Granulocytic Sarcoma in Childhood Acute Myelogenous Leukemia: Clinical Characteristics and Management

대한소아혈액종양학회지

제 11권 제 1 호 2004 55

책임저자：국 훈, 광주광역시 동구 학동 8번지, 전남대학교 의과대학 소아과학교실, 501-757 Tel: 062-220-6645, Fax: 062-222-6103, E-mail: [email protected]

빈도 및 임상양상에 대한 연구

전남대학교 의과대학 소아과학교실

오찬균․국 훈․김석주․노하영․손경란․백희조․황태주

Granulocytic Sarcoma in Childhood Acute Myelogenous Leukemia:

Clinical Characteristics and Management

Chan Kyun Oh, M.D., Hoon Kook, M.D., Seok Joo Kim, M.D., Ha Young Noh, M.D., Kyoung Ran Sohn, M.D., Hee Jo Baek, M.D. and Tai Ju Hwang, M.D.

Department of Pediatrics, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea

Purpose: Granulocytic sarcoma (GS), an extramedullary tumor consisting of primitive myeloid cells, is a rare manifestation of acute myelogenous leukemia (AML). However, GS can occ- asionally precede the development of systemic leukemia by weeks to years. The objectives of this study are to describe the frequency, clinical characteristics and survival of AML children with GS from a single Korean institute. Methods: Retrospective review of all the AML children who presented between January, 1995 and June, 2003 was undertaken. Results: GS developed in 9 children among 118 AML patients (incidence, 7.6%). The median age at diagnosis of AML was 82 months (8 months～13 years) with equal sexual distribution. The sites of GS were scalp (n=4), skull (n=3), paranasal sinuses (n=1), external auditory canal (n=1), spinal epidura (n=1), and spinal intramedulla (n=1). The symptoms related with GS were scalp mass (n=4), paraparesis (n=3), facial nerve palsy (n=3), hearing impairment (n=2), and exophthalmos (n=1). In the case with spinal epidural mass, GS preceded the diagnosis of AML by 15 months. Cytogenetics were available in 8 cases, and t(8;21) was found in five cases. All cases received systemic chemo- therapy, with surgical decompression and radiotherapy for 2 patients involving spine. Seven cases received stem cell transplantations (3, allogeneic bone marrow; 4, autologous peripheral blood).

The 5-yr event-free survival was 35.0% by Kaplan-Meier method. All 3 allografted patients are alive (86 mo, 5 mo, 1 mo), while 3 of 4 autografted patients had either died or relapsed.

Conclusion: GS should be considered in patients with or even without AML who have palpable mass or neurological manifestation. Effective treatment, including allogeneic stem cell trans- plantation, should be considered to achieve a durable disease control. (Korean J Pediatr Hematol Oncol 2004;11:55～61)

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

Key Words: Granulocytic sarcoma, AML, Children, Stem cell transplantation

Table 1. Clinical Characteristics of Children with Granulocytic Sarcoma

󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧

Survival

No Age Onset(mo) Sex Site Symptom Treatment FAB (mo)

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

spine paraparesis,

1 10y10m* at Dx M Op+CT+RT M2 20

(epidura) facial palsy spine paraparesis

2 13y9m 27 F Op+CT+RT M1 4

(intramed)

exophthalmos,

maxillary allogeneic

3 9y9m at Dx F hearing M2 86+

sinus BMT

impairment

4 11y4m 8 M skull scalp mass, autologous M4 11

paraparesis, PBSCT

hearing impairment

autologous

5 12y10m at Dx M scalp scalp mass M2 14

PBSCT autologous

6 10y 32 M skull facial palsy M2 56+

PBSCT autologous

7 13y9m at Dx M scalp scalp mass M2 5+

PBSCT

skull, allogeneic

8 8m at Dx F scalp mass MDS 5+

scalp BMT

allogeneic

9 8y9m at Dx F EAC facial palsy M4 1+

BMT

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

Abbreviations: Age, age at diagnosis of AML; Onset, the interval between the onset of granulocytic sarcoma and the diagnosis of AML; at Dx, at diagnosis of AML; EAC; external auditory canal, Op; operation, CT; chemotherapy, RT;

radiation therapy, BMT; bone marrow transplantation, PBSCT; peripheral blood stem cell transplantation, +: alive, *:

Patient 1 had isolated granulocytic sarcoma initially, but 15 months later AML was developed.

