대한소화기학회지 2006;48:128-131
서 론
융모막암은 융모막 조직이 비정상적으로 성장해 생기는 종양으로 주변 장기 침범과 원격전이를 잘한다. 주로 임신 과 관련하여 자궁 내에 발생하고, 임신과 관련없이 발생한 경우는 난소나 고환에 발생한다. 이 외에도 흉선, 방광, 신 장, 종격동, 후복강, 송과체 등에 발생하지만, 소화관에 발생 하는 경우는 드물다.1 소화관의 발생부위로는 위가 가장 많 고 식도와 소장, 대장이 보고되나 십이지장에 발생한 경우 는 매우 드물다.1-3 저자들은 다량의 상부위장관 출혈로 내 원한 환자에서 내시경 및 수술로 진단한 원발 십이지장 융 모막암 1예를 경험하여 보고한다.
증 례
47세 여자가 5일 전부터 시작된 흑색변을 주소로 응급실 에 내원하였다. 내원 시 혈압 90 mmHg 촉지, 맥박 118회/분, 호흡수 26회/분, 체온 36oC였다. 과거력에서 1개월 전부터 점진적으로 심해지는 소화불량 이외에 특이소견은 없었다.
신체검사에서 만성 병색을 보였고, 결막은 매우 창백하였으 며, 전신에 촉지되는 림프절은 없었다. 복부에서 압통과 반 발통은 없었으나 장음이 약간 항진되어 있었다. 직장수지검 사에서 흑색변이 보였으나 압통과 종괴 소견은 없었다. 혈 액검사에서 혈색소 2.5 g/dL, 백혈구 10,400/mm3, 혈소판 453,000/mm3였다. 생화학검사에서는 총 빌리루빈 0.6 mg/dL, AST 24 U/L, ALT 10.7 U/L, 알칼리 포스파타제 91 U/L로 정 상이었고, 총 단백 5.6 g/dL, 알부민 3.2 g/dL로 감소해 있었
대량 장출혈과 뇌 전이를 유발한 원발 십이지장 융모막암
원광대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
조은영․최창수․김지웅․권지혜․김태현․서검석․조향정*․최석채․나용호
Primary Duodenal Choriocarcinoma Presenting as Massive Intestinal Bleeding and Metastasis to Brain
Eun Young Cho, M.D., Chang Soo Choi, M.D., Ji Woong Kim, M.D., Ji Hye Kweon, M.D., Tae Hyeon Kim, M.D., Geom Seog Seo, M.D., Hyang Jeong Jo, M.D.*,
Suck Chei Choi, M.D., and Yong Ho Nah, M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea
Duodenal choriocarcinoma, either primary or metastatic, is very rare. Early diagnosis and prompt initiation of chemo- therapy improve the prognosis of this neoplasm. We herein present, together with the referred literatures, a case of a 47-year-old female patient who visited to our hospital with upper intestinal bleeding. She was diagnosed as duodenal choriocarcinoma by operation. Brain metastasis was found soon after the operation and combination chemotherapy was done. (Korean J Gastroenterol 2006;48:128-131)
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Key Words: Choriocarcinoma; Duodenum; Bleeding
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원광대학교병원 소화기내과
Tel: (063) 850-1075, Fax: (063) 852-2025 E-mail: medcsc@wmc.wonkwang.ac.kr
* 본 논문은 2005년도 원광대학교 교내연구비 보조로 이루어짐.
