경직장 초음파 유도 전립선 조직 검사 시 생검수에 따른 결과 비교

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서 론

1989년 Hodge 등¹⁾에 의해 도입된 경직장초음파 유도하 6군데 전립선 생검법(sextant biopsy)은 전립선암의 진단을 위한 표준검사방법으로 이용되고 있다. 6군데 전립선 생검법은 술기가 쉽고 주 합병증이 1% 미만으

경직장 초음파 유도 전립선 조직 검사 시 생검수에 따른 결과 비교

박성열, 장병진, 이성진, 이재원, 김상진, 이정우, 김병석, 문홍상

한양대학교 의과대학 비뇨기과학교실

R esults of a P rospective R andom ized S tudy C om paring 6, 8, and 10 Transrectal U ltrasound G uided P rostate B iopsies

Sung-Yul Park, M.D., Byeong-Jin Jang, M.D., Sung-Jin Lee, M.D., Jae-Won Lee, M.D., Sang-Jin Kim, M.D., Jung-Woo Lee, M.D., Byung-Suk Kim, M.D., Hong-Sang Moon, M.D.

Department of Urology, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Background: Several studies suggest that extended transrectal ultrasound (TRUS) guided prostate

biopsy improve the cancer detection rate compared with sextant TRUS biopsy. We performed a prospective randomized study to compare the prostate cancer detection rate and efficacy during 6, 8 and 10 core TRUS guided prostate biopsies.

Methods: Between March 2001 and June 2005, 175 men with an increased prostate-specific antigen

(PSA), a normal rectal examination finding and a negative transrectal ultrasound prostatic pattern, underwent TRUS guided prostate biopsy with 6, 8 or 10 peripheral zone tissue cores at random. Mean age of patients was 66 and mean value of serum PSA was 7.97 ng/ml.

Results: Prostate cancer was detected in 13 patients (20%) in 6 core biopsy group, 12 patients (20%)

in 8 core biopsy group and 10 patients (20%) in 10 core biopsy group. The cancer detection rate was no significant difference between 3 groups (P＞0.05).

Conclusion: The overall cancer detection rate is no significant difference between 3 groups. The

systemic sextant biopsy of the prostate is an effective at detecting prostate cancer as extended core biopsy in this study.

Key W ords: Prostate cancer, Biopsy, Ultrasonography

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

교신저자: 문홍상, 경기도 구리시 교문1동 249-1, ꂕ 471-701, 한양대학교 의과대학 비뇨기과학교실 Tel: 031-560-2374, Fax: 031-560-2372, E-mail: [email protected]

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로 안전하며 비교적 좋은 진단 결과를 얻을 수 있어 가장 보편적인 생검 방법으로 인정되어 왔다. 그러나 위음성률이 20∼25% 정도에 달하고^2-4) 전립선암이 호발하는 말초대에 대한 검체를 얻을 수 없는 단점이 있어 이를 보완하기 위하여 말초대 생검수를 늘리는 방법이 이용되고 있다. 최근 많은 연구에서 전립선암의 진단에 있어 기존의 6군데 침생검법에 비해 보다 광범위한 생검법이 전립선암의 검출률을 높인다고 보고 되고 있으나^4-10) 생검수의 증가와 검출률과는 관계가 없다는 보고도 있다.^11,12) 이에 저자는 경직장초음파 유도하에 6군데 침생검법, 8군데 침생검법 및 10군데 침생검법을 시행하여 생검 방법에 따른 결과를 비교 분석하였다.

