좌심방내에서

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1998;; 28( (11) ): 1889-1893. 좌심방내에서 자유롭게 부유하는 구상혈전과 연관된 다발성 전신성 색전증 1례 1. 2. 순천향대학교 의과대학 순환기내과학교실, 해부병리과학교실. 김영민1·박승철1·곽선영1·김완섭1·김성구1·현민수1·권영주1·김동원2. A Case of Multiple Systemic Embolism Associatied with Left Atrial Free-Floating Ball Thrombus Young Min Kim, MD1, Seung Chul Park, MD1, Sun Young Kwak, MD1 Wan Sup Kim, MD1, Sung Koo Kim, MD1, Min Su Hyon, MD1, Young Joo Kwon, MD1 and Dong Won Kim, MD2 1. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, 2Pathology, College of Medicine, Soonchunhyang University, Seoul, Korea. ABSTRACT Left atrial thrombus is frequently associated with rheumatic mitral valvular heart disease. Left atrial thrombus is usually attached to the atrial wall, but rarely it is freely floating in the cavity. In that case the patient may present with the symptoms of acute hemodynamic decompensation due to the so-called “ hole-in-one”effect or multiple systemic embolism. We report a case of multiple systemic embolism associated with left atrial free-floating ball thrombus in mitral valvular heart disease. (Korean Circulation J 1998;28( (11) ):1889-1893) ) KEY WORDS：Thrombus·Embolization·Mitral valvular heart disease·Echocardiography.. 저자들은 좌심방내에서 자유롭게 부유하는 구상혈전을. 서. 론. 지닌 승모판질환 환자에서 발생한 다발성 전신성 색전증 1례를 경험하였기에 보고하고자 한다.. 류마티스 승모판 질환에 흔히 동반되는 좌심방 혈전 은 대개 벽재성이나 드물게 자유롭게 부유하는 종괴로. 증. 례. 나타나기도 한다. 이러한 경우 hole-in-one effect와 같 은 갑작스런 혈역학적 악화나, 다발성 전신성 색전증으로. 환 자：이○○, 여자, 63세.. 발현되기도 한다.. 주 소：양측하지의 동통, 파행 및 청색증.. 논문접수일：1998년 9월 25일 심사완료일：1999년 1월 5일 교신저자：김영민, 140-743 서울 용산구 한남동 657번지 순천향대학교 의과대학 순환기내과학교실 전화：(02) 709-9205・전송：(02) 709-9194 E-mail：[email protected]. 현병력：환자는 1년전부터 노작성 호흡곤란이 있어 왔 고, 1개월전에는 오른손의 동통, 파행 및 청색증이 있었 다. 이러한 증상은 저절로 호전되었다. 내원 3일전 갑자 기 생긴 양측 하지의 동통, 파행 및 청색증을 주소로 종 합병원에 입원하여 승모판 협착 및 폐쇄부전증, 좌심방내 1889.

(2) 의 부유성 구상혈전 및 하지색전증으로 진단받고 자세한. 검사실 소견：말초혈액 검사상 혈색소 14.0 g/dL, 헤. 검사와 치료를 위하여 본원으로 전원되었다. 내원 당시. 마토크리트 43.3%, 백혈구 8600/mm3, 혈소판 208000. 의 양측 하지의 증상은 다소 호전된 상태였다. 경도의 노. /mm3이었다. 적혈구침강속도는 45 mm/hr였다. 혈액화. 작성 호흡곤란을 호소하였고, 흉통, 실신, 객혈, 발열, 체중. 학검사는 모두 정상범위였다. 혈액응고검사 결과도 정상. 감소, 권태감, 관절통등의 증상은 없었다.. 범위였다.. 과거력 및 가족력：특이한 사항은 없었다. 신체검사상：환자는 급성병색을 보였고, 혈압은 100/ 60 mmHg, 맥박은 불규칙하였고 분당 68회, 호흡수는 분당 20회, 체온 36.5℃였다. 호흡음은 정상이었고 수포. 심전도 검사：심방 세동을 보였고 심실반응빈도는 분 당 68회였다. 흉부 단순 촬영：경도의 심비대 및 폐혈관 증가 소견이 관찰되었다.. 음은 청진되지 않았다. 심박동은 불규칙하였고, 심첨부에. 심초음파：좌심실의 크기와 수축기능은 정상범위였고,. 서 GⅢ/Ⅵ의 이완기 굴림잡음이 청진되었다. 사지검진상. 좌심방의 직경은 64 mm로 증가된 소견을 보였다. 좌심. 청색증은 없었으며, 촉진상 우측 상완 동맥과 양측 족배. 방 내에 승모판엽의 비후 및 원개형의 움직임이 관찰되. 동맥에서 맥의 감소가 관찰되었다.. 었으며, 승모판구면적은 1.30 cm2이었다. GⅡ/Ⅳ의 폐쇄. A. B. C. D. Fig. 1. Echocardiographic findings. A：Apical four chamber view. Transient obstruction of mitral valve orifice by the freefloating ball thrombus. B：Apical four chamber view. The thrombus moved to the posterior portion of the left atrium. C：Parasternal short axial view. The thrombus floating in the left atrial cavity. D：Modified apical long axis view. The thrombus repulsed from the mitral orifice by the regurgitant jet.. 1890. Korean Circulation J 1998;28(11):1889-1893.

