복막 투석을 사용할 수 없는 만성 신부전 환자에 있어 혈액 투석을 위한 혈역학적 경로를 유지하는 것은 생명유지에 필수 적이다. 혈액 투석에 필요한 혈역학적 경로를 유지하고자 상 지의 두부정맥과 요골동맥 또는 상완동맥과 직접 연결하는 자 가동정맥루나, 자가동정맥루를 형성하기 위한 정맥의 구조가 적절하지 않을 때 인조혈관을 이용한 동정맥루가 사용되고 있 다. 자가동정맥루는 인조혈관을 이용한 동정맥루에 비해 협착 과 혈전, 감염 등 합병증의 비율이 낮으며, 이 때문에 자가동 정맥루는 평균 개통 기간이 58-70개월로 인조혈관을 이용한 동정맥루의 18-22개월의 평균 개통 기간과 비교하면 월등한 결과를 보인다(1, 2). 이러한 이유로 우리나라나 유럽 등 대부 분 국가에서는 자가동정맥루의 시술 빈도가 월등히 높고 90 년대 이후 인조혈관 시술이 증가하였던 미국에서도 최근에는 다시 자가동정맥루의 시술이 증가하고 있는 추세에 있다(3, 4).
그러나 자가동정맥루를 혈액 투석의 경로로 이용하는 것에 는 몇 가지 불리한 점이 있다. 자가동정맥루는 시술 후 투석 을 할 수 있을 정도로 혈관이 성숙되는데 최소한 6-8주 정도 가 소요되며 보통 2-3개월 정도 기다리게 된다. 이 동안에는 경정맥을 이용한 일시적인 카테터를 사용하게 되어 카테터의
사용에 따른 여러 가지 합병증의 위험에 노출되게 된다. 또한, 30-90%의 자가동정맥루가 혈액 투석의 경로로 사용될 만큼 적절히 성숙하지 않아 추가적인 시술이 필요하거나 폐기된다 고 보고되고 있다(5-8).
자가동정맥루의 초기 부전은 동정맥루 형성술 시술 후 3개 월 이내에 일어난 부전을 말하며(9), 동정맥루의 미성숙에 의 해 혈액 투석을 위한 반복적인 삽관술이 가능할 만큼 정맥이 확장되지 않는 경우이다. 이것은 정맥의 떨림이 촉진되지 않 는 등의 임상적인 문제점으로 나타나나, 대부분 해부학적인 문 제와 관계가 있다(10-12). 해부학적 병변이 동정맥루의 문합 부위에 가까이 있을 때 수술을 통해 새로운 문합을 만듬으로 써 기존의 정맥을 살릴 수 있으나 해부학적 병변인 협착 부위 가 문합 부위에서 5 cm 이상으로 먼 경우 수술적인 접근이 어 려워 동정맥루 자체를 폐기해야 하는 경우가 발생할 수 있다.
1980년대 초부터 동정맥루의 협착이나 폐색에 대하여 경피 경관 혈관성형술(Percutaneous Transluminal Angio-plasty, 이하 PTA)이 시도된 이후 많은 보고와 발전이 있었지만, 미 성숙 자가동정맥루에 대해서는 경혈관적 접근이 금기로 여겨 져 왔다. 미성숙 동정맥루의 혈관은 혈관 직경이 작아 접근 자 체가 쉽지 않을 뿐 아니라 혈관벽 두께가 얇아 시술 중 합병 증의 빈도가 높을 것이라는 인식 때문이었다. 또한, 초기에 기
경피 경관 혈관성형술을 이용한 미성숙 자가동정맥루의 치료
1김 형 래
목적: 미성숙 자가동정맥루를 가진 환자에서 경피 경관 혈관 성형술을 이용한 치료의 효과를 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 미성숙 자가동정맥루를 가진 12명의 환자에게 총 15회의 경피 경관 혈관성형술
을 시행하였으며, 시술 후 해부학적 및 임상적 성공률을 구하였고 추적을 통해 6개월과 1년 시점에서의 1차 및 2차 개통률을 계산하였다.
