DOI : 10.3341/jkos.2008.49.11.1785
한국인에서 전이성 맥락막종양의 임상양상
김주훈1,2․유형곤1,2
서울대학교 의과대학 안과학교실1, 서울대학교 의학연구원 감각기관연구소2
목적: 한국인의 전이성 맥락막종양의 임상적인 특징과 치료결과를 알아보고자 한다.
대상과 방법: 전이성 맥락막종양 환자 21명, 25안의 원발부위, 원발암 진단과 맥락막 전이의 간격, 연관된 전신 전이 부위, 안과적 임상 양상과 치료 방법 및 결과를 분석하였다.
결과: 원발병소는 폐(52%)와 유방(24%)이 흔하고 맥락막 전이와 연관된 흔한 전이는 뇌, 뼈, 폐, 간 등이다. 원발암 진단 후 맥락막 전이까지 기간은 평균 36개월이고 폐암이 12개월로 가장 빨랐다. 평균 생존기간은 16개월이고, 폐암 이 13개월로 유방암보다 예후가 나빴다. 대부분이 증상이 있고 시력저하가 가장 흔했다. 맥락막종양에 대한 완화적 치 료 후 46%에서 시력 개선 또는 유지, 54%에서 종양 크기 감소, 47%에서 망막 재유착이 있었다. 항암화학요법과 외 부 방사선 동시치료가 단독 항암화학요법보다 종양 크기감소(p=0.05)와 망막 재유착(p=0.04)에 더 효과적이었다.
결론: 한국인에서 전이성 맥락막종양은 폐암과 유방암에서 가장 많고 동반된 전신전이가 흔하다. 맥락막 전이에 대한 임시적치료 후에 종양의감소, 망막의 재유착과 함께 시력 유지를 기대할 수 있지만 생존 예후는 불량하다.
<대한안과학회지 2008;49(11):1785-1793>
<접수일 : 2008년 5월 2일, 심사통과일 : 2008년 7월 2일>
통신저자 : 유 형 곤
서울시 종로구 연건동 28 서울대학교병원 안과
Tel: 02-2072-2438, Fax: 02-741-3187 E-mail: hgonyu@snu.ac.kr
* 본 논문의 요지는 2008년 대한안과학회 제99회 춘계학술대회 에서 구연으로 발표되었음.
안구 내 악성종양은 발생 빈도가 매우 낮은 질환이 다. 안구 내 악성종양 중에는 전이성 종양이 가장 흔하 며, 전이가 가장 흔한안구 내 조직은 맥락막이다.1,2,3 최근 전이성 맥락막종양의 빈도는 고령화로 인한 악성 종양의 증가와 치료 방법 발달에 따른 사망률의 감소, 작은 병변까지 진단할 수 있는 기술의 발달 등 여러 원 인에 따라 증가하는 추세이며 따라서 안과의들이 맥락막 전이 종양을 접할 기회를 더 많이 가지게 될 것이다.4-6 한국인에서 전이성 맥락막종양의 임상적인 발현양상에 대하여 이전에 보고가 있었으나, 다른 장기로의 전이, 치료 방법 및 결과, 생존율에 대하여는 알려진 바가 없 다.7 본 연구에서 저자들은 한국인에서 전이성 맥락막 종양의 임상적인 특징을 기술하고, 다른 전신전이와 맥 락막 전이의 관계, 안과적 치료 결과와 생존율 등을 분 석하였다.
대상과 방법
2000년 1월부터 2007년 12월까지 병원을 방문한 환자 중 전이성 맥락막종양으로 진단받은 21명, 25안 을 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 혈액 종양 또는 림프세포증식질환(Lymphoproliferative disorder)은 제외하였다.
전이성 맥락막종양의 진단은 악성종양의 기왕력이 있던 경우 특징적 안저소견, 안구 초음파사진, 안와 전 산화 단층촬영 또는 안와 자기공명영상을 토대로 하였 고, 안구 내 종양 발견이 선행된 경우에는 특징적인 안 저 소견과 함께 전신검사상 원발암 병소의 증명으로 확 진하였다.
전이성 맥락막종양의 원발병소 및 원발암의 조직학 적 특성을 기술하고, 원발암 진단과 맥락막 전이 발견 까지의 간격이 원발암에 따라 차이가 있는 지 폐암, 유방 암, 기타암으로 나누어 통계적으로 분석하였다(Kruskal- Wallis test). 전이성 맥락막종양과 연관되어 나타날 수있는 흔한 전이 부위들과 맥락막 전이와 이들 부위로 의 전이의 시간적 선후 관계에 대하여 알아보았다. 환 자들의 맥락막 전이 발견 후 평균 생존기간과 원발병소 에 따른 전이 후 생존 기간의 차이를 분석하였다(Mann Whitney test).