서 론

과립구육종은 과립구 계통의 미성숙 세포로 이 루어진 골수외 국소 종양으로 대부분은 골수성백 혈병과 골수증식성질환 환자에서 발견되며 드물 게는 백혈병의 진단 전에 발견되기도 한다

. 안 와, 부비동, 골막, 골 및 피부 등 신체의 여러 부 위에 발생하고 드물게는 중추신경계를 침범하기

도 한다

. 성인 급성골수성백혈병에서 과립구

육종의 발생 빈도는 약 10% 미만으로 알려져 있

고

, 백혈병에 선행하여 발생한 경우 발생 빈

도는 약 0.6%로 보고되고 있다

. 일반적으로 항암치료 및 방사선치료에 예민하게 반응하여 조 기에 발견된 경우 외과적 절제 없이 치료할 수 있 으며 또한 골수에 백혈병의 소견이 없는 환자에 서 발생한 과립구육종은 급성골수성백혈병이 발 생할 가능성이 매우 높으므로 이의 임상양상을 연구하는 것이 조기 진단과 치료에 중요한 의미 가 있으나

현재까지 소아에서의 연구는 많지 않다

.

저자들은 소아 급성골수성백혈병에서 발생한

Table 2. FAB Classification of AML

󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧

Type of AML Number

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

M2 5

M4 2

M1 1

MDS (RAEB) 1

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

Abbreviations: MDS; myelodysplastic syndrome, RAEB;

refractory anemia with excessive blasts.

Table 3. Cytogenetic Findings (n=8)

󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧

Cytogenetics Number

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

t(8;21) 5/8

Del (5) 1/8

Inv (16) 1/8

Normal 1/8

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

Table 4. Site of Granulocytic Sarcoma

󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧

Site Number (%)

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

Scalp 4 (44.4)

Skull 3 (33.3)

External auditory canal 2 (22.2)

Paranasal sinus 1 (11.1)

Spinal epidura 1 (11.1)

Spinal intramedulla 1 (11.1)

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

Table 5. Related Symptoms

󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧󰠧

Symptoms Number (%)

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

Scalp mass 4 (44.4)

Paraparesis 3 (33.3)

Facial nerve palsy 3 (33.3) Hearing impairment 2 (22.2)

Exophthalmos 1 (11.1)

󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏󰠏

과립구육종의 빈도 및 임상양상과 치료에 미치는 영향 등에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1995년 1월 1일부터 2003년 6월 30일까지 전남 대학교 병원 소아과에 내원한 급성골수성백혈병 환아 중에서 과립구육종이 발생한 환아 9명의 의 무기록지를 검토하여 빈도, 연령, 성별, 급성골수 성백혈병의 French-American-British (FAB) 아형, 세포유전학 검사 소견, 과립구육종의 진단 시 백 혈병의 상태, 발생 부위, 과립구육종과 관련된 증 상, 치료방법, 생존기간 등의 환자 정보 및 임상 양상을 정리, 분석하였다. 생존기간의 분석은 Kaplan-Meier 생존분석법을 사용하였다.

결 과

1995년 1월 1일부터 2003년 6월 30일까지 전남 대학교병원 소아과에 내원한 소아 급성골수성백 혈병 환아는 총 118명이었고, 그 중 진단 시 또는

백혈병의 경과 중에 과립구육종이 발생한 경우는 9명으로 소아 급성골수성백혈병에서 과립구육종 의 발생빈도는 7.6%이었다(Table 1).

급성골수성백혈병의 진단 시 연령은 8개월부터 13세 9개월까지로 중앙값은 82개월이었다. 전체 9 명 중 남자가 5명, 여자가 4명이었다. FAB 분류에 의한 백혈병의 아형은 M2가 5명, M4가 2명, M1 이 1명, 골수이형성증후군(RAEB)이 1명이었다 (Table 2). 세포유전학 검사는 9 명 중 8명에서 시 행되었으며 t(8;21)이 가장 흔한 세포유전학적 이 상 소견이었다(Table 3).

과립구육종의 진단 당시 5명은 급성골수성백혈 병의 진단과 병발한 상태였고, 3명은 백혈병의 치 료 도중 재발한 상태였으며, 1명은(Case 1) 골수검 사 상 혈액 질환의 증거가 없었던 경우로 악성림 프종으로 진단 후 항암치료 하였으나, 15개월 후 급성골수성백혈병이 발생하였고, 그 전 검체를 재 검사한 결과 과립구육종임을 밝혔던 경우이다.

