병원 정신건강의학과
Non-Adherence to Psychiatric Intervention in Work Related Burns
Sang Bae Jeon, M.D., Chang Hwan Han, M.D., Byeong Kil Yeon, M.D., Seong Gon Ryu, M.D., Sun Ja Kim, R.N.
1, Mi Ja Park, R.N.
2, Wook Chun, M.D.
3, Jun Hur, M.D.
3, Dohern Kim, M.D.
3and Boung Chul Lee, M.D.
4Department of Psychiatry, Kangdong Sacred Heart Hospital, 1Han- gang Sacred Heart Hospital, Seoul, 2Dongtan Sacred, Hwaseong, Departments of 3Burn Surgery, 4Psychiatry, Hangang Sacred Heart Hospital, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea Purpose: Patients with work related burns suffer from anxi- ety, depression, insomnia and suicide ideation etc. Psychi- atric symptoms could be reduced by treatment. Almost all pa- tients are referred to psychiatric intervention in our hospital.
However, a number of patients show non-adherence. The aim of this study is to figure out the reason of non-adherence and psychiatric symptoms of work related burns patients.
Methods: 123 patients participated in this study. Startle, Phy- siological arousal, Anger, and Numbness (SPAN), Feeling Suicide, Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) were ad- ministered as screening tool. Questions about psychiatric in- tervention and reasons to refuse psychiatric intervention were asked.
Results: 32% patients were depressed, 34% patients had suicide ideation and 59% had PTSD after work related burns.
However, 46% of burn patients had not been treated. Stigma of psychiatric intervention and concerns about dependency were major reasons for non-adherence.
Conclusion: There are gap between necessity and reality of psychiatric intervention on work related burn patients. (J Korean Burn Soc 2013;16:24 -29)
Key Words: Burns, Psychiatry, Stress disorder, Traumatic, Occupational injuries, Referral and consultation
서 론
화상환자에게서 정신과적 문제가 발생하는데
1), 화상 후 1∼4년이 지난 후에도 일반인들에 비해 불안장애, 기분장 애 등을 보인다
2). 산업재해로 인한 화상환자의 일부는 중증 의 정신과적 후유 장애를 보일 수 있으며 개인적으로나 사 회적으로 많은 비용을 부담하게 된다
3). 또한 약 28%의 화 상생존자들이 어떤 형태의 직업도 갖지 못한다
4). 이런 상황 에서 정신과적 조기 개입이 외상후 스트레스 장애(postt- raumatic stress disorder (PTSD)) 등의 발생을 줄일 수 있 어서
5), 정신과적 평가를 화상치료 초기에 수행하는 것이 바 람직하다
1). 2011년도 실시된 정신질환실태역학조사에 의하 면 정신장애가 있었던 환자의 15.3%만 정신의료서비스를 이용했다
6). 이런 현상은 산업재해로 인한 화상환자에서도 유사할 것으로 보인다.
이에 산업재해로 화상을 입은 환자의 정신과적 문제와 정도를 파악하고, 정신과 진료 실태를 파악하고자 한다. 또 한 정신과 진료를 기피하는 이유를 살펴보고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구대상
본 연구는 2011년 8월 16일부터 9월 30일까지 서울시에 위치한 화상을 전문으로 하는 대학병원에 산업재해로 입원 치료 중이거나 치료받았던 20세 이상의 화상환자 중 연구 의 목적을 이해하고 수락한 자를 대상으로 하였다.
2. 연구도구
1) 정신과적 응급선별검사
PTSD의 위험도를 선별하기 위해 Startle, Physiological arousal, Anger, and Numbness (SPAN) 검사를 시행하고
7), 자살사고에 대해서는 Feeling Suicide 척도로 질문하였다.