결과: 미성숙 자가동정맥루를 가진 모든 환자에서 기저 협착이 발견되었으며 6명에서는 2개 이 상의 협착이 발견되었다. 2명의 환자에서는 재협착으로 말미암아 재시술이 필요하였다. 모든 시술에서 해부학적 성공률은 94.3% 그리고 임상적 성공률은 86.7%였으며 추적할 수 있었던 11명의 환자에서 6개월과 1년 시점에서의 1차 개통률은 각각 72.7% 와 54.5%였으며 2차 개 통률은 100%와 81.8%였다.
결론: 본 연구에서 자가동정맥루가 성숙하지 않은 원인은 협착이었으며, 조기에 실시하는 경피 경관 혈관성형술은 협착을 교정해줌으로써 자가동정맥루가 성숙되어 혈액 투석을 받을 수 있 도록 유지하는 데에 도움을 준다.
1강원대학교 의학전문대학원 영상의학과
이 논문은 2007년 12월 8일 접수하여 2008년 9월 19일에 채택되었음.
능이상이 생긴 동정맥루의 경우 PTA의 성공률이나 장기 개 통률이 저조하다(13)는 사실도 미성숙 자가동정맥루의 초기 부전에서 PTA의 사용이 주목받지 못하는 원인이 되었다. 그 러나 최근에 작은 직경이면서 고압력의 전달이 가능한 풍선 카테터의 개발에 의해 미성숙 자가동정맥루의 일차적 치료로 PTA 시술이 부각되고 있으며 수술적인 치료와 달리 협착의 위치에 관계없이 접근 및 치료를 할 수 있다는 장점으로 인해 보다 빈번히 시술되고 있다.
이에 미성숙한 자가동정맥루의 성숙을 촉진시키는(촉진하 는) PTA를 포함한 중재적인 시술의 효율을 알아보고자 한다.
대상과 방법
2003년 3월부터 2005년 12월까지 미성숙으로 말미암은 혈 액투석용 자가동정맥루의 기능부전과 폐쇄를 가진 12명의 환 자를 대상으로 하였다. 대상 환자들은 수술 후 3개월 이내에 한 번도 혈액 투석을 위한 천자를 하지 않았거나 혹은 3개월 이 지나 처음으로 천자를 시도하였지만 실패한 환자들이었다.
대상 환자 중 남자는 7명 여자는 5명이었으며, 연령 분포는 43-81세(평균 58.3세)였다. 신부전의 원인으로는 당뇨병성 신
A B
C D
E F
Fig. 1. 61-years-old man with radiocephalic arteriovenous fistula. 27.2% of narrowing at outflow vein close to anastomosis was dis- closed in fistulogram at 2 months after operation (A, B). In 5 months (C, D) follow-up US and fistulogram, narrowing (arrows) was still sustained. Angioplasty was performed with 4 to 7 mm balloon catheter (E). After dilatation, the result was so good that it is im- possible to say where the initial stenosis was located (F).
증이 7명으로 가장 많았고 고혈압성 신증이 4명, 만성 신염이 1명이었다.
모든 동정맥루는 상지에 있었으며, 상완동맥과 두부정맥 사 이에 동정맥루가 형성된 경우가 6예였고 요골동맥과 두부정맥 사이에 이루어진 경우가 5예, 그리고 한 예에선 상완동맥과 자 쪽피부정맥(Basilic vein) 사이에 시술되었다. 동정맥루 수술 후 첫 중재적 시술이 이루어질 때까지의 기간은 2-152일(평 균 73.9일)이었다.
동정맥루의 미성숙의 판단은 이학적 검사에 따라 이루어졌 다. 즉 두부 정맥의 떨림이 약하거나 없으며 또는 반복적인 천 자를 할 수 있을 만큼 정맥이 확장된 구간을 보이지 않는 경 우 성숙이 충분히 이루어지지 않은 것으로 판단하여 동정맥루 의 상태에 대한 평가와 치료를 위해 의뢰되었다.