전이성 맥락막종양의 흔한 안과적 증상 및 안저 소견 에 대하여 기술하고, 치료 방법에 대해 알아보았다. 치
case Sex/Age (year)
Primary site
Intervals*
(months)
Systemic
metastases† Laterality Treatment Initial BCVA‡ (Rt, Lt)
Final BCVA (Rt, Lt)
Life span after CM§ (months)
1 F/46 Lung 0 Π + Right EBRT＃+CTx** 20/30 20/20 4
2 F/52 Lung 0 + Right EBRT+CTx 20/40 20/40 10
3 F/47 Lung 0 + Right Enucleation 20/300 0 N/A††
4 M/63 Lung 1 + Bilateral CTx 20/70, 20/50 20/40, 20/40 16
5 M/34 Lung 2 + Right EBRT+CTx 20/30 20/200 6
6 M/39 Lung 3 + Right EBRT N/A N/A 3
7 M/31 Lung 3 + Left EBRT+CTx 20/200 FC 10
8 M/50 Lung 4 + Right EBRT+CTx 20/100 NA 5
9 M/64 Lung 13 + Left CTx 20/800 LS+ 3
10 F/36 Lung 16 + Right EBRT+CTx 20/100 LS+ 7
11 F/60 Lung 57 + Right EBRT+CTx** FC FC 69
12 F/39 Breast 37 - Right EBRT+CTx 20/70 20/20 17
13 F/45 Breast 54 + Bilateral EBRT+CTx 20/70, 20/70 20/50, 20/20 7
14 F/41 Breast 65 - Left EBRT+CTx 20/400 20/50 27
15 F/30 Breast 81 + Bilateral CTx 20/100, 20/20 LS+, 20/20 N/A
16 F/62 Breast 100 + Left EBRT+CTx 20/200 20/40 40
17 F/73 Stomach 0 - Right EBRT+CTx 20/70 20/40 35
18 M/34 Kidney 3 + Bilateral EBRT 20/40, 20/20 N/A 1
19 F/73 Cervix 12 + Right EBRT FC 20/200 39
20 M/37 Bladder 65 + Right CTx 20/20 20/400 7
21 F/66 Ovary 100 - Left CTx 20/50 20/100 N/A
* Intervals=time from the diagnosis of primary carcinoma to the diagnosis of choroidal metastases; †Systemic metastases=
presence of metastatic lesions elsewhere at the time of ocular diagnosis; ‡BCVA=best corrected visual acuity; § CM=choroidal metastases; Π When patients had no prior history of cancer at the time of ocular diagnosis; ＃ EBRT=external beam radiotherapy; ** CTx=chemotherapy; ††N/A=unavailable data.
Table 1. Clinical characteristics of patients with choroidal metastatic tumor 료 후 적어도 한 달 이상 경과 관찰이 가능했던 환자들
을 대상으로 치료에 대한 반응을 종양의 크기 변화, 망 막의 재유착, 시력을 기준으로 평가하였다. 치료에 대 한 반응은 종양의 크기 변화에 따라 완전 또는 부분 반 응(완전히 암종이 수축되어 반흔으로 남거나, 반흔으로 변하지는 않았지만 종양의 크기가 줄어든 경우), 반응 이 없거나 진행(종양의 크기 변화가 없거나 증가한 경 우)으로 구분하였고, 망막 재유착 여부에따라 망막의 부분적 또는 완전한 유착, 망막박리의 유지 또는 진행 으로 구분하였다. 시력의 변화는 시력의 개선 또는 유 지, 시력의 저하로 구분하였다. 치료 방법을 단독 항암 화학요법, 항암화학요법과 외부 방사선요법의 동시 치 료로 달리 하였을 때 치료 방법에 따라 치료에 반응을 보인환자의 비율이 차이가 있는 지 통계적으로 분석하 였다(Fisher’s exact t test).
결 과
전이성 맥락막종양의 평균 발병 연령은 48.6±13.9 년이었다. 남자가 8명(38%), 여자가 13명(62%)이었 다(Table 1). 전이성 맥락막종양 발견 후 평균 추적 관찰 기간은 13.65±16.37개월이었다. 원발병소는 폐 (11/21:52%), 유방(5/21:24%), 기타(방광암, 신 장, 난소, 자궁경부, 위 각 1예, 5/21: 24%)의 순으로 나타났다. 17예는 맥락막 전이 발견 전 원발병소가 먼 저진단되었으며, 4예는 안저 소견상 맥락막 전이 종양 의 진단 후 전신 검사를 통해 원발병소가 발견되었다.
남자의 경우 원발병소는 75% (6/8)에서 폐, 25%
(2/8)에서 비뇨기계(신장, 방광)였고, 여자의 경우 38%
(5/13)에서 유방, 38% (5/13)에서 폐, 기타(난소, 자 궁경부, 위)에서 23% (3/13) 순이었다(Table 2).
