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MR Imaging of Sacrococcygeal Pilonidal Sinus

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Academic year: 2021

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(1)

모소루(pilonidal sinus)는 모(pilus:hair)와 소(nidus: nest) 의 융합어로 1880년 Hodges가 처음 명명하였으며, 주로 천 골미골(sacrococcygeal area)에 생기는 털(hair)을 함유한 만 성 염증을 기술한 것이다 (1). 후천적으로 감염된 소포낭(fol- licular cyst)또는 둔부열(natal cleft)의 진피층으로 각질 덩어 리(keratin plugs)가 침투하여 피하지방층으로 염증이 파급되 어 생기는데 소포낭염, 급성 농양, 누, 만성 낭성 질환, 만성적 분비물 등의 다양한 형태의 임상적 단계를 보인다 (2, 3). 다 양한 임상 발현에 따른 많은 수술 방법론과 이 질환의 발생, 원인에 대하여 발표되었고, 재발과 수술의 실패로 불편과 이 환율(morbidity)이 높아 중요한 문제가 되었다 (4). 그러나 모 소루의 자기공명영상 소견에 대한 보고는 없었다. 따라서, 저 자들은 천골미골 모소루의 특징적인 자기공명영상 소견을 알 아보고자 하였다.

대상과 방법

1994년 7월부터 1999년 5월 사이에 본원에 내원하여 수술

적으로 진단된 11명의 환자 중 자기공명영상을 시행했던 8명 의 자기공명영상을 후향적으로 분석하였다. 남자 7명, 여자 1명이었으며, 연령분포는 9세에서 41세까지였고, 중앙 연령은 17세로 10대가 5명이었다 (Table 1). 임상적 병력은 1개월에 서 10년 동안 천골미골의 종괴가 있었다. 내원당시 5명에서 동통을 동반하였고, 이중3명은 분비물을 보였다. 천골미골의 중앙함요(midline pit)는 3명에서 보였다.

주로 사용된 자기공명영상 기기는 1.5T Magnetom (Siemens, Erlangen, Germany) 또는 1.5T GE Signa (GE Medical system, Milwaukee, Wisconsin, U.S.A.) 기종이었다.

스핀 에코기법으로 축상 T1강조영상(TR/TE = 400- 650/12-20 msec)과 고속스핀 에코기법으로 축상 T2강조영 상(TR/TE = 3000-5200/95-132 msec)을 얻었다. 영상 획 득 변수는 영상범위(field of view)=20×30-16×16 cm, matrix = 259×192, 절편두께(slice thickness)=4-6 mm였 다. 비슷한 매개변수(parameter)로 시상면(sagittal) 또는 관 상면(coronal)의 T1, T2 강조영상을 얻었으며, Gadolinium- DTPA (Magnevist, Schering, Germany) 0.1 mmol/kg을 정 맥주사 후 축상, 시상 또는 관상면의 T1 강조영상을 얻었다.

자기공명영상 분석항목은 병변의 위치, 침범 정도와 누도나

천골미골 모소루의 자기공명영상 소견

1

김 선 미・신 명 진・최 수 정・김 성 문

목적: 천골미골 모소루의 특징적인 자기공명영상 소견을 알아보고자 하였다.

대상과 방법: 수술적으로 진단된 8예(남:여 = 7:1, 연령분포 9-41세, 중앙연령 17세)의 자기 공명영상을 대상으로 후향적으로 분석하였다. 모든 예에서 천골미골의 종괴로 내원하였으며, 5예에서 동통이 있었고, 이 중 3예에서 분비물을 보였다. 자기공명영상에서 병변의 위치, 주 변조직 침범정도, 누도나 낭성 변화 유무를 분석하고 병리학적 소견과 비교하였다.

결과: 임상적 단계에 따라 모소루의 자기공명영상 소견을 4가지 유형으로 분류하였다. 제 1형 (n = 3)은 누도나 낭성변화는 보이지 않았으며, 편측의 둔부열에 진피 비후와 피하지방층의 비규칙적인 침윤을 보였다. 병리학적으로 10 mm 미만의 소포낭과 진피 섬유화, 섬유주를 함 유한 지방엽들이 있었다. 제 2형(n = 3)은 누도가 있고 누도 내에 액체 저류가 있는 경우로 병리학적으로 피하누도에 농양을 함유하였다. 제3형(n = 1)은 둔부열에 공기 액체층을 보이 는 낭성병변이 보였고 병리학적으로 농양이 있었다. 제4형(n = 1)은 T1, T2 강조영상에서 저신호 강도를 보이고 조영증강이 되지 않는 누도가 보였으며 병리학적으로 피하누도 내에 털 과 소포들이 있었다.