의뢰된 모든 환자에 대해서 먼저 동정맥루에 대한 초음파 검사를 시행하여 문합부와 두부정맥의 직경을 측정하고, 협착 의 여부 및 위치를 확인하였으며, 혈역학적 변화를 검사하였 다.
동정맥루조영술을 위한 천자는 초음파 검사를 통해 위치와 방향을 결정한 후, 세심하게 소독을 하고 시행하였다. 수술 후 성숙이 불충분한 환자들의 정맥은 확장되어 있지 않아 천자를 하려면 세심한 주의가 필요하여 천자는 초음파 유도 하에서 시행되었다. 모든 천자는 두부정맥에서 21G의 Jelco 바늘 (Smith Medical, California, U.S.A.)을 이용하여 이루어졌으며.
천자 후 바늘을 통해 소량의 조영제를 주입하여 바늘이 정맥 내에 잘 위치 하는 것을 확인하였다. 동정맥루조영술에서는 혈 압측정띠를 이용하여 상완을 압박하며 문합 부위의 동맥과 문 합부에 대한 검사를 먼저 시행하였으며 그 후 두부정맥과 쇄 골하정맥부터 우심방에 이르는 중심 정맥에 대한 검사를 디지 털 감쇄 혈관 조영술을 이용하여 시행하였다.
동정맥루의 협착이 확인된 경우, 천자한 바늘을 그대로 둔 채 다시 천자한 바늘 주위의 피부를 세심히 소독하고 진통을 위해 Demerol 50 mg을 근육 주사하였다. 시술 중 통증을 호 소하는 환자에 있어서는 25 mg의 Demerol을 추가로 정맥 내 주입하였다. 천자한 바늘을 통해 0.018 inch의 미세 유도 철사 (micro-guide wire, Cook, Bloomington, U.S.A.)를 방사선 유 도 하에서 조심스럽게 혈관 내로 전진시켰으며 그 후 바늘을 제거하고 확장기(tract dilatator, Cook, Bloomington, U.S.A.)를 이용하여 경로를 확장시켰다. 확장기를 통해 0.035 inch의 짧 은 유도 철사(mini guide wire, Terumo, Tokyo, Japan)를 넣 은 후 확장기를 빼고 5-7Fr의 혈관초(introducing sheath, Terumo, Tokyo, Japan)를 삽입하였다.
혈관 촬영기의 유도 기능을 이용해 안전하게 유도 철사 (Terumo, Tokyo, Japan)를 협착 부위로 전진시킬 수 있었으 며, 유도 철사를 따라 카테터를 전진시켜 카테터를 통해 정맥 조영술을 시행하여 협착 부위에 대한 정확한 평가를 다시 시 행하였다.
카테터를 통해 3,000 unit의 헤파린(녹십자, 서울)을 정맥 내로 주입하고 유도 철사를 따라 풍선 카테터를 전진시켜 협 착 부위에 풍선 카테터를 위치시킨 후에 PTA를 시행하였다.
