장루보유자의 외상 후 스트레스 장애가 삶의 질에 미치는 영향:
회복탄력성의 매개효과를 중심으로
신 지 혜
1· 소 향 숙
2· 김 은 아
3화순전남대학교병원 간호부1, 전남대학교 간호대학2, 호남대학교 간호학과3
Influence of Post-traumatic Stress Disorders on Quality of Life among Patients with Ostomy: Focused on the Mediating Effect of Resilience
Shin, Jee Hye MSN, RN
1· So, Hyang Sook Ph.D., RN
2· Kim, Eun A Ph.D., RN
31Department of Nursing, Hwasun Chonnam National University Hospital, Hwasun
2College of Nursing, Chonnam National University, Gwangju
3Department of Nursing, Honam Universtiy, Gwangju, Korea
Purpose: This study was performed to identify the mediating effect of resilience in the relationship between
post-traumatic stress disorder (PTSD) and quality of life (QoL) among patients with ostomy. Methods: A cross- sectional survey design was used. A convenience sample of 150 patients with ostomy was recruited from three hospitals located in Gwangju and Chonnam province in Korea. Data were collected by self-report questionnaires and included demographics as well as measures of PTSD, resilience, and QoL. Data were analyzed with descrip- tive statistics, Pearson correlation coefficients, independent t-test, One-way ANOVA, and linear regression using the SPSS 24.0 program. Results: There were significant negative relationships between PTSD and QoL (r=-.30,
p<.001) and between PTSD and resilience (r=-.57, p<.001). Resilience showed a partial mediating effect (β=.39,
p<.001) between PTSD and QoL (Z=-3.12, p<.001). Conclusion: This study findings suggest the importance ofreducing PTSD scores and improving resilience among persons with ostomy which will possibly increase their QoL. Nursing interventions including counseling or education to improve psychological resilience might help better manage PTSD among patients with ostomy.
Key Words: Ostomy, Post-traumatic stress disorders, Psychological resilience, Quality of life
주요어: 장루, 외상 후 스트레스 장애, 회복탄력성, 삶의 질 Corresponding author: Kim, Eun A
Department of Nursing, Honam Universtiy, 417 Eodeung-daero, Gwangsan-gu, Gwangju 62399, Korea.
Tel: +82-62-940-5551, Fax: +82-62-940-5042, E-mail: umberto@honam.ac.kr Received: Sep 18, 2017 / Revised: Oct 18, 2017 / Accepted: Dec 18, 2017
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/
서 론
1. 연구의 필요성
암의 조기발견 검진과 치료 기술이 발전되면서, 암 환자의 5 년 상대생존율은 2010~2014년 70.3%로 1993~1995년의 41.2%
보다 증가하였고, 지속적인 증가 추이를 보이고 있다. 2014년 의 국내 암 유병률은 인구 35명당 1명으로 이 가운데 대장암 유 병률과 발생률은 각각 3위를 차지하고 있고, 대장암 치료과정 중 영구 장루형성술을 받은 장애등록자는 매년 증가하여 1만 4 천여 명에 이르고 있다[1,2].
장루보유자들은 신체적 손상을 일으키는 수술을 원하지 않
더라도 생존을 위해 수술을 결정할 수밖에 없는 상황에 놓이게 되고, 소장 또는 대장의 일부를 복부 밖으로 꺼내어 변이 배출되 는 출구를 갖게 되면서, 다른 암 환자에 비해 신체적, 정신적, 사 회적 기능에 심각한 손상을 경험하게 된다[3]. 장루형성술 후에 는 배변출구의 변화, 장루관리부담, 가스배출과 냄새, 운동과 수 면장애, 성기능장애, 사회활동의 어려움, 개인위생 등 일상활동 에서 다양한 어려움을 겪게 되고, 이로 인해 대인관계위축, 사회 적 고립 및 우울 등을 경험하게 되면서 삶에 중대한 변화를 경험 한다[4-6]. 즉, 장루보유자들은 암 진단으로 생명에 위협을 느끼 는 스트레스 상황에서 장루를 보유함으로 인하여 발생한 신체 적, 심리사회적, 성적 기능변화 때문에 삶의 질이 저하된다[6,7].
특히 장루형성술 후에 경험하게 되는 신체상 손상과 일상생 활 제한 등으로 인해 장루보유자들은 우울증[7,8]이나 외상 후 스트레스 장애(Post-traumatic Stress Disorders, PTSD)와 같 은 정신장애가 나타날 위험이 크다[5,9,10]. 장루보유자들의 경 우, PTSD로 인해 불안, 과민반응, 회피, 장루 관련 교육과 장루 간호 거부 등의 증상이 나타나면서, 일상생활과 자가간호수행 에 부정적 영향을 받게 되므로, 모든 장루보유자를 대상으로 PTSD 정도를 초기에 선별 검사하여 관리할 필요성이 제시되 고 있다[9,10]. 장루보유자들이 겪게 되는 심리적 충격과 스트 레스는 신체적 증상 및 기능 상태와 밀접한 연관이 있으며 전반 적인 삶의 질에 부정적인 영향을 미치므로[7,11], 대상자의 스 트레스와 삶의 질을 평가하고 영향 요인을 파악하여 중재 전략 을 수립하는 것이 중요하다. 또한 삶의 질 변수는 장루보유자의 장기생존 예측요인이기 때문에[7], 대상자가 스트레스를 극복 하고 삶의 질을 향상시킬 수 있도록 교육상담 및 심리적 지지 등의 간호중재를 제공하는 전략적 접근이 필요하다. 하지만 국 내에서 장루보유자를 대상으로 한 PTSD 관련 연구는 신체상, 사회적 지지 간의 관계를 규명한 연구[5] 한 편에 불과하다.
모든 사람이 극심한 스트레스와 상황적 위기 속에서 동일한 수준의 어려움이나 장애를 겪는 것은 아니며, 개인의 상태에 따 라 사건으로 인한 영향과 심각성을 달리 경험하게 된다[12,13].
최근에 주목받는 개념인 회복탄력성은 개인이 심각한 역경이 나 외상을 경험하더라도 긍정적인 적응 능력을 발휘하는 역동 적인 과정[14], 스트레스에 대처할 수 있는 개인능력[15]으로 소개되고 있으며, 개인의 타고난 성격 특성이기 보다는 꾸준한 훈련과 경험을 통해서 강화시킬 수 있는 개인의 역량이라고 제 시되고 있다[16].
