Korean J Gastroenterol Vol. 65 No. 5, 265-267 http://dx.doi.org/10.4166/kjg.2015.65.5.265 pISSN 1598-9992 eISSN 2233-6869
EDITORIAL
Korean J Gastroenterol, Vol. 65 No. 5, May 2015 www.kjg.or.kr
담석성 췌장염의 재발 예방을 위한 유두괄약근절개술과 담낭절제술의 유용성
안동원
서울대학교 의과대학 내과학교실, 보라매병원 소화기내과
The Protective Role of Endoscopic Sphincterotomy and/or Cholecystectomy for Recurrence of Acute Biliary Pancreatitis
Dong-Won Ahn
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, SMG-SNU Boramae Medical Center, Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Article: Does Endoscopic Sphincterotomy and/or Cholecystectomy Reduce Recurrence Rate of Acute Biliary Pancreatitis? (Korean J Gastroenterol 2015;65:297-305)
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교신저자: 안동원, 156-707, 서울시 동작구 보라매로5길 20, 보라매병원 소화기내과
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담석증은 급성 췌장염의 가장 흔한 원인으로 급성 췌장염 중 약 40-70%가 담석성 췌장염이고,1 증상을 동반한 담석의 약 8%에서 담석성 췌장염이 발생하는 것으로 알려져 있다.2,3 담석성 췌장염의 대부분은 보존적 치료로 회복되지만 일부에 서는 중증의 췌장염으로 진행하고 이 경우 사망률이 15%에 이르는 것으로 보고되고 있다.4 일반적으로 급성 담석성 췌장 염은 담석에 의한 유두부(ampulla)의 폐쇄가 췌관 및 담관의 배액 장애를 일으키고, 이러한 장애가 담즙 및 십이지장 내용 물의 췌관내 역류, 췌관압의 상승을 유발시켜 발병하는 것으 로 추정된다.5 따라서, 급성 담석성 췌장염의 경우 수액 요법 이나 산소 공급, 전해질 및 대사성 이상 교정, 통증 조절, 영양 공급과 같은 일반적인 치료 요법과 병행하여 원인 제거를 위 해 내시경역행성담췌관조영술(ERCP)을 통한 총담관 결석 제 거가 필요하며, 이 때 내시경유두괄약근절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)을 시행하면 추후 담석으로 인한 급성 담석성 췌장염을 예방할 것으로 기대할 수 있다. 하지만, 많은
경우에서 일시적인 담석의 유두부 배액 장애가 췌장염을 일으 키고 이후 담석의 자발성 배출이 일어나기 때문에 추가적인 ERCP가 불필요한 경우가 있어 모든 담석성 췌장염에서 조기 에 ERCP를 시행하는 것은 권고되지 않는다.1
급성 담석성 췌장염에서 ERCP를 조기에 시행하는 것 (24-72시간 이내)이 중증의 췌장염이나 합병증으로의 진행을 막을 수 있는지에 대해서는 여러 전향적인 연구가 시행되어 왔다. 영국에서 시행된 121명의 급성 담석성 췌장염 환자들을 대상으로 시행한 전향적 연구에서 72시간 이내에 ERCP를 조 기에 시행할 경우 합병증의 발생 위험을 유의하게 낮출 수 있음을 보고하였고,6 195명의 급성 담석성 췌장염 환자들을 대상으로 시행한 다른 전향적 연구에서도 조기 ERCP가 합병 증의 위험을 유의하게 낮출 수 있음을 보고하였다.7 하지만, 급성 담관염이나 담관 폐색이 없는 중증의 급성 담석성 췌장 염 환자를 대상으로 시행한 다기관의 전향적 연구에서는 조기 ERCP의 시행이 사망률이나 합병증으로의 이환율을 낮출 수
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안동원. 담석성 췌장염 재발의 예방The Korean Journal of Gastroenterology
없음이 보고되었다.8 결국 현재까지의 연구 결과를 근거로 최 근의 가이드라인에서는 급성 담석성 췌장염의 경우 중증도와 는 무관하게 급성 담관염이나 담관 폐색이 동반되어 있지 않 는 경우에는 조기 ERCP의 시행이 권고되지 않고 있다.1
하지만, 급성 담석성 췌장염에서 조기 ERCP 시행의 유용 성 여부 외에 ERCP와 관련해서 생각해야 될 이슈는 ERCP 및 EST를 시행하면 추후 담석성 췌장염의 재발을 예방할 수 있는지, 특히 담낭 내 결석이 동반되어 있을 경우 예방적 담낭 절제술이 담석성 췌장염의 재발 예방에도 도움이 될지에 대한 것이다. 우선 예방적 담낭절제술이 추후 담관 관련 합병증의 예방에 유용한지에 대해서는 두 개의 대표적인 전향적인 연구 가 있는데, Boerma 등9이 담낭 결석을 동반한 총담관 결석에 대해 EST를 시행받은 120명의 환자들을 대상으로 예방적 담 낭절제술을 시행하면 담관 관련 합병증의 발생 빈도를 크게 낮출 수 있다고 보고하였고(2% vs. 47%), 2006년 178명의 환자들을 대상으로 홍콩에서 시행된 연구에서도 같은 결과를 보고하였다.10 하지만, 두 연구 모두 모든 환자들이 EST를 시 행받았고, 이로 인해 담관 관련 합병증 중 담석성 췌장염은 단 한 건도 없어서 EST를 받은 환자에서 담석성 췌장염의 예방을 위한 추가적인 담낭절제술의 유용성에 대해서는 평가 할 수 없다는 문제가 있다.