(3) 부전이 동반되었다. 확장된 좌심방내에 직경 3.5 cm정. 영상 측부 순환이 관찰되었다. 또한 좌측 슬와동맥의 완. 도의 자유롭게 부유하는 구형혈전이 관찰되었다. 좌심방. 전폐쇄 및 측부 순환이 관찰되었다. 우측 쇄골하동맥조영. 내의 혈류에 따라 움직였으며, 때로는 승모판구를 막기. 술상 상완동맥의 완전 폐쇄 및 측부 순환 소견이 관찰되. 도 하였고, 수축기에 승모판 폐쇄부전의 제트에 의해서. 었다(Fig. 2B).. 후방으로 밀려나기도 하였다(Fig. 1).. 임상 경과：환자는 흉부외과로 전과되어, 입원 3일에. 혈관 조영술：대동맥 조영술상 복부 대동맥 말단부터. 승모판 인공판막대치술(Saint Jude, 31 mm)과 좌심방. 총장골동맥 분기부까지 충만결손 소견을 보이며 좌측 총. 내의 혈전제거술을 시행하였고, 동시에 좌측 대퇴동맥 색. 장골 동맥의 완전폐쇄가 관찰되었으며(Fig. 2A), 지연 촬. 전제거술을 시행하였다. 좌심방에서 제거된 혈전은 육안적. A. B. Fig. 2. Angiogram. A：Abdominal aortogram. Complete obstruction of the left common iliac artery and 70% stenosis of the right common iliac artery. B：Right subclavian angiogram. Long segmental occlusion of brachial artery with collateral circulations.. s-1347-98 Fig. 3. Pathology. A：Gross findings. A spherical thrombus with a thick fibrous capsule. B：Microscopic findings. Lines of Zahn showing layers of fibrin separated by valleys of res cells(H-E, ×40).. 1891.