회복탄력성은 심각한 정신장애와 다양한 스트레스 상황에 대한 보호요인이며[17,18], 암의 발병과 전반적인 회복과정과 암 환자의 삶의 질에 긍정적 영향을 미치게 된다[12]. 즉, 회복
탄력성이 낮은 사람은 역경에 직면했을 때 우울증이나 PTSD 발생 빈도가 높은 반면에, 회복탄력성이 높은 사람은 어려움을 극복하고 잘 적응하여 삶의 만족수준이 높다[12]. 이는 회복탄 력성이 불안을 낮추고 심리적 적응력을 증가시켜 스트레스를 완화시킴으로써 삶의 질을 향상시키기 때문이라고 할 수 있다 [18]. 대장암 환자를 대상으로 한 연구에서도 역경 상황을 극복 하고 긍정적 성장을 도모하는 회복탄력성이 암에 대항하여 건 강하게 반응하고 회복과 성장을 돕는 중요한 원동력[19,20]이 며 장루관리에도 긍정적 영향을 미치는 요인[21]이라는 결과 가 보고되고 있다. 종합하면, 회복탄력성은 외상 후 스트레스 를 완화시켜 삶의 질을 향상하는데 중요한 변수임을 유추해 볼 수 있다. 따라서 장루보유자를 대상으로 회복탄력성이 외상 후 스트레스와 삶에 어떤 영향을 주는지 확인하는 것은 장루보유 자의 삶의 질에 대한 이해의 폭을 넓히는 의의가 있다.
이처럼 선행연구에서 PTSD와 회복탄력성 및 삶의 질 간 관 계를 단편적으로 제시하고 있지만, 실제로 장루보유자를 대상 으로 PTSD와 삶의 질 간 관계에 있어 회복탄력성이 어떤 역할 을 하는지 실증적으로 규명한 연구는 드물다. 따라서 장루보유 자를 대상으로 변수들 간 관계를 실증적으로 규명하는 연구가 진행된다면 장루보유자의 삶의 질을 향상시키는 간호중재 개 발에 효과적으로 사용될 수 있을 것이다.
이에 본 연구는 장루보유자를 대상으로 PTSD가 삶의 질에 미치는 영향에서 회복탄력성이 두 변수의 인과경로 사이에 놓 여 어떤 영향을 주는지 그 매개효과를 규명하고자 한다. 본 연 구결과는 장루보유자의 PTSD와 회복탄력성에 대한 이해를 높이고, 삶의 질 증진을 위한 간호중재 개발에 기초자료로 활용 될 수 있을 것이다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 장루보유자의 PTSD, 회복탄력성, 삶의 질 의 정도를 파악하고, 장루보유자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인을 확인하는 것으로 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
장루보유자의 PTSD, 회복탄력성, 삶의 질 정도를 파악 한다.
장루보유자의 특성에 따른 PTSD, 회복탄력성, 삶의 질 정 도의 차이를 확인한다.
장루보유자의 PTSD, 회복탄력성 및 삶의 질 간의 관계를 확인한다.
장루보유자의 PTSD가 삶의 질에 미치는 영향에서 회복 탄력성의 매개효과를 규명한다.
연 구 방 법 1. 연구설계
본 연구는 장루보유자의 PTSD가 삶의 질에 미치는 영향에서 회복탄력성의 매개효과를 규명하려는 서술적 조사연구이다.
2. 연구대상
본 연구대상자는 광주와 전남 소재 2개 대학병원에서 대장직 장암 진단 후 장루형성술을 받고 외래를 통해 경과 관찰 중인 환 자이다. 선정기준은 항문을 통해 배변을 할 수 없어 배변이 가능 하도록 장과 복벽 사이에 인공항문인 회장루 형성술, 결장루 형 성술을 받은 만 18세 이상의 의사소통이 가능한 자이며 다른 부 위로 암이 전이된 자, 정신질환 과거력이 있는 자는 제외하였다.
대상자 수는 G*Power 3.1.7을 이용하여 산출하였으며, 다 중회귀분석을 위해 유의수준 ⍺는 .05, 검정력 85%, 중간 효과 크기 0.15[22], 예측변수(외상 후 스트레스, 회복탄력성, 인구 사회학적 특성 7개, 질병 및 치료 관련 특성 5개)를 14개 정도로 감안하여 최소 148명이 필요하였다. 탈락률 등을 고려하여 총 160부의 질문지가 배부되었고 이 가운데 총 150부(93.8%)가 최종 분석에 사용되었다.
3. 연구도구
연구도구는 인구사회학적 특성 7문항(성별, 연령, 결혼상 태, 종교, 교육수준, 직업유무, 경제상태), 질병 및 치료 관련 특 성 5문항(의료비 주부담자, 방사선치료 유무, 항암제 치료 유 무, 동반질환, 장루 종류, 장루간호 시행자), PTSD 22문항, 회 복탄력성 25문항, 삶의 질 23문항의 총 97문항으로 구성된 자 가보고형 설문지를 사용하였다.
1) 외상 후 스트레스 장애
외상 후 스트레스 장애는 실제적이거나 위협적인 죽음, 심각 한 상해, 개인적 안녕을 위협하는 사건을 본인이 직접 경험하 였거나 타인에게 일어나는 것을 목격한 경우와 그로 인해 극심 한 공포, 무력감, 두려움 등을 경험한 경우를 의미한다[23]. 본 연구에서는 외상경험 후 충격과 적응과정을 측정하기 위하여 Horowitz, Wilner와 Alvarez [24]가 개발한 사건충격 척도 (Impact of Event Scale, IES)를 토대로 Weiss와 Marmar [25]
가 수정한 Impact of Event Scale-Revised (IES-R)를 Eun
등[26]이 번안하여 병원 입원 환자를 대상으로 타당도 및 신뢰 도를 검증한 한국판 사건충격척도 수정판(IES-R Korean ver- sion, IES-R-K)을 도구사용 허락을 받은 후 사용하였다. 이후 본 연구대상자인 장루보유자에 적절하도록 어휘를 수정한 후 전문가 집단(간호학교수 2인, 임상경력 15년 이상의 장루전문 간호사 1인, 외과병동간호사 2인)의 내용타당도 검증과정을 거쳐 삭제한 문항 없이 사용하였다. 이 도구는 과각성(6문항), 회피(6문항), 침습(5문항), 수면장애 및 정서적 마비와 해리증 상(5문항)의 5개 영역 총 22문항의 5점 척도로 구성되어 있다.
각 문항은 증상이 지난 일주일 동안 얼마나 자주 나타났는지 자 가 평가하여 기입하는 형식으로 ‘전혀 아니다’ 0점에서 ‘매우 그렇다’ 4점으로 응답하도록 하였고, 점수가 높을수록 외상 후 스트레스 정도가 높음을 의미한다. 본 연구에서의 PTSD군 분 류기준은 Eun 등[26]이 제시한 절단점(민감도 1.00, 특이도 0.60)을 근거로 25점 이상은 고위험군, 18~24점은 위험군, 17 점 이하는 저위험군으로 분류하였다. Weiss와 Marmar [25]
의 연구에서 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .98, Eun 등[26]의 연구 에서는 .83이었다. 본 연구에서는 전체 .95, 영역별로는 .74~
.89였다.