결론: 천골미골 모소루의 자기공명영상 소견은 임상 발현에 따라 연조직 침윤이나 액체저류가 있거나 없는 누도, 또는 낭성종괴로 다양하게 관찰되었다. 이러한 소견은 다른 천골미골의 병 변과의 감별에 도움이 될 것으로 생각된다.

1울산대학교 의과대학 서울중앙병원 방사선과학교실

이 논문은 2000년 4월 25일 접수하여 2000년 9월 20일에 채택되었음.

(2)

낭성변화 유무, 누도가 보이는 경우 누도의 신호강도와 방향 을 보았고 병리학적 소견과 비교하였다.

자기공명영상 소견에 따라 천골미골 모소루를 4가지 유형 으로 분류할 수 있었다.

제 1형(n = 3)은 자기공명영상에서 누도는 보이지 않으면

서, 편측의 둔부열에 진피 비후와 피하지방층의 비규칙적인 침 윤(irregular trabecular subcutaneous fatty infiltration)을 보 였다 (Fig. 1). 지방침윤은 T1, T2 강조영상에서 모두 저신호 강도로 보였으며, 조영증강되지 않았다. 이들은 임상적으로 동 통이나 분비물이 없었던 천골미골의 종괴를 보였다. 이들의 병 리학적 소견은 육안적으로 진피의 비후와 섬유화, 진피내 농 양이 있었고 저배율의 현미경적으로 보이는 1 cm미만의 소포 낭과 진피 섬유화, 섬유주를 함유한 지방엽들(fat lobules)이

A B C

D

G H

E

F

Fig. 1. A 18-year-old male patient with type 1 pilonidal sinus.

T1-weighted, T2-weighted axial (A, B), sagittal (D, E) and coronal (F, G) images show trabecular subcutaneous fatty infil- tration (arrows) with dermal thickening (arrow head) in the unilateral natal cleft without enhancement (C, H).

(3)

있었다.

제 2형(n = 3)은 자기공명영상에서 누도가 보이면서 누도 내에 액체 저류가 있었다 (Fig. 2). 누도는 피하지방층에 위치 하였으며, T1, T2 강조영상에서 모두 저신호 강도를 보였으 며, 1예에서 누도의 조영증강을 보였다. 임상적으로 동통이 있 는 천골미골 종괴를 보였던 경우로, 이중 2예에서 중앙함요와

분비물이 보였다. 병리학적으로는 피하 누도에 농양을 함유하 였다.

제3형(n = 1)은 자기공명영상에서 둔부열의 피하지방층에 공기 액체층(air-fluid level)을 보이는 낭성병변이 보였다(Fig.

3). 임상적으로는 분비물을 보이는 동통성 천골미골의 종괴를 보였다. 병리학적으로 누도는 보이지 않는 농양이 있었다.

Table 1. Summary of Clinical Findings in 8 Patients with Sacrococcygeal Pilonidal Sinus

Case Age / Sex Symptom

Duration Midline pit Discharge Type Sacrococcygeal mass Pain

1 09/F (+) ( - ) 2 Years ( - ) ( - ) I

2 17/M (+) ( - ) 3 Years ( - ) ( - ) I

3 18/M (+) ( - ) 3 Years ( - ) ( - ) I

4 36/M (+) (+) 10 Years ( - ) ( - ) II

5 41/M (+) (+) 10 Years (+) (+) II

6 17/M (+) (+) 6 Months (+) (+) II

7 16/M (+) (+) 1 Month ( - ) (+) III

8 18/M (+) (+) 1 Year (+) ( - ) IV

A B C

D E F

Fig. 2. A 41-year-old male patient with type 2 pilonidal sinus.

T1-weighted axial (A) and sagittal (D) images show low signal intense sinus tract (arrows) in subcutaneous layer and isointensity of inner content (arrow head). T2-weighted axial (B) and sagittal (E) images show low signal intense sinus tract (arrows) and hyperin- tensity of inner content (arrow head). Gd-enhanced axial (C) and sagittal (F) images show enhanced sinus wall (arrows) and inner content (arrow head). The sinus tract runs cranially, not communicate with the anal canal.

(4)

제4형(n = 1)은 자기공명영상에서 T1, T2 강조영상에서 저신호 강도를 보이고 조영증강되지 않는 누도만 보였다(Fig.

