Clinical Article
신선 아킬레스 동종건을 이용한 전방십자인대 재건술 후 이차적 관절경 소견과 임상적 결과 및 스포츠 회복 평가
원광대학교 의과대학 정형외과학교실
1, 원광대학교 의과대학 간호학과
2, 중앙대학교 체육과학대학
3전철홍1ㆍ김정우1ㆍ김광미2ㆍ전근철1ㆍ한정규3
The Evaluation of Recovery of Sports and Comparison of Clinical Results with Second Look Arthroscopic Findings after ACL Reconstruction
using Fresh-frozen Achilles Allograft
Churl Hong Chun, M.D.
1, Jeong Woo Kim, M.D.
1, Kwang Mee Kim, Ph.D.
2, Keun Churl Chun, M.D.
1, Joung Kyue Han, Ph.D.
31
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Wonkwang University Hospital, Iksan, Korea,
2
Department of Nursing, School of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea,
3
Department of Sports Science, Chung Ang University, Anseong, Korea
The purpose of this study was to analyze recovery of sports activity and the relation between clinical results and arthroscopic findings after anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. From May 1995 to March 2007, 85 patients (85 knees) who underwent arthroscopic ACL reconstruction with fresh frozen Achilles allograft were evaluated with 2nd-look arthroscopy over a year (average 20.6 months). The mean age at the time of surgery was 31.6 years. The findings of 2nd-look arthroscopy were evaluated on graft tension, extension of synovial coverage and revascularization. The graft tension, synovial coverage and revascularization showed significant correlation on each of anterior translation, IKDC score and Lachman test. However, range of motion showed correlation only on graft tension (p<0.05). Mean- while, Lysholm knee score showed correlation on graft tension and synovial coverage (p<0.05). Tegner activity scores showed satisfying recovery of sports activity and 2nd-look arthroscopic findings showed highly significant correlation with clinical findings. So, it needs to study about improving formation of synovium and revascularization, and graft tension.
Key Words: Anterior cruciate ligament reconstruction, 2nd-look arthroscopy, Fresh frozen Achilles allograft
접수: 2009년 8월 21일 승인: 2009년 11월 17일 책임저자: 전 철 홍
570-749, 전북 익산시 신용동 344-2번지 원광대학교병원 정형외과
Tel: 063-859-1363, Fax: 063-852-9329 E-mail: [email protected]
본 논문은 2009년도 원광대학교 교내연구비 지원에 의해서 수행됨.
서 론
관절경을 이용한 전방십자인대 재건술은 슬관절의 기능적
불안정성 회복과 퇴행성 변화 방지에 우수한 결과를 보고하고
있으며, 전방십자인대 손상시 가장 좋은 치료법으로 인정받고
있다
1). 전방십자인대 재건술 후 임상적인 추시 결과, 운동력
회복 정도 및 환자들의 만족도에 대한 여러 연구들이 발표되고
있으며, 다양한 종류의 이식건에 대해 임상적 비교 연구가
Fig. 1. Radiographs of 34 years old man who sustai- ned injury to anterior cruciate ligament in soccer game. (A) A stress view with use of the Telos stress arthrometer showed 6.66 mm side-to-side difference with anterior drawer. (B) The stress radiographs showed 1.77 mm side-to-side difference with anterior drawer at follow up 21 month.
활발히 행하여져 왔다
2-5). 최근에는 이차 관절경 검사를 통한 연구가 다양하게 시행되어져 왔으며, 대부분 이식건 주위의 섬유조직의 발생 원인 및 조직학적인 소견 등에 편중되었던 연구
6-9)에서 점차 이차관절경 소견과 임상적 결과와의 연관성 에 대한 연구가 이루어지고 있다
10-13). 저자들은 이차관절경에 서 보이는 육안적 소견들과 임상적 결과와의 관련성에 대해 의문을 가지고, 이식건 자체의 긴장 정도와 이식건 주위의 활액막 형성 및 재혈관화에 따른 이식건의 성숙도를 이차적 관절경하에 육안적 소견으로 평가하여 이를 임상적 결과와 비교하여 보았고, 스포츠 회복을 조사하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1995년 5월부터 2007년 3월까지 본원에서 동일한 술자에 의해 시행된 신선 동결 아킬레스 동종건(fresh frozen Achilles allograft)을 이용한 관절경적 전방십자인대 재건술을 시행한 643예 중, 1년 이상 추시 관찰 후, 경골부의 금속물 제거시 이차 관절경 검사에 동의한 총 129예의 환자들 중에서, 다발성 인대 손상, 동측 슬관절 주위 골절 및 반대측 슬관절에 손상이 있는 경우를 제외한 85예(85명)를 대상으로 하였다. 남자 73명 여자 12명이었으며, 평균 연령은 31.6세(17-57세)이었고, 재건 술 후 이차 관절경 검사까지의 평균 기간은 20.6개월(12-108개 월)이었다.