2) 회복탄력성
회복탄력성은 개인이 심각한 정신적 충격이나 불행한 사건 을 겪었음에도 불구하고 긍정적 적응능력을 발휘하는 역동적 인 과정을 의미한다[14]. 본 연구에서 Connor와 Davidson [15]
이 개발한 Connor-Davidson Resilience scale (CD-RISC)를 Baek 등[13]이 번안하여 신뢰도와 타당도를 검증한 한국판 회 복탄력성 측정도구(Korean version CD-RISC)로 번안자의 허락을 받아 사용하였다. 이후 본 연구대상자인 장루보유자에 적절하도록 어휘를 수정한 후 전문가 집단의 내용타당도 검증 과정을 거쳐 삭제한 문항없이 그대로 사용하였다. 이 도구는 강인성(9문항), 지속성/내구성(8문항), 낙관주의(4문항), 지지 (2문항), 영성(2문항), 5개 영역 총 25문항으로 구성되어 있다.
각 문항은 지난 한 달 동안 경험한 상태를 스스로 평가하여 기 입하는 형식으로 ‘전혀 그렇지 않다’ 0에서 ‘매우 그렇다’ 4점 으로 응답하도록 하였고, 점수가 높을수록 회복탄력성 정도 가 높음을 의미한다. 개발 당시 신뢰도 Cronbach’s ⍺는 .89, Baek 등[13]의 연구에서 .93, 본 연구에서 전체 .94, 영역별로 .64~.92였다.
3) 삶의 질
삶의 질이란 현재 상황에 관한 개인의 느낌으로 정서적 안
녕, 신체적 안녕, 신체상, 사회생활에서의 관계, 진단 및 치료에 대한 반응 등의 영역에서 각 개인이 지각하는 주관적 안녕을 의 미한다[27]. 본 연구에서 Padilla 등[28]이 개발한 암 환자 삶의 질 측정도구 14문항을 토대로 Padilla와 Grant [27]가 9문항을 추가하여 개발한 23문항의 장루 관련 삶의 질(quality of life for colostomy) 측정도구를 도구사용 허락을 받아 사용하였다.
먼저 본 연구팀이 도구를 번역하고, 내용타당도 검증 후 전문 가 집단의 의견을 토대로 어휘를 수정 ․ 보완하여 역번역한 후 원도구와 일치도를 확인한 다음 2개 문항의 어휘를 수정 ․ 보완 하여 23문항으로 측정하였다. 검증기준은 문항수준 내용타당 도(Item Level Content Validity Index, I-CVI) .78 이상[29]
인 항목을 선정하였다. 이 도구는 정신적 안녕(6문항), 신체적 안녕(5문항), 신체상-장루(4문항), 진단과 치료에 대한 반응-외 과적(3문항), 진단과 치료에 대한 반응-영양학적(2문항), 사회 생활에서의 관계(3문항)의 6개 영역으로 구성되어 있다. 각 문 항은 지난 일주일 동안 경험한 상태를 스스로 평가하여 왼쪽 끝 점은 0점(전혀 그렇지 않다)에서 오른쪽 끝점은 10점(매우 그 렇다)까지로 1점 간격으로 표시된 선상에 대상자가 느끼는 정 도를 표시하도록 하였다. 이 중 8문항은 부정 문항으로 역환산 처리하였으며, 점수가 높을수록 장루 관련 삶의 질 정도가 높 음을 의미한다. Padilla와 Grant [27]의 연구에서 Cronbach’s
⍺ 값은 .48~.90이었고, 본 연구에서는 전체 .89, 하위요인별로 는 .61~.88이었다.
4. 자료수집
본 연구의 자료수집은 2017년 2월 6일부터 2017년 6월 2일 까지 전남대학교병원과 화순전남대학교병원의 외래 상담실 에서 수행되었다. 연구자가 직접 대상자에게 연구목적을 설명 한 후 자발적으로 참여의사를 밝히면 서면동의를 받은 후 구조 화된 설문지를 배포하였다. 설문지는 대상자가 직접 작성하거 나, 작성 시 도움을 요청한 경우에는 연구자가 설문지를 읽어 주고 응답내용을 설문지에 표시하였다. 응답을 완료한 설문지 는 누락된 정보나 잘못 기재된 내용을 확인한 후 회수하였고, 설문 소요시간은 약 20~25분이었다.
5. 윤리적 고려
본 연구는 화순전남대학교병원 생명의학연구윤리심의위원 회의 승인 후 수행되었다(IRB No. CNUHH-2016-133). 본 연 구대상자의 권리보호를 위해 자료수집 전 본 연구의 목적과 방
법, 연구참여로 인한 이득과 손실, 사생활과 비밀보장, 자발적 동의 및 참여 철회가능성 및 이로 인한 불이익이 없음을 설명하 였다. 수집된 자료는 연구목적으로만 사용할 것과 진료에 전혀 영향을 주지 않음을 알려주었다.
6. 자료분석
수집된 자료는 SPSS/WIN (Version 24, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 사용하여 분석하였고, 자료분석방법은 다음과 같다.
장루보유자의 PTSD, 회복탄력성, 삶의 질 정도는 기술통 계로 산출하였다.
장루보유자의 특성에 따른 PTSD, 회복탄력성, 삶의 질 정도의 차이는 independent t-test, one-way ANOVA 로 분석하였다. 분산분석 시 등분산 가정을 충족하지 않 아 Welch’s test로 분석하고, 유의한 차이가 있는 경우 Games-Howell test로 사후 검정 하였다.
장루보유자의 PTSD, 회복탄력성 및 삶의 질 간의 관계는 Pearson’s correlation으로 분석하였다.
장루보유자의 PTSD가 삶의 질에 미치는 영향에서 회복 탄력성의 매개효과를 검증하기 위해 Baron과 Kenny[30]
의 3단계 회귀분석을 사용하여 분석하였고, 통계적 유의 성 검정은 Sobel 검정 공식(http://www.quantpsy.org/
sobel/sobel.htm)을 사용하여 분석하였다.
연 구 결 과 1. 장루보유자의 특성
대상자의 평균연령은 60.29세로, 65세 이하(58.0%)가 65세 이상(42.0%)보다 많았고, 남성이 58.0%였다. 배우자가 있는 경우는 76.7%, 종교가 있는 경우가 61.3%, 교육수준은 고졸이 49.3%로 가장 많았다. 직업은 없는 경우가 65.3%, 경제 상태를 중간 정도라고 응답한 경우가 70.7%, 의료비 주부담자가 대상 자 자신인 경우가 75.3%였다. 대장암 치료를 위해 방사선 치료 를 받은 경우는 58.7%, 항암치료를 받은 경우는 88.7%, 다른 동 반질환이 없는 경우가 60.0%로 나타났다. 장루 종류는 임시적 결장루가 38.7%, 회장루 33.3%, 영구적 결장루 28.0%의 순이 었고, 장루간호를 대상자 자신이 시행하는 경우가 51.3%로 가 장 많았다(Table 1).
