Vol.11, No.3, July, 1998
대퇴골간부골절시확공성금속정과비확공성금속정의임상적비교연구
광명성애병원 정형외과
윤형구・전광표・강경훈・김진일・김동수・고영관*
= Abstract =
A Clinical Comparative Study of Reamed and Unreamed Nail of Femoral Shaft Fracture
Hyung-ku Yoon, M.D., Kwang-Pyo Jeon, M.D., Kyung-Hun Kang, M.D., Jin-Il Kim, M.D., Dong-Soo Kim, M.D., Young-Kwan Koh, M.D.
Department of Orthopaedic surgery, Kwang-myung sung-ae Hospital, Kwang-myung, Kyunggi-do, Korea
The purpose of this study is to verify the clinical efficacy of unreamed nails compared to reamed nails. The cases of 31 patients in whom 32 fractures of the femoral shaft had been treated by intramedullary nailing with reamed or unreamed nails were prospectively reviewed.
Reamed nailing was done for 17 cases, and unreamed nailing was done for 15 cases.
The following results were obtained.
1. According to Winquist-Hansen classification, type 1 was 9 cases, type 2,3,4 were 4,2,2 cases in reamed group, and 7,1,7,0 cases in unreamed group(p-value=0.090).
2. The average operation time was 70.5 minutes in reamed group, and 62.5 minutes in unreamed group(p-value=0.638). The average bleeding amount was 450ml in reamed group, and 218ml in unreamed group(p-value=0.000).
3. The mean times to partial weight bearing and full weight bearing were 4.4 weeks, 7.7 weeks in reamed group retrospectively, and 7.2 weeks, 13.7 weeks in unreamed group(p- value=0.039, 0.002).
※통신저자: 김진일
경기도광명시철산동 389 (423-030) 광명성애병원정형외과
Tel : 680 - 7236 Fax : 680 - 7755
서 론
성인에서 대퇴골 간부골절의 치료는 1 9 4 0년 K u n t s c h e r.. 1 6 )가 골수강내 금속정을 발표한 이래 1 9 7 2년 K l e m m과 S c h e l l m a n n1 5 ), 1984년 Winquist 등2 7 )이 나사 못 맞물림법을 이용한 골수강내 금속정 고정방법을 개선하여 사용상의 잇점을 보고하면서 골수강내 금 속정이 최근까지 가장 보편적인 방법으로 인식되어 왔다. 또한 큰 금속정의 사용이 용이하고 금속정과 골피질간의 접촉면의 증가로 인한 생역학적인 장점 과골가루(bone dust)의생성으로인한 자가골이식효 과등으로확공성금속정의사용이당연시되어왔다
1 3 , 2 3 ). 그러나최근에는확공으로인한단점, 즉골수강
내 압력 증가 및 혈행장애로 인한 감염 및 불유합의 증가, 미세혈전( m i c r o e m b o l i )으로 인한 지방색전증의 발생등으로비확공성금속정의사용을주장하는학 자들도있다7 , 1 3 , 1 8 , 1 9 , 2 5 , 2 6 , 2 7 )
.
이에본저자들은대퇴골간부골절환자에있어서 확공성금속정과비확공성금속정의사용시그임상 적차이를알고자본연구를시작하였다.
연구대상 및 방법
연구대상으로는1 9 9 6년 1월부터 대퇴간부골절 진 단하에 본 광명성애병원 정형외과에서 나사못 맞물 림 골수정으로 치료한 5 3례의 환자중 1년이상 추시 가능한 3 1 ( 3 2례)명을 대상으로 하였다. 그중 확공군 이 1 7례, 비확공군은1 5례( 1 4명)이었다.