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Department of Internal Medicine, Wonkwang University Hospital 344-2, Sinyong-dong, Iksan 570-711, Korea
Tel: +82-63-850-1075, Fax: +82-63-855-2025 E-mail: medcsc@wmc.wonkwang.ac.kr
조은영 외 8인. 대량 장출혈과 뇌 전이를 유발한 원발 십이지장 융모막암 129
으며, BUN 32.7 mg/dL, 크레아티닌 0.6 mg/dL였다. 단순 흉 부 방사선사진에서는 석회화를 동반한 1×1.2 cm 크기의 종 괴가 좌측 폐 하엽에 있었지만, 단순 복부 방사선사진에서 는 특이 소견이 없었다. 상부위장관내시경에서 위점막은 창 백하였고 십이지장의 제2부분에 활동성 출혈을 하는 종괴 가 보였다. 종괴는 1.5 cm 크기로 장관 내로 돌출되어 주위 와 부드러운 경계를 보였다(Fig. 1). 즉시 클립 지혈술로 성 공적으로 지혈을 하였고 6단위의 농축 적혈구를 수혈한 후 혈색소 11 g/dL, 혈압 120/70 mmHg, 맥박 100회/분으로 안정 되었다. 종괴를 평가하기 위해 시행한 복부 전산화단층촬영 에서는 출혈이 있던 부위의 십이지장에 종괴는 없었고 장벽 이 약간 두꺼워져 있었지만 림프절 종대 또는 주변 장기의 비정상 소견은 없었다(Fig. 2). 내원 15일째 갑자기 혈변이
있고 혈색소가 11.8 g/dL에서 5.8 g/dL로 감소하였으며 혈압 90 mmHg로 저하되어 수술을 시행하였다. 개복 시 십이지장 의 제2부에 활동성 출혈을 하고 있는 2×1.5 cm의 돌출된 종괴가 있어 췌십이지장절제술을 실시하였고, 공통 간 동맥 주변에 림프절 종대소견이 있어 제거하였다. 조직소견은 샘 창자 전 층에 군집을 이루며 침윤하고 있는 고도의 역형성 세포들이 보였고, 이들은 변연이 뚜렷하지 않은 염기성 세 포질에 과염색성의 크고 불규칙한 한 개의 핵을 가지고 있 었으며, 다핵 거대세포도 다수 관찰되었다(Fig. 3A). 면역조 직화학검사에서 역형성 세포는 β-HCG (human chorionic gonadotropin)에 강한 양성반응을 보여 융모막암으로 진단하 였다(Fig. 3B). 수술 후 조직검사 결과에 따라 실시한 혈청 β-HCG는 79,820 mIU/mL로 증가되어 있었고 종양의 기원
Fig. 1. Endoscopic finding. A bleeding mass with exposed vessel is noted in the 2nd part of the duodenum.
Fig. 3. Histologic findings. (A) Histologic examination of the duodenal mass. Highly anaplastic tumor cells show abundant basophilic cytoplasm and large irregular hyperchromatic nuclei. Multinucleated giant cells are frequently noted (H&E stain, ×100). (B) Immunohis- tochemical stain for β-HCG. Anaplastic tumor cells are strongly immunoreactive for β-HCG (β-HCG, ×200).
A B
Fig. 2. Abdominal CT finding. Minimal duodenal wall thickening is noted (arrow).
130 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 2, 2006
을 찾기 위해 실시한 골반 내진과 질 초음파에서 이상 소견 은 발견되지 않았다. 수술 후 4일에 심한 두통과 함께 왼쪽 안면 마비가 발생하였고 의식수준이 저하되어 실시한 뇌 전 산화단층촬영에서 전두엽에 출혈을 동반한 종괴가 있어 (Fig. 4) 수술을 실시하였다. 뇌 수술 소견에서 전두엽에 경 계가 불분명한 1×1.5 cm 크기의 종괴가 있었고 주변에 출 혈이 동반되어 이를 제거하였다. 제거한 뇌 종괴의 조직은 십이지장에서 보인 조직과 같은 소견을 보여 전이 융모막암 으로 진단 후 EMA-CO (etoposide, methotrexate, actino- mycin-D, cyclophosphamide, vincristine)로 항암치료 중이다.