동반되는 우울증상에 대해서는 Patient Health Question-
Table 1. Demographic Data
(N=100)
N %
Sex
Male 87 87.0
Female 13 13.0
Age
20∼29 16 16.0
30∼39 26 26.0
40∼49 34 34.0
50＋ 24 24.0
Place of residence
Metropolis 27 27.0
Urban 58 58.0
Rural 15 15.0
Marital status
Single 31 31.0
Married 69 69.0
Religion
Catholicism 13 13.0
Protestantism 20 20.0
Buddhism 14 14.0
Irrekigion 51 51.0
Others 2 2.0
Education
Less than middle school 16 16.0
High school 39 39.0
Community college 27 27.0
College＋ 18 18.0
Table 2. Characteristics of Burn
(N=100)
N %
Duration (month)
0∼6 57 57.0
7∼12 10 10.0
13∼24 13 13.0
25∼36 7 7.0
37∼60 6 6.0
61＋ 7 7.0
Burn type
Flame 38 38.0
Moist 18 18.0
Electrical 27 27.0
Contact 6 6.0
Chemical 11 11.0
Total surface burn area (%)
10 34 34.0
11∼30 36 36.0
31∼50 15 15.0
51＋ 15 15.0
Wound site (multiple response)
Face, neck 51 51.0
Trunk 47 47.0
Arm 85 85.0
Leg 67 67.0
Functional disability
＋ 50 50.0
− 50 50.0
naire-2 (PHQ-2)를 이용하여 점검하였다
8).
2) 정신과 치료관련 문항정신과 치료경험 혹은 현재 치료 여부를 질문하였고, 정 신과 산업재해 장애진단기준을 이용해서 증상의 심각도를 측정하였다
9,10). 또한 증상의 지속기간을 근거로 치료를 요 하는 정신증상의 정도를 평가하였다. 정신과 치료에 대한 거부감을 평가하기 위해 정신과 치료를 받는 것으로 보상 이 있는 경우(산업재해 장애보상을 근거로)와 치료 시 치료 비밀 유지를 위해 지불할 수 있는 금액을 별도로 질문하였 다. 또한 금전적인 액수에 대한 질문 시 개인의 경제적인 수준에 따라 다르게 나타날 수 있으므로 월 평균 가구소득 을 질문하였다.
3. 자료수집 및 분석 방법
연구 대상자들에게 직접 설문지를 작성하도록 하였고 수 거된 설문지 123부 중 일반적 특성이 누락된 13부와 화상 관련 문항이 누락된 10부를 제외한 100부를 연구 자료로 사 용하였다. 수집된 자료는 SPSS 19.0을 이용하여 전산처리 하였으며, 다음과 같은 방법으로 분석하였다. 대상자의 일
반적 특성, 화상 관련 문항, 응급선별검사, 정신과 치료 관 련 문항은 빈도와 백분율을 산출하였고 화상환자들의 정신 과 치료를 거부하는 이유는 평균과 표준편차로 분석하였 다. 또한 화상 이후 기간과 정신과 치료 경험에 따른 자살사 고 비교는 chi-square (χ
2)를 이용하여 분석하였다.
결 과
1. 대상자의 일반적 특성
대상자의 인구사회학적 특성을 살펴보면 성별로 남자가 87%, 여자가 13%로 나타났고, 연령별로 20대가 16%, 30대가 26%, 40대가 34%, 50세 이상이 24%로 나타났다(Table 1).
거주지역으로 대도시가 27%, 중·소도시가 58%, 농어촌이 15%였으며, 결혼상태로는 미혼이 31%, 기혼이 69%였다.
종교별로 천주교 13%, 기독교 20%, 불교 14%, 무교(종교없
음) 51%, 기타 2%로 나타났으며, 최종학력별로는 중졸 이
하가 16%, 고등학교 졸업이 39%, 전문대 졸업이 27%, 대졸
이상이 18%로 나타났다.