협착이 문합 부위에 있는 경우엔 4-5 mm의 직경과 20-40 mm의 길이를 가지는 풍선 카테터(ATB balloon catheter, Cook, Bloomington, U.S.A.)를 사용하였으며, 두부 정맥의 협 착일 때는 5-7 mm의 직경과 40 mm의 길이를 가지는 풍선 카테터를, 근위부의 두부 정맥에 협착에는 8 mm의 직경과 40 mm의 길이를 가지는 풍선 카테터(ATB balloon catheter, Cook, Bloomington, USA or Blue-Max balloon catheter, Boston Scientific, MA, U.S.A.)를 사용하였다. 풍선 팽창기 (balloon inflator, Boston Scientific, MA, U.S.A.)를 이용하여 천천히 풍선을 팽창시켜 풍선 카테터가 정확히 협착 부위에 있는 것을 확인한 후 1분간 풍선 카테터의 최대 압력(15-20 atm)으로 확장하였다. 일차적 PTA 후에 재차 정맥 조영술을 시행하여 협착의 치료 상태를 평가하여 필요한 경우에는 재차 PTA를 반복하였다. 동정맥루 문합 부위와 혹은 바로 인접하 는 정맥에 협착이 있을 때 정맥쪽만 확장시킬 때 문합 부위에 연축이 발생하는 경향이 있어 문합부에 인접한 동맥부터 문합 부를 포함하여 확장시켰다(Fig. 1). 협착이 단단하여 풍선 카 테터만으로 PTA를 성공하지 못한 경우에는 촉진과 방사선 유 도 하에 23 G 바늘로 협착 부위를 미세하게 터뜨린 후 풍선 카테터로 5분간 확장시키는 방법(“nick”technique)을 쓰거나 5-7 mm의 직경을 가지는 절단 풍선 카테터(Cutting balloon catheter, Boston Scientific, MA, U.S.A.)를 사용하였다.
확장에 따른 정맥의 파열이 보일 경우에는 풍선 카테터를
Fig. 2. The location of stenosis in immature fistulae: arteriove- nous anastomosis (n=1) and venous outflow (n=19): 1) within 5 cm from anastomosis (n=10); 2) more than 5 cm to less than 10 cm from anastomosis (n=5); 3) more than 10 cm from anas- tomosis including central veins (n=4).
파열 부위에 위치시킨 후에 2-4 atm 정도의 낮은 압력으로 팽창시켜 10분간 압박하였다.
시술 성적의 지표는 성공률(success rate), 개통률(patency rate), 그리고 합병증으로 기술하였으며 SCVIR technology assessment committee의 기준에 의하였다(14). 이에 따라 해 부학적 성공(anatomical success)은 잔존 협착이 혈관 구경의 30% 이하로 남아 있을 때로 정의하였으며 임상적 성공(clinical success)은 시술 후 200-250 mL/min의 혈류 속도(blood flow rate, BFR)로 적어도 한번 이상의 혈액 투석을 성공한 경 우로 정의하였다. 1차 개통(primary patency)은 PTA 후에 재 차 협착이나 폐색이 발생하여 다시 PTA를 하는 시점까지로 정의하였고 2차 개통(secondary patency)은 PTA 후에 동정 맥루를 더 쓸 수 없게 되거나 수술로 교정하게 되는 시점까지 로 정의하였다. 이후 SPSS 프로그램(SPSS Korea, Seoul, Korea)을 이용한 Kaplan-Meier 분석을 하여 6개월과 12개 월의 1차 및 2차 개통률을 조사하였다.
결 과
12명의 환자에서 추적 기간 내에 총 15회의 중재적 시술이 이루어졌으며, 64-104일 사이에 한 환자에서 2번 그리고 다 른 한 환자에서 3번의 중재적 시술이 이루어졌다. 이 중 12번 은 후향적인 접근으로 3번은 전향적 접근을 통해 이루어졌다.
모든 시술에서 협착이 발견되어 PTA를 시행하였으며 혈전이 발견되어 혈전 용해술을 시행한 경우는 없었다.
동정맥루조영술에서 총 20개의 협착이 발견되었으며 6명의 환자가 2개 이상의 협착이 있었고 폐색을 보인 경우는 없었 다. 20개의 협착 중 10개의 협착이 문합 부위로부터 5 cm 내 의 두부정맥에 있었으며 5개는 5-10 cm 사이의 두부정맥에 4개는 근위부 두부정맥에서 확인되었고 1개는 문합부에 있었 다(Fig. 2). 모든 환자의 동정맥루조영술에서 의미 있는 부수 혈관(accessory vein)은 발견되지 않았다. PTA 도중에 두부 정맥의 파열이 2 환자에서 일어났으나 모두 풍선 카테터를 이 용한 압박으로 봉합되었다(Fig. 3). 중재적 시술 중이나 시술 이 끝나고 일주일 이내에 다른 주요한 합병증은 발견되지 않
A B
C D
Fig. 3. 55-years-old woman with immature brachiocephalic arteriovenous fistula. Stenosis was observed at proximal cephalic vein (A). Balloon angioplasty was performed at stenotic segment of proximal cephalic vein (B). During the procedure, venous rupture was occurred and contrast media was extravasated (arrows) (C). After prolonged balloon inflation, the rupture site was sealed (D).