과립구육종의 발생 부위를 빈도별로 살펴보면

두피, 두개골, 외이도, 척수, 부비동 순으로 발생

하였다(Table 4). 과립구육종과 관련된 증상으로

Fig. 1. Kaplan-Meier survival of patients with granulocytic sarcoma.

는 두피 종괴, 하지 마비, 안면신경 마비, 청력 장 애, 안구 돌출이 관찰되었다(Table 5).

치료에 따른 경과를 살펴보면 진단 당시에 척 수를 침범했던 2례는 수술적 감압술을 시행한 후 항암화학요법과 방사선 조사를 병행하여 치료하 였으나 치료 도중 사망하였다. 3례는 항암화학요 법으로 관해 후 동종 골수이식을 시행하였고 현 재 각각 86개월, 5개월, 1개월째 무질병 생존하고 있다. 4례는 관해 후 자가 말초혈 조혈모세포이식 을 시행하였고 그 중 1례는 이식 후 1개월째 생존 한 상태이며, 1례는 이식 후 53개월째 재발하여 항암치료로 제 2관해 상태로 2차 동종이식을 준 비 중이고, 2례는 이식 후 2개월, 10개월째에 재발 로 사망하였다.

과립구육종의 발생 후 생존기간은 4개월에서 86개월까지로 중앙값은 45개월이었다. 전체 9명 중 4명이 사망하여 사망률은 44.4%이었고 Kaplan- Meier법에 의한 5년 무질병 생존률은 35.0%이었 다(Fig. 1).

고 찰

백혈병 환자에서 보이는 종괴는 절편면이 mye- loperoxidase에 의해 녹색을 띄다가 공기에 노출되 면 변색이 되어 녹색이 사라지게 되는 특성을 보

고 과거에 녹색종(chloroma)라고 불리워졌다

. 하지만 모든 예에서 이와 같은 현상이 나타나는 것이 아니라는 사실이 밝혀지면서 1966년 Rappa- port에 의해 처음 과립구육종(granulocytic sarcoma) 이라는 용어가 사용되었다

.

호발부위는 주로 안와, 부비동, 골막, 골 및 피 부이며 드물게 중추신경계를 침범한다. 그 외에도 난소, 유방, 림프절, 경막, 갑상선, 흉선, 폐, 위, 방 광에도 생길 수 있다

. 척추에 발생한 과립구 육종의 경우 흉추에 가장 흔히 발생하고(73%) 요 추, 천추, 경추 순으로 발생하는 것으로 알려져

있다

. 본 연구에서는 전체 9례 중 7례에서 두

피 및 두개골에 발생하였고, 2례에서 척추에 발생 하였다. 척추에 발생한 2례는 모두 흉추에 발생하 였다.

성인 급성골수성백혈병에서는 약 10% 미만에 서 과립구육종의 발생이 보고되고 있다

. 소아 에서의 빈도에 대한 대단위 연구는 없었으나, 최 근의 미국 Children's Cancer Group (CCG)연구에서 1,832명의 급성골수성백혈병 환자 중 199명의 환 자가 골수외 백혈병(EML, extramedullary leukemia) 을 가지고 있다고 보고하여 10.9%의 발생빈도를 보고하였다

. 본 연구에서도 소아 급성골수성백 혈병에서 과립구육종의 발생 빈도는 7.6%였다.

특히 척추 경막외 과립구육종은 매우 드물어 성 인 급성골수성백혈병에서 0.2～0.8%의 빈도로 보

고하였다

.

미국의 CCG 연구에서는 199명의 EML를 피부

를 침범한 제 1군(다른 부위의 EML 있어도 포함)

109명과 피부 이외의 EML 환자 제 2군 90명, 그

리고 EML이 없는 제 3군(n=1,633)으로 나누어 연

구를 하였다

. 본 연구에서 급성골수성백혈병의

진단시 연령은 8개월부터 13세 9개월까지였고 중

앙값은 82개월로 CCG 연구의 Group 1의 2.6세,

Group 2의 5.9세 보다 연령이 많았다

. CCG 연구

에서는 피부를 침범한 Group 1 환자가 EML이 없

는 Group 3 군에 비해 더 어리고, 백혈구 수도 많

았으며, 중추신경계 침범한 경우가 더 많았고,

FAB M4 혹은 M5 아형을 갖는 경우가 많고, 11번

염색체 이상을 갖는 경우가 많았다. 그러나 Group 2 환자는 Group 3에 비해 더 어리고, FAB M2 가 많으며, t(8;21)(q22;q22)의 빈도가 많았다

. 본 연 구에서는 Group 1처럼 영아에서 FAB M4, M5 형 태이며 피부를 침범한 경우가 없었는데 이는 피 부만 침범한 경우가 조직 검사를 시행하지 않았 던 경우에는 연구에서 누락되었을 가능성을 시사 하였다.