Rank Female (n=13) (n) (%) Male (n=8) (n) (%) Overall (n=21) (n) (%)
1 Breast (5/13, 38%)
Lung (5/13, 38%)
Lung (6/8, 75%) Lung (11/21, 52%)
2
Ovary (1/13, 8%) Cervix (1/13, 8%) Stomach (1/13, 8%)
Kidney (1/8, 13%) Bladder (1/8, 13%)
Breast (5/21, 24%)
3 Others (5/21, 24%)
Table 2. Location of primary cancer for choroidal metastases in rank order by gender
Metastatic lesions Before CM* (n=14) (n) (%) Concurrent with or after CM* (n=14) (n) (%) Overall (n=19) (n) (%)
CNS 6 (43%) 9 (64%) 13 (78%)
Lung 2 (14%) 4 (29%) 6 (33%)
Bone 4 (29%) 6 (43%) 10 (56%)
Liver 2 (14%) 3 (22%) 5 (28%)
Others 1 (7%) 2 (14%) 3 (16%)
* CM=choroidal metastases.
Table 3. Metastatic lesions associated with choroidal metastases
조직학적으로는 폐암의 경우 11예 모두에서 샘암종 (adenocarcinoma)이였으며 편평세포암종(squamous cell carcinoma), 소세포암종(small cell carcinama) 등의 다른 조직학적 소견은 없었다. 유방암에서는 5예 모두 침윤성 관상암종(infiltrating ductal carcino- ma)였으며 침윤성 소엽성암종(infiltrating lobular carcinoma) 등의 다른 조직학적 소견은 없었다. 자궁 경부암의 경우 편평세포암종(squamous cell carcino- ma), 방광암의 경우 이행세포암종(transitional cell carcinoma), 신장암의 경우 신세포암종(renal cell carcinoma), 위암의 경우 샘암종(adenocarcinoma)이 각 1예 있었다.
맥락막 전이가 발견되기 전 원발암을 알고 있던 17명 의 환자에서 원발암 진단으로부터 맥락막 전이 발견까 지의 평균 기간은 36.23±36.09개월이었다(Table 1).
원발암에 따라 나누어 보았을때, 폐암의 경우 전이 발 견까지 평균 12.36±18.85개월이었고 유방암의 경우 47.27±37.50개월, 기타 암의 경우 45±45.74개월로 써 폐암의 경우에서 원발암 진단에서 맥락막 전이 발견 까지의 기간이 가장 짧았다(p=0.029, Kruskal- Wallis test).
맥락막 전이의 진단 전 이미 원발암을 알고 있던 17 명의 환자 중 14명(82.3%)에서 맥락막 전이의 진단 전 이미 전신적으로 평균 2±1.03 부위에 전이를 가지 고 있었고, 전이부위는 뇌 또는 뇌수막(6/14:43%), 뼈(4/14:29%), 폐(2/14:14%), 간 또는 담낭(2/14:
14%), 부신(1/14:7%) 순이었다(Table 3). 17명 중
나머지 3명(17.6%)에서는 맥락막이 첫전이 부위로서 맥락막의 변화가 전신전이의 일차징후로 나타났다. 이 들을 대상으로 전신 검사를 시행하였을 때 원발병소가 유방이었던 2명(2/3:66%)에서 맥락막과 동시에 평 균 3곳의 다른 부위에 전이소견을 보였다. 동시에 발 견된 전이부위는 폐(2/2:100%), 뼈(2/2:100%) 뇌 (1/2:50%), 간(1/2:50%)이었다. 원발병소가 난소였던 나머지 1예에서는 다른 전신 전이가 없었다(Table 1).
안과적 소견으로만 전이성 맥락막종양으로 진단된 4 명의 환자들은 원발부위가 폐암이었던 3예 모두에서 동 시에 다른 부위의 전이가 발견되었고, 전이부위는 뇌 또는 뇌수막(2/3:66%), 반대쪽 폐(1/3:33%)였다. 4 명 중 나머지 1예는 위암이었고, 다른 전이는 없었다 (Table 1).
전체적으로 21명의 환자 중 14명에서 맥락막 전이 발견 후 경과 관찰 기간 중 전신 검사를 통해 이전에 있 던 전이 부위 외에 새로운 전이가 발견되었다. 발견된 전이부위는 뇌 또는 뇌수막(7/14:50%), 뼈(6/14:
43%), 폐(4/14:29%), 간(3/14:22%), 부신(1/14:
7%) 순이었다(Table 3). 21명의 전이성 맥락막종양 환자 중 2예를 제외한 19명(90%)에서 악성종양의 경 과 중 맥락막 전이 외의 다른 부위에 전신 전이가 발생 하였고, 연관된 전이부위는 뇌(78%), 뼈(56%), 폐 (33%), 간(28%) 등이었다(Table 3).
추적 관찰 기간 중 21명의 환자 중 18명의 사망이 확 인되었다. 사망한 환자들의 전이성 맥락막종양 발견 후 평균 생존기간은 16.55±17.70개월이었다(Table 1).