4). 임상적으로는 중앙함요와 동통성 천골미골의 종괴를 보였 으며, 병리학적으로 육아조직(granulation tissue)으로 이장 (lining)된 피하누도 내에 털과 소포들이 있었다.

누도는 4예(제2, 4형)에서 보였으며, 편측 둔부열의 피하지 방층에 위치하였고 두부(cranially)로 향하였다. 항문과의 연결 이나 천골미골의 침범은 보이지 않았다. T1, T2 강조영상에 서 모두 저신호 강도로 보이고 1예만이 조영증강되었다. 병리 학적으로 누도는 육아조직으로 이장되었으며 1예에서 사모 (dead hair)를 포함하고 있었다.

모소루의 원인으로 한때는 흔적 풍어선(vestigial scent glands)에서 발생하는 선천적 원인이 대두되었으나 최근 감염 된 소포낭 또는 둔부열의 진피층으로 각질 덩어리가 침투하여 피하지방층으로 염증이 파급된 것이라는 후천적 원인이 지배 적이다(2-5). 특징적인 임상소견으로 생각되었던 중앙함요 (midline pit)는 주로 항문에서 5 cm정도 상방에 위치하며 마 침표(.)와 비슷한 크기의 병리학적으로 진피에 침투한 각질 덩 어리 또는 감염되어 커진 소포낭으로 알려져 있고 누의 입구

로 설명되기도 한다 (2, 5, 6). 그러나 감염에 의해 소포낭의 입구가 막힌 경우에는 발견이 안되기도 한다 (2). 본 증례들 중에는 3명에서만 중앙함요가 관찰되었다. 모소루의 가장 흔 히 생기는 부위는 천골미골로 알려져 있으나, 손가락사이, 액 와부, 대퇴절단부, 흉벽, 회음부, 배꼽등에서 생긴 보고도 있었 다(4).

모소루의 가장 흔한 증상으로는 동통(84%)과 분비물(78%) 로 알려져 있다 (3). 만성질환은 자연적으로 치유되지 않는 수 개월동안 지속되거나 반복되는 증상을 보이는 것으로 정의된 다. 본 연구에서도 1예를 제외한 7예에서 6개월이상의 천골미 골의 종괴로 내원하였다. 또한 만성질환의 초기 또는 후기의 증상으로 급성농양이 생기기도 한다 (5).

모소루는 모의 특성과 성장의 차이에 의해 남자에서 3배 더 흔하고 동양인이나, 아프리카인보다는 서양인에게 더 발생된 다 (1, 7). 연령분포는 16-20세에서 높은 발생율을 보이고 25세 이후에 급속히 발생율이 감소하는데 이것은 모피지선의 성호르몬과의 연관성과 관계가 있다 (1, 3). 또한 땀을 많이 흘리는 경우, 둔부 마찰(buttock friction), 다모증, 청결상태가 발생율에 영향을 줄 수 있다 (7). 본 연구에서도 5예(63%)가 10대 후반이었으며, 30, 40대의 환자에서는 10년의 만성 병 력을 가졌다.

천골미골 모소루의 자기공명영상 소견이 다양하게 보인 것

A B C

D E

Fig. 3. A 16-year-old male patient with type 3 pilonidal sinus

T1-weighted (A), T2-weighted (B) axial and T1-weighted sagittal (D) images show cyst with air-fluid level (arrows) in the post sacral subcutaneous layer. Gd-en- hanced T1-weighted axial (C) and sagittal (E) images show non-enhanced cyst (ar- rows) without involvement of sacrum or anal canal.

(5)

은 다양한 임상적 병인론과 연관 있을 것으로 보인다. 감염된 소포낭을 원인으로 보았던 Bascom의 임상적 병인론 단계를 보면 먼저 감염된 소포가 터지면서 낭이 형성되고 부종에 의 하여 소포 개구부가 닫히게 되면 감염된 낭이 피하지방층으로 터져 누 또는 농양 등을 형성한다 (2, 3). 모는 피부로 침투

하거나 빨려 들어가서 모소루의 원인이 되었던 것으로 오랫동 안 알려졌으나, 현재는 피부 마찰등에 의한 물리적 힘에 의해 이차적으로 함입된 것으로 간주된다 (2, 3). 본 증례들이 다 양한 형태를 보이는 것은 이러한 병인론의 서로 다른 단계를 나타내는 것으로 생각된다. 그러므로 제 1형은 자기공명영상 상 누도나 농양없이 진피와 피하 지방층의 불규칙적인 침윤만 이 관찰되었는데 이는 병리적으로 아직 누나 농양을 형성하지 않고 소포염이나, 피하지방층의 작은 크기의 감염낭을 보인 단 계로 볼 수 있으며 임상적으로 중앙 함요를 보이지 않고 피부 경결만을 보였다. 제 3형은 자기공명영상상 둔부열의 낭성 병 변으로 관찰되었는데 이는 감염 소포가 피하지방층으로 파급 되거나 기존의 모소육아종(pilonidal granuloma)이 급성감염되

A B C

D

G

E F

Fig. 4. A 18-year-old male patient with type 4 pilonidal sinus.