급성골수성백혈병에서 나타나는 염색체 이상은 그 종류에 따라 FAB 아형, 특정 증후의 발현, 예 후와 관련이 있는 것으로 알려져 있다

. 여러 가지 염색체 이상 중 과립구육종과 밀접한 관련 이 있는 것에는 t(8;21), 11번 염색체 이상, 16번 염색체 이상 등이 있다

. t(8;21)은 M2 아형과 연관되며 비교적 예후가 좋은 염색체 이상으로 알려져 있으나

, t(8;21)과 동반하여 과립구육종 이 발생한 경우에는 없는 경우에 비해 관해유도 율도 낮고, 생존율도 낮음이 보고되었다

. 과립구육종이 발생할 수 있는 경우는 3가지로 첫째 급성골수성백혈병의 임상 소견으로 나타나 는 경우, 둘째 혈액질환이 없는 환자에서 출현하 여 백혈병의 전조로 간주되는 경우, 셋째 만성골 수성백혈병에서 급성기의 징후로 나타나거나 골 수증식성 질환에서 백혈병으로 전환될 때 나타날 수 있다

. 백혈병의 병발없이 과립구육종의 발 생을 보고한 문헌들은 대부분 한두 례의 보고이 나

, Meis 등

은 16례의 과립구육종 환자 중 백혈병이 발생하지 않은 7례를 보고하였는데 이중 4례에서는 급성 백혈병이 3.5～16년 동안의 추적 조사 중 발생하지 않았다. 본 연구에서는 1 례에서 악성림프종으로 오인하였던 과립구육종의 진단 당시에는 급성백혈병의 소견이 없었으나, 15 개월 후에 급성골수성백혈병이 발생하였다.

진단을 위해서는 조직검사가 필수적인데, 영상 진단으로는 자기공명 영상이 가장 선호되기는 하 나 감별되는 특이한 소견은 없어 농양, 혈종, 악 성림프종, 전이성 종양, 신경섬유종 등과의 감별 이 필요하다

. 선행된 백혈병의 증거가 뚜렷하 지 않은 경우 드문 발병률로 인해 악성림프종으

로 오인되기 쉽다

.

과립구육종의 치료에 대해서는 아직까지 정립 된 바가 없다. 치료 방법은 다양하지만 과립구육 종 자체뿐만 아니라 동반하는 급성백혈병까지 치 료하여야 한다. 복합항암요법이 주치료가 되나, 국소 방사선치료의 효과에 대하여는 더 연구가 필요하다

. 척추 경막외 종괴가 있는 경우는 수 술적 감압술, 척수강내 항암화학요법, 방사선 치 료, 항암요법의 병합치료가 시도된다

. 또한 고용량의 스테로이드 요법도 과립구육종의 치료 로 사용된다

.

과립구육종이 소아 급성골수성백혈병의 예후에 미치는 영향에 대한 연구는 거의 없는데 최근의 CCG 연구에 의하면 EML이 있는 경우 국소 방사 선 2,000～3,000 cGy를 투여하고, 항암복합요법 후 골수공여자가 있으면 이식을 하였는데, 관해유 도율이 피부외 EML 있는 경우(Group 2)가 Group 1이나 EML이 없는 경우보다 좋았고, 5년 무질병 생존률도 46%로 Group 1의 26%, Group 3의 29%

보다 좋았다8). 국소치료로서 방사선 치료를 시행 여부는 생존률에 차이를 초래하지 않았다.

본 연구에서는 증례가 많지 않아 적절한 치료 법을 제시하기는 어려웠다. 하지만 진단 즉시 전 신 복합 항암화학 요법을 시행하고, 공여자가 있 는 경우 조혈모세포 이식을 시행하면 장기간의 무질병 생존을 기대할 수 있을 것이다. 과립구육 종의 진단 시 병발한 급성백혈병의 증거가 없는 경우에도 적극적인 전신 복합 항암요법이 권장된

다

. 본 연구에서 7례에서 관해 후 조혈모세포

이식을 시행할 수 있었고 동종 골수이식을 시행 한 3례는 이식 후 현재까지 무질병 생존하고 있 는 반면, 자가 말초혈 조혈모세포 이식을 시행한 경우 4례 중 3례가 이식 후 재발 및 사망하는 경 과를 보였다.

