미성숙 영구치는 치근 발육과 치근단 폐쇄가 완료되지 않은 치아로, 치수강과 근관 내에 이차상아질이 지속적으로 침착 되는 과정에 있으며 치근단 폐쇄가 이루어진 후에야 비로소 성숙치아로 분류된다. 미성숙 영구치는 넓은 근관과 얇은 치 근벽으로 인해 파절에 취약하므로 상아질 침착을 위해 이의 생활력을 유지하는 것은 매우 중요하다[1].
이러한 미성숙 영구치가 치수 생활력을 상실하게 되는 원인 으로는 치관 파절, 탈구 등의 외상, 치외치나 치내치 등의 발육 장애, 치아우식증 등이 있다[1]. 치수 생활력이 상실되면 미성 숙 영구치는 얇은 근관벽과 뭉툭한 근단부를 지닌 채 치근 발
육이 정지된다. 이러한 경우에 영구치의 통상적인 근관치료 를 시도하면 충전 재료가 치근단 밖으로 누출되는 것을 막아 줄 치근단 받침이 확보되지 않은 상태이기 때문에 여러 가지 한계에 직면하게 된다[2,3].
그러므로 실활된 미성숙 영구치의 치수치료 시 근관으로부 터 세균과 독성물질이 치근단 조직으로 유출되는 것을 막고, 적절한 근관충전이 가능하도록 치근단장벽(apical barrier)을 형성하기 위해 치근단형성술을 시행해 왔다[1]. 근관내 적용 하는 재료에 따라 수산화칼슘을 이용한 장기간의 치근단형성 술과 mineral trioxide aggregate (MTA)를 이용한 단기간의 치 근단형성술이 있다[4,5]. 수산화칼슘을 이용한 치근단형성술 은 74%-100%에서 근단벽이 만들어지는 전통적인 방법으로 수산화칼슘의 높은 pH와 낮은 용해성 때문에 항균작용을 유 지할 수 있다. 그러나 여러 번의 내원이 필요하고 근관충전을 마치기까지 1년 이상의 긴 시간이 소요되며 수산화칼슘을 장 기간 적용하면 상아질의 무기질과 유기질 성분의 손실을 일
미성숙 영구치의 재생 근관 치료: 증례보고
정화경ㆍ이상호ㆍ이난영*ㆍ윤영미ㆍ임성옥
조선대학교 치의학전문대학원 소아치과학교실
Regenerative endodontic treatment of immature permanent teeth:
Case reports
Hwa-Kyong Jeong, Sang-Ho Lee, Nan-Young Lee*, Young-Mi Yoon, Sung-Ok Im
Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju, Korea
ABSTRACT
Caries or trauma related to pulp necrosis in an immature tooth can arrest root development, leading to thin root canal walls and blunderbuss apices. Conventional endodontic methods of treating necrotic immature permanent teeth are limited, owing to the tooth’s incomplete root anatomy. The ideal treatment for an immature necrosed tooth is to generate a healthy pulp-dentin complex, thereby allowing continued root maturation. Root elongation, thickening of lateral canal walls, and deposition of new dentine make regenerative endodontic procedures a better treatment option than traditional apexification. In this report, we present two cases of regenerative endodontic procedures in immature premolars that became necrotic due to dens evaginatus.
Key Words: Dens evaginatus, Immature permanent tooth, Regenerative endodontic procedures
Received Jun 17, 2015; Revised version received Jun 24, 2015 Accepted Jul 14, 2015
Corresponding author: Nan-Young Lee
Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Chosun University, 309 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 61452, Korea Tel: 82-62-220-3860, Fax: 82-62-225-8240
E-mail: [email protected]
으켜 치경부 파절을 초래할 수 있다는 보고도 있다[5,6]. MTA 를 이용한 치근단형성술은 환자의 협조도가 덜 중요하고 상 아질의 물리적 성분이 상실되지 않으며 치아의 조기 수복이 가능해 치근파절 가능성을 최소화할 수 있다. 그러나 술식민 감성이 높고, 경화 후 MTA를 근관에서 제거하기 어려워 재치 료 시에는 치근단 수술을 해야 한다는 단점이 있다[6-8]. 두 술 식 모두 개방된 치근단을 석회화장벽으로 막을 수는 있으나 더 이상의 치근 성장을 도모할 수 없다는 근본적인 한계가 있 다. 그 결과 치근이 성숙된 치아보다 짧아 상대적으로 불리한 치근-치관 비율을 지니게 되고, 유지력 저하 및 동요도 증가를 초래하게 된다[4].