성별로는남자가 2 1명여자가 1 0명( 1 1례)이었으며, 평균연령은 2 9 . 3세였다. 골절의 원인으로는 교통사
고가 2 3명으로 가장 많았으며 추락사고가 5명, 산업 재해가3명이었다. 동반손상으로는1 4례에서동반손 상이 관찰되었고, 하지골절이 8례로 가장 많았으며, 그다음으로는척추골절, 골반골골절, 늑골골절, 두 개골골절의 순서로발견되었다. 골절부위는해부학 적으로 중간 1 / 3이 2 1례로 가장 많았으며, 그외 근위 부가 7례, 원위부가 4례였다. 골절의 분류는 W i n q u i s t - - H a n s e n분류를 사용하였다. 이중 제1형 골절이 1 6례 로가장많았으며, 제2형골절이 5례, 제3형골절이 9 례, 제4형 골절이 2례였고, 확공군인 경우 제1형이 9 례, 2형이 4례, 3형이 2례, 4형이 2례였고, 비확공군은 각각 7 , 1 , 7 , 0례씩으로두군사이에분쇄의정도는 차 이가없었다(p-value=0.090).
연구방법으로는3명의 정형외과 전문의가무작의 적으로확공성, 비확공성 골수강내 금속정을사용하 여수술시간, 출혈양, 최초가골형성, 체중부하시기, 골절유합기간, 합병증및기능적결과등을전향적으 로비교연구하였다. 수술전처치로는골절의전위를 막기위해전례에서경골근위부에서골견인을시행 하였고 지방 색전증의감별을위해 수상후 3일 이후 에수술하는것을원칙으로하였다 . 수술방법으로는 영상증폭장치하에 골절대를 사용하지 않고 반측와 위자세에서전례에서이상와(piriformis fossa)를통한 비관혈적인 정복을 원칙으로 하였으나, 확공군 3례 에서 전신상태로 인한 수술시기의 지연으로 소절개 하에관혈적정복술을시행하였다. 수술시간은양군 을비교하기위해맞물림나사삽입시간을제외한골 수정삽입시간만을측정하였고, 수술시출혈양은사 용한 거어즈의 숫자와 세척시 사용한 생리식염수를 제외한흡입병내의양으로판단하였다. 수술시사용 한 골수강내 금속정은 확공군은 전 례에서 A I M 4. The mean union time was 15.2 weeks in reamed group, and 17.7 weeks in unreamed group(p-
value=0.237).
5. According to Denker’s functional classification, 15 cases were excellent, 1 case was satisfactory, 1 case was very poor in reamed group, and 13 cases were excellent, 1 case was satisfactory, 1 case was poor in unreamed group(p-value=0.545).
Key Words : Femoral shaft, Intramedullary nailing, Reamed, Unreamed
titanium femoral nail을, 비확공군은 AO unreamed femoral nail을 사용하였다. 술후 처치로는 2 - 3일째 대 퇴 사두근의 등장성운동과관절운동을시행하였고, 체중부하는조기체중부하를위하여정면혹은측면 방사선 사진상가골형성시부분체중부하를, 정면과 측면 모두가골형성시전 체중부하를원칙으로하였 다. 지방 색전증의 경우에는 술전 술후 임상적 소견 및 흉부 방사선 사진, 심전도, 동맥혈 가스분석 등으 로 판단하였다. 추시결과는 3명의 정형외과 전문의 가 의무기록지, 방사선 사진, 설문지 등을 이용하여 기록하였다. 통계 처리는 ssps/win program을 이용하 였고방법으로는Chi-square test, Student t-test를이용하 였다.
결 과
1. 수술시간및출혈양
수술시간은확공군이평균 7 0 . 5분비확공군이 6 2 . 5 분이었고(p-value=0.638), 수술시 출혈양은 확공군이 평균 450ml 비확공군이218ml 이었다( p - v a l u e = 0 . 0 0 0 ) .
2. 가골형성시기및체중부하시기
최초가골형성시기는확공군이평균 4 . 1주비확공 군이 5 . 6주이었으며(p-value=0.148), 부분 체중부하시 기와 전체중 부하시기는 확공군이 4 . 4주, 7.7주 비확 공군이7 . 2주, 13.7주였다(p-value =0.039, 0.002).
3. 골절유합시기
골절 유합시기는 Kempf 등1 4 )의 기준에 의해 임상 적으로무통성의가골형성, 고관절과슬관절의정상 운동, 그리고 목발없이 전 체중부하 보행의 가능, 방 사선학적으로는 가골이 골절부위를 통과하는 가교 가 보이는 경우를 골 유합으로 판정하였으며, 골절 유합시기는확공군이평균15. 1주비확공군이 1 7 . 7주 였다( p - v a l u e = 0 . 2 3 7 ) .