Table 3. Results of Screening Questionnaires
(N=100)
N %
SPAN* Startle Not at all distressing 18 18.0
Slightly distressing 22 22.0 Moderately distressing 31 31.0
Very distressing 14 14.0
Extremely distressing 15 15.0
Physiological arousal Not at all distressing 29 29.0
Slightly distressing 17 17.0 Moderately distressing 37 37.0 Very distressing 9 9.0 Extremely distressing 8 8.0
Anger Not at all distressing 28 28.0
Slightly distressing 17 17.0 Moderately distressing 30 30.0
Very distressing 10 10.0
Extremely distressing 15 15.0
Numbness Not at all distressing 52 52.0
Slightly distressing 12 12.0 Moderately distressing 25 25.0 Very distressing 5 5.0 Extremely distressing 6 6.0
Feeling suicide Suicidal ideation within 1 month Yes 34 34.0
No 66 66.0
PHQ-2† Feeling down, depressed, or hopeless Not at all 26 26.0
Several days 52 52.0
More than half the days 12 12.0
Nearly every day 10 10.0
Little interest or pleasure in doing things Not at all 26 26.0
Several days 45 45.0
More than half the days 14 14.0
Nearly every day 15 15.0
*Startle, Physiological arousal, Anger, and Numbness, †Patient Health Questionnaire-2
2. 화상 관련 문항
화상 관련 문항 중 화상수상 후 기간을 살펴보면 0∼6개 월이 57%, 7∼12개월이 10%, 13∼24개월이 13%, 25∼36개 월이 7%, 37∼60개월이 6%, 61개월 이상이 7%로 나타났다 (Table 2). 원인별로 화염 38%, 열탕 18%, 전기화상 27%, 접촉 화상 6%, 화학화상 11%로 나타났으며 화상범위는 10%가 34%, 11∼30%가 36%, 31∼50%가 15%, 51% 이상이 15%로 나타났다. 화상부위(다중응답)는 얼굴과 목이 51%, 몸통(가슴, 배, 등, 회음부)이 47%, 양팔이 85%, 양 다리가 67%로 나타났으며, 화상 후 기능상 장애가 있는 경우는 50%로 나타났다.
3. 정신과적 응급선별검사
SPAN은 지난 한 주 동안 증상이 얼마나 자주 있었는지
를 보는 검사로, 신경이 예민해지거나 쉽게 놀란 적이 있는 있는지에 대한 문항에는 없다가 18%, 단지 한 번이 22%, 2∼3번이 31%, 4∼6번이 14%, 매일이 15%로 나타났다 (Table 3). 어떤 사건을 생각나게 하는 것 때문에 몸이 불편 해진 경우(땀 흘림, 떨림, 가슴 두근거림, 숨참, 구역질, 설사 등)는 없다가 29%, 단지 한 번이 17%, 2∼3번이 37%, 4∼6 번이 9%, 매일이 8%로 나타났다. 쉽게 짜증이 나거나 화가 폭발한 경우는 없다가 28%, 단지 한번이 17%, 2∼3번이 30%, 4∼6번이 10%, 매일이 15%로 나타났고, 슬퍼하거나 사랑하는 감정을 느끼지 못한 경우는 없다가 52%, 단지 한 번이 12%, 2∼3번이 25%, 4∼6번이 5%, 매일이 6%로 나타 났다.