았다.
해부학적 성공률은 93.3% (14/15)였으며 한 예에서 35.9%
의 잔존 협착이 보였으며 반복적인 PTA에도 불구하고 개선 되지 않았다(Fig. 4). 13번의 시술에서 환자가 중재적 시술 후 적절한 혈류속도로 혈액 투석에 성공하여 임상적 성공률은 86.7% (13/15)였다.
PTA 후에 11명의 환자에서 추적할 수 있었으며 추적이 가 능하지 않았던 한 환자는 PTA를 시행 받고 7일 후에 심근 경 색으로 사망하였다. 추적 기간의 범위는 189-668일이었으며 평균 추적 기간은 494.9-128.9일 이었다. Kaplan-Meier 분 석을 통해 구한 1차 개통률은 6개월에 72.7%, 1년에 54.5%
를 보이고 있었으며 2차 개통률은 6개월에 100%, 1년에 81.8%를 보였다(Fig. 5).
고 찰
만성 신부전 환자에서 혈액 투석을 받는 환자의 수가 증가 하면서, 혈액 투석 접근 경로의 유지가 환자에게 있어 중요하 다. 성숙이 잘 된 자가동정맥루는 인조 혈관을 이용한 동정맥 루보다 우월한 개통률을 보이며 교정을 해야 하는 경우가 적 어 환자가 받는 혈액 투석을 보다 쉽게 한다. 그러나 많은 경 우에 자가동정맥루는 성숙이 잘되지 않으며 이 경우 해부학적
병변, 즉 협착이 있다. 본 연구에서도 모든 경우에서 협착을 발 견할 수 있었으며, 이 중에서 문합부를 포함해서 문합부에서 5 cm 이내의 두부정맥에 있는 경우가 55%(11/20)로 가장 높 은 빈도를 보였다. 이러한 협착의 위치는 성숙한 동정맥루에 서 높은 빈도로 나타나는 협착의 위치와 같은 부위이며(15, 16), 최근에는 이러한 특징적인 위치에 대해 수술 방법과 연 관되어 있을 가능성이 제기되고 있다. Falk 등(17)은 동정맥
A B
C D
Fig. 4. 67-years-old man with radiocephalic arteriovenous fistula. Focal narrowing (arrow) was noted (A). Angioplasty was per- formed with 7 mm balloon catheter (B). But 35.9% residual stenosis remained (C). Repeated balloon angioplasty was done (D). But narrowing was not improved and caused failed result.
Fig. 5. Patency rates after PTA in stenosis of immature fistulae
문합부로부터 근위부 5 cm까지의 두부 정맥은 수술할 때에 요 골동맥과의 문합을 위해 원래의 해부학적 위치에서 이동을 시 키는 데, “swing point”라고 부르는 이렇게 이동되는 부분에서 협착이 잘 생긴다고 하였다. 그들의 연구에서도 85%(55/65) 의 환자에서 swing point에 해당하는 곳에 협착이 발생하였으 며 그 이유로는 정맥의 이동 시에 정맥의 맥관벽 혈관(vasa vasorum)의 손상으로 인한 정맥 벽의 허혈성 손상과 섬유화 흉터의 형성이 가장 중요한 원인일 것으로 추정하고 있다. 본 연구에서 이 부위는 가장 많은 협착이 발견되었을 뿐만 아니 라 단단한 협착이 발견되는 곳이었다. 한 환자가 이 부분에 있 는 협착에 대한 PTA 후에 잔존 협착이 35.9%로 PTA가 실 패한 경우가 있었으며 결국 성숙되지 않아 다른 곳에 재수술 할 수 밖에 없었다. 2번 이상의 PTA를 시행한 두 명의 환자 에 있어서도 역시 이 부위에 협착이 있었고, 비록 성공적으로 확장 되긴 하나 재발하는 양상을 보였으며 그 중 한 명도 또 한 재수술이 필요하였다. 이것으로 볼 때 Falk 등이 주장한 수 술 술기와 관련된 협착에 대한 보다 깊은 병리학적 연구가 필 요할 것으로 생각된다.