T1-weighted (A), T2-weighted axial (B) and T1-weighted sagittal (D) images show a low signal intense sinus tract (arrows) in the subcutaneous layer, which non-enhanced on Gd- enhanced T1-weighted axial (C) and sagittal (E) images. Lateral (F) and oblique (G) views of fistulography demonstrate longitudinal sinus tract (arrows) in post sacral area.

(6)

어서 피하지방층의 농양을 보인 증례로 생각되며 자연적인 배 농에 의해 공기 액체층을 보였다. 자기공명영상에서 누도가 보 였던 제2, 4형은 육아조직으로 덮인 모소강(pilonidal cavity) 이 피부층으로 열려서 누를 형성한 것으로 보인다. 누도는 천 골미골 피부 깊이 경결로 촉지되고 방향은 93%에서 두부를 향하였다. 누도가 미부로 향하는 경우, 항문 주변부의 염증 또 는 항문과 누공을 형성할 수 있다는 보고도 있다 (3).

모소루의 치료 방법은 다양한 수술적 방법이 있다 (6, 8).

수술 방법론을 취하는 데 있어서 모소루의 감염범위와 항문과 의 관계를 아는 것이 중요하다. 본 증례들의 자기공명영상은 감염범위를 잘 보여주며 항문과의 연결성이 없는 것을 보여주 었다.

감별해야 할 질환으로는 천골미골 기형종(sacrococcygeal teratoma), 후항문 유피종(post-anal dermoid), 진피종(epi- dermoid) 등의 천골미골에 발생하는 종괴와 후항문요(post- anal dimple), 선천성 진피누(congenital dermal sinus), 다른 원인에 의한 항문 주위의 농양이나 누공 등이 있다 (3, 7, 9).

천골미골 기형종는 자기공명영상에서 낭성, 고형성 또는 혼합 된형태로 보일 수 있다 (10). 진피종이나 유피종은 농양을 보 이는 모소루와 자기공명영상소견이 비슷하나 중앙함요나 털을 보이지 않아 이학적검사가 도움이 된다. 선천성 진피누는 상 피로 이장된 경막관(epithelium lined dural tube)으로 피부표 면에서 중앙신경계과 소통되는 것으로 신경배형성과정에서 피 하외배엽의 분리에 의한 것이다 (10). 소아기에 더 많이 발생 하며, 천골미골보다는 요부에 잘 생기며 이학적검사상 중앙요 (midline dimple)나 점 같은 개구부가 과다 색소침착 반점 (hyperpigmented patch), 모반(hairly nevus), 또는 모세혈관 종(capillary angioma)과 동반된다(10). 방사선학적 소견은 누 를 보이는 점이 모소루와 비슷하나, 위치와 신경관 연결성, 이 학적소견이 감별에 도움이 된다.

저자들의 자기공명영상에 의한 분류는 모소루가 동양인에서 빈도가 적은 흔치 않은 질환이며, 그 중에도 자기공명영상을 시행한 예로 국한되어 소수를 대상으로 한 점과 비슷한 소견 을 보일 수 있는 다른 질환과의 비교를 하지 못한 점의 제한 점이 있다.

결론적으로 모소루의 자기공명영상 소견은 다양한 임상 발 현에 따라 연조직 침윤, 액체저류가 있거나 없는 누도, 또는 낭성종괴의 여러 가지 형태로 관찰된다. 그러므로 이러한 소 견을 이해하는 것이 다른 천골미골의 병변과의 감별에 도움이 될 것으로 생각된다.