Table 4. Treatment results of chemotherapy and external beam radiotherapy in the eye
Results * No follow up data (n) †CR or ‡PR (n) (%) §NCor ΠPD (n) (%) ＃P-value Clinical response
Overall 4 13 (54%) 8 (33%)
EBRT** 3 1 (100%) 0 (0%)
CT†† 0 2 (29%) 5 (71%)
CT+EBRT 0 10 (77%) 3 (23%) 0.05
Retinal detachment
Overall 0 7 (44%) 9 (56%)
EBRT 0 1 (100%) 0 (0%)
CT 0 0 (0%) 5 (100%)
CT+EBRT 0 6 (60%) 4 (40%) 0.04
Vision Stable or improved Worse
Overall 4 11 (46%) 10 (42%)
EBRT 3 1 (100%) 0 (0%)
CT 0 2 (29%) 5 (71%)
0.175
CT+EBRT 0 8 (62%) 5 (38%)
* 1 eye treated with enucleation and 3 eyes with losses of follow-up were excluded; †CR=complete response; ‡PR=partial response; §NC=no change; ΠPD=progressive disease; ＃Fisher’s exact t-test; ** EBRT=external beam radiotherapy; ††CT=
chemotherapy.
원발암 별로 나누어 보았을 때 비뇨기계 종양(신장암, 방광암: 4±4.24개월), 폐암(13.30±19.97개월), 유방 암(22.75±14.10개월)과 여성생식기암(난소암, 자궁 경부암: 35±2.82개월) 순으로 예후가 나빴고, 특히 통 계적인 분석이 가능했던 폐암과 유방암을 비교하였을 때 폐암의 예후가 유의하게 나빴다(p=0.007, Mann Whitney test)(Fig. 1).
안저 검사상 종양의 침윤이 편측성인 경우가 17명 (81%), 양측성인 경우가 4명(19%)이었다. 종양의 개수는 1개인 경우가 72%(18/25), 2~3개인 경우가 12% (3/25), 3개 이상인 경우가 16% (4/25)였다.
종양은 1안을 제외하고는 모두 적도부 뒤 쪽에 위치하 였다. 또한 종양과 동반하여 64% (16/25)의 경우에서 삼출망막박리가 있었다. 삼출망막박리가 있던 16안 중 중심와박리가 10안(63%)에서 있었다.
진단 시 25안 중 24안(96%)에서 안 증상이 있었다.
시력저하가 17명 18안(72%), 시야장애가 5명 5안 (20%), 안구통 4명 4안(16%)이었고 그 외에 날파리 증, 눈꺼풀 처짐, 충혈, 눈부심, 안구운동장애 등이 1명 1안(4%)씩 있었다. 1명 1안에서는 무증상으로 안저 검사상 종양이 발견되었다. 맥락막과 안와에 전이가 동 반된 경우가 1안에서 있었다.
첫 진료 시 열공망막박리, 중심성 장액맥락망막병증, 맥락막 흑색종으로 잘못 진단된 경우가 각 1예씩 있었 다(3/25:12%). 열공망막박리로 오진된 경우 수술적 치료 전 시행하였던 안구 초음파 검사상 발견된 맥락막
종괴로, 중심성장액맥락망막병증으로 오진된 경우 형광 안저혈관검사에서 발견된 종괴로, 악성 흑색종으로 오 진된 경우 안구적출술 후 시행한 조직검사로 각각 맥락 막 전이 종양으로 확진되었다.
맥락막 전이의 진단 후 치료는 항암화학요법과 외부 방사선요법을 병행(52%: 13/25)하거나, 단독 항암화 학요법(24%: 6/25), 단독 외부 방사선요법(14%:
4/25), 경과관찰(5%: 1/25) 등을 시행하였다. 1안에 서는 맥락막 흑색종 진단 하에 안구 적출(5%: 1/25) 을 시행하였다(Table 1).
종양의 크기는 전체적으로 치료 후 54% (13/25)에 서 완전 또는 부분 반응이 있었고, 33% (8/25)에서는 무반응이거나 진행하였다. 항암화학요법과 외부 방사선 요법을 같이 한 경우 단독 항암화학요법을 시행한 경우 보다 종양의 크기 감소된 경우가 많았다(Table 4). 망 막박리는 치료 후 47% (7/15)에서 망막 재유착이 일 어났으며, 53% (8/15)에서는 망막박리가 유지되거나 오히려 증가하였다. 항암화학요법과 외부 방사선요법을 같이 한 경우가 단독 항암화학요법만 시행한 경우보다 망막 재유착이 일어난 경우가 많았다(Table 4). 시력 의 측면에서는 52% (11/21)에서 시력 개선 또는 보존 이 있었고 48% (10/21)에서는 치료 후 시력저하가 있 었다. 항암화학요법과 외부 방사선요법을 같이 한 경우 단독 항암화학요법보다 시력이 개선 또는 유지된 경우가 많았으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 4).