아직 부수 정맥(accessory vein)의 처치에 대한 표준은 확 립되어 있지 않다. Turmel-Rodrigues 등(13)은 자가동정맥 루의 미성숙의 기저 원인으로 모든 예에서 협착을 발견할 수 있었으며, 부수 정맥이나 측부혈류가 보이는 경우에도 협착에 대한 적절한 확장으로 사라진다고 보고하였다. 하지만, Beathard 등(10)은 이러한 부수 정맥은 한 환자의 주된 배출 정맥에서 최대 6개까지 분지하였다고 밝혔으며 협착의 PTA 와 더불어 부수 정맥을 결찰 하거나 정중 주관절 정맥 (median cubital vein)의 결찰, 주혈류로의 일시적인 밴드 등 미성숙 정 맥의 혈류를 증가시키는 다양한 시도를 하여 PTA만 단독으 로 시도하였을 때보다 유의하게 높은 성공률을 보였다고 보고 하였다. 측부혈관과 부수 정맥은 아직 혼용되어 사용되고 있 으나 구별하여 정의하는 연구자들도 있다(10, 18). 측부혈관 은 원래 가지고 있던 해부학적 구조물에 포함되지 않으며 협 착이나 폐쇄로 말미암은 혈관 내 압력 증가 때문에 생기는 병 적인 혈관으로 정의한다. 이는 협착을 해결하면 자연스럽게 소 실되며 그 후 동정맥루의 성숙에 영향을 미치지 않는 것으로 알려졌다. 그러나 동정맥루조영술에서 이러한 측부혈관과 부 수 정맥의 판단이 어려운 혈관들이 보일 수 있다. 본 연구에 서는 명확한 부수정맥은 발견되지 않았으며, 협착의 원위부에 측부 혈관들이 발견될 수가 있었으나 협착에 대한 적절한 확 장이 이루어진 후에는 동정맥루조영술에서 소실되는 것을 확 인할 수 있었다. 저자의 견해로는 PTA 전에 시행한 동정맥루 조영술에서 협착과 부수 정맥 또는 측부 정맥이 발견되는 경 우, 먼저 PTA를 시행하고 적절하게 확장이 이루어졌을 때 다 시 동정맥루조영술을 시행하여 혈류의 분포에 대한 판단 후에 부수 정맥에 대한 처치를 고려하여야 할 것으로 생각된다.