참 고 문 헌

1. Gallagher JQ. Sacrococcygeal pilonidal disease. Surg Clin North Am 1969;49:1223-1226

2. Bascom J. Pilonidal disease: Origin from follicles of hairs and re- sults of follicle removal as treatment. Surgery 1980;87:567-572 3. Allen-Mersh TG. Pilonidal sinus: finding the right track for treat-

ment. Br J Surg 1990;77:123-132

4. Cruz J, Ram MD. Sacrococcygeal pilonidal sinus. Dis Colon Rectum 1971;14:356-359

5. Sondenaa K, Pollard ML. Histology of chronic pilonidal sinus. AP- MIS 1995;103:267-272

6. Gould D. Pilonidal sinus. Nurs Times 1997;93:59-62

7. Spivak H, Brooks VL, Nussbaum M, Friedman I. Treatment of chronic pilonidal disease. Dis Colon Rectum 1996;39:1136-1139 8. Jones DJ. Pilonidal sinus. BM J 1992;305:410-412

9. Vallance S. Pilonidal fistulas mimicking fistulas-in-ano. Br J Surg 1982; 69:161-162

10. Barkovich A J. Congenital Anomalies of the spine. In Barkovich A J.

Pediatric Neuroimaging. New York:Raven press. 1995:488-510

(7)

J Korean Radiol Soc 2000;43:615-621

Address reprint requests to : Myung Jin Shin, M.D., Department of Radiology, University of Ulsan College of Medicine Asan Medical Center 388-1 Poongnap-Dong, Songpa-Ku, Seoul 138-736, Korea.

Tel. 82-2-2224-4400 Fax. 82-2-476-4719 E-mail: mjshin@www.amc.seoul.kr

MR Imaging of Sacrococcygeal Pilonidal Sinus

1

Sun Mi Kim, M.D., Myung Jin Shin, M.D., Soo Jung Choi, M.D., Sung Moon Kim, M.D.

1Department of Radiology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center

Purpose: The purpose of this study is to evaluate the characteristic MR findings of sacrococcygeal pilonidal si- nus.

Materials and Methods: Eight MR images of pathologically proven sacrococcygeal pilonidal sinus were retro- spectively reviewed [M: F = 7: 1; age range 9-41 (median, 17) years]. In all cases, a sacrococcygeal mass was present. Five of the eight patients experienced pain, and in three was discharge. MR findings were evaluated with regard to the location and extent of the lesion, and the presence of sinus or cyst, and the results were com- pared with the pathologic findings.

Results: According to the clinical manifestations, each case was assigned to one of four groups: the first type (n

= 3) showed dermal thickening with subcutaneous fatty infiltration of the ipsilateral natal cleft while patholog- ically, a follicular cyst with dermal fibrosis and multiple fatty lobules with fibrous septa were found to be pre- sent. In the second type (n = 3), fluid was observed in the sinus tract, while the pathologic findings demon- strated the presence of an abscess in this area. In the third type (n = 1), a cystic lesion with air-fluid level was present; pathologically, an abscess was revealed. The fourth type (n = 1) showed only a low signal intensity si- nus tract on both T1 and T2-weighted images, while the pathologic findings indicated the presence of hairs and follicles within the tract.

Conclusion: The MR findings of sacrococcygeal pilonidal sinus depend on the clinical manifestation and in- clude subcutaneous fatty infiltration, a sinus tract with or without fluid retention, and a cystic lesion with air fluid level. These findings could be helpful for differentiating between this and other sacrococcygeal lesions.

Index words :Skin, disease Skin, MR

(8)

입 회 신 청 서

성 명

생 년 월 일

주 민 등 록 번 호

본 적

주 소

근 무 처

최 종 학 력

자 격

병 역

E - M a i l

추 천 인

사 진

(한글) (한문)

(영문)

19 년 월 일 (만 세)

국 적

자 택 : (전화: )

(한글): 보 직

(영문): 직 급

주소(한글): (전화: )

(영문):

학 교 명 졸업년월일 전 공 분 야

최 종 학 위 수 여 대 학 취 득 일 자

종 류 기 관 명 자격번호 취득연월일

필 미 필 면 제

(성 명) (직 위)

(소 속)

본인은 대한방사선의학회 초빙회원으로 입회하고자 첨부서류와 함께 신청합니다.

※ 첨부서류 - 이력서 1부.

- 자기소개서 1부.

- 입회비 및 연회비

2000년 월 일

신 청 인 (인)

수치

Fig. 1. A 18-year-old male patient with type 1 pilonidal sinus.
Table 1. Summary of Clinical Findings in 8 Patients with Sacrococcygeal Pilonidal Sinus
Fig. 3. A 16-year-old male patient with type 3 pilonidal sinus
Fig. 4. A 18-year-old male patient with type 4 pilonidal sinus.

참조

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