요 약

목적: 소아 급성골수성백혈병 환아의 과립구육

종의 발생 빈도 및 임상양상에 대하여 알아보고

자 본 연구를 시행하였다.

방법: 1995년 1월 1일부터 2003년 6월 30일까지 전남대학교 병원 소아과에 내원한 급성골수성백 혈병 환아 중에서 과립구육종이 발생한 환아 9명 의 의무기록지를 바탕으로 빈도, 연령, 성별, 급성 골수성백혈병의 FAB 아형, 세포유전학 검사 소 견, 과립구육종의 진단 시 백혈병의 상태, 발생 부위, 과립구육종과 관련된 증상, 치료방법, 생존 기간 등 환자 정보 및 임상 양상을 정리, 분석하 였다.

결과: 본 연구에서 소아 급성골수성백혈병에서 과립구육종의 발생 빈도는 7.6%였다. 급성골수성 백혈병의 FAB 분류에 따른 아형은 M2가 가장 많 았고(55.5%), 세포유전학 검사 상 t(8;21)이 가장 흔한 이상 소견이었다(55.5%). 과립구육종의 진단 시 5례는 급성골수성백혈병에 병발한 상태였고, 3 례는 백혈병의 치료 도중에 재발한 상태였으며, 1례는 골수 검사 상 혈액질환의 증거가 없었다.

발생 부위는 두피(n=4), 두개골(n=3), 외이도(n=2), 부비동(n=1), 척수[경막외(n=1), 수질내(n=1)]순 이 었다. 과립구육종과 관련된 증상은 두피 종괴 (n=4), 하지 마비(n=3), 안면신경 마비(n=3), 청력 장애(n=2), 안구 돌출(n=1)순으로 흔하였다. 진단 시 척수를 침범한 2례에서는 수술적 감압술 후 방사선 치료와 항암화학요법을 시행하였으나 병 의 경과 중 사망하였고, 7례에서는 조혈모세포 이 식을 시행하였다. 동종 골수이식을 받은 3명은 현 재 생존해 있고(86개월, 5개월, 1개월), 자가 말초 혈 조혈모세포이식을 받은 4례 중 1례는 이식 후 1개월째 생존하고 있고, 1례는 이식 후 53개월째 재발하여 현재 2차 동종이식을 준비중이며, 2례는 이식 후 각각 2개월, 10개월째 재발로 사망하였 다. 과립구육종의 진단 후 생존기간은 4개월에서 86개월까지로 중앙값은 45개월이었고 Kaplan- Meier법에 의한 5년 무질병 생존률은 35%이었다.

결론: 과립구육종은 소아 급성골수성백혈병의 드문 증상으로서(7.6%), 급성 골수성백혈병 환아 또는 선행한 혈액질환의 증거가 없는 환아에서도 촉진되는 종괴가 있거나 신경학적 증상이 있는

경우 과립구육종의 가능성을 반드시 고려해야하 며 동종 조혈모세포이식을 포함한 효과적인 항암 치료로 장기 생존이 가능할 것으로 사료되었다.

참 고 문 헌

1. Muss HB, Moloney WC. Chloroma and other myelo- blastic tumors. Blood 1973;42:721-8

2. Neiman RS, Barcos M, Berard C, Bonner H, Mann R, Rydell RE, et al. Granulocytic sarcoma: a clinico- pathologic study of 61 biopsied cases. Cancer 1981;

48:1426-37

3. Byrd JC, Edenfield WJ, Shields DJ, Dawson NA. Ex- tramedullary myeloid cell tumors in acute nonlym- phocytic leukemia: a clinical review. J Clin Oncol 1995;13:1800-16

4. Meis JM, Butler JJ, Osborne BM, Manning JT.

Granulocytic sarcoma in nonleukemic patients.

Cancer 1986;58:2697-709

5. Ohta K, Kondoh T, Yasuo K, Kohsaka Y, Kohmura E. Primary granulocytic sarcoma in the sphenoidal bone and orbit. Childs Nerv Syst 2003;19:674-9 6. Seo IS, Hull MT, Pak HY. Granulocytic sarcoma of

the cervix as a primary manifestation: case without overt leukemic features for 26 months. Cancer 1977;

40:3030-7

7. Khurana N, Jain S. Granulocytic sarcoma presenting as a breast mass. Acta Cytol 2003;47:946-8 8. Dusenbery KE, Howells WB, Arthur DC, Alonzo T,

Lee JW, Kobrinsky N, et al. Extramedullary leukemia in children with newly diagnosed acute myeloid leukemia: a report from the Children's Cancer Group.