자가동정맥루의 미성숙 여부를 판단하고 어느 시기에 미성 숙 동정맥루의 혈관 중재를 시행하여야 하는지를 판단하는 구 체적인 기준은 아직 제시되어 있지 못하다. 이학적 검사를 바 탕으로 가능하면 3개월 이상 기다려 보는 것이 권장되고 있으
나, 본 연구에서처럼 미성숙 동정맥루의 원인으로 모두 협착이 있는 경우라면 협착의 조기 교정이 동정맥루의 성숙에 도움을 줄 것으로 생각되므로 동정맥루의 미성숙 여부를 판단하는 것 이 중요할 것이다. 동정맥루의 미성숙의 판단은 현재로는 이학 적 검사에 의존하고 있으나 최근 초음파를 통해 성숙 가능성 의 예측과 평가를 할 수 있다는 보고가 나오고 있다. Wong 등 (19)은 동정맥루의 초기 기능 부전에 영향을 미치는 여러 인 자를 연구한 논문에서 초음파를 통한 두부정맥의 직경 측정이 동정맥루의 성숙 여부를 평가하는 데 도움이 되며 두부 정맥 의 직경이 1.6 cm 이하일 경우 성숙에 실패하였다고 발표하였 다. 또한, Robbin 등(20)은 성숙도의 평가를 위해 2-4개월에 최소 정맥 직경과 혈류량을 측정함으로써 성숙 여부를 예측할 수 있었다고 하였다. 위의 결과로 볼 때, 자가동정맥루의 설치 후 2-4개월에 초음파 및 도플러 검사를 하는 것이 필요하다 고 생각되나 본 연구의 대상 환자들에서는 이루어지지 않았으 며 앞으로 자가동정맥루 수술을 받은 환자에서 수술 후 필수 적 검사로 초음파 검사가 포함될 필요성이 있다고 하겠다.
본 연구에서는 중재적 시술 전에 초음파 및 색 도플러 검사 를 통해 협착의 유무와 함께 협착이 있는 경우 협착의 위치를 알아냄으로써 중재적 시술에 도움을 줄 수 있었다. 동정맥루 조영술을 실시하기 전에 협착의 위치를 알게 되었을 때 미성 숙된 두부 정맥의 천자 횟수를 줄일 수 있을 뿐만 아니라 초 음파 유도로 천자를 함으로써 더 안전한 천자가 이루어질 수 있었다. 일반적으로 동정맥루조영술을 시행할 땐 원위부 방향 으로 천자를 해서 시행하게 되므로 미숙성된 자가동정맥루에 대한 중재적 시술을 보고한 다른 연구들에서는 전향적 접근에 의한 시술이 필요한 경우 두 번 이상의 천자가 필요하였으나, 초음파 검사를 함으로써 천자를 한 번으로 줄여 미성숙된 두 부 정맥에 대한 손상을 최소화할 수 있었다.
협착이 단단하여 고압력의 전달이 가능한 풍선 카테터로도 충분히 확장이 되지 않는 경우 본 연구에서는 미세 바늘 천자 법과 절단 풍선 카테터를 사용하였다. 미세 바늘을 이용하여 방사선 유도 하에 경피적으로 협착을 직접 천자하는“nick”방 법은 협착의 경화된 부분에 균열을 만들어 풍선 확장술에 반 응을 잘하게 만들어(잘하게 하여) 주는 방법이다. 그러나 정맥 파열의 위험이 있고 가성정맥류를 만들 수 있으며 인접하여 주행하는 신경에 손상을 줄 가능성이 있다는 단점이 있다. 본 연구에서는 한 환자에서“nick”방법을 사용하였으며 정맥이 파열되었으나 풍선 카테터에 의한 압박으로 지혈시켰고 확장 에 성공하였다. 추적 기간 중 이 환자에서 PTA에 따른 합병 증은 발견되지 않았다.
절단 풍선 카테터는 최근에 개발된 기구로 풍선에 3-4개의 날을 달아서 풍선을 확장시켰을 때 날에 의해 죽상종이나 비 후되어 경화된 혈관 내막에 균열을 일으킬 목적으로 사용된다 (21). 본 연구에서는 풍선 카테터로 확장되지 않는 단단한 협 착에서 확장을 위해 사용하였으며 확장에 성공하였다. Vesely 등(22)이 보고한 바에 따르면 인조혈관을 이용한 동정맥루의 협착을 가진 340명의 환자를 대상으로 시행한 전향적 임의추 출법에 의한 연구에서 6개월 시점의 1차 개통률을 비교하였
을 때 일반적인 풍선 카테터를 사용한 경우 36.3%였으며 절 단 풍선 카테터를 이용한 경우에는 43.3%로 통계적으로 유의 한 차이를 보이지 않는다고 하였다. 그러나 이 연구는 일반적 으로 자가동정맥루에 비해 중재적 시술에 의한 결과가 좋지 않은 인조혈관을 이용한 동정맥루를 대상으로 하였기 때문에 자가동정맥루에서 발생한 협착의 치료에서의 연구가 필요할 것으로 생각된다.