Table 1. Differences in Post-traumatic Stress Disorder, Resilience, and Quality of Life by Characteristics of Participants (N=150)
Variables Categories n (%) or
M±SD
PTSD Resilience Quality of life
M±SD t or F (p)
post-hoc M±SD t or F (p)
post-hoc M±SD t or F (p) post-hoc
Gender Male
Female
87 (58.0) 63 (42.0)
37.31±16.73 41.76±14.75
-1.72 (.087)
2.81±0.64 2.47±0.55
3.34 (.001)
5.62±1.40 4.87±1.19
3.43 (.001)
Age (year) ＜65
≥65
87 (58.0) 63 (42.0) 60.29±10.65
36.45±13.18 42.95±18.75
-2.36 (.020)
2.76±0.62 2.54±0.61
2.07 (.040)
5.65±1.39 4.82±1.17
3.83 (＜.001)
Spouse Yes
No
115 (76.7) 35 (23.3)
39.84±17.05 38.00±12.21
0.59 (.556)
2.70±0.64 2.54±0.58
1.36 (.177)
5.42±1.37 4.92±1.29
1.90 (.060)
Religion Yes
No
92 (61.3) 58 (38.7)
40.22±17.39 37.53±13.58
1.01 (.320)
2.67±0.63 2.66±0.62
0.15 (.887)
5.45±1.42 5.07±1.23
1.70 (.092) Education level ≤Junior high schoola
High schoolb
≥Collegec
42 (28.0) 74 (49.3) 34 (22.7)
39.17±21.11 39.22±14.46 39.12±11.99
0.00 (.999)
2.66±0.63 2.49±0.63 3.07±0.37
19.25† (＜.001) c＞a, b
4.73±1.12 5.19±1.49 6.27±0.70
30.83† (＜.001) c＞a, b
Occupation Employed
Unemployed
52 (34.7) 98 (65.3)
35.25±12.11 41.27±17.46
-2.47 (.015)
2.71±0.68 2.64±0.60
0.61 (.545)
5.76±1.70 5.06±1.08
2.68 (.009) Perceived
economic status
Middle Low
106 (70.7) 44 (29.3)
39.48±14.76 38.45±18.92
0.32 (.749)
2.68±0.56 2.64±0.77
0.38 (.712)
5.48±1.34 4.88±1.35
2.51 (.013) Medical expenses
burden
Self Family
113 (75.3) 37 (24.7)
40.36±16.48 35.57±14.16
1.59 (.115)
2.70±0.62 2.56±0.65
1.22 (.223)
5.35±1.47 5.16±0.98
0.93 (.358) Radiation therapy Yes
No
88 (58.7) 62 (41.3)
38.55±16.31 44.12±12.95
-1.35 (.178)
2.67±0.61 2.66±0.78
0.02 (.983)
5.42±1.46 5.13±1.21
1.30 (.197)
Chemotherapy Yes
No
133 (88.7) 17 (11.3)
36.55±14.76 42.92±17.11
-2.44 (.016)
2.68±0.70 2.64±0.50
0.39 (.693)
5.46±1.31 4.10±1.20
4.07 (＜.001) Other diseases Yes
No
60 (40.0) 90 (60.0)
41.48±14.95 37.64±16.61
1.44 (.151)
2.60±0.70 2.71±0.57
-1.06 (.292)
5.09±1.09 5.45±1.51
-1.58 (.117) Type of stoma Ileostomya
Temporary colostomyb Permanent colostomyc
50 (33.3) 58 (38.7) 42 (28.0)
34.80±12.66 40.21±17.88 42.98±16.06
3.99† (.022)
c＞a
2.82±0.65 2.71±0.51 2.42±0.68
4.20 (.018)
a＞c
5.80±0.95 5.35±1.63 4.65±1.11
13.82† (＜.001) a, b＞c Ostomy care
done by
Self Spouse Family
77 (51.3) 49 (32.7) 24 (16.0)
38.47±12.74 40.65±19.56 39.08±18.03
0.18 (.838)
2.59±0.52 2.91±0.71 2.42±0.61
5.37† (.007) b＞a, c
5.21±1.35 5.59±1.40 5.01±1.26
1.86 (.160)
PTSD=post-traumatic stress disorders; Post-hoc=Games-Howell test; †F=Welch analysis of variance.
2. 장루보유자의 특성에 따른 PTSD, 회복탄력성 및 삶의 질
장루보유자가 인식한 PTSD 정도는 88점 만점에 39.20±
16.07점으로 나타났고, Eun 등[27]이 제시한 절단점을 근거로 분류한 결과, 25점 이상인 고위험군은 127명(84.7%), 위험군 (18~24점)은 4명(2.7%), 정상군(17점 이하)은 19명(12.7%)이었 다(Table 2). PTSD 정도는 65세 이상이 65세 미만보다(t=-2.36, p=.020), 무직자가 직장이 있는 경우보다(t=-2.47, p=.015), 항 암제 치료를 받지 않은 환자가 받은 환자보다(t=-2.44, p=.016) 유의하게 높았다. 장루 종류별로 영구적 장루보유자가 회장루
보유자보다(F=3.99, p=.022) PTSD 정도가 유의하게 높았다 (Table 1).
회복탄력성은 4점 만점에 2.67±0.62점이었고(Table 2), 회 복탄력성 정도는 남성이 여성보다(t=3.34, p=.001), 65세 미만 이 65세 이상보다(t=2.07, p=.040) 유의하게 높았다. 교육수준 별로 대졸 이상이 고졸, 중졸 이하보다(F=19.25, p<.001), 장 루 종류별로 회장루 보유자가 영구적 장루보유자보다(F=4.20, p=.018), 배우자가 장루간호를 수행하는 경우가 자기 자신 또 는 가족이 수행하는 경우보다(F=5.27, p=.007) 회복탄력성 정 도가 유의하게 높았다(Table 1).
삶의 질 정도는 10점 만점에 5.30±1.37점으로 나타났고
Table 2. Level of Post-traumatic Stress Disorder, Resilience, and Quality of Life (N=150)
Variables M±SD Min~Max Range n (%)
PTSD
Low risk (≤17) Moderate risk (18~24) High risk (≥25)
39.20±16.07 13.53±3.88 20.75±1.50 43.60±13.11
0~73 0~16 19~22 25~73
0~88
19 (12.7) 4 (2.7) 127 (84.7)
Resilience 2.67±0.62 1.04~3.64 0~4
Quality of life
Nutritional diagnosis/treatment Surgical diagnosis/treatment Psychological well-being Social concerns
Physical well-being Body image
5.30±1.37 6.31±1.68 5.79±1.86 5.36±2.03 5.29±1.90 4.89±1.61 4.74±2.17
2.13~8.65 3.00~9.67 1.50~9.50 1.00~9.17 0.67~9.00 1.00~8.20 0.00~9.00
0~10
PTSD=post-traumatic stress disorders.