Feeling Suicide 항목에서 지난 한 달 동안 죽고 싶은 생
각이 들었던 경우는 34%였고 그렇지 않은 경우는 66%로
나타났다. PHQ-2는 지난 2주 동안의 증상을 보는 것으로,
Table 4. Interpretations of Screening Questionnaires (N=100)
Result N %
SPAN* 7∼16 44 44 High risk
Feeling suicide Yes 34 34 High risk
PHQ-2† 3∼6 32 32 High risk
*Startle, Physiological arousal, Anger, and Numbness, †Patient Health Questionnaire-2
Table 5. Questions about Psychiatric Intervention
(N=100) 빈도 백분율(%)
정신과 치료 여부 현재 받고 있다 27 27
중단했다 26 26
받지 않았다 47 47
정신과 치료를 요하는 정도
노동효율이 감소된 경우 28 28
노동이 제한 될 경우 17 17
노동이 불가할 경우 31 31
일상생활이 제한된 경우 24 24
정신과 치료를 요하는 증상 지속 기간
0∼6개월 미만 14 14
6개월∼1년 미만 58 58
1년∼1년 6개월 미만 19 19
1년 6개월∼2년 미만 3 3
2년 이상 5 5
월 평균 가구 소득
없음 4 4
50만원 미만 2 2
50∼100만원 미만 10 10
100∼150만원 미만 9 9
150∼200만원 미만 19 19
200∼300만원 미만 28 28
300만원 이상 28 28
정신과 치료 시 보상이 있을 경우 동의할 수 있는 보상비
0원 4 4
250만원 27 27
500만원 29 29
750만원 5 5
1,000만원 35 35
정신과 치료 시 비밀보장을 위해 지불할 수 있는 비용
0원 24 24
100만원 31 31
200만원 29 29
300만원 4 4
400만원 1 1
500만원 11 11
기분이 가라앉거나 우울하거나 절망적이었던 경우에서 전 혀 없음이 26%, 수 일정도가 52%, 7일 이상이 12%, 거의 2주 내내가 10%로 나타났고, 무슨 일을 해도 즐겁지 않거나 관심이 없어진 경우는 전혀 없음이 26%, 수 일정도가 45%, 7일 이상이 14%, 거의 2주 내내가 15%로 나타났다.
SPAN에서 정상군은 0∼4점으로 41%였고, 위험군은 5∼
16점으로 59%였다(Table 4). Feeling Suicide의 위험군은 34%였고 PHQ-2에서 위험군은 32%, 정상군은 68%로 나왔 다.
4. 정신과 치료 관련 문항
화상 사고 이후 현재 정신과 치료를 받고 있다는 27%, 중단했다는 26%, 치료 받은 적이 없다는 47%로 나타났으 며, 정신과 치료가 필요한 정도를 묻는 질문에 노동효율감 소가 28%, 노동제한이 17%, 노동불가가 31%, 일상생활제 한이 24%로 나타났다(Table 5). 증상이 6개월 이상일 때 정 신과 치료를 요한다는 답변이 72%로 나타났으며 월평균 가 구 소득에서는 150만원 미만이 25%, 150∼200만원 미만이 19%, 200∼300만원 미만이 28%, 300만원 이상이 28%로 나 타났다. 정신과 치료 시 보상이 있을 경우 동의 할 수 있는 보상비로는 없음이 4%, 250만원이 27%, 500만원이 29%, 750만원이 5%, 1,000만원이 35%로 나타났으며, 비밀보장을 위해 지불 할 수 있는 비용은 없음이 24%, 100만원이 31%, 200만원이 29%, 300만원이 4%, 400만원이 1%, 500만원이 11%로 나타났다.
화상치료기간에 따른 자살생각여부는 chi-square test상 차이가 없는 것으로 나타났으며(P＞.05), 실제로 치료기간 6∼12개월의 경우 자살생각비율이 높아 졌다가 이후 줄어 드는 경향이 있다(Table 6). 정신과 치료에 따른 자살사고생 각의 여부도 chi-square test상 유의하지 않게 나타났으며 (P＞.05) 자살생각이 높을수록 치료받는 비율이 높은 경향 이 있다.
5. 정신과 치료 거부이유
산업재해로 화상을 입은 환자들이 정신과 치료를 거부하
는 이유의 평균 순위를 기술통계를 통해 살펴보면 다음과 같다(Table 7). 가족이나 사회의 정신과에 대한 부정적 인식 이 1순위이고 정신과 치료 자체에 대한 거부감은 2순위, 약 을 끊지 못하게 될 것이라는 걱정이 3순위였다. 정신과 치 료비에 대한 부담, 보험에 들 때 불이익에 대한 염려가 각각 4, 5순위였고 치료받지 않아도 저절로 좋아진다는 항목이 마지막 6위로 나타났다.