항암화학요법과 외부방사선요법을 같이 시행한 경우
Figure 1. (A) An elevated creamy yellow lesion in the macular area accompanying large subretinal hemorrhage near the inferotemporal arcade. The patient has a known history of lung cancer. (B) The tumor has regressed completely 3 years after external beam radiation therapy (EBRT) and chemotherapy (CT) leaving atrophic, flattened scar. (C) In the late angiogram, multiple lobulated hyper fluorescent lesions with leakage were detected in the superotemporal area involving the macula. The patient has a known history of breast cancer. (D) After EBRT and CT, the tumor has much flattened. (E) In the late angiogram, hyper fluorescent mass at the superior arcade with large serous retinal detachment was detected. The patient has a known history of breast cancer. (F) Serous retinal detachment was much decreased after EBRT and CT.
합병증이 13안 중 3안(23%)에서 발생하였다. 망막분 지정맥폐쇄와 심한 백내장이 1안에서 함께 나타났고, 지속적인 망막박리로 인한 신생혈관녹내장이 2안에서 발생하였다.
고 찰
악성 종양의 포도막 전이의 유병률은 원발병소가 유 방인 경우 7% 정도며, 폐암인 경우 사후 부검 후 무증 상의 작은 병변까지 포함시 5.9% 정도로 비교적흔하 다.1, 8-13 여자(70~85%)가 남자보다 더 흔하며 원발 병소로 유방암과 폐암이 약 80%를 차지하고 서양에서 는 유방암이 가장 흔하지만, 동양에서는 이번 연구 결 과와 같이 폐암이 가장 많은 빈도를 보인다.2,6,14-16 이 러한 경향성은 한국에서 2003년 유방암의 연령표준화 발생률이 인구 10만명 당 15.8명으로 미국의 118.7명 보다 훨씬 적은 것에 비추어보아, 한국인에서는 유방암 의 발생률이 낮으므로 전이성 맥락막 종양의 원발병소 로써 유방암이 차지하는 비율이 낮은 것으로 해석할 수
있다.17,18 한편, 우리나라에서 위암과 간암의 발생률이
각각 전체 1위와 3위를 차지하는 매우 흔한 암임에도 불구하고 본 연구에서는 위암은 1예만 포함되었고 간암 은 증례가 없었다.17 이러한 사실은 위암과 간암이 유방 암과 폐암에 비해 맥락막 전이 경향이 적기 때문이라고 해석할 수 있다.
맥락막 전이종양 환자 중 66~97%에서는 진단 당시 이미 악성 종양의 기왕력이 있다.6,19,20 이 중 Shields et al6의 보고에서는 맥락막 전이 종양 환자의 34%에 서 악성 종양의 기왕력이 없었고, 전신 검사를 통한 검 사 후 밝혀진 원발병소는 폐(35%), 유방(7%)이었고 51%에서는 원발병소를 찾지 못하였다. 본 연구에서 80%의 환자가 악성종양의 기왕력이 있었고, 기왕력이 없는 경우는 4예(20%)였으며 그 중 3예가 폐암으로 모든 경우에서 원발병소를 찾았다.
이전 연구에 따르면 약 67~88%의 환자들에서 눈 전이의 진단 당시 이미 다른 부위에 전이가 있다. 가장 흔한 부위는 폐(20~50%), 뼈(14~57%), 중추신경 계(6~32%), 간(5~17%) 등이다.6,19,21 본 연구에서 도 맥락막 전이가 발견되기 전 82%의 환자에서 다른 장기에 전이가 있었고, 중추신경계, 뼈, 폐 순이었다.
또한 맥락막 전이 진단 후 새로이 발견된 전이로 중추 신경계, 뼈, 폐가 많아 이들부위가 맥락막 전이와 연관 성이 많았다. 특히 중추신경계 전이의 발견이 중요한 데 그 이유는 맥락막에 외부 방사선요법을 시행할 경우 전두엽 손상을 피할 수 없기 때문이다. 중추신경계 전 이를 발견하지 못하고 맥락막에만 외부 방사선 치료를
한다면 추후 중추신경계에 고식적 방사선 요법을 추가 로 할 경우 전두엽 손상이 커져 여러 기능적 장애를 일 으킬 수 있다.22 그러므로 악성 종양의 기왕력이 있었던 환자에서 맥락막 전이가 있을 때 종양 전문의와 상의하 여 다시 한 번 이들 부위를 중심으로 전신적인 전이 상 태를 확인하고 치료 계획을 세워야 한다.