실활 미성숙 영구치의 가장 이상적인 치수치료는 건강한 치 수-상아질 복합체의 재생을 통해 치근의 지속적인 발육을 유 도하는 것이다. 이러한 개념은 1960년대에 처음 제시되었으 며 ‘revascularization’이라 명명되었다[9]. 치수 재혈관화 술식 은 자가 재생능력 및 분화능력을 가진 줄기세포와 치근 발육 을 지속시키고 세포 증식 및 분화를 유도하는 성장인자, 그리 고 세포 성장을 증진시키는 적절한 scaffold를 바탕으로 한다 [10-12]. 다양한 재료 개발과 더불어 미성숙 영구치의 보존적 인 치료로서 이러한 치수 재혈관화 술식이 활발하게 이루어 지고 있다[13-15]. 이 술식이 성공적으로 이루어질 경우 치료 기간이 단축되고 치근 상아질의 길이 및 두께가 증가하며 생 활력을 갖는 조직을 재획득하여 치아를 유지할 수 있어 기존 치료방법의 한계를 극복할 수 있다[16,17].
본 연구에서는 치외치 파절로 인해 치수가 괴사된 미성숙 영구치에 재생 근관 치료를 시행한 두 가지 증례에 관하여 보 고하고자 한다.
증례보고
증례 1
만 9세 여아가 하악 우측 구치부 자발통을 주소로 본원 소아
치과에 내원하였다. 약 2일 전부터 해당 부위에 통증이 나타 나기 시작하여 저작 시 더욱 심해졌고, 잘 때에도 자발통이 있 었다고 호소하였으며, 임상검사 결과 하악 우측 제2소구치에 치외치가 존재하였고 협측 치은의 부종이 관찰되었다. 방사 선학적 검사 결과 하악 우측 제2소구치의 미성숙 치근단 부위 에 투과성 병소가 관찰되며 치주인대공간이 확장되어 있었다 (Figs. 1, 2).
해당 치아가 치근 발육이 완성되지 않은 미성숙 영구치이 며, 전통적인 치근단형성술을 시행했을 경우 최종적인 치근 길이가 너무 짧을 것으로 판단되어 치근의 발육을 유도할 수 있는 치수 재혈관화 술식을 계획하였다. 내원 당일 우측 하치 조신경 전달마취하에 해당 치아의 발수 및 근관 세척을 시행 하였다. 치근이 미성숙된 상태이고 상아질벽이 얇아 근관장 보다 2-3 mm 짧게 파일을 적용하여 괴사된 치수조직을 조심 스럽게 제거하였으며, 차아염소산나트륨과 생리식염수를 이 용한 화학적 세척을 주로 시행하였다. 전신적 항생제를 3일 간 투여하였고, 1주 동안 매일 근단 밖으로 세척액이 넘어가 지 않도록 주의하며 과산화수소와 생리식염수를 이용해 근 관 세척을 시행하였다. 근관 내에서 더 이상 농이 방출되지 않 음을 확인한 뒤 triple antibiotics (ciprofloxacin, metronidazole, minocycline)를 근관 내에 적용하였다. 4주 후 환자의 정맥혈 을 채혈하여 platelet-rich fibrin (PRF)을 얻은 후, scaffold로 적 용하였으며 상부를 MTA (ProRoot MTA; Dentsply, York, PA, USA)로 폐쇄하였다. 다음 날 MTA 경화를 확인한 후 1주 정도 증상 발현 여부를 경과 관찰하였으며, 이후 상부를 복합레진 (FiltekTM Z350; 3M ESEP, St. Paul, MN, USA)으로 수복하였다.
Fig. 1. Panoramic radiograph of #45 with periapical lesion at initial visit.
Fig. 2. Periapical radiograph of #45 with periapical lesion at initial
visit.
Triple antibiotics 적용 1개월 후 방사선사진상 정상적인 치 주인대공간이 관찰되었다(Fig. 3). PRF 적용 및 MTA를 이용 한 근관 입구를 봉한 지 5개월 후 방사선사진상 치근발육이 관 찰되었다(Fig. 4A). 10개월 후 치근벽의 길이와 두께가 더 성
장되었으며 정상적인 치조백선을 확인할 수 있었고(Fig. 4B), 16개월 후 성장이 거의 완료된 치근이 관찰되었다(Fig. 4C).