고 찰
본 연구는 산업재해로 인한 화상환자의 심리적 상태와
정신과 진료실태 및 치료 기피에 관한 이유를 파악하고자
시행되었다. 외상 후 생존자들은 12∼16%의 급성 스트레스
장애로 고통받고 외상 1년 이후에 30∼36%의 환자가 외상
후 스트레스 장애를 경험한다
11). 이번 연구에서 정신과 치
료를 한 번도 받지 않은 사람들 중에서 지난 한달 간 자살
Table 6. Suicidal Ideation during One Month according to Post-Burn Duration and Psychiatric Intervention
(N=100) 한달 동안 죽고 싶다는 생각이 들었던 경험
예 아니요 합계
빈도 행(%) 빈도 행(%) 빈도 행(%)
화상기간 (개월)
6개월 미만 15 29.40 36 70.60 51 100
χ2=1.28 P=.734
6∼12개월 7 43.80 9 56.30 16 100
12∼24개월 5 38.50 8 61.50 13 100
24개월 이상 7 35.00 13 65.00 20 100
합계 34 34.00 66 66.00 100 100
정신과 치료여부
현재 받고 있다. 12 44.40 15 55.60 27 100
치료를 받다가 중단했다. 9 34.60 17 65.40 26 100
받은 적이 없다. 13 27.70 34 72.30 47 100
합계 34 34.00 66 66.00 100 100
Table 7. Reasons to Refuse Psychiatric Intervention
N 최소값 최대값 평균순위 표준편차
정신과 치료 자체에 대한 거부감 때문에 100 0 6 2.09 1.55
정신과 치료비가 부담스러워서 100 0 6 3.22 2.02
치료받지 않아도 저절로 좋아지니까 100 0 6 3.41 2.24
약을 끊지 못하게 될까봐 100 0 6 3.11 2.07
가족이나 사회의 정신과에 대한 부정적 인식 100 0 6 2.02 1.58
보험에 들 때 불이익이 있을까봐 100 0 6 3.29 2.12
사고가 있었던 사람이 27.7%였다. 자살사고(suicidal idea- tion)는 평균 34%에서 나타났고 Feeling Suicide를 이용해 서 측정한 자살 위험군 역시 34%였다. 또한 PTSD 위험군은 59%, 우울증 위험군은 32%로 나타났다. 이렇게 높은 비율 로 위험군이 나타남에도 불구하고 그 가운데 정신과 치료 를 받았던 환자는 26.77%였으며, 현재 치료를 받고 있는 환 자는 33.28%로 낮은 비율을 보였다. H대학병원은 화상전문 병원으로 정신건강의학과 전문의가 화상센터에서 근무하 며 화상환자들의 정신과적인 후유증에 대해 개입하고 있어 정신과 치료를 경험하거나(26%) 현재 치료받고 있는 것으 로(27%) 나타난다. 하지만 이런 접근성에도 불구하고 실제 로 정신과적인 문제를 가진 사람들이 모두 정신과에 연결 되는 것은 아니다. 환자들이 답변한 정신과 치료 거부 이유 는 정신과에 대한 부정적 인식과 거부감이 가장 많았고 이 에 대한 대처가 필요할 것으로 보인다.
치료가 필요한 정신과 증상의 정도에 대해서는 증상의 지속기간이 6개월 이상이면 72%에서 치료가 필요하다고 했고 1년 이상이 되어야 치료가 필요하다고 한 경우가 19%, 2년 이상이 되어야 치료가 필요하다고 한 경우는 5%였다.
환자들의 이러한 반응은 우울, 불안, 불면 등의 정신과 증상 이 초기에는 있으나 시간이 지나면 좋아질 것이라고 생각
하는 경향이 반영된 것으로 보인다.