고 찰
위장관 종양이 소장에 발생하는 경우는 드물어 위장관 악 성종양의 1.1-2.4%이다.4,5 소장에 발생하는 원발 종양으로는 선암종, 유암종, 림프종, 육종이 있고 이 중 선암종과 유암 종이 많다.5 전이암으로는 흑색종, 폐암, 유방암, 난소암, 대 장암 등이 소장으로 전이할 수 있다.6
융모막암은 초기에 혈행 전이를 잘 일으켜 폐(80%), 질 (30%), 골반(20%), 간(10%), 뇌 (10%) 전이가 흔하고,7 위장 관으로의 전이는 2.2% 정도이다.8 위장관 전이부위로 위가 가장 많고, 소장은 공장 또는 십이지장의 제3부와 제4부가 흔한데, 공장에 발생하는 경우는 다발성으로, 십이지장에 발생하는 경우는 단일성으로 생기며,2 드물게 원발성인 경 우도 있다. 국내 발생은 공장에 5예, 회장에 2예가 보고되어 있고,9-13 원발성으로 십이지장에만 발생한 예는 현재까지 3 예가 있다.1-3
이번 증례와 같이 성선 이외의 부위에 융모막암이 생기는 이유로는 1) 생식기로 정상적인 이동을 하지 못한 원시종자
세포의 잔여부위에서 발생,10 2) 융모성 색전에서 악성 변성 이 발생, 3) 일차적으로 생긴 자궁 내의 병소가 자발적으로 또는 소파수술에 의해 사라진 후 전이된 경우, 4) 난소의 자 궁외 임신과 관련되어 발생하는 경우 등 다양한 가설이 제 시되고 있다.2,13 이번 증례의 경우는 자궁 내 융모막암의 과 거력이나 자궁 외 임신과 소파수술의 기왕력이 없어 생식기 로 이동하지 못한 원시종 세포에서 발생한 것으로 추정된 다.
위장관 증상은 복통, 체중감소, 복부 종괴, 오심, 구토 등 기존의 상부위장관 암과 비슷하지만 괴사를 잘 동반하는 출 혈성 종양이므로 위장관 출혈이 잘 발생하고 호르몬의 영향 으로 여성형 유방, 임신과 유사한 증후를 보이며, 소아의 경 우는 성조숙증을 보이기도 한다.14 이번 증례에서는 출혈에 의한 증상 이외에 임신 유사 증상과 특이 소견은 없었고 뇌 전이에 의한 두통이 있었으나 수술 전 내시경 소견과 증상 만으로는 소장의 다른 암종과 융모막암을 감별 진단하기는 어려웠다.
진단은 질 출혈, 자궁 크기 증가 등의 부인과적인 임상증 상과 증후, 혈청 β-HCG의 정량검사, 복부 전산화단층촬영, 초음파 등 방사선검사를 실시하면 가능하다. 그러나 위장관 증상만으로 내원하여 상부위장관내시경을 실시해 수술 전 에 융모막암으로 진단되는 경우는 9.4% 정도이고15 주로 수 술 후 진단된다. 복부 동맥조영술이 좋은 방법이고,12 소장 조영술에서 공장 부위에 불규칙한 음영결손을 보일 수 있지 만 특이 소견은 아니며, 복부 전산화단층촬영이나 복부 자 기공명영상에도 특이 소견은 없어서 방사선검사만으로 소 장 융모막암을 진단하기는 어렵다.
확진은 세포영양막세포와 합포영양막세포가 관찰되는 조 직 소견과 조직에 대한 β-HCG 면역조직화학염색을 통해 증명하는 것이다. β-HCG는 간, 폐, 위장관, 췌장 등의 비영 양막 종양에서도 증가하여 융모막암의 특이 혈청표지자는 아니지만, 민감도가 높아 진단에 도움이 될 수 있고 치료 후 추적 경과 관찰에 유용하다.16
치료는 암의 병기에 따라 1기와 2기 저위험군은 자궁 적 출술과 단일 항암제제로 전신 항암치료를 병행하며, 2기 고 위험군 이상은 복합 항암제제로 전신 항암치료를 한다. 이 번 증례는 십이지장과 뇌에 융모막암이 있고 β-HCG가 높 아 4기 고위험군이고, 이 경우 전신 복합 항암치료와 수술 및 방사선치료를 병행하면 완전 관해율이 80-90%이다.17 뇌 전이의 경우는 방사선 조사를 하거나 고용량 전신화학요법 과 경막 내로 methotrexate를 주입하는 치료를 병행하면 좋 은 결과를 보이며,18 뇌 출혈이 동반되는 경우는 지혈을 위 해 개두술과 종괴의 국소 절제를 실시한다. 이번 증례도 위 장관 출혈로 장 절제술을, 뇌 출혈로 뇌 종괴를 절제한 후 Fig. 4. Brain CT finding. A 1×1.5 cm sized hemorrhagic mass
with hemorrhage is noted in the right frontal lobe.