J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:760-8

9. Mostafavi H, Lennarson PJ, Traynelis VC. Granu- locytic sarcoma of the spine. Neurosurgery 2000;

46:78-83

10. Yang EJ, Lee JS, Nam SO, Lim YT. A case of intracranial granulocytic sarcoma associated with myelodysplastic syndrome. Korean J Pediatr Hematol Oncol 1997;4:370-5

11. Suh YK, Shin HJ. Fine-needle aspiration biopsy of granulocytic sarcoma: a clinicopathologic study of 27 cases. Cancer 2000;90:364-72

12. Yamauchi K, Yasuda M. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma: report of two cases and a review of 72 cases in the literature. Cancer 2002;94:1739-46

13. Eshghabadi M, Shojania AM, Carr I. Isolated gra- nulocytic sarcoma: report of a case and review of the literature. J Clin Oncol 1986;4:912-7

14. Chan JK, Lau WH, Saw D. Extradural granulocytic sarcoma of the spine: a unique case of long survival after local therapy. Am J Hematol 1986;22:439-41 15. Hicsonmez G, Ozbek N, Kale G, Erdem G, Bilgic S,

Hazar V. Dramatic effect of high-dose methylpred- nisolone on orbital granulocytic sarcoma. Pediatr Hematol Oncol 1996;13:187-90

16. Lusher JM. Chloroma as a presenting feature of acute leukemia. A report of two cases in children. Am J Dis Child 1964;108:62-6

17. Rappaport H. Tumors of the hematopoietic system.

Atlas of Tumor Pathology. Washington DC, Armed Forces Institute of Pathology, section III. Fasicle 8, 1966;241-3

18. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrew's diseases of the skin. 9th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000:939

19. Wilhyde DE, Jane JA, Mullan S. Spinal epidural leu- kemia. Am J Med 1963;34:281-5

20. Kim DI, Oh DY, Park SG, Oh SU, Kwon KW, Lee YH, et al. Epidural granulocytic sarcoma involving the thoracic spine and sternum in acute myelogenous leukemia. Korean J Hematol 1999;34:349-52 21. Kook H, Hwang TJ, Choe K, Yang DW, Nam JH,

Park CS. Spinal epidural granulocytic sarcoma proceding acute myelogenous leukemia. J Kor Med Sci 1992;3:291-6

22. Mrozek K, Heinonen K, de la Chapelle A, Bloomfield CD. Clinical significance of cytogenetics in acute myeloid leukemia. Semin Oncol 1997;24:17-31

23. Bloomfield CD, Shuma C, Regal L, Philip PP, Hoss- feld DK, Hagemeijer AM, et al. Long-term survival of patients with acute myeloid leukemia: a third follow-up of the Fourth International Workshop on Chromosomes in Leukemia. Cancer 1997;80(Suppl):

2191-8

24. Chang M, Raimondi SC, Ravindranath Y, Carroll AJ, Camitta B, Gresik MV, et al. Prognostic factors in children and adolescents with acute myeloid leukemia (excluding children with Down syndrome and acute promyelocytic leukemia): univariate and recursive partitioning analysis of patients treated on Pediatric Oncology Group (POG) Study 8821. Leukemia 2000;

14:1201-7

25. Byrd JC, Weiss RB, Arthur DC, Lawrence D, Baer MR, Davey F, et al. Extramedullary leukemia adver- sely affects hematologic complete remission rate and overall survival in patients with t(8;21)(q22;q22):

results from Cancer and Leukemia Group B 8461. J Clin Oncol 1997;15:466-75

26. Ooi GC, Chim CS, Khong PL, Au WY, Lie AK, Tsang KW, et al. Radiologic manifestations of granul- ocytic sarcoma in adult leukemia. Am J Roentgenol 2001;176:1427-31

27. Kook H, Hwang TJ, Kang HK, Kim SH, Kim JH.

Spinal intramedullary granulocytic sarcoma: magnetic resonance imaging. Magn Reson Imaging 1993;11:

135-7

28. Ripp DJ, Davis JW, Rengachary SS, Lotuaco LG, Watanabe IS. Granulocytic sarcoma presenting as an epidural mass with cord compression. Neurosurgery 1989;24:125-8