Table 3. Correlational Relationships among the Variables (N=150)
Variables Resilience Quality of life
r (p) r (p)
Post-traumatic stress disorder
-.30 (＜.001)
-.57 (＜.001)
Resilience .54
(＜.001) (Table 2), 삶의 질 정도는 남성이 여성 보다(t=3.43, p=.001),
65세 미만이 65세 이상보다(t=3.83, p<.001), 직업이 있는 자 가 무직자보다(t=2.68, p=.009), 경제상태를 중간 정도로 인식 한 자가 낮게 인식한 자보다(t=2.51, p=.013), 항암제 치료를 받은 자가 받지 않은 자보다(t=4.07, p<.001) 유의하게 높았 다. 교육수준별로 대졸 이상인 자가 고졸이나 중졸 이하보다 (F=30.83, p<.001), 장루 종류별로 회장루, 임시 결장루 보유 자가 영구적 장루보유자보다(F=13.82, p<.001) 삶의 질 정도 가 유의하게 높았다(Table 1).
3. 장루보유자의 외상 후 스트레스 장애, 회복탄력성 및 삶의 질 간의 관계
본 연구 변수들 간 상관관계를 분석한 결과, 모든 변수들 간에 서로 유의한 상관관계를 보였다. PTSD와 회복탄력성(r=-.30, p<.001) 및 삶의 질(r=-.57, p<.001)은 음의 상관관계를 보였 으며, 회복탄력성과 삶의 질은 양의 상관관계(r=.54, p<.001) 가 있는 것으로 나타났다(Table 3).
4. 회복탄력성의 매개효과
매개효과를 검정하기 전에 종속변수의 자기상관과 독립변 수들 간의 다중공선성을 검토하였다. 대상자의 특성을 통제하 기 위하여 유의한 차이를 보였던 변수인 성별, 연령, 교육수준, 직업유무, 경제상태, 항암제 치료유무, 장루 종류는 가변수로 전환하여 회귀분석식에 투입하였다(Table 4).
독립변수 간 상관관계를 분석한 결과, 상관계수가 .80 미만 으로 나타나 서로 독립적임이 확인되어 모든 변수를 분석에 투
입하였고, 케이스 진단 시 절대값 3보다 큰 이상점은 없었다. 독 립변수에 대한 회귀분석의 가정을 검증한 결과, 오차의 자기상 관(독립성) 검증에서는 Durbin-Wastson 통계량은 모두 2에 가까워 자기상관이 없었고, 다중공선성의 문제는 공차한계가 0.1 이상으로 나타났으며, 분산팽창지수(VIF)도 10을 넘지 않 아 문제가 없었다. 잔차의 가정을 충족하기 위한 선형성, 정규 성, 등분산성의 가정도 만족하였고, 특이값을 검토하기 위한 Cook’s distance 값은 1.0을 초과하는 값이 없어 특이값도 없 는 것으로 확인되어 매개효과 검정을 실시하였다.
장루보유자가 지각한 PTSD가 삶의 질에 미치는 영향에서 회복탄력성의 매개효과 분석을 위해 Baron과 Kenny [30]의 3단계 회귀분석을 통해 검증한 결과는 Table 4와 같다. 먼저 1단계 분석 결과, 대상자의 특성을 통제한 상태에서 독립변수 PTSD는 매개변수인 회복탄력성에 유의한 영향을 미치는 것 으로 나타났고(β=-.28, p<.001), 설명력은 37.1%였다. 2단계 분석 결과, 대상자의 특성을 통제한 상태에서 독립변수 PTSD 가 종속변수인 삶의 질에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났 고(β=-.54, p<.001), 설명력은 53.9%였다. 마지막 3단계로 매 개변수의 매개효과를 검증하기 위하여 대상자의 특성을 통제 한 상태에서 독립변수와 매개변수를 동시에 종속변수에 회귀
Table 4. Mediating Effect of Resilience between PTSD and Quality of Life (N=150)
Variables
Step 1 (PTSD → resilience)
Step 2 (PTSD → QoL)
Step 3
(PTSD, resilience → QoL)
B β t p B β t p B β t p
(Constant) 3.25 16.22 ＜.001 5.40 14.44 ＜.001 2.66 4.67 ＜.001
Gender (male) 0.65 .52 5.47 ＜.001 -0.00 -.00 -0.01 .990 -0.55 -.20 -2.51 .013
Age (＜65) 0.20 .16 1.78 .075 -0.05 -.02 -0.22 .828 -0.22 -.08 -1.13 .259
Education level (high school) -0.40 -.32 -2.80 .006 0.64 .23 2.42 .017 0.97 .36 4.00 ＜.001 Education level (≥college) 0.25 .17 1.53 .128 1.53 .47 4.96 ＜.001 1.32 .41 4.72 ＜.001 Occupation (employed) -0.41 -.32 -3.77 ＜.001 -0.11 -.04 -0.52 .605 0.24 .09 1.26 .210 Perceived economic status (middle) 0.21 .15 2.12 .036 0.33 .11 1.79 .075 0.16 .05 0.92 .361
Chemotherapy (yes) -0.73 -.37 -4.51 ＜.001 0.45 .11 1.48 .141 1.07 .25 3.67 ＜.001
Type of stoma (ileostomy) 0.12 .09 0.97 .335 0.62 .22 2.61 .010 0.52 .18 2.42 .017 Type of stoma (temporary colostomy) 0.25 .20 2.34 .021 0.68 .24 3.38 .001 0.47 .17 2.54 .012
PTSD -0.01 -.28 -4.02 ＜.001 -0.05 -.54 -8.89 ＜.001 -0.04 -.43 -7.48 ＜.001
Resilience 0.84 .39 5.95 ＜.001
R2 Adj. R2 F (p) Sobel test (p)
.413 .371 9.78 (＜.001)
.570 .539 18.45 (＜.001)
.658 .631 24.13 (＜.001) z=-3.12 (＜.001) PTSD=post-traumatic stress disorders; QoL=quality of life; Dummy variable=gender (referent: female), age (referent:≥65), education level (referent:≤middle school), occupation (referent: unemployed), perceived economic status (referent: low), chemotherapy (referent: no), type of stoma (referent: Permanent colostomy).
한 결과, 매개변수인 회복탄력성은 종속변수인 삶의 질에 유의 한 영향을 주는 것으로 나타났다(β=.39, p<.001). 이때 PTSD 의 표준화 회귀계수 β값(-.43)이 2단계의 β값(-.54) 보다 작고, 종속변수인 삶의 질을 통계적으로 유의하게 설명하였다(p<
.001). 또한 회복탄력성의 매개효과 크기에 대한 유의성 검증 을 위해 Z검증을 실시한 결과, Z값이 -3.12로 유의하였다(p<
.001). 따라서 PTSD와 삶의 질 간 관계에서 회복탄력성은 통계 적으로 유의한 부분매개 역할을 하는 것으로 검증되었다. 즉, 장루보유자의 PTSD가 삶의 질에 미치는 부정적인 영향은 회 복탄력성에 의해 감소된다는 것이 검증되었다.