Cho EY, et al. Primary Duodenal Choriocarcinoma Presenting as Massive Intestinal Bleeding and Metastasis to Brain 131
전신 복합 항암치료 중이다.
저자들은 심한 빈혈과 흑색변을 주소로 내원한 원발 십이 지장 융모막암 1예를 최근 경험하였다. 매우 드물지만, 가임 기 여성이 위장관 출혈을 주소로 내원 시 출혈의 원인으로 융모막암을 고려해야 할 것으로 생각한다.
참고문헌
1. Matthews TH, Heaton GE, Christopherson WM. Primary duo- denal choriocarcinoma. Arch Pathol Lab Med 1986;110:550- 552.
2. Engel JM, Deitch EA, Risch J. Extragenital choriocarcinoma in the duodenum. AJR Am J Roentgenol 1979;133:933-935.
3. Ho H, Zuckerman MJ, Boman D. Gastrointestinal hemorrhage due to choriocarcinoma involving the duodenum. J Clin Gas- troenterol 1988;10:699-701.
4. Howe JR, Karnell LH, Menck HR, Scott-Conner C. The A- merican College of Surgeons Commission on Cancer and the American Cancer Society. Adenocarcinoma of the small bowel:
review of the National Cancer Data Base, 1985-1995. Cancer 1999;86:2693-2706.
5. Chow JS, Chen CC, Ahsan H, Neugut AI. A population-based study of the incidence of malignant small bowel tumours: SE- ER, 1973-1990. Int J Epidemiol 1996;25:722-728.
6. Minardi AJ, Zibari GB, Aultman DF, McMillan RW, McDon- ald JC. Small-bowel tumors. J Am Coll Surg 1998;186:664- 668.
7. Berek JS, Hillard PA, Adashi PA. Novak's gynecology. 13th ed. Baltmore: Lippincott Williams and Wilkins, 2002.
8. Lee HY, Lee DS, Lee K. A clinical study of trophoblastic tu-
mor. Korean J Obstet Gynecol 1973;16:377-390.
9. Park KO, Park OK, Kim SJ, Kim YS, Jeong UG, Yoo JY.
Two cases of choriocarcinoma in the small intestine. Korean J Med 1978;21:1056-1060.
10. Chang JB, Moon YM, Kang JK, Kim KW, Choi HJ. Two cases of choriocarcinoma presenting with massive small intes- tinal bleeding. Korean J Gastroenterol 1980;12:79-83.
11. Kim SJ, Lee CY, Lee SE, Shim JD, Bai BS. Metastatic choriocarcinoma to ovary and small bowel. Korean J Obstet Gynecol 1982;25:1125-1127.
12. Park DH, Choi SW, Kang SY, et al. A case report of jejunal choriocarcinoma. Korean J Gastroenterol 1989;21:1017-1022.
13. Won YH, Lee GH, Kim MH, et al. A case of metastatic choriocarcinoma of the jejunum presenting as lower intestinal bleeding. Korean J Med 1995;48:279-283.
14. Tanoguchi H, Otuska A, Morozumi K, et al. Case of histo- pathological findings of choriocarcinoma in stomach cancer.
Gan No Rinsho 1984;30:1942-1946.
15. Imai Y, Kawabe T, Takahashi M, et al. A case of primary gastric choriocarcinoma and a review of the Japanese litera- ture. J Gastroenterol 1994;29:642-646.
16. Ryu SW, Kim IH, Sohn SS. Primary gastric choriocarcinoma.
J Korean Surg Soc 2003;65:356-360.
17. Lurain JR. Advances in management of high-risk gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med 2002;47:451-459.
18. Rustin GJ, Newlands ES, Begent RH, Dent J, Bagshawe KD.
Weekly alternating etoposide, methotrexate, and actinomycin/
vincristine and cyclophosphamide chemotherapy for the treat- ment of CNS metastases of choriocarcinoma. J Clin Oncol 1989;7:900-903.