그러나 triple antibiotics를 적용한 지 1개월 후, 초진 시와 비 교했을 때 해당 치아의 치관 치경부에 회녹색의 변색이 관찰 되었다(Fig. 5).
증례 2
만 12세 남아가 하악 우측 구치부 통증과 부종을 주소로 내 원하였다. 임상검사 결과 하악 우측 제2소구치에 치외치 파절 이 발견되었고 우측 안면 부위에 약간의 부종이 관찰되었다.
방사선적 검사 결과 미성숙 하악 우측 제2소구치의 치근단 부 위에 방사선 투과성 병소가 관찰되며 치주인대공간이 확장된 양상이 관찰되었다(Figs. 6, 7).
병력과 임상 및 방사선적 검사를 토대로 치외치 파절에 의 한 급성 치근단 치주염으로 잠정 진단하였다. 미성숙 영구치 의 치근 발육을 유도하기 위해 치수 재혈관화 술식을 시행하 기로 하였다. 내원 당일 우측 하치조신경 전달 마취하에 하악 우측 제2소구치의 발수 및 근관 세척을 시행하였다. 근관장 보다 2-3 mm 짧게 파일을 적용하여 괴사된 치수조직을 조심 스럽게 제거하였으며, 차아염소산나트륨과 생리식염수를 이
A B C
Fig. 4. Five months (A), 10 months (B), 16 months (C) after platelet-rich fibrin and mineral trioxide aggregate were applied. The root wall thickening and lengthening have ocuured.
Fig. 3. One month after triple antibiotics were applied.
A B
Fig. 5. (A) Pre-treatment. (B) After 1
month. Coronal discoloration was ob-
served.
용한 화학적 세척을 주로 시행하였다. 3일 동안 전신적 항생 제를 처방하였다. 그 후 농이 방출되지 않을 때까지 매일 근 관세척을 시행하였으며 조직 자극 가능성을 최소화하기 위
해 과산화수소와 생리식염수를 주로 사용하였다. 3일 후 근 관 내에서 농이 방출되지 않음을 확인한 뒤 double antibiotics (ciprofloxacin, metronidazole)를 근관 내로 적용하였다. 4주 후 증례 1과 마찬가지로 scaffold로서 PRF를 적용하였으며 상부 는 MTA (ProRoot MTA; Dentsply)로 밀폐시켰다. 1주간 경과 관찰하고 상부를 복합레진(FiltekTM Z350; 3M ESEP)으로 수복 하였다.
PRF와 MTA를 적용한 지 3개월 후 방사선사진상 치주인대 공간이 정상적으로 회복된 양상을 보였다(Fig. 8A). 7개월 후, 치근의 길이 성장과 두께 성장이 이루어졌으며 MTA 하방으 로 dentinal bridge 형성이 관찰되었다(Fig. 8B). 12개월 후 성 장이 거의 완료된 치근과 정상적인 치주조직의 소견이 관찰 되었다(Fig. 8C). 그러나 항생제 적용 3주 후, 하악 우측 제2소 구치 치관에 미약한 회색빛의 변색이 확인되었다(Fig. 9).
고 찰
치근 발생에는 Hertwig 상피근초 세포와 상아모세포가 필
A B C
Fig. 8. Three months (A), 7 months (B), 12 months (C) after platelet-rich fibrin and mineral trioxide aggregate were applied. The root wall thickening and lengthening have ocuured.
Fig. 6. Panoramic radiograph of #45 with periapical lesion at initial visit.
Fig. 7. Periapical radiograph of #45 with periapical lesion at initial visit.
Fig. 9. Three weeks after double antibiotics, coronal discoloration
was observed.
요하다. 미성숙 치근의 근단부에 존재하는 Hertwig 상피근초 세포는 파괴 저항성에 있어 염증이 있는 상태에서조차도 생 존하며, 중간엽 줄기세포가 상아모세포로 분화될 수 있도록 유도하여 치근 상아질을 형성시킨다.