비록 전향적인 임상 연구는 아직 없지만 현재까지의 여러 다양한 후향적 연구를 통해 급성 담석성 췌장염에서 EST 시 행이 담석성 췌장염의 재발을 예방하는 데 유용하다는 것이 받아들여지고 있다.11-13 하지만, 이미 EST를 시행하였을 경우 추가적으로 담낭절제술을 시행하여 담석성 췌장염의 예방에 유용성이 있는지에 대해서는 아직 뚜렷한 근거는 없는 상태이 다. 5,046명의 환자들을 대상으로 2012년 시행한 한 후향적 코호트 연구에서는 EST와 담낭절제술 모두를 시행한 경우 EST 또는 담낭절제술만 시행한 경우에 비해 담석성 췌장염의 발생 빈도가 유의하게 낮음을 보고하였다(2.3% vs. 6.2% and 6.4%).12 하지만, 이 연구의 경우 주로 퇴원 기록을 바탕으로 분석한 것으로, 담석성 췌장염을 정확히 진단할 수 있는 혈액 검사 및 영상학적 검사에 대한 정보가 충분치 않아 다른 원인 으로 인한 췌장염 환자가 같이 있을 가능성이 있고, 총담관에 대한 평가가 충분히 이루어지지 않았다는 문제가 있다. 이번 에 발표하는 Bang 등14의 연구에서는 급성 담석성 췌장염에 서 EST 및 담낭절제술이 추후 담석성 췌장염의 재발의 예방 에 유용한지를 규명하기 위해 담석성 췌장염으로 입원한 환자 들을 EST 시행 여부와 담낭절제술 시행 여부로 구분하고, 두 시술의 시행 여부에 따라 네 그룹으로 구분하여 담석성 췌장 염의 재발률을 비교하였다. 이 연구에서는 담석성 췌장염이 있으면서 급성 담관염 또는 담관 폐색이 동반된 환자들만을 대상으로 분석하였고, 모든 환자들에 대해 초음파내시경을 시
행하여 총담관 결석 여부를 확실히 평가하였다. 연구 결과 EST를 시행받은 군에서 시행받지 않은 군에 비해, 그리고 EST 또는 담낭절제술을 시행받은 군에서 두 시술을 모두 시 행받지 않은 군에 비해 담석성 췌장염의 재발 빈도가 유의하 게 낮은 것으로 보고되었고, 다변량 분석 결과에서도 EST 시 행과 EST 또는 담낭절제술의 시행이 담석성 췌장염의 위험을 낮추는 독립적인 인자임이 보고되었다. 또한, EST 후 담낭절 제술을 추가적으로 시행한 군에서 EST 또는 담낭절제술만을 시행한 군에 비해 12개월 후 담석성 췌장염의 재발 위험이 낮아지는 경향이 있는 것으로 나타났고(0% vs. 4.0% and 5.0%), 특히, EST만을 시행해도 담낭절제술을 시행한 군과 거의 같은 정도로 담석성 췌장염의 발생 위험을 낮출 수 있음 이 보고되어, 급성 담관염 또는 담관 폐색이 동반되어 있는 급성 담석성 췌장염에서는 EST의 시행이 추후 담석성 췌장염 예방에 크게 유용하다는 것을 보여준 의미 있는 연구라고 할 수 있겠다. 다만, 급성 담관염 또는 담관 폐색이 동반되어 있 지 않은 급성 담석성 췌장염의 경우 이 연구 대상에서 제외되 었으므로 이 환자들에 대한 EST 및 담낭절제술의 장기적인 유용성에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
여러 연구들을 통해 급성 담석성 췌장염에서 EST가 추후 재발을 예방하는 데 유용하다고 받아들여지고 있고 이번에 발 표된 연구에서도 EST의 유용성이 보고되었지만, 실제로 담석 성 췌장염에서도 급성 담관염이나 담관 폐색이 동반되어 있지 않고 초음파내시경에서 총담관 결석이 없으면 ERCP 및 EST 를 시행하지 않는 경우도 있어 이 경우 추후 담석성 췌장염의 재발 위험에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보여진 다. 또한, 담석성 췌장염에서 이미 EST를 시행한 경우 추가적 인 담낭절제술이 담석성 췌장염의 예방에도 유용한지는 아직 확실치 않지만, 담낭절제술 시행 여부는 담석성 췌장염 외에 도 급성 담낭염과 급성 담관염과 같은 다른 합병증의 발생 위험도 함께 고려해서 결정해야 할 것으로 생각된다.
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