(4) 으로 구형으로서 크기는 3.7×3.5×2.4 cm이었고, 두꺼. 에서도 M형 심초음파상 승모판 전엽의 뒤에서 띠모양의. 운 섬유성 피막으로 덮여 있었으며, 절단면상 적갈색과. 에코(bandlike echo)가 불규칙하게 관찰되어 점액종보다. 적색의 부위가 서로 불규칙하게 나타나는 혈괴의 양상이. 는 구상혈전을 시사하는 소견을 관찰할 수 있었다.. 었다. 현미경 소견상 혈전 전반에 걸쳐 주로 섬유소로 구. 이면성 심초음파검사9)10)는 좌심방 구상혈전의 증명과. 성되어 있는 밝은 층과 보다 많은 적혈구를 포함하고 있. 심장의 이완기와 수축기 전기간동안에 연속해서 혈전의. 는 어두운 층이 교차되어 형성되는 Zahn의 선(line of. 움직이는 모습을 관찰하는데 유용하며, 좌심방 점액종과. Zahn)과 부분적인 기질화 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 환. 의 감별에도 유용하다. 혈전은 이완기에 승모판막 입구에. 자의 수술 후 경과가 양호하여 거주지 종합병원으로 전원. 함몰되고 수축기 초기에 좌심방 후벽을 향해서 되돌아가. 되어 외래에서 추적관찰중이다.. 는 주기적인 운동을 한다. 컬러 도플러를 이용한 이면성 심초음파에서는 동반된 승모판 폐쇄부전의 젯트가 혈전. 고. 찰. 이 좌심방 후벽으로 운동하도록 유도하고 승모판막 입구 를 폐쇄시키는 것을 방지하는 것을 관찰할 수 있다.11) 본. 좌심방내 자유롭게 부유하는 구상혈전은 드문 질환이. 례에서도 구상혈전이 이완기에 승모판막구에 함몰되었다. 며, 대부분 심방 세동을 동반하는 심한 류마티스 승모판. 가 수축기에 승모판 폐쇄부전의 젯트에 의해서 좌심방 후. 협착증1)시에 크게 확장된 좌심방내에서 발생하나 승모. 벽쪽으로 움직이는 것을 관찰할수 있었다(Fig. 1D).. 2). 판 협착증 없이 나타나는 경우도 보고되고 있다. 본례 2. 경식도 초음파심장조영술12)은 후부의 심장구조를 관찰. 의 경우 판막구 면적은 1.30 cm 로 중등도의 협착과 심. 하는데 더 좋은 방법으로 종괴의 경(stalk)이나 부착에. 방세동이 혈전 생성의 소인이라 여겨진다. 중등도의 승모. 대한 정확한 모습을 관찰할수 있고, 종괴의 성질에 대해. 판 폐쇄부전이 구상혈전의 생성에 기여했는지 여부에 대. 서 더 자세히 알 수 있고 동반된 승모판의 병리적인 상태. 해서는 불확실하다.. 를 자세히 알수 있는 방법이다. 이환자의 경우는 경흉부. 구상혈전에 의해서 나타날 수 있는 합병증은 크게 두 가지 기전에 의해서 생긴다. 첫째로, 부분적인 또는 완전 한 폐쇄(ballvalve effect)에 의한 급성 혈류역동학적인 3)4). 심초음파로 충분한 정보를 얻을 수 있었으므로 경식도 심초음파를 시행하지는 않았다. 벽재성 혈전의 치료는 가능한 한 혈전의 소인을 제거하. 로 발생하는 실신, 폐부종,. 고, 혈전 자체의 진행이나 색전을 막기 위하여 항응고 치. 급사가 있고, 둘째로, 혈전의 덩어리가 부서지면서 떨어. 료를 시도하는 것이다. 그러나 부유하는 구상혈전에 대. 악화(hole-in-one effect). 5)6). 으로 뇌경색,. 해서는 천편일률적인 항응고 치료에는 이론이 제기되기. 사지, 내장의 경색 및 심근경색등이 생길 수 있다. 본례에. 도 하는데 항응고 치료후 고정되어 있던 혈전이 부유하게. 서는 말초혈관의 색전증상으로 양측총장관 동맥과 우측. 되었다는 보고가 있기도 하기 때문이다.13) 또한 구상 혈. 상완동맥의 색전소견을 관찰할수 있었으나 폐쇄에 의해. 전에 대한 혈전용해술 치료의 경우에도 치료후 전신 색. 서 일어나는 증상인 실신은 없었다.. 전증이 나타나는 경우가 있어 치료의 경과를 예측할 수가. 져 나가서 생기는 다발성 전신성 색전증. 신체검사상 승모판 협착증에 의한 제1심음의 항진과 이. 없다.14) 이러한 항응고 치료와 혈전 용해술이 치료경과. 완기 심잡음7)이 청진되는 것이 보통이나 이러한 소견이. 를 예측할 수가 없기 때문에 개심술에 의한 혈전의 제거. 없는 경우도 보고되기도 한다. 본예에서는 이완기 심잡음. 와 승모판 인공판막대치술 혹은 승모판 교련 절개술을 시. 과 심방세동에 의한 불규칙한 심박동이 청진되었다.. 행하는 것이 가장 좋은 치료로 생각된다.15) 본례에서도. M형 심초음파검사에서 대부분이 좌심방 확장과 승모판 협착이 관찰된다. 그외 일반적으로 나타나는 소견은 이완. 개심술에 의한 혈전의 제거와 승모판 인공판막대치술을 시행하였다.. 기에 승모판 전엽의 뒤에서 띠모양의 에코(bandlike echo)8)가 불규칙적으로 보인다. 이러한 소견은 모든 이완기. 요. 약. 에 규칙적으로 승모판 전엽의 뒤에서 띠모양의 에코(bandlike-echo)가 보이는 각을 갖는 좌심방 점액종(pedu-. 저자들은 좌심방내에서 자유롭게 부유하는 구상혈전을. nculated left atrial myxoma)과는 다른 소견이다. 본례. 지닌 승모판질환 환자에서 발생한 다발성 전신성 색전증. 1892. Korean Circulation J 1998;28(11):1889-1893.