전신 전이가 있던 유방암과 폐암 환자들을 대상으로 시행한 맥락막 전이 여부에 대한 선별검사(screening test)에서 대부분의 환자들은 무증상이었다.9-11 맥락 막 전이의 위치가 황반과 적도부 뒤쪽이 90%이상을 차 지하고, 최대 91%에서 망막박리가 동반되므로 시력 저 하가 증상이 있는 환자의 66%~98%에서 나타나는 가 장 흔한증상이고 다른 증상으로는 암점, 날파리증, 광 시증, 충혈, 단안복시, 눈부심 등이 있다.11,14,19,23-25
본 연구의 환자는 안과적 증상을 가지고 안과 검진을 받은 환자를 대상으로 하였기 때문에 대부분 안과적 증상을 호소하였고, 증상 중 가장 흔한 것은 시력 저하(72%) 였다.
맥락막 전이는 다른 질환으로 오진될 수 있다.
Stephens and Shields24에 의하면 초진 시 약 62%
의 환자가 열공망막박리, 맥락막악성흑색종, 맥락막혈 관종, 중심성장액맥락망막병증, 안내염 등으로 오진되 었고 악성 종양의 기왕력이 없을수록 오진의 확률이 높 았다. 본 연구에서도 악성 종양의 기왕력을 몰랐던 2예 에서 초진시 열공망막박리, 중심성장액맥락망막병증으 로 오진되었고 악성종양의 기왕력이 없었던 환자에서 악성흑색종으로 오진된 경우가 각 1예씩 있었다. 그러 므로 맥락막 종양 또는 원인 불명의 장액 또는 열공망 막박리를 발견할 경우 전이성 맥락막종양에 대한 가능 성을 항상 염두에 두어야 하며 감별진단을 위해 전신검 사와 함께 악성 종양의 과거력에 대한 철저한 문진을 해야 한다.
맥락막 치료는 병변의 위치, 증상의 유무, 다른 장기 의 전이를 치료하기 위한 전신 치료의 필요성 등을 고 려해야 한다. 치료의 적응증으로는 증상이 있는 병변, 증상이 없어도 시신경과 황반부에 가까운 활동성 병변, 항암화학 요법에도 크기가 증가하는 병변, 심한 통증 등이다.22 치료는 전신 전이 상태에 따라 전신 항암화학 요법과 외부방사선치료가 가장 널리 쓰인다. 맥락막 전 이에 대한 항암화학요법의 효과는 적은 수의 증례보고 밖에 없어 정확한 평가가 어렵지만, Demirci et al19 은 65%의 환자에서 항암화학요법만으로 종양의 크기 감소가 있었다고 보고했다. 외부 방사선 치료는 여러연 구 결과들에서 현재까지 맥락막 전이에서 가장 효과적 인 치료법으로 종양의 크기 축소와 시력의 회복 또는 유지를 기대할 수있다.19,26-32 초기 시력이 좋을수록,
발견 당시 연령이 55세 이상일 경우, 백인일 경우, 종 양 기저부의 지름이 15 mm 이하인 경우일수록 방사선 치료 후 시력 예후가 좋다.31 항암 화학치료와 방사선 치료를 같이 하는 것이 한 가지 치료만 받는 것보다 더 효과가 있을 수 있다.32,33 다른 치료법으로 방사선근접 치료.34,35 양자선치료,23 인도사이아닌 그린을 이용한 경동공온열요법,36-38 광역학치료39 등도 일부 선택된 환 자들에서 도움이 되나 효과는 명확히 증명되지 않았다.
본 연구에서는 대부분의 환자가 전신 전이로 인한 4기 암으로 인해 이미 항암 화학요법을 받고 있었고 일부 환자에서 항암 화학요법에 추가로 외부 방사선 치료를 시행하였다. 치료로 반수 이상에서 시력이 향상 또는 유지되었으며 항암화학요법과 함께 방사선치료를 시행 하는 것이 단독 항암화학요법보다 종양의 크기와 망막 의 재유착에 도움을 주었다.
맥락막 전이가 있는 환자들의 생존 예후는 비교적 좋 지 않다. 이전 연구들에서 환자들 여명(Life expec- tancy)의 평균의 중앙값은 6~9개월이었다.10,11,23,40
이는 맥락막 전이가비교적 악성 종양의 경과 중 말기에 나타난다는 것을 의미한다. Rosset et al26에 의하면 맥락막 전이가 있는 환자들의 5년 생존율을 원발병소에 따라 비교해 보았을 때 유방암이 19%, 폐암이 0%로 폐암에 의한 전이의 경우 예후가매우 나빴다. 이번 연 구에서 한국인의 맥락막 전이 후 평균 생존기간은 16개 월이었고, 폐암과 비뇨기계 종양이 유방암과 여성생식 기암보다 예후가 나빴다 이 결과는 한국인에서 이들 질 환의 5년 생존율(폐암: 12.8%, 방광암: 73.0% 유방 암: 85.0%, 자궁경부암: 80.4%, 난소암: 60.0%)에 상응하는 것으로, 맥락막 전이 후 환자의 생존예후는 원발병소의 위치와 밀접한 관련이 있었다.17
결론적으로 한국인에서 전이성 맥락막종양의 가장 흔한 원발병소는 폐와 유방이었다. 맥락막 전이는 잠재 적으로 시력을 위협하는 질환이며 조기 발견과 적절한 치료는 시력 보전과 삶의 질 향상에 도움을 준다. 그러 므로 악성 종양의 기왕력을 가진 환자의 안 증상 호소 시 맥락막 전이에 대한 가능성을 염두에 두고 철저한 안과적 검사를 시행하는 것이 필수적이다. 또한 동반된 전신전이가 흔하므로 맥락막 전이가 새로이 발견되었을 때는 종양전문의와의 협진을 통해 병기를 다시 결정하 고 적합한 치료 방법을 선택하는 것이 필요하다.