논 의
본 연구는 장루보유자의 외상 후 스트레스 장애가 삶의 질에 미치는 영향에서 회복탄력성의 매개효과를 규명하기 위하여 실시하기 위해 매개효과 검증을 위한 3단계 회귀분석을 실시 하기 위하여 단변량분석에서 유의한 차이를 보인 장루보유자 의 특성을 통제한 상태에서 분석하였기 때문에 본 논의에서는 일반적 특성과 관련된 내용을 제외한 주요 연구결과를 중심으 로 논의하고자 한다.
장루보유자가 인식한 PTSD 정도는 88점 만점에 39.20점 이었고, PTSD 절단점을 기준으로 25점 이상의 고위험군, 즉 PTSD 위험수준 이상의 증상을 갖고 있는 자가 전체 대상자의 87.4%였다. 본 연구와 동일한 도구와 절단점 기준으로 측정한 유방암 환자의 PTSD 고위험군이 53.5%였다고 보고한 연구 [12]보다 본 연구대상자의 고위험군 비율이 매우 높았다. 이는 장루보유자가 다른 암 환자에 비해 암 진단으로 생명에 위협을 느끼는 스트레스 상황에서 장루형성, 자가간호 준비, 신체적, 심리사회적, 성적 기능변화로 인한 극심한 스트레스 상황에 노 출되기 때문에[6,7], 장루형성술 후 PTSD와 같은 정신장애 위 험이 크다는 연구보고[5,9,10]와 맥락을 같이 한다고 볼 수 있 다. 특히 장루보유자는 배설기관 위치가 달라지고 이로 인해 대상자가 장루를 매일 직접 눈으로 확인하면서 지속적으로 자 가관리를 수행해야 하므로 장루라는 부정적인 신체상과 치료 결과에 대한 불확실성으로 인하여 유발되는 충격과 스트레스 가 PTSD 발생에 영향을 주는 것으로 사료된다. PTSD 발병초 기에 치료를 제공하는 것은 심각한 결과를 예방하고 증상 호전 에 효과가 있기 때문에[23], 대장암 진단 초기나 장루수술 전에 실시하는 PTSD 평가로 위험군을 선별하여 PTSD 발생을 예방 하거나 완화시킬 수 있는 간호중재 개발이 시급하다. 또한 암
환자를 대상으로 불안과 우울 같은 디스트레스 관련 연구는 다 수 시행되었으나, PTSD 관련 연구는 부족함을 고려할 때, 암 종류별로 구분된 대상자마다 겪게 되는 특수한 건강문제와 관 련된 PTSD 발생과 그 영향요인에 대한 비교 연구가 수행된다 면 대상자별로 차별화된 외상 후 스트레스 예방 및 관리 중재 프로그램 개발에 많은 정보를 제공하여 맞춤형 간호중재 전략 이 수립될 수 있을 것이다.
본 연구대상 장루보유자가 인식한 회복탄력성 정도는 4점 만점에 2.67점이었는데, 회복탄력성이 타고난 성격 특성이 아 니라 상당 부분 꾸준한 훈련과 경험을 통해 강화시킬 수 있고 [16], 대장암에 대하여 건강하게 반응하고 회복과 성장을 돕는 중요한 원동력[19,20]이라는 점을 고려할 때, 암과 장루형성술 이라는 외상성 사건에 노출된 장루보유자를 위한 회복탄력성 증진 프로그램 개발과 적용이 시급하다. 또한 회복탄력성을 향 상시키기 위하여 어떤 일이 발생하였을 때 스스로의 강점을 발 견하고 긍정적인 생각을 강화시켜 힘을 북돋아주는 접근이 필 요하다는 주장[12,16]을 토대로, 장루보유자를 위한 긍정심리 강화 프로그램을 개발하고 제공하는 것이 회복탄력성 증진에 효과적인 전략이 되고 위기상황에 처할 때 외상 후 스트레스 증 후를 잘 극복할 수 있으리라 기대한다.
본 연구대상인 장루보유자의 삶의 질 정도는 10점 만점에 5.30점으로, 이는 암 환자를 위한 삶의 질 측정도구와 대장암 환자를 위한 삶의 질 측정도구 중 장루 관련 항목을 제외한 수 정한 도구로 측정한 장루복원술 시행 환자(10점 환산 점수, 6.44점) 대상의 점수[8]보다 낮은 수준이었다. 이는 장루복원 술 시행 후 외래를 통해 경과 관찰 중인 환자를 대상으로 수행 한 연구였기에 본 연구대상자의 삶의 질과 비교하기 어렵지만, 장루가 전반적인 삶의 질에 부정적인 영향을 미친다는 연구결 과[7,11]와 유사하다. 또한 본 연구에서 장루형성술 후 체중변 화와 식이섭취량 변화를 측정하는 진단과 치료에 대한 반응-영 양학적(2문항) 영역은 도구개발 당시 신뢰도가 .48로 가장 낮 았지만 장루보유자의 다차원적 삶의 질을 측정하기 위하여 포 함한 영역[27]으로 본 연구에서의 신뢰도 .70과는 차이를 보이 고 있다. 이는 대상자가 속한 사회 ․ 문화적 특성의 차이로 판단 된다. 장루 관련 문제와 삶의 질에 대한 체계적 고찰 연구[11]는 장루 관련 삶의 질 측정도구에 따라 삶의 질 정도가 다르게 측 정된다는 점과 더불어 장루 관련 문제와 삶의 질 영향요인을 규 명하기 위한 양적, 질적 연구가 다양하게 수행될 필요성을 제시 하였다. 따라서 한국인의 문화와 특성에 적합한 장루보유자 삶 의 질 측정도구 개발과 장루보유자 질병여정과 경험에 관한 질 적 연구가 시행된다면, 국내 장루보유자의 제반 건강문제를 파
악하고 이들이 삶의 질에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 더 많 은 정보를 제공할 수 있을 것이다. 이를 통해 장루보유자의 실 질적 문제와 요구에 최적한 간호중재 전략을 수립하는데 기여 할 수 있을 것이다.
본 연구결과의 핵심은 장루보유자의 PTSD가 삶의 질에 미 치는 영향에서 회복탄력성의 매개효과를 검증하는 것이다. 1 단계에서 PTSD가 회복탄력성에 유의한 영향을 미치는 것으 로 나타나 회복탄력성이 다양한 스트레스 사건과 요인의 보호 요인이며[17,18], PTSD와 음의 상관관계를 가지는 것으로 확 인되었던 선행연구결과[12]가 지지되었다. 회복탄력성은 극 심한 스트레스 상황을 극복하고 긍정적으로 성장하게 하는 속 성을 가지고 있기 때문에[14], 장루보유자가 암 진단과 장루형 성이라는 극심한 외상성 사건에 직면했을 때 이를 극복하고 스 트레스에 대처하는데 긍정적인 영향을 미친 것으로 생각된다.