2. 방 법
전방십자인대 재건술 후 최소 1년 후에 경골부의 이식건을 고정하기 위해 사용한 해면골 나사못이나 staple을 제거하면서 이차 관절경 검사를 실시하였다. 이차 관절경 검사 전에 슬관 절의 불안정성을 호소한 환자는 없었으며, 관절 운동 범위와 Lachman 검사를 시행하였고, 슬관절 90도 굴곡 상태에서 Telos 기기(Telos stress arthrometer)를 이용한 20파운드 부하 전방 스트레 스 방사선 사진을 이용하여 전방 전위도를 측정하였다(Fig. 1).
기능 평가로서 Lysholm 슬관절 점수를 문진을 통해 측정하 였고, International Knee Documentation Committee (IKDC)의 판정 기준을 적용하여 주관적 평가, 임상 증상, 관절운동, 인대 안정성, 방사선적 기준에 따라 각각 A (normal), B(near normal),
C(abnormal), D(severe abnormal)의 항목으로 구분하였다. 또한, 스포츠 회복 정도는 설문지 양식으로 만든 Tegner 활동 점수를 환자들에게 직접 기재하도록하여 평가를 시행하였고 수상전 의 스포츠 활동범위와 비교하였다.
이차적 관절경 검사상 탐침자(probe)를 이용한 이식건의
긴장정도(tension), 이식건의 활액막 형성정도(synovial coverage),
재혈관화(revascularization) 정도를 조사하였다. 이식건의 긴
장정도는 탐침자를 이용하여 슬관절의 굴곡과 신전 상태에서
이식건의 중간부를 이동이 없는 시점까지 당겨보아 대퇴 외측
과(lateral femoral condyle)를 기준으로 이동거리를 측정하였다
Fig. 2. The examination of tension on the reconstructed ACL with a probe under arthroscopy. (A) The graft shows normal tension and (B) the graft shows slightly laxity on manual probing.
Fig. 3. The arthroscopic classification of the extent of syno- vial coverage to the reconstructed ACL. (A) more than 75
%, (B) from 50 to 75%, (C) from 25 to 50%, (D) less than 25%.
Fig. 4. The arthroscopic classification of the extent of revascularization to the reconstructed ACL. (A) more than 2/3, (B) from 1/3 to 2/3, (C) less than 1/3.
(Fig. 2). 이식건의 이동이 3 mm 미만인 경우를 정상, 3 mm 이상 5 mm 미만은 이완, 5 mm 이상의 이동이 관찰되는 경우는
비정상으로 이식건의 긴장정도를 구분하였다
14). 이식건의 활 액막 형성 정도는 탐침자를 이용 활액막 형성 범위를 관찰하여 75% 이상, 50-75%, 25-50%, 25% 미만의 4등급으로 구분하였다
5)(Fig. 3). 이식건의 혈관 재형성의 정도는 지혈대를 푼 후 관찰하 여 2/3 이상, 1/3-2/3, 1/3 미만의 3등급으로 구분하였다(Fig.