이러한 중간엽 줄기세포는 미성숙 영구치의 잔존 치수조직 이나 치근단(apical papilla)에서 주로 유래되어 stem cells from apical papilla (SCAP)라 불린다. 철저한 근관 내 소독이 이루 어진 뒤 살아남은 Hertwig 상피근초 세포 하에 이러한 SCAPs 가 상아모세포로 분화하여 치근 형성을 완성시킬 수 있다. 이 외에도 치주인대 내 존재하는 periodontal ligament stem cells 와 최근 보고된 inflamed periapical progenitor cells 역시 치수 재생에 기여할 수 있다[11,12,18]. 재생 근관치료는 미성숙 영 구치가 생활력을 상실한 후에도 이러한 줄기세포들의 잠재력 을 바탕으로 상아질의 침착을 통해 치근의 지속적인 발육을 허용하게 하여 결과적으로 바람직한 장기간의 예후를 기대할 수 있게 한다.
본 연구의 두 증례에서도 각각 5개월과 12개월 후 경과 관찰 시 치근의 길이 성장과 두께 성장이 이루어졌으며, 정상적인 치조백선이 관찰되었다.
치수 재혈관화 술식으로 이러한 성공적인 결과를 얻기 위 해서는 크게 세 가지 요소—첫째, 근관내 감염의 제거, 둘째, 멸균된 근관 내로 세포의 성장과 분화, 이주를 위한 물리적 인 scaffold 형성, 셋째, 재감염 방지를 위한 충분한 치관부 봉 쇄—가 충족되어야 한다[10].
철저한 근관 내의 소독을 통한 감염 및 염증반응의 조 절을 위해 수산화칼슘이나 ciprofloxacin, metronidazole, minocycline으로 이루어진 triple antibiotic paste가 널리 이 용되고 있다[13,14,18]. 수산화칼슘은 살균효과가 있고 근관 내 괴사 조직을 용해시키며, 근관벽에 경조직 침착을 자극할 수 있다는 점에서 근관내 첩약 시 흔히 사용된다. 그러나 높 은 pH로 인해 치유 과정에 필수적인 세포를 파괴시킬 수 있 으며, 근관 내에 원치 않는 석회화를 유도해 치성 잠재력을 지 닌 연조직이 근관 내로 증식하는 것을 방해할 수 있다는 한계 점이 있다. 수산화칼슘이 지닌 장점은 유지하고 독성은 최소 화하기 위해 재생 근관치료 시, 근관의 치관 측 1/3까지만 수 산화칼슘을 적용하여 바람직한 결과를 얻은 증례들이 보고 된 바 있다[18]. 한편, 세 가지 항생제의 복합사용은 효과적인 염증 조절과 소독 효과를 보이지만 세균에 대한 내성이 증가 할 수 있고, 근관 내 적용하는 약제에 대한 알러지 반응 가능 성이 있으며, 무엇보다도 치관 변색이 발생할 수 있다는 문제 점이 존재한다[13,17]. 본 연구에서도 두 증례 모두 항생제 적 용 후 증상은 해소되었으나 triple antibiotics를 적용한 첫 번째 증례에서는 1개월, 두 번째 증례에서는 3주 후 해당 치아에 회
색조의 변색이 관찰되었다. 이는 모두 변색을 야기할 수 있는 MTA를 적용하기 전에 나타난 결과이다. Sato 등[13]과 Sato 등[14]은 minocycline을 변색의 원인으로 보고하였으며, 이를 amoxicillin, cefaclor, cefroxadin, fosfomycin 혹은 rokitamycin 등으로 대체하는 것을 제안한 바 있다. Tetracycline 계열의 광 범위 항생제인 minocycline은 치아의 칼슘이온과 결합하여 불 용성의 복합체를 형성하게 되는데 이것이 치아 기질에 들어 가서 내인성 변색을 일으키는 것으로 알려져 있다. Dabbagh 등[4]은 minocycline 대신 cefaclor를 사용함으로써 변색문제 를 효과적으로 해결하였음을 보고하였으며, Reynolds 등[19]
은 치관부의 상아세관을 dentin bonding agent로 봉쇄함으로 써 변색을 감소시킬 수 있다고 제안하였으나 결과적으로 변 색을 완전히 예방하지는 못하였다.
본 논문의 첫 번째 증례에서는 근관내 소독을 위해 triple antibiotics를, 두 번째 증례에서는 변색을 방지하기 위해 minocycline을 제외한 double antibiotics를 적용하였다. 양호 한 치유양상이 관찰되어 double antibiotics만으로도 효과적인 염증조절과 소독이 가능하다고 보여지나 이에 대해서는 보다 많은 증례가 필요하리라 생각된다. 두 번째 증례에서 7개월 후 정상적인 치근의 성장과 치조백선은 관찰되었으나 항생제 적 용 3주 후부터 미약한 변색이 나타났다. 이는 MTA를 적용하 기 전에 나타난 치관부 변색이며 minocycline을 제외한 double antibiotic만으로도 치관부 변색이 나타날 수 있다는 것을 보여 준다. 변색 발생은 단순히 minocycline뿐만 아니라 다양한 요 인이 관련되어있을 것으로 여겨지며, 추후 변색 문제를 해결 하기 위한 후속 연구가 필요하다.