최근에는 30 atm까지 압력을 전달할 수 있는 초고압 풍선 카테터가 개발되어 혈액 투석과 관련된 정맥의 협착에 사용한 연구들이 발표되고 있다. Trerotola 등(23)은 30 atm까지 압 력의 전달이 가능한 새로운 풍선 카테터를 이용하여 7예에서 혈관성형술을 시행한 결과 100%의 기술적 성공률(technical success rate)을 보였다고 보고하였다. 본 연구가 진행된 시점 에서는 국내에서 이 새로운 풍선 카테터를 사용할 수 없었으 나 최근에 사용할 수 있어졌으며, 앞으로 협착이 단단한 경우 에 초고압 풍선 카테터를 이용한 혈관성형술에 관한 연구가 이루어질 수 있을 것으로 생각된다.
본 연구에서의 6개월 및 12개월에 평가된 1차 및 2차 개통 률은 다른 연구들에 비해 의미있는 차이를 보이지 않았다. 미 성숙된 자가동정맥루에서 중재적 시술을 시행한 여러 보고에 따르면(13, 18, 24), 6개월 시점에서의 1차 개통률은 50-72%, 2차 개통률은 83%로 1년 시점에서의 1차 개통률은 39 -78%
그리고 2차 개통률은 79-93%로 보고하고 있다. 본 연구에서 6개월의 1차 개통률은 72.7%, 2차 개통률은 100%였고 1년 시점에서는 1차 개통률은 54.5%, 2차 개통률은 81.8%를 보 였다.
본 연구를 통해 혈액 투석을 위한 자가동정맥루의 미성숙의 원인이 문합부를 포함한 두부 정맥의 협착을 알 수 있었으며 경피 경관 혈관성형술은 협착을 교정하여 성숙을 촉진하는 데 도움을 주는 효과적이고 안전한 방법임을 확인할 수 있었다. 혈 액 투석을 통해 생명 유지를 하는 만성 신부전 환자가 늘어나 는 현재 시점에서 본 연구는 혈액 투석을 위한 경로로 사용되 는 자가동정맥루의 사용과 유지에 도움을 줄 것으로 생각한다.
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Treatment of an Immature Autogenous Arteriovenous Fistula with Percutaneous Transluminal Angioplasty
1Hyoung Rae Kim, M.D.
1Department of Radiology, College of Medicine, Kangwon National University
Purpose: The purpose of this study was to evaluate the efficacy of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in facilitating maturation of autogenous arteriovenous fistulae.
Materials and Methods: There were 12 immature autogenous arteriovenous fistulae. We performed 15 PTAs transvenously. Post-intervention anatomic and clinical successes were estimated, and the 6-month and 1-year primary and secondary patency rates were calculated using Kaplan-Meier analysis.
Results: All immature fistulae had underlying stenosis (n=20): arteriovenous anastomosis (n=1) and venous outflow (n=19): 1) within 5 cm from the anastomosis (n=10); 2) more than 5 cm but less than 10 cm from the anastomosis (n=5); 3) more than 10 cm from the anastomosis, including central veins (n=4). Six fistulae had two or more stenoses. Repeat intervention was necessary in two patients. The anatomical success rate was 94.3%, and the clinical success rate was 86.7%. The 6-month and 1-year primary patency rates were 72.7%
and 54.5%, and the secondary patency rates were 100% and 81.8%, respectively.
Conclusion: All immature hemodialysis fistulae have underlying stenosis, most of which are located near the arteriovenous anastomosis. Early interventional procedures are helpful in the salvage and maintenance of im- mature arteriovenous fistulae, with a high degree of success.
Index words :Renal dialysis Arteriovenous fistula Angioplasty, balloon