참고문헌
1) Bloch RS, Gartner S. The incidence of ocular metastatic carcinoma. Arch Ophthalmol 1971;85:673-5.
2) Ferry AP, Font RL. Carcinoma metastatic to the eye and orbit:
I. A clinicopathologic study of 227 cases. Arch Ophthalmol 1974:92:276-86.
3) Ryan SJ, Hinton DR, Schachat P, Wilkinson CP. Retina, 4th ed. Vol. 1. Mosby: Philadelphia, 2006;811-8.
4) Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) and Australasian Association of Cancer Registries (AACR). Cancer in Australia 2001. Canberra: AIHW and AACR, 2004.
5) American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006.
Atlanta, GA: American Cancer Society, 2006.
6) Shields CL, Shields JA, Gross NE, et al. Survey of 520 eyes with uveal metastases. Ophthalmology 1997;104:1265-76.
7) Kong BD, Lee TW. Clinical analysis of metastatic intraocular malignancy. J Korean Ophthalmol Soc 1999;40:2928-34.
8) Albert DM, Rubenstein RA, Scheie HG. Tumor metastasis to the eye, part I. Incidence in 213 adult patients with generalized malignancy. Am J Ophthalmol 1967;63:723-6.
9) Wiegel T, Kreusel KM, Bornfeld N, et al. Frequency of asymptomatic choroidal metastasis in patients with disseminated breast cancer: results of a prospective screening programme. Br J Ophthalmol 1998;82:1159-61.
10) Kreusel K-M, Wiegel T, Stange M, et al. Choroidal metastasis in disseminated lung cancer: frequency and risk factors. Am J Ophthalmol 2002;134:445-7.
11) Mewis L, Young SE. Breast carcinoma metastatic to the choroid-analysis of 67 patients. Ophthalmology 1982;89:147-51.
12) Nelson CC, Hertzberg B, Klintworth GK. A histopathologic study of 716 unselected eyes in patients with cancer at the time of death. Am J Ophthalmol 1983;95:788-93.
13) Eliassi-Rad B, Albert DM, Green WR. Frequency of ocular metastases in patients dying of cancer in eye bank populations.
Br J Ophthalmol 1996;80:125-8.
14) Freedman MI, Folk JC. Metastatic tumors to the eye and orbit.
Patient survival and clinical characteristics. Arch Ophthalmol 1987;105:1215-9.
15) Kreusel KM, Bechrakis N, Wiegel T, et al. Clinical charac- teristics of choroidal metastasis. Ophthalmologe 2003;100:
618-22.
16) Wang TJ, Yang CM, Ho TC, et al. Metastatic choroidal tumors in Taiwan: an 11-year experience, Am J Ophthalmol 2005;140:735-7.
17) Ministry of Health and Welfare. 2002 Annual Report of the Korea Central Cancer Registry. 2003.
18) Weir HK, Thun MJ, Hankey BF, et al. Annual reports to the nation on the status of cancer, 1975-2000, featuring the uses of surveillance data for cancer prevention and control. J Natl Cancer Inst 2003;95:1276-99.
19) Demirci H, Shields CL, Chao AN, Shields JA. Uveal metastasis from breast cancer in 264 patients. Am J Ophthalmol 2003;
136:264-71.
20) Rottinger EM, Heckemann R, Scherer E, et al. Radiation therapy of choroidal metastases from breast cancer. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1976;200:243-50.
21) Amer R, Pe'er J, Chowers I, Anteby I. Treatment options in
the management of choroidal metastases. Ophthalmologica 2004;218:372-7.
22) Kanthan GL, Jayamohan J, Yip D, Conway RM. Management of metastatic carcinoma of the uveal tract: an evidence-based analysis. Clin Experimental Ophthalmol 2007;35:553-65.
23) Tsina EK, Lane AM, Zacks DN, et al. Treatment of metastatic tumours of the choroid with proton beam irradiation.
Ophthalmology 2005;112:337-43.
24) Stephens RF, Shields JA. Diagnosis and management of cancer metastatic to the uvea: a case study of 70 cases.
Ophthalmology 1979;86:1336-49.
25) Merrill CF, Kaufman DI, Dimitrov NV. Breast cancer metastatic to the eye is a common entity. Cancer 1991;68:623-7.