근관 내의 철저한 멸균이 이루어진 후 치근단 주변 조직에 서 소독된 근관 내로 새로운 혈관 및 치수 유사조직이 성장해 들어올 수 있도록 도와주는 scaffold가 필요하다. 과거에는 날 카로운 기구를 사용하여 치근단공 너머 치근단 조직을 자극 하여 혈병을 scaffold로 사용하는 방법이 널리 사용되어 왔으 나[20], 출혈을 유도하고 혈병을 유지시키는 과정이 쉽지 않다 는 단점이 존재하며, Ding 등[21]은 10명의 환자 중 4명의 환 자에서 근관내 출혈 유도에 실패하였고 이것이 치수 재혈관 화 술식의 실패로 이어졌음을 보고하였다. 더욱이 혈병 상방 에 MTA를 위치시키는 것 역시 쉽지 않다. 효과적인 scaffold에 관한 많은 연구가 이루어져 왔으며, 치수-상아질 복합체의 재 생에서 PRF가 이상적인 조건에 부합하는 재료라고 보고된 바 있다[17].
PRF에는 혈소판과 백혈구에서 유래되는 풍부한 사이토카 인과 성장인자들(platelet-derived growth factors, transforming growth factor-β, vascular endothelial growth factor, epidermal growth factor)이 함유되어 있고, PRF의 fibrin network로 인해
직접적으로 새로운 혈관 생성을 촉진시키고 세포를 획득하 는 그물로써의 역할을 수행할 수 있다. 이런 특성으로 인해 주 변 조직이 더욱 빠르게 치유되도록 하며, 치수세포를 상아모 세포로 분화시키고 이후 석회화 과정을 유도할 수 있다. 또한 PRF가 국소부위의 면역반응을 조절할 수 있다고 보고된 바 있다[17]. 본 연구에서도 scaffold로 환자의 PRF를 사용하였으 며 효과적인 결과를 보였다.
완벽한 치관부 봉쇄는 성공적인 치수 재혈관화 술식에 필 수적인 요건이다. 많은 연구들에서 치관부 봉쇄를 위해 MTA 와 복합레진을 이용해 double seal을 시행하였다. MTA는 칼 슘 이온을 방출함으로써 MTA 표면과 MTA-상아질 계면에 hydroxyapatite crystal을 형성한다. 따라서 봉쇄효과가 매우 뛰 어나며 생체친화적이다[22]. 기존에 널리 사용되어 온 MTA 의 경우, 치관 변색을 야기하여 심미적인 부위에 적용하는 경 우 불리한 점이 있다. 본 증례에서는 antibiotics로 인한 변색이 이미 존재하였기에 결정적인 영향을 미치지는 않았으나 변색 없이 적용할 수 있는 항생제에 대한 충분한 연구가 이루어지 는 한편, 개선된 조성 및 물성을 지닌 MTA와 이를 대처할 수 있는 재료에 관한 연구도 활발하게 이루어져야 할 것이다.
본 증례에서는 근관내 소독을 위해 국소적 항생제 병용을 적용하였으며, 항생제 적용 범위와 변색 가능성을 고려하여 triple antibiotics와 double antibiotics를 각각 적용하였다. 적 절한 scaffold 형성을 위해 기존에 사용되던 혈병에서 나아 가 PRF를 이용하였고, 재감염 방지를 위해 밀폐성이 우수한 MTA와 복합레진을 이용한 double sealing을 시행하였다. 성 공적인 치수 재혈관화 술식에 필요한 요건들을 충족시킴으로 써 실활된 미성숙 영구치의 증상 해소 및 치근 발육을 유도할 수 있었으나 치관 변색과 같은 한계점이 있었다. 이러한 부분 들이 개선된다면 치수 재혈관화 술식은 기존의 치근단형성술 보다 더 나은 치료방법으로 고려될 수 있을 것이다.
감사의 글
This study was supported by research fund from Chosun University, 2015.
References