방 법

2001년 3월부터 2005년 6월까지 혈청전립선특이항원(prostate-specific antigen, PSA) 수치가 4.0 ng/ml 이상 20.0 ng/ml 이하로 전립선암이 의심되는 175명에 대하여 무작위로 6군데, 8군데 또는 10군데 침생검법을 시행하였다. PSA 수치를 20 ng/ml로 제한한 이유는 국내에서 시행한 다기관 연구에서 PSA가 20 ng/ml 이하인 경우 전립선암 양성률이 22%로¹³⁾ 경계 영역 내에서의 생검법에 따른 전립선암 검출률을 비교하기 위해서이 다. PSA가 4.0 ng/ml 이하이거나, 직장수지검사 및 경직장 초음파상 이상 소견이 있는 환자는 대상에서 제외 되었다. 평균 연령은 66±8.8 (35∼87)세였으며, 평균 PSA 수치는 7.97±3.5 (4.05∼19.43) ng/ml이었다.

환자들은 침생검 시행 하루 전부터 7일간 fluoroquinolone 계열의 경구용 항생제를 복용하였으며, 생검 시 행 직전 betadine을 섞은 생리식염수로 관장을 시행하였다. 조직 검사는 검사 직전 2% 농도의 리도카인 젤리 20 ml를 직장 내로 주입하여 국소 마취를 시행한 후 환자가 측와위를 취한 상태에서 경직장 초음파 (Sonoace 6000^Ⓡ, Medison, Korea) 유도하에 18 gauge 생검침과 생검총으로 시행하였다. 먼저 Stamey¹⁴⁾의 6군데 생검 방법에 따라 좌우엽 말초대의 첨부, 중간, 기저부를 생검하였고 확장 생검은 6군데 생검보다 외측을 추가하여 8군데의 경우 좌우엽의 중간 외측, 10군데의 경우 좌우엽의 중간 외측 및 기저부 외측을 추가하였 다(Figure 1). 각 생검 조직은 별도의 용기에 넣어 일련번호로 구분하였으며 조직검사 의뢰서 및 의무기록에 각 생검 부위를 모식도를 이용하여 표시하였다.

대상 환자를 생검 방법에 따라 6군데(64명), 8군데(60명), 10군데(51명)로 나누어 각 군에서 전립선암 검출률

Figure 1. Schematic drawings of the horizontal section of the prostate demonstrating transrectal ultrasound guided prostate biopsy core. R: right, L: left, A: apex, M:

middle, B: base, ML: middle lateral, BL: base lateral, TZ: transitional zone.

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및 합병증 발생 유무를 비교하였고 전립선에서 각 코어별 전립선암 검출률의 차이를 분석하였다. 분석 방법 으로는 chi-square 검정법 및 ANOVA를 이용하였고 P값이 0.05 미만일 경우 통계적으로 의미가 있는 것으로 판정하였다.

결 과

총 175명의 전립선 생검 결과 35명(20%)에서 암이 검출되었다. 생검 방법에 따른 연령, PSA 수치의 유의한 차이는 없었고(Table 1), 6군데가 13명(20.3%), 8군데가 12명(20.0%), 10군데가 10명(19.6%)에서 암이 검출되었 으며 생검 방법에 따른 검출률의 유의한 차이는 없었다(Table 2). 전립선 생검 후 합병증으로 입원을 요하는 급성 전립선염이 3명에서 발생하였으며, 6군데에서 1명(1.6%), 8군데에서 1명(1.7%), 10군데에서 1명(2.0%)이 있었으며 생검 방법에 따른 합병증 발생의 유의한 차이는 없었다(Table 2). 혈청 PSA에 따른 전립선암 검출 률은 4∼10 ng/ml에서는 6군데가 9명(18.0%), 8군데가 5명(11.4%), 10군데가 7명(16.7%)이었고, 10∼20 ng/ml 에서는 6군데가 4명(28.6%), 8군데가 7명(48.8%), 10군데가 3명(33.3%)으로 통계적으로 유의하지는 않았다 (Table 3). 생검 코어별 전립선암 검출률의 유의한 차이는 10곳 모두에서 없었으며(Table 4), 기본적인 6군데

Table 1. Clinical characteristics of patients

ꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧꠧ

6 cores 8 cores 10 cores P-value

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

No. of patients 64 60 51

Mean age±SD 66±8.8 65±9.2 65±8.4 0.769

Mean PSA±SD (ng/ml) 7.97±3.40 8.00±3.72 7.92±3.34 0.992

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ PSA: prostate-specific antigen.