이러한 측면에서 장루보유자의 회복탄력성 증진은 PTSD 감 소에 중요한 역할을 담당할 것으로 기대된다.
2단계에서 PTSD가 삶의 질에 미치는 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 이는 장루보유 관련 문제로 인한 스트레스 가 삶의 질에 부정적 영향을 미친다는 점[6,7,11]과 PTSD와 삶 의 질이 음의 상관관계를 보이는 것으로 확인된 선행연구[12]
를 지지하는 것이다. 장루보유자는 암 진단이라는 충격적 상황 에서 장루형성, 자가간호 준비, 신체적, 심리사회적, 성적 기능 변화로 인한 극심한 스트레스 상황에 노출되기 때문에 삶의 질 이 저하되므로[6,7], 장루보유자의 PTSD 정도가 증가하면서 삶의 질에 부정적 영향을 미친 것으로 생각된다. 체계적 고찰 연구[11]에 따르면, 장루보유자가 호소하는 문제로 성적인 문 제, 우울감, 가스, 변비, 신체상 변화, 의복 착용과 여행의 어려 움, 장루주머니에서 나는 소음 등이 있으며, 이들은 삶의 질에 부정적인 영향을 미치므로 이 문제들을 예방, 완화, 관리할 수 있는 심리적 상담과 교육중재 프로그램이 개발하여 제공한다 면 삶의 질 향상에 도움이 되리라 기대한다.
3단계에서 회복탄력성은 부분 매개역할을 하는 것으로 나 타났다. 독립변수와 종속변수 간 관계에서 매개변수가 인과경 로 사이에 놓여 어떻게 영향을 미치는지 그 기전을 확인하는 매 개효과 검증[30]을 통해, 장루보유자의 PTSD가 증가하게 되 면 삶의 질이 감소되나, 회복탄력성이 이들 두 변수 사이에서 매개역할을 하면서 삶의 질을 높인다는 것이 규명되었다. 장루 보유자를 대상으로 회복탄력성의 매개효과를 검증한 연구를 찾을 수 없어 직접적인 비교는 어렵지만, PTSD와 회복탄력성 이 삶의 질에 영향을 미치고[12], PTSD와 회복탄력성[18], 회 복탄력성과 삶의 질[20] 간의 상관관계가 유의하다는 선행연
구결과와 본 연구결과의 방향은 유사하였다. 선행연구는 PTSD와 회복탄력성이 삶의 질에 영향을 미친다는 인과관계 결과나 각 변수 간의 상관관계에 대하여 제시하였을 뿐 그 외 다른 인과경로 검증결과는 없었다는 점이 본 연구와의 차이점 이라고 할 수 있다. 이러한 점을 감안할 때 장루보유자의 삶의 질 증진을 위해서는 PTSD 정도를 감소시킬 수 있는 간호중재와 더 불어 회복탄력성 증진을 위한 중재전략 수립이 필요하다. 즉, PTSD 발생을 예방하고 완화시킬 수 있는 심리적 간호중재와 회 복탄력성 증진을 위한 교육 및 훈련 프로그램을 통해 장루보유 자의 삶의 질을 증진시킬 수 있을 것이다. 특히 회복탄력성은 꾸 준한 훈련과 경험을 통해서 강화시킬 수 있는 개인의 역량이기 때문에[16]. 스트레스에 직면했을 때 이겨낼 수 있는 잠재적인 능력을 높이고 긍정적인 성장을 할 수 있도록 돕는 긍정심리 프 로그램[16], 전화상담, 사례관리, 단계별 상담과 교육 등[18]의 중재전략이 개발 ․ 도입된다면 장루보유자의 외상 후 스트레스 관리 능력을 향상시켜 삶의 질을 증진시키는데 도움을 줄 수 있 을 것이다.
이상의 연구결과를 종합하면, 대장암 환자들이 암 진단을 받고 치료를 받게 되는 위기의 시간 가운데서 장루형성술은 PTSD 정도를 증가시키는 요인이 되고 결국 삶의 질 저하가 초 래되는 상황이 되지만, 항암치료 같은 후속치료가 진행되는 긴 치료과정에서 삶의 질이 유지되고 향상될 수 있도록 회복탄력 성을 증진하는 전략은 장루보유자의 삶의 질에 중요한 영향 요 인임이 확인되었다.
본 연구결과가 간호 실무에 미치는 가장 주요한 영향은 장루 보유자의 삶의 질 증진 전략수립에 중요한 정보를 제공하는 것 이다. 첫째, 장루보유자의 삶의 질 증진을 위한 중재를 개발할 때 PTSD 발생을 예방하고 완화시킬 수 있는 심리적 간호중재 와 회복탄력성 증진을 위한 교육 및 훈련 프로그램이 필요하다.
둘째, 장루 관련 문제는 삶의 질에 부정적인 영향을 미치기 때 문에[11], 장루보유자의 실질적 문제와 요구를 심층적으로 파 악하기 위한 접근이 요구되며 이를 토대로 차별화된 맞춤형 간 호중재 프로그램을 개발할 수 있을 것이다. 셋째, 본 연구에서 측정한 PTSD, 회복탄력성, 삶의 질 정도를 암 진단 초기나 장 루수술 전에 평가한 후 간호사가 단계별로 관리한다면, 대상자 에 대한 체계적인 관리와 중재 전략을 수립하는 근거가 될 수 있을 것이다.
결 론 및 제 언
본 연구는 장루보유자의 PTSD와 회복탄력성 및 삶의 질 정
도를 확인하고 각 변수간의 관련성을 규명함으로써, PTSD와 회복탄력성이라는 요인을 통해 장루보유자의 삶의 질을 증진 시킬 수 있는 간호중재 전략개발 및 기초자료를 마련하기 위해 시도하였다. 본 연구결과, PTSD와 회복탄력성은 장루보유자 의 삶의 질에 중요한 영향요인이며, PTSD와 삶의 질 간의 관계 에서 회복탄력성의 부분매개 효과가 검증되었다. 본 연구에서 규명된 영향요인은 장루보유자의 삶의 질 증진을 위한 중재 전 략 개발 시 활용될 수 있을 것이다.
본 연구결과를 기반으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫 째, PTSD 감소와 회복탄력성 증진에 초점을 둔 삶의 질 증진 프로그램을 개발하고 효과를 검증하는 연구가 필요하다. 둘째, 본 연구는 일부 지역 장루보유자를 대상으로 하였기에 다양한 지역에 거주하는 장루보유자를 대상으로 하는 반복 연구가 필 요하다. 셋째, 본 연구는 신뢰도가 검증되고, 장루보유자에 적 합하게 내용타당도 검증 과정을 거친 PTSD 도구로 측정하였 지만, 암 진단과 장루형성술 외 대상자가 경험할 수 있는 외상 적 경험에 대하여 고려하지 못하였다. 따라서 추후 장루보유자 를 대상으로 한 PTSD 측정도구와 절단점을 제시하는 연구가 수행된다면 PTSD 위험군 선별과 지속적으로 추적, 관리하는 중재전략을 수립하는데 기여할 수 있을 것이다.