4). 또한, 저자들은 전반적인 이차 관절경 상태를 평가하기 위하여 종합적으로 이식건의 긴장정도, 혈관 재형성 정도, 활액막 형성에 따른 정도를 동일한 비율로 하여 각 항목의 세부등급에 따라서 점수화한 뒤 이를 합산하는 방법을 고안 사용하여 평가하였다(예, 이식건의 긴장정도 우수: 3점, 활액 막 형성에 따른 치료 정도 50-75%: 2.25점, 혈관 재형성 정도 1/3 미만: 1점, 합: 6.25점). 또한, 전방십자인대 재건술 후 이차 관절경 검사까지의 기간을 18개월 이하(58예), 18-36개월(18 예), 36개월 이상(9예)으로 구분하여 임상적 결과, 이차 관절경 소견과를 비교 평가하였다.
통계학적 유의성 분석은 SPSS 10.0 프로그램을 이용하여 Pearson 상관계수를 사용하였으며, p value가 0.05 미만인 경우 를 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.
결 과
1. 임상적 결과 및 스포츠 회복
관절 운동 범위는 정상 범위를 보인 경우가 54예, 5도 미만
감소 27예, 5도 이상 10도 미만 감소가 4예였다. Lachman 검사
는 정상 측과 비교하여 수술 전 grade 0, I, II, III가 각각 0,
15, 59, 11예 이었으나 추시 관찰 상 각각 63, 21, 1, 0예로 관찰되었
다. 전방 전위는 Telos 스트레스 방사선 검사상 수술 전 평균
Table 1. Lachman Test
Grade Preoperative Last follow‐up
0 0 63
I 15 21
II 59 1
III 11 0
Table 2. International Knee Documentation Committee Score
Group Number of Patients
A 61
B 22
C 2
D 0
Table 3. Tegner Activity Score
Activitiy Score Recreational sports Cases Score Ⅵ Tennis & badminton 41
Score Ⅴ Jogging 27
Score Ⅳ Cycling 15
Score Ⅲ Swimming 2
Score 0‐Ⅱ Walking only 0
Table 4. Arthroscopic Ligament Tension
Degree of Tension Graft Movement Cases
Normal <3 mm 59
Lax 3‐5 mm 23
Abnormal >5 mm 3
Table 5. Correlation with Clinical Results and Second‐look Arthroscopic Findings
Clinical Results
Second‐look Arthroscopic Findings
Graft Tension Synovial Coverage Revascularization Sum of Three Findings
r
*p
✝r p r p r p
Lysholm Knee Score 0.301 0.005 0.220 0.043 0.175 0.108 0.264 0.015
IKDC Score 0.261 0.016 0.258 0.017 0.255 0.018 0.301 0.005
ROM 0.301 0.005 0.200 0.067 0.133 0.226 0.237 0.029
Lachmann Test 0.790 0.000 0.526 0.000 0.453 0.000 0.665 0.000
Anterior Translation ‐0.471 0.000 ‐0.355 0.001 ‐0.356 0.001 ‐0.450 0.000
*
r=Pearson correlation coefficient,
✝p=p value
7.3mm±2.7에서 추시 상 2.1mm±0.8으로 호전되었으며, IKDC 점수는 수술 전 group C 58예, group D 27예 이었으나, 추시 관찰 상 group A 61예, group B 22예, group C 2예, group D 0예의 결과를 보였으며, Lysholm 슬관절 점수는 49.8에서 88.8 로 향상되었다(Table 1, 2).
스포츠 회복 정도를 평가한 Tegner 활동 점수는 Tegner 6점이 41명, 5점이 27명, 4점이 15명, 3점이 2명으로 나타났고 (Table 3), 수술 전과 동일한 스포츠로의 복귀가 73명(85.9%)으 로 조사되었다.
2. 이차 관절경 검사 소견
이차 관절경 소견상 이식건의 긴장정도는 정상 59예, 이완 23예, 비정상 3예였고 이식건의 파열, 위축 등의 이식 실패 소견은
없었다(Table 4). 활액막 형성 정도는 75% 이상이 29예, 50-75%
37예, 25-50% 17예, 25% 미만 2예였다. 이식건의 혈관 재형성 정도는 2/3 이상이 40예, 1/3-2/3가 32예, 1/3 미만 13예였다.