4. 기능적평가
기능적 평가는 술후 동통의정도, 단축, 각형성, 슬 관절의 굴곡정도, 신전장애, 슬부 불안정성, 대퇴근
의 위축정도에 따른 D e n k e r1 0 )의 평가기준에 의해 판 정하였으며, 확공군에서는 1 7례중 1 6례에서 만족이 상의결과를, 비확공군에서는1 5례중 1 4례에서 만족 이상의결과를얻었다(p-value =0.545)(Table 1).
5. 합병증
합병증으로는심부감염이1례, 불유합이1례, 골단 축이 1례에서발생하였다. 감염의 1례 및 불유합의 1 례는 비확공군이었고, 나머지 1례는 확공군이었다 (Table 2). 심부감염의경우에는술후약 6주만에고열 과골절부위의통증을호소하여골절부의천자후 염 증을 확인즉시 고단위 항생제와 국소 창상세척등으 로 나았으며(Fig 1), 불유합의 경우는 7 0세의 여자환 자로 원위부 골절로 내원하여 비확공성 금속정으로 내고정하였으나 불유합이 발생, 전신상태로 인하여 경과관찰중에있으며, 금속정의파손이나나사못의 파손은발생하지않았다. 지방색전증의경우확공군 과비확공군모두발생하지않았으며, 늑골골절을동 반한 2례에서 술후 3일째 골절 열(fracture fever)로 사 료되는 경우가 있었으나 모두 5일째 증상의 호전이 있었다.
Table 1.Functional results
Reamed Unreamed Total Excellent
Satisfactory Poor Very poor Total
15 1 0 1 17
13 1 1 0 15
28 2 1 1 32
Table 2. Complications
Reamed Unreamed Total Deep infection
Nonunion Bone shortening Total
0 0 1 1
1 1 0 2
1 1 1 3
고 찰
대퇴간부골절치료는보존적요법, 금속판고정술, 골수강내 고정술 등 여러가지 방법이있으나 1 9 4 0년 K..
u n t s c h e r1 6 )에 의해 소개된 골수강내 금속정의 사용 은 지난 5 0년간 많은 학자들에 의해 발전을 이루어 왔다. 또한골수강내고정시골막혈액순환의촉진과 확공으로얻어지는골가루의자가골이식효과, 더큰 금속정의 사용으로 인한 금속정 부전등을 방지할수 있는 생역학적 잇점등으로 확공성 금속정의 사용은 당연시되어왔다8 , 2 3 ). 그러나1 9 6 2년 K..
u n t s c h e r1 7 )는골 수강내고정시골수강내압력의 증가를보고하였고, 1 9 7 9년 Pfister 등2 0 )이 피질골의 괴사를 보고한 이래 골수강내 확공의 단점이 부각되기 시작하였다
7 , 1 3 , 2 5 , 2 6 ). 또한 최근에는 확공이 지방 색전증 발생의
윈인이라는 보고이래 비확공성 금속정이 사용되기 시작하였고아직국내에서는대퇴간부골절에있어 서비확공성금속정의임상적보고는없었다.
수술시기에있어신체타부위의외상발견 , 전신상 태의 호전, 피부나 연부조직의 상처 치유, 골절부의 혈류 증가, 골절혈종의 기질화 등의 이유로 여러 저 자들이 지연수술을 권장하였고9 )특히 지방 색전증
발생가능성이높은 4 8 - 7 2시간은피하는것이좋다고 하였다. 본연구의경우 술후 확공후 생기는 지방 색 전증의 감별을 위해 전례에서 3일 이후에 수술하였 으며평균수술시까지의기간은 6 . 8일이었다. 수술시 출혈양은확공군에서평균 450ml 비확공군에서평균
218 ml로두군사이에유의한차이를보였다 .