REFERENCES
1. Ministry of Health & Welfare, Korea Central Cancer Registry, National Cancer Center. Annual report of cancer statistics in Korea in 2014 [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Wel- fare; 2016 [cited 2017 September 10]. Available from:
http://ncc.re.kr/main.ncc?uri=english/sub04_Statistics 2. Ministry of Health & Welfare. Ministry of Health and Welfare
statistical year book 2016 [Internet]. Sejong: Ministry of Health and Welfare; 2016 [cited 2017 September 5]. Available from:
http://www.mohw.go.kr/front_new/jb/sjb030301vw.jsp?P AR_MENU_ID=03&MENU_ID=032901&CONT_SEQ=33767 2&page=1
3. Claessens I, Probert R, Tielemans C, Steen A, Nilsson C, Dis- sing AB, et al. The ostomy life study: the everyday challenges faced by people living with a stoma in a snapshot. Gastroin- testinal Nursing. 2015;13(5):18-25.
https://doi.org/10.12968/gasn.2015.13.5.18
4. Park HM, Ha NS. Influencing predictors of quality of life in colorectal cancer patient with colostomy. Clinical Nursing Research. 2006;12(2):123-31.
5. Yi SJ. Relationships between body image, social support and post-traumatic stress disorder among ostomate Patients [mas- ter's thesis]. Busan: Kosin University; 2015. p. 1-58.
6. Ang SG, Chen HC, Siah RJ, He HG, Klainin-Yobas P. Stressors relating to patient psychological health following stoma sur- gery: an integrated literature review. Oncology Nursing Forum.
2013;40(6):587-94. https://doi.org/10.1188/13.ONF.587-594 7. Davidson F. Quality of life, wellbeing and care needs of Irish
ostomates. British Journal of Nursing. 2016;25(17):S4-12.
8. Kim JH, Kim H. Influences of symptom experience and de- pression on quality of life in colorectal cancer patients with stoma reversal. Journal of Korean Biological Nursing Science.
2015;17(4):306-14. https://doi.org/10.7586/jkbns.2015.17.4.306 9. Steele SE. When trauma means a stoma. Journal of Wound Os-
tomy & Continence Nursing. 2006;33(5):491-500.
10. White CA. Ostomy adjustment. In: Colwell JC, Goldberg MT, Carmel JE, editors. Fecal and Urinary Diversions. Manage- ment Principles. St. Louis: Mosby; 2004. p. 326-36.
11. Vonk-Klaassen SM, de Vocht HM, den Ouden ME, Eddes EH, Schuurmans MJ. Ostomy-related problems and their impact on quality of life of colorectal cancer ostomates: a systematic review. Quality of Life Research. 2016;25(1):125-33.
https://doi.org/10.1007/s11136-015-1050-3
12. Ha BY, Jung EJ, Choi SY. Effects of resilience, post-traumatic stress disorder on the quality of life in patients with breast can- cer. Korean Journal of Women Health Nursing. 2014;20(1):83- 91. https://doi.org/10.4069/kjwhn.2014.20.1.83
13. Baek HS, Lee KU, Joo EJ, Lee MY, Choi KS. Reliability and val- idity of the Korean version of the Connor-Davidson Resilience Scale. Psychiatry Investigation. 2010;7(2):109-15.
https://doi.org/10.4306/pi.2010.7.2.109
14. Luthar SS, Cicchetti D, Becker B. The construct of resilience: a critical evaluation and guidelines for future work. Child De- velopment. 2000;71(3):543-62.
https://doi.org/10.1111/1467-8624.00164
15. Connor KM, Davidson JR. Development of a new resilience scale: the Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). De- press and Anxiety. 2003;18(2):76-82.
https://doi.org/10.1002/da.10113
16. Lee MH. Verification of effect of positive psychology PERMA program for the increase of resilience in university students [dissertation]. Changwon: Kyungnam University; 2016. p. 1- 173.
17. Johnson J, Gooding PA, Wood AM, Tarrier N. Resilience as positive coping appraisals: testing the schematic appraisals model of suicide (SAMS). Behaviour Research and Therapy.
2010;48(3):179-86. https://doi.org/10.1016/j.brat.2009.10.007 18. Nho SM, Kim EA. Factors influencing post traumatic stress
disorder in crime scene investigators. Journal of Korean Acad- emy of Nursing. 2017;47(1):39-48.
https://doi.org/10.4040/jkan.2017.47.1.39
19. Lee HJ, Jun SS. Factors related to posttraumatic growth in pa- tients with colorectal cancer. Korean Journal of Adult Nursing.
2016;28(3):247-55. https://doi.org/10.7475/kjan.2016.28.3.247 20. Choi KS, Park JA, Lee J. The effects of symptom experience
and resilience on quality of life in patients with colorectal can- cers. Asian Oncology Nursing. 2012;12(1):61-8.
https://doi.org/10.5388/aon.2012.12.1.61
21. Scardillo J, Dunn KS, Piscotty RJ. Exploring the relationship between resilience and ostomy adjustment in adults with a per- manent ostomy. Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing. 2016;43(3):274-9.
https://doi.org/10.1097/WON.0000000000000222
22. Cohen J. A power primer. Psychological Bulletin. 1992;112(1):
155-9. https://doi.org/10.1037/0033-2909.112.1.155
23. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition (DSM-5). 5th ed. Wa- shington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
24. Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of event scale: a measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine. 1979;41 (3):209-18.
25. Weiss DS, Marmar CR. The impact of event scale-revised. In:
Wilson JP, Keane TM, editors. Assessing psychological trau- ma and PTSD. New York: Guilford Press; 1997. p. 399-411.
26. Eun HJ, Kwon TW, Lee SM, Kim TH, Choi MR, Cho SJ. A study on reliability and validity of the Korean version of impact of event scale-revised. Journal of Korean Neuropsychiatric Asso- ciation. 2005;44(3):303-10.
27. Padilla GV, Grant MM. Quality of life as a cancer nursing out- come variable. Advanced Nursing Science. 1985;8(1):45-60.
28. Padilla GV, Presant C, Grant MM, Metter G, Lipsett J, Heide F.
Quality of life index for patients with cancer. Research in Nursing and Health. 1983;6(3):117-26.
https://doi.org/10.1002/nur.4770060305
29. Lynn MR. Determination and quantification of content vali- dity. Nursing Research. 1986;35(6):382-6.
https://doi.org/10.1097/00006199-198611000-00017
30. Baron RM, Kenny DA. The moderator-mediator variable dis- tinction in social psychological research: conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and So- cial Psychology. 1986;51(6):1173-82.
https://doi.org/10.1037/0022-3514.51.6.1173