3. 임상적 결과와 이차 관절경 검사 소견과의
상관 관계이식건의 긴장정도, 활액막 형성 정도 및 혈관 재형성 정도
는 각각 전방전위와의 관련성에서 p<0.001, p=0.001, p=0.001의
통계적 유의성을 보였고, IKDC 점수와의 관련성에서 p=0.016,
p=0.017, p=0.018의 유의성을 보였으며, Lachman 검사와의
관련성에서 역시 모두 p<0.001의 유의성을 보였으나, 관절 운동
범위는 이식건의 긴장정도에만 상관관계를 보였으며(p=0.005),
혈관 재형성 정도(p=0.226), 활액막 형성 정도(p=0.067)와는
Table 6. Interrelation of the Term of Second‐look Arthroscopy after ACL Reconstruction
Second‐look Arthroscopic Findings Clinical Results
Graft
Tension
Synovial Coverage
Revascula- rization
Lysholm Knee Score
IKDC
Score ROM Lachmann Test
Anterior Translation Term of Second‐look
Arthroscopy after Reconstruction
r
*0.082 0.045 0.097 0.051 0.138 0.123 0.177 ‐0.027
p
✝0.454 0.685 0.375 0.642 0.207 0.260 0.105 0.803
*
r=Pearson correlation coefficient,
✝p=p value
통계적으로 유의한 상관관계를 보이지 않았다. Lysholm 슬관 절 점수는 이식건의 긴장 정도(p=0.005) 및 활액막 형성 정도(p=
0.043)와는 상관관계를 보였으나, 혈관 재형성 정도(p=0.108) 와는 상관관계를 보이지 않았다. 또한 이식건의 긴장 정도 및 혈관 재형성 정도, 활액막 형성 정도를 합산하여 전반적인 이차 관절경 상태를 평가한 경우 모든 종류의 임상적 결과 지표에 상관관계를 보였다(p<0.05) (Table 5). 전방십자인대 재건술 후 이차 관절경을 시행한 기간과 임상적 결과, 이차 관절경 소견과 비교하여 평가한 경우 재건술 후 이차 관절경을 시행한 기간이 길수록 전반적으로 임상적 결과와 이차 관절경 소견이 양호한 경향을 보였으나, 모든 항목에서 통계적으로 유의한 결과는 보이지 않았다(p>0.05) (Table 6).
고 찰
십자인대의 혈액 공급은 주로 인대를 둘러싸고 있는 활액막 으로부터 이루어지는 것으로 알려져 있으며, 활액막의 혈관들 은 전인대 혈관(preligamentous vessel)의 망상 구조를 형성하여 인대에 혈액을 공급한다
15). Alm 등
16)은 동종 이식건의 치유는 대퇴골 및 경골의 연골부에서 골내와 인대 자체내 혈관들의 재문합과 골막과 인대 주위의 혈관들의 재문합에 의한다 하였 다. 또한, Laser doppler로 측정한 전방십자인대 이식물의 혈류 변화는, 수술 후 6개월경에 가장 많아 정상 인대와 동일한 혈류량을 보이고, 시간이 지남에 따라서 과혈관화가 감소하여 18개월경에 안정기에 도달한다고 보고되고 있다
17). Chun 등
6)은 동종 인대 이식건의 경우는 조직학적으로 혈관 재형성이 6주째에 나타나고, 육안적으로나 조직학적으로 정상 인대와 유사한 것은 약 12개월로 자가 이식건과 동등한 결과를 보인다 고 하였으며, Horstman 등
18)은 동종 이식건을 이용한 수술
후 20개월에서 정상 전방십자인대와 비슷한 조직학적으로 성숙된 소견을 보인다 하였다. 이에 저자들은 아킬레스 동종건 을 이용한 전방십자인대 재건술 후 평균 20.6개월에 내고정물 의 제거와 이차 관절경 검사를 시행하여 혈류량이 충분히 안정화되는 시기에 근접하여 이식건의 상태를 점검하였고, 그 결과 적절한 상태의 이차관절경 소견을 얻을 수 있었다.