술후체중부하의시기에대해서는황등6 )은 4 - 6주 에, 정 등4 )은 분쇄가 심한 3, 4형에서는 금속정의 파 손등을이유로체중부하시기의지연을주장하였으 나 본 연구의 경우 조기 체중 부하를 원칙으로 하여 방사선사진상정면혹은측면방사선사진상둘중의 한 사진이라도 가골 형성시 부분 체중부하를, 두 사 진 모두 가골 형성시에는 전 체중 부하를 원칙으로 하였고확공군은평균가골형성시기가 4 . 1주비확공 군은 5 . 6주였으나 부분 체중부하 시기는 4 . 4주와 7 . 2 주로가골형성시기와체중부하시기가다른점은동 반손상이 있었던 1 4례에서무작의적으로 4례에서는 확공성 금속정을, 10례에서는비확공성금속정을 사 용하여가골형성시기와관계없이동반손상으로인 하여 비확공군에서 체중 부하시기가 지연된 것으로 사료되었다.
골유합 기간은 홍 등5 )은 평균 1 6 . 3주, 윤 등2 )은 폐 Fig 1. Serial radiographs of 17 years old male treated with static interlocking nail(UFN).
Fig A.
Preoperative radiograph shows proximal one-third femur fracture(Winquist-Hansen type I).Fig B.
After closed reduction and internal fixation with static interlocking nail.Fig C.
Postoperatively 6 weeks, debridement and irrigation was done because of deep infectionFig D.
Union was obtained at postoperatively 6 months.A B C D
쇄적 고정례에서 평균 1 6 . 1주, 개방성 고정례에서는 평균 2 0 . 5주, 황등6 )에 의하면평균 1 7주였으며 본 연 구의 경우 확공군에서는 평균 1 5 . 1주 비확공군 에서 는 1 7 . 7주로두군사이에유의한차이는없는것으로 사료되었다.
술후 기능적 만족도는 윤 등3 )은 폐쇄적 방법에서 82% 개방적 방법에서 6 9 %의 만족을 보였다고 보고 하였고 본 연구의 경우 확공군 1 7례중 1 6례에서, 비 확공군에서는 1 5례중 1 4례에서 만족이상의 결과를 보였고 두 군 사이에는 유의한 차이를 보이지 않았 다.
술후합병증중감염은 R o t h w e l l2 2 )의경우폐쇄적방 법에서 0%, Winquist 등2 7 )이 0.9%, 황 등6 )이 4 %를 보 고하였으며 본 연구의 경우에는 비확공성 금속정을 사용한1례에서감염이발생하였으나고단위항생제 와 창상세척으로 해결되었다. 또한 C r e n s h a w9 )는 1 1 m m이상을 김 등1 )은 1 4 m m이상의 금속정을 사용 하여야만 금속정의 파손을 막을수 있다고 보고하였 으나 본 저자들의 경우 비확공군 전례에서 1 2 m m이 하의 금속정을 사용했음에도 불구하고 금속정의 파 손은 없었다. 지방 색전증의 경우 여러 저자들이 수 술중반복된확공으로인하여골수강내압력의증가 와 피질골 온도의 증가1 8 , 1 9 )가 발생하고 그로인한 지 방의 침습으로 지방색전증이 발생2 6 )된다고 보고하 였고 1 9 8 6년 S chu l l e r와 G a u d e r n a k.. 2 4 )은 특히 흉부손상 환자에 있어서 그 빈도가 높다고 하였다. 또한 H e i m
등1 2 )은 경골과 달리 대퇴골에서는 확공성 금속정이
나 비확공성 금속정을 사용할 때 두 군 사이에 유의 할만한골수강내압력의차이는없었고이는해부학 적으로삽입위치의차이로인한것이라고주장하였 다. 본연구의경우다발성늑골골절이동반된 4례중 2례에서술후 3일째골절열로사료되는고열과빈맥 이 발생하였으나 술후 5일째 증상은 소실되었고 임 상적으로지방색전증의발생은없었다.
결 론
이상의 결과에서 확공군과 비확공군에서 수술시 출혈양과 체중부하시기에서 유의한 차이가 있는 것 으로 나타났으나 비확공군에서 동반손상으로 인하
여체중부하시기가 지연된 점을고려 할 때대퇴간 부골절환자에있어서수술시출혈양이외에는확공 성 골수강내 금속정과 비확공성 골수강내 금속정은 임상적으로큰차이가없는것으로사료되었다. 그러 나분쇄정도가특히심하거나개방성골절이동반된 대퇴간부 골절일수록시술이비교적간편하고지방 색전증의 발생가능성이 적은 비확공성 금속정의 사 용이더욱유리하리라고판단되었다.
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