Table 2. Pathologic outcome of prostate biopsy

6 cores 8 cores 10 cores P-value

No. of patients 64 60 51

Detection (%) 13 (20.3) 12 (20.0) 10 (19.6) 0.996

Complication (%) 1 (1.6) 1 (1.7) 1 (2.0) 0.986

Table 3. Detection number of prostate cancer according to PSA (%)

PSA level 6 cores 8 cores 10 cores P-value

4∼10 ng/ml 9 (18.0) 5 (11.4) 7 (16.7) 0.651

10∼20 ng/ml 4 (28.6) 7 (48.8) 3 (33.3) 0.677

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ PSA: prostate-specific antigen.

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침생검법 이외의 코어에서만 암이 발견된 경우는 175명 중 4명(2.3%)이었고 기본적인 6군데 침생검 코어와 확장 생검 코어간의 전립선암 검출률의 유의한 차이는 없었다(Table 5).

고 찰

PSA는 전립선 상피세포에서 생산되며 전립선암이 있을 경우 그 수치가 상승하므로 전립선암의 조기검진 에 유용하게 사용할 수 있는 종양표지자이다. 최근에는 건강검진에서 PSA 검사를 많이 시행하고 PSA수치가 증가된 환자에서 전립선암을 진단하기 위한 전립선 생검도 증가하고 있는 추세이다. 1989년 Hodge 등¹⁾에 의해 도입된 경직장초음파 유도하 6군데 전립선 생검법 (sextant biopsy)은 최근까지 전립선암의 진단을 위한 표준검사방법으로 이용되고 있으나 위음성률이 20∼25% 정도에 달하고^2-4) 전립선이 암이 호발하는 말초대 에 대한 검체를 얻을 수 없는 단점이 있어 전립선암 검출률을 보다 높이려는 여러 새로운 생검법이 모색되 고 있다. Stamey¹⁴⁾는 전립선암이 말초대에 호발하며 생검 방향을 기존의 방법보다 더 외측으로 향하는 6군데 생검법을 시행하여 검출률의 향상이 있다고 보고하였다. 최근에는 전체 생검수를 늘려서 검출률을 향상시 키려는 시도가 이루어지고 있으며, 6군데 생검법을 반복하는 방법,³⁾ 6군데 생검법에 말초대 생검을 추가하 는 방법⁵⁾, 8에서 12군데까지 생검수를 늘리는 방법 등이 제시되었다.^6-10) 이들 대부분의 연구는 기존의 6군데 생검법에 비해 전립선암의 검출률을 향상시켰다고 보고하였다. Lee 등⁵⁾은 PSA가 4.0∼20 ng/ml인 770명의 환자 중 직장수지검사가 비정상인 군에서는 6군데 생검법과 확장 생검법 간에 검출률의 차이가 없었지만 직장수지검사가 정상인 군에서는 확장 생검법시 통계적으로 유의한 검출률의 향상이 있었다고 하였다.

Yamamoto 등⁷⁾은 PSA가 4.1∼10 ng/ml인 437명의 환자 중 6군데 생검법과 8군데 생검법 간에 전립선암 검출 률의 유의한 차이는 없었으나 PSA 밀도가 0.1 ng/ml/ml 미만인 군, 즉 전립선 용적이 큰 군에서는 차이가 있었다고 하였다. 최근 보고된 많은 연구결과에 따르면 말초대의 생검을 추가로 할수록, 용적이 클 경우 생검수를 늘릴수록 전립선암의 검출률이 증가하는 것으로 생각된다.