Kondo와 Yasuda
12)는 자가 슬괵건을 이용한 이중다발 전방 십자인대 재건술 후 이차관절경 소견상 이식건의 두께와 활액 막 형성 정도를 합산한 이식건의 상태와 전방전위와 축이동 검사(pivot shift test)와의 관련성을 보고하였고, Lee 등
5)역시 다양한 이식건을 이용한 수술 후 이차관절경 소견상 활액막의 형성 정도와 IKDC 점수 사이의 관련성에 대해 보고한 바 있다. 본 연구에서 역시 이식건의 긴장정도, 활액막 형성 정도 및 혈관 재형성 정도가 대부분의 임상 결과를 나타내는 지표와 연관성을 보임으로써 이들이 전방십자인대 재건술 후 슬관절 의 기능 및 안정성과 큰 연관성이 있음을 시사하는 것으로 생각한다.
전방십자인대 재건술 후 수술 전 스포츠로의 복귀는 재건술 의 결과를 측정하는 척도로서 고려되어 왔으며, 다양한 결과가 보고되어져 왔다. Gobbi 와 Franscisso
19)는 수술 후 65%의 환자 에서 수술 전과 동일한 스포츠로의 복귀를 보고하였고, Smith 등
20)은 71.4%, Nakayama 등
21)은 92%의 성공적 스포츠 복귀를 보고한바 있다. 본 연구에서도 재건술 후 수술 전과 동일한 스포츠로의 복귀가 85.9%에서 가능하여 기존 보고와 같은 우수한 결과를 얻을 수 있었다.
본 연구의 제한점으로는 첫째, 이차 관절경을 관절경적
전방십자인대 재건술을 시행한 모든 예에서 시행하지 못했다
는 문제점이 있으며, 둘째 동일한 술자에 의해 시행되었지만,
시기에 따른 대퇴골 및 경골 터널의 위치 등의 수술술기의
약간의 차이가 있었고, 셋째 이차 관절경 소견을 파악하는데 있어서 객관적으로 측정할 수 있는 방법이 없어 술자의 주관적 인 판단에 의존할 수 밖에 없었다는 점이 있었다. 그러나 저자 들은 모든 사례에서 동일 술자가 동일한 기준을 통해 이차관절 경 소견을 파악함과 동시에 동일한 연구자가 관절경 사진을 재판독 함으로써 최대한 객관성을 얻을 수 있도록 노력하였다.
각각의 예에서 추시 기간의 차이가 임상적 결과와 이차 관절경 소견에 영향을 미쳤을 것이라는 제한점을 고려할 수 있지만 Toritsuka 등
13)은 수술 후 이차 관절경 검사까지의 기간 과 이식건의 부분파열의 정도는 관련이 없다고 보고하였고, Ahn 등
22)은 전방십자인대 재건술 후 이차관절경 검사까지의 기간을 18개월 전, 후로 나누어 이식건의 긴장도, 파열정도, 활액막 형성 정도를 비교한 결과 차이를 보이지 않았음을 보고한 바 있다. 본 연구에서도 수술 후 이차 관절경시까지의 기간은 임상적 결과 지표와 이차적 관절경 소견 지표 어느 것과도 통계학적인 연관성을 보이지 않아 결과에 추시기간의 정도가 영향을 미쳤을 것이란 우려를 배재할 수 있었다.
또한, 이식건의 긴장정도 및 혈관 재형성 정도, 활액막 형성 정도를 합산하여 전반적인 이차 관절경 상태를 평가하여 임상 적 결과와 비교하는데 있어서 기존의 보고에 따른 평가 방법이 나 합산 방법이 없는 관계로 저자들은 이들 항목을 모두 동일한 비율로 하여 점수화 하였고, 이를 임상적 결과와 비교하였다.
이는 본 연구의 평가 항목들의 단순 합산이지만, 통계적인 관점에서 본 논문의 요지인 평가 항목과 임상적 결과의 관련성 을 알아보는데 있어서는 충분히 유용성이 있을 것으로 사료된 다. 신선 동결 아킬레스 동종건을 이용한 전방십자인대 재건술 은 술 전과 비교하여 의미있게 증가된 임상적 소견 및 스포츠 회복을 보였다. 또한, 이차적 관절경 소견은 환자의 임상적 증상과 높은 연관 관계를 보이는 바, 추후 전방십자인대 재건 술에 있어서 이식건의 활액막 형성 및 혈관 재형성 정도를 높이고 이식건의 긴장정도를 회복시키는 연구가 필요하리라 사료된다.
참 고 문 헌