현재 산업재해로 정신과 장애를 인정받게 될 경우에는
1∼2년 정도의 정신과 치료를 시행한 후 종결을 하면서 장
애 진단을 받게 된다. 장애 진단은 등급에 따라 급여의 일정
수준을 보상 받게 되며 산업재해 보상보험법에 의하면 정
신장애로 흔히 받게 되는 장애등급인 9급의 경우 385일분
의 장해보상일시금을, 12급은 154일분, 14급은 55일분의 장
해보상일시금을 받게 된다
10). 화상환자가 연금급여가 가능
한 7급을 받는 경우는 거의 없다. 이에 따라 2009년 1월 1일
부터 시행된 노동부 고시에 따라 근로자는 1일 최고
159,481원 최저 46,933원을 기준으로 보상금을 지급받게 된
다. 하지만 이러한 내용에도 불구하고 정신과 진료에 대한
거부감으로 인해 지속되는 증상에도 진료를 받지 않는 경
우가 있다. 사고 후 1∼2년이 지나 증상이 고착된 다음에
장애판정을 받으러 오는 경우 실제 정신과적 후유증이 심
각함에도 불구하고 치료적 노력이 없고 관찰기간이 부족해
서 장애를 인정받기 어려운 경우가 많다. 이러한 현실을 근
거로 정신과 치료에 대한 보상이 있을 때 어느 정도면 치료
를 받겠는가를 물었을 때 60%의 환자가 500만원 이내에서
만족한다고 답했다. 1,000만원 이상을 적은 경우도 있으나
응답자 중 사고 이후 6개월 미만인 응답자가 74%로, 치료
초기에 환자들이 보일 수 있는 비현실적인 기대감이 반영 된 것으로 보인다. 응답자들이 기대하는 보상액은 장애 진 단이 될 경우 받게 되는 보상금액보다 적기에, 산업재해로 인한 화상환자들이 정신과적 후유증에 대해 적절히 치료받 고 평가받을 경우 치료를 기피한 사람보다 경제적 측면에 서 유익할 것으로 보인다. 한편 사회 환경상 상당수의 산업 재해 화상환자들이 정신과 치료를 받는다는 사실을 정신적 으로 나약한 사람들로 평가된다거나 가족들의 신뢰를 잃을 지 모른다는 생각에 기피하는 경우가 있는데 이러한 부분 에 대해서 정신과 치료에 대한 비밀이 철저히 보장되며 치 료받는 것에 대해 얼마의 비용을 더 지불할 의사가 있는지 를 물었다. 환자들의 24%에서는 전혀 지불할 의사가 없다 고 하였으나 60%의 응답자에서 100∼200만원까지 지불할 의사가 있는 것으로 답변했다. 이러한 요구에 어떻게 대처 해야 할 지 숙제로 남는 부분이다.
화상 환자들이 겪는 신체적 기능 손상은 TBSA와 연관되 어 신체적 손상이 크거나 정신과적 증상이 심할수록 심하 게 나타나며 정신과적 증상이 심할수록 정신사회적 기능 손상이 많이 나타난다
12). 기능손상은 환자나 보호자 및 사 회에 부담으로 작용하므로 이에 대한 대책이 필요하다. 외 상 발생 후 수 시간 이내에 정신과적 조기 개입이 있는 경 우 외상후 스트레스 반응(posttraumatic stress reaction)이 줄어드는 것으로 보고되었고
13), 국내에서도 이에 따른 정신 과적 조기개입 및 이에 대한 연구가 필요하겠다.
화상을 입은 산업재해 환자의 정신과 치료와 관련된 선 행연구가 미비하고, 본 연구의 대상이 서울에 있는 H대학 병원에 입원한 환자에 국한되어 제한점이 있다. 한글판 SPAN의 경우 7점 이상인 경우를 PTSD 위험군으로 판단하 며 이에 따르면 44%가 위험군으로 다른 연구들에서 보인 8∼45% 유병률과 비슷한 정도로 나왔다
14).
결 론
산업재해로 화상을 입은 환자는 우울, 불안, 자살사고 등 을 경험하고 이런 개인적 고통뿐 아니라, 개인적, 사회적으 로 많은 비용이 발생한다. 화상 후 수시간 이내의 조기 개입 이 이런 문제를 해결하는데 도움이 될 것으로 보인다. 이 때 정신과 진료에 관해 환자 및 보호자에 대한 거부감이 걸림돌로 작용을 하는데 이에 대한 추가적인 연구와 사회 적 논의가 필요한 것으로 보인다.
REFERENCES
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NEUROPSYCHIATRIC OBSERVATIONS. Annals of Surgery.
1943;117:814.
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