26) Rosset A, Zografos L, Coucke P, et al. Radiotherapy of choroidal metastases. Radiother Oncol 1998;46:263-8.
27) Rudoler SB, Corn BW, Shields CL, et al. External beam irradiation for choroid metastases: identification of factors predisposing to long-term sequelae. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:251-6.
28) Thatcher N, Thomas PR. Choroidal metastases from breast- carcinoma: a survey of 42 patients and the use of radiation therapy. Clin Radiol 1975;26:549-53.
29) Maor M, Chan RC, Young SE. Radiotherapy for choroidal metastases. Breast cancer as the primary site. Cancer 1977;40:2081-6.
30) Chu FC, Huh SH, Nisce LZ, Simpson LD. Radiation therapy of choroidal metastases from breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1977;2:273-9.
31) Rudoler SB, Shields CL, Corn BW, et al. Functional vision is
improved in the majority of patients treated with externalbeam radiotherapy for choroidal metastases: a multivariate analysis of 188 patients. J Clin Oncol 1997;15:1244-51.
32) Wiegel T, Bottke D, Kreusel KM, et al. External beam radiotherapy of choroidal metastases - final results of a prospective study of the German Cancer Society (ARO 95-08).
Radiother Oncol 2002;64:13-8.
33) d’Abbadie I, Arriagada R, Spielmann M, Le MG. Choroidal metastases: clinical features and treatments in 123 patients.
Cancer 2003;98:1232-8.
34) Shields CL, Shields JA, Potter PD. Plaque radiotherapy for the management of uveal metastases. Arch Ophthalmol 1997;115:
203-9.
35) Lim JI, Petrovich Z. Radioactive plaque therapy for metastatic choroidal carcinoma. Ophthalmology 2000;107:1927-31.
36) Puri P, Gupta M, Rundle PA, Rennie IG. Indocyanine green augmented transpupillary thermotherapy in the management of choroidal metastasis from breast carcinoma. Eye 2001;15:
515-8.
37) Vianna RN, Pena R, Muralha A, Muranaka E. Transpupillary hermotherapy in the treatment of choroidal metastasis from reast carcinoma. Int Ophthalmol 2004;25:23-6.
38) Kiratli H, Bilgic S. Solitary choroidal metastases managed by transpupillary thermotherapy. Eye 2000;14:799-800.
39) Harbour JW. Photodynamic therapy for choroidal metastasis from carcinoid tumor. Am J Ophthalmol 2004;137:1143-5.
40) Ratanatharathorn V, Powers W, Grimm J, et al. Eye metastases from carcinoma of the breast: diagnosis, radiation treatment and results. Cancer Treat Rev 1991;18:261-76.
=ABSTRACT=
Clinical Characteristics of Metastatic Choroidal Tumors in Korean Patients
Joo Hoon Kim, M.D.
1,2, Hyeong Gon Yu, M.D., Ph.D.
1,2Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine1, Seoul, Korea Research Institute for Sensory Organs, Medical Research Center, Seoul National University2, Seoul, Korea
Purpose: To study the clinical characteristics and treatment outcomes of choroidal metastatic carcinoma in Korean patients.
Methods: The records of 25 eyes of 21 patients with choroidal metastatic carcinoma were retrospectively analyzed. Primary tumor origins, the time from the diagnosis of primary carcinoma to the diagnosis of choroidal metastases, other metastatic lesions elsewhere in the body, ocular features, symptoms, and treatment outcomes were analyzed.
Results: The most common primary tumor sites were the lungs (52%) and breasts (24%). Common metastatic lesions besides choroid included central nervous system, bone, lungs, and the liver. The mean time from the diagnosis of primary carcinoma to the diagnosis of choroidal metastases was 36 months. The mean life expectancy was 16 months, but relatively shorterfor lung cancer (13.3 months) than for breast cancer (22.7 months). Fifty-four percent of cases resulted in clinically evident shrinkage of the tumor after palliative treatment for the choroidal mass. Vision improved or stabilized in 46% of cases, and retinal reattachment was achieved in 47% of cases. Concurrent external beam radiotherapy and chemotherapy produced higher response rates than chemotherapy alone for the shrinkage of tumors (p=0.05) and retinal reattachment (p=0.04).
Conclusions: In Korean patients, the lungs and breasts are the two most common primary tumor sites for chorodial maetastatic carinoma, though metastatic lesions elsewhere are very common. Palliative treatment for choroidal metastases is efficient for tumor shrinkage, retinal reattachment, and the preservation of vision.
However, the prognosis for patients with choroidal metastases remains poor.
J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(11):1785-1793
Key Words: Carcinoma, Chemotherapy, Choroid, Metastases, Radiotherapy
Address reprint requests to Hyeong Gon Yu, M.D., Ph.D.
Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine
#28 Yongon-dong, Chongno-gu, Seoul 110-744, Korea
Tel: 82-2-2072-2665, Fax: 82-2-741-3187, E-mail: hgonyu@snu.ac.kr