반면, 생검수의 증가와 전립선암 검출률이 관계가 없다는 주장도 있다. Kim 등¹¹⁾은 PSA가 4.0∼20 ng/ml인 Table 4. Pathologic outcome of each core

RA RM RB RML RBL LA LM LB LML LBL P-value

Core no. 175 175 175 111 51 175 175 175 111 51

Detection (%) 16 (9.1) 13 (7.4) 13 (7.4) 7 (6.3) 1 (2.0) 15 (8.6) 15 (8.6) 20 (11.4) 9 (8.1) 2 (3.9) 0.590 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ R: right, L: left, A: apex, M: middle, B: base, ML: middle lateral, BL: base lateral.

Table 5. Detection number of prostate cancer according to core

Standard Extended Total P-value

Core no. 1,050 324 1,374

Detection (%) 92 (8.8) 19 (5.9) 111 (8.1) 0.094

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Standard: apex, middle and base cores, Extended: middle lateral and base lateral cores.

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240명의 환자에서 6군데 생검법과 12군데 생검법을 시행한 결과 전립선암 검출률의 유의한 차이가 없다고 보고하였고 PSA, 전립선용적, PSA 밀도를 보정하여도 차이가 없다고 하였다. Naughton 등¹²⁾도 PSA가 2.5∼20 ng/ml인 244명의 환자에서 6군데 생검법과 12군데 생검법을 시행한 결과 전립선암 검출률의 유의한 차이가 없다고 보고하였고 인종, 직장수지검사 소견, PSA, 전립선용적, PSA 밀도를 보정하여도 차이가 없다고 하였 다. 본 연구에서도 6군데, 8군데, 10군데 생검군 간의 전립선암 검출률의 차이는 없었고 전체 전립선암 검출 률은 20%로 국내 다기관 연구 결과와 유사하였다.¹³⁾

Presti 등¹⁵⁾은 12군데 전립선 침생검을 시행하여 44.4%의 환자에서 전립선암을 진단하였고 암이 가장 많이 발견된 부위는 측면 첨부, 첨부, 측면 중앙부 순이었으며 통상적인 6군데 생검 시 속하는 중앙부와 기저부에 서 가장 적게 암이 발견되었고 그 이유가 중심대나 이행대가 생검 조직에 포함된 경우가 많아 상대적으로 말초대의 비율이 떨어지기 때문으로 설명하였다. 본 연구에서 암 발생은 부위별로 유의한 차이는 없었으며 평균적으로는 기저부가 가장 많이 발견되었다. 이는 저자들이 사용한 생검법이 말초대에 국한된 방법으로 최대한 중심대나 이행대를 피하여 생검을 하였기 때문으로 생각된다.

Yeo 등⁶⁾은 말초대에 10군데 전립선 생검을 시행하여 6군데를 제외한 추가 생검에서만 전립선암이 발견된 경우는 1예로 부가적인 검출률의 향상은 3.1%였다고 하였고 이는 한국에서 발견되는 전립선암은 서구에 비해 종양 용적이 크고, 암이 많이 발견되는 측면 첨부의 생검이 이뤄지지 않았으며, 6군데 생검 시 의식적 으로 외측으로 이동하여 생검하였기 때문일 것으로 설명하였다.

본 연구에서도 6군데 생검 코어를 제외한 부위에서 암이 발견된 경우는 175명 중 4명(2.3%)이었고 6군데 생검 코어와 확장 생검 코어 간의 전립선암 검출률의 유의한 차이는 없었다. 초음파 기기의 발달로 이전보 다 정확하게 말초대에 대한 생검이 시행되고, 한국인이 서양인보다 전립선의 크기는 작고 전립선암의 용적 은 크기 때문에 말초대에서의 확장 생검은 의미가 없을 것으로 생각된다. 전립선 생검수의 증가가 전립선암 의 검출률을 높인다는 주장한 한국이나 일본의 보고에서도 전립선 용적에 따라 생검수를 결정해야 한다는 의견을 보이고 있다.^6,7)