(5) 을 1례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.. Br Heart J 1983;50:190-2.. 8) Furkawa K, Katsume H, Matsukubo H, Inoue D. Echoc-. 중심 단어：혈전・색전증・승모판 질환. 9). REFERENCES 1) 김영진・이태일・최교원・강승호・신동구・김영조 등. 2). 3) 4). 5) 6). 7). 승모판 협착과 동반된 자유롭게 부유하는 좌심방 구형 혈전 1례. The Yeungnam Univ Med J 1993;1:237-43. Kuo CT, Chiang CW, Lee YS, Ho YS, Chang CH. Left atrial ball thrombus in nonrheumatic atrial fibrillation diagnosed by transesophageal echocardiography. Am Heart J 1992;123:1394-7. Lie JT, Entman ML. “ Hole-in-one”sudden death: Mitral stenosis and left atrial ball thrombus. Am Heart J 1976; 91:798-804. Yeoh JK, Yan CH, Soo CS, Lim YT, Choo HH. Mitral stenosis and free-floating left atrial thrombus: Demonstrhole-in-one”effect by color Doppler echoation of the “ cardiography. Am Heart J 1991;121:1551-2. Sherman W, Nozad SE, Stoian A, Madias JE. Free-floating left atrial thrombus and systemic embolization. Chest 1985;87:694-5. Wrisely D, Lee I, Parker F, Brownlee W, Ismail M. Recurrent systemic embolization from left atrial ball thrombus: The case f or early surgical intervention. Ny state J med 1990;9:74-5. Chen CC, Hsiung MC, Chaing BN. Variable diastolic rumbling murmur cause by floating left atrial thrombus.. 10). 11). 12) 13). 14) 15). ardiographic findings of floating thrombus in left atrium. Br Heart J 1980;44:599-601. Suagawa K, Yasuhiko O, Tnanka S, Kibuchi Y, Nakmura M, Hirata T. Left atrial ball thrombus diagnosed by twodimentional echocardiography. Am Heart J 1980;100:89-94. Alkan LM, Ridvan Y, Timurkaynak T, Metin M, Cengel A, Ovsev D, et al. Left atrial free floating thombus-Diagnosis by two-dimensional and M-mode echocardiography. Jpn Heart J 1995;36:399-404. Carp RM, Cohen GI. Role of mitral regurgitation in preventing mitral orifice occlusion in a patient with a free-floating left atrial thrombus and mitral stenosis. Am Heart J 1997; 133:479-81. Reeder GS, Khandheria BK, Seward JB, Tajik AJ. Transesophageal echocardiography and cardiac masses. Mayo Clin Pro 1991;66:1101. Wrisley D, Giambartolomei A, Vevy I, Brownlee W, Lee I, Erickson J. Left atrial ball thrombus: Apparent detachment following initiation of anticoagulation therapy. Am Heart J 1988;116:1351-2. Blawer D, Degroat T, Kotler MN. Peripheral embolization during thrombolytic theraphy for atrial thrombus. Am J Cardiol 1986;58:554-5. Wrisley D, Giambartolomei A, Lee I, Brownlee W. Left atrial ball thrombus: Review of clinical and echocardiographic manifestation with suggestion for management. Am Heart J 1991;121:784-90.. 1893.

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