Naughton 등¹²⁾은 12군데 생검을 시행하여 6군데 생검을 시행한 군에 비해 통증이나 합병증 발생은 통계적 으로 유의한 차이가 없었지만 혈변이나 혈정액증이 의미 있게 증가하였다고 보고하였다. 따라서 단순히 생검수를 증가시킬 경우 전립선암의 진단율을 향상시킬 수도 있지만 임상적으로 통증뿐 아니라 혈뇨, 혈변, 혈정액증, 요로감염, 패혈증 등의 합병증이 발생할 가능성이 증가하기 때문에 최소의 생검으로 검출률을 높이는 것이 중요하다. 본 연구에서는 후향적으로 입원을 요하는 주 합병증만을 조사하여 생검수에 따른 유의한 차이가 없었으나, 생검 시 통증이나 혈뇨, 혈변 및 혈정액증의 빈도는 생검수에 따라 증가했을 것으 로 생각된다.

본 연구에서 경직장 초음파를 통한 전립선 생검 시 말초대에서의 생검수의 증가에 따른 전립선암 검출률 의 증가는 관찰할 수 없었다. 따라서 직장수지검사나 경직장 초음파 소견이 정상이고 PSA가 4.0 ng/ml 이상 일 경우 일차 전립선 침생검 시에는 말초대의 6군데 침생검법으로 충분할 것으로 생각한다. 다만 본 연구결 과는 한 기관에서 시행한 제한적인 연구였고 증례수가 적었기 때문에 향후 다기관 연구를 통해 검증되어야 할 것으로 생각한다.

참고문헌

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(6)

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(7)

= 국문요약 =

연구배경: 최근 많은 연구에서 전립선암의 진단에 있어 기존의 6군데 침생검법에 비해 보다 광범위한 생검법이 전립선암의 검출률을 높인다고 보고되고 있다. 이에 저자는 경직장초음파 유도하에 6군데 침생검법, 8군데 침생검법 및 10군데 침생검법을 시행하여 생검 방법에 따른 결과를 비교 분석하였 다.

방법: 2001년 3월부터 2005년 6월까지 혈청전립선특이항원(PSA) 수치가 4.0 ng/ml 이상 20.0 ng/ml 이 하로 전립선암이 의심되는 175명에 대하여 무작위로 6군데, 8군데 또는 10군데 침생검법을 시행하였 다. PSA가 4.0 ng/ml 이하이거나, 직장수지검사 및 경직장 초음파상 이상 소견이 있는 환자는 대상에 서 제외되었다. 평균 연령은 66세였으며, 평균 PSA 수치는 7.97 ng/ml였다. 생검 방법에 따라 6군데가 64명, 8군데가 60명, 10군데가 51명이었다.

결과: 총 175명의 전립선 생검 결과 35명(20%)에서 암이 검출되었다. 생검 방법에 따른 연령, PSA 수치의 유의한 차이는 없었고 6군데가 13명(20.3%), 8군데가 12명(20.0%), 10군데가 10명(19.6%)에서 암이 검출되었으며 생검 방법에 따른 검출률의 유의한 차이는 없었다(P＞0.05). 합병증은 6군데에서 1명(1.6%), 8군데에서 1명(1.7%), 10군데에서 1명(2.0%)이 있었으며 생검 방법에 따른 합병증 발생의 유의한 차이는 없었다(P＞0.05). 생검 코어별 전립선암 검출률의 유의한 차이는 10곳 모두에서 없었으 며 기본적인 6군데 침생검법 이외의 코어에서만 암이 발견된 경우는 175명 중 4명(2.3%)이었다.

결론: 본 연구에서 경직장 초음파를 통한 전립선 생검 시 생검수의 증가에 따른 전립선암 검출률의

증가는 관찰할 수 없었다. 따라서 PSA가 4.0 ng/ml 이상일 경우 일차 전립선 침생검 시에는 6군데 침생검법으로 충분할 것으로 생각한다.

중심단어: 전립선암, 조직검사, 경직장초음파