Vol. 7, No. 1, March, 2000
한국인 류마티스관절염 환자의 전신적 골다공증
가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, 을지 의과대학 내과학교실*
주영실*・이신석・김완욱・민준기・박성환.・홍연식・이상헌・조철수・김호연
─A b s t r a c t─
Generalized Osteoporosis in Korean Rheumatoid Arthritis Patients
Yeong-Shil Joo, M.D.*, Shin-Seok Lee, M.D., Wan-Uk Kim, M.D., Jun-Ki Min, M.D., Sung-Hwan Park, M.D., Yeon-Sik Hong, M.D.,
Sang-Heon Lee, M.D., Chul-Soo Cho, M.D., Ho-Youn Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Catholic University, Seoul, Korea Department of Internal Medicine, Eulji-university, School of Medicine, Seoul, Korea*
O b j e c t i v e s : To assess the extent of generalized osteoporosis in Korean rheumatoid arthritis patients and evaluate the importance of disease activity, duration of disease, menopausal status, corticosteroid use and markers of bone m e t a b o l i s m .
M e t h o d s: Bone mineral density was measured by dual energy x-ray absorp- tiometry (DEXA) at 3 locations in 134 rheumatoid arthritis patients, aged 21~80 (57 premenopausal and 66 postmenopausal patients). Markers of bone metabolism were measured and assessed in relation to the disease activity and corticosteroid u s e .
R e s u l t s: The mean age of the study population was 49 years and mean age of the menopause was 48.1±3.6 years. Decreased bone mineral density was observed at all 3 locations measured in the study population (Z-score －0.36, －0.14 and －0 . 6 6 for BMD of L-spine, femoral neck and femur Ward’s triangle respectively). Fifty
＜접수일 : 1999년 9월 25일, 심사통과일 : 2000년 2월 10일＞
※통신저자 : 김 호 연
서울특별시 서초구 반포동 505 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
Tel : 02) 590-2702, Fax : 02) 537-4673, E-mail : [email protected]
서 론
류마티스관절염 환자에서는 관절 주위 골감소와 전신적 골다공증이라는 두가지 형태의 골감소가 관 찰되며, 일반 인구에 비하여 골절의 위험도도 증가 되어 있다고 보고되고 있다1 - 8 ). 관절 주위 골감소는 류마티스관절염 초기에 나타나는 특징적인 소견으 로, 통증으로 인한 관절 운동의 감소와 염증 매개 물 질의 국소적 분비로 인한 골파괴가 그 원인인 것으 로 알려져 있다9 , 1 0 ). 전신적 골다공증은 염증 부위에 서 멀리 떨어진 중축골격이나 부속골격의 범발적인 골감소를 일컬으며, 류마티스관절염 환자에 있어서 의 그 발생기전에 대하여는 아직 논란의 여지가 많 고, 여러가지 요인이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있다. 일반 인구에서와 마찬가지로 연령, 성 별, 폐경 상태, 체격 등의 요소 뿐 아니라, 류마티스 관절염 환자에서는 부신 피질 호르몬제의 사용, 질 병 활성도, 유병기간, 기능 장애의 정도 등, 많은 요 소 들이 골밀도에 영향을 주고 궁극적으로는 골절의 위험도를 높이는 것으로 생각되어 진다3 , 1 4 , 1 5 ).
골다공증은 가장 흔한 대사성 골질환이며, 평균 수명의 연장으로 인하여 인구의 노령화가 진행되고 있는 사회에서는 이 질환으로 인한 사회적 경제적
손실을 방지하기 위하여 위험군을 조기에 발견하여 예방, 치료하는 것이 무엇보다 중요하다. 특히 류마 티스관절염 같이 골다공증의 위험요소를 많이 갖고 있는 질환에 있어서는 각각의 요소가 골밀도에 미치 는 영향에 대한 상세한 정보와 골감소를 미리 예측 할 수 있는 지표에 대한 정확한 지식이 필요하다.
류마티스관절염과 골다공증은 모두 그 발병 양상 에 있어서 유전학적 배경을 가지고 있으며 인종적 차이를 보이는 질환이므로1 1 - 1 3 ), 외국 환자들을 대상 으로한 연구 결과를 그대로 우리나라 환자들에 적용 하기 어려운 문제점이 있다. 이에 저자 등은 3차 병 원을 처음 방문한 류마티스관절염 환자를 대상으로 하여 골밀도를 측정하여 그 정도를 분석하고, 골감 소를 가장 정확하게 예견할 수 있는 지표에 대한 정 보를 얻고자 하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1 9 9 5년 8월 부터 1 9 9 8년 1 2월 사이에 강남 성모 병원 류마티스 내과를 방문한 환자중 1 9 8 7년 개정된 American College of Rheumatology의 진단 기 준에 맞으며 골밀도 측정이 가능했던 1 3 4명의 류마 티스관절염 환자를 대상으로 하였다. 이 중 갑상선 nine percent of the patients showed osteopenia (T-score ＜－1) and 13.4% showed T- score lower than －2.5. The best independent predictors of bone mass (stepweise multiple regression analysis) was body mass index, cortocosteroid use, and CRP in premenopausal patients and years post menopause, age, alkaline phosphatase and rheumatoid factor in postmenopausal patients. Urinary excretion of deoxypyridino- line was increased in both pre- and postmonopausal RA patients while serum osteo- calcin level was normal in both groups. Deoxypyridinoline level was significantly correlated with CRP in premenopausal RA patients.
C o n c l u s i o n: Generalized osteoporosis is also prevalent in Korean rheumatoid arthritis patients. Bone metabolism appears to be uncoupled. Deoxypyridinoline correlated best with CRP and thus can provide a rational approach for selecting and treating patients with RA to reduce the risk of osteoporotic fracture.
Key Words : Generalized osteoporosis, Bone mineral density, Rheumatoid arthri- tis, Bone metabolism
질환이 있거나 그 외 골 대사에 영향을 미칠 수 있는 내과 질환이 병발되어 있는 경우는 대상에서 제외 시켰으며 과거의 고관절 골절로 인하여 골밀도 ( B M DF E M U R)가 극히 높았던 한 예도 제외시켰다.
정상 생리가 없어진 지 6개월이 지난 경우를 폐경후 라 하였고, 자궁 또는 난소 적출술로 인하여 폐경이 유도된 경우는 따로 분류하였다.
대상 환자 들은 초진 또는 재진 환자였으며, 사용 중이던 약제나 성별, 유병 기간, 폐경 상태, 연령, 질병의 활성도 정도에 관계 없이 연구에 포함 되었 으며, 부신피질호르몬제 사용 축적량은 환자의 의무 기록 검토 및 문진을 토대로 산출하였다.
2. 골밀도 검사
골밀도는 전 환자에 있어서 동일 기종( L u n a r DPX-L, Lunar Radiation Corporation, Madi- son, WI)을 이용하여 시행되었다. 요추의 골밀도는 L1 부터 L 4까지 측정하여 L2-L4 평균치를 요추의 골밀도로 분석하였고, 대퇴골에서는 경부, 전자 부 위, Ward 삼각의 세 곳에서 측정하였다. 골밀도 결 과는 측정된 수치( g /㎠)를 그대로 분석하거나, 분석 의 목적에 따라 Z - s c o r e와 T-score 를 이용하기도 하였다. 각 연령별 및 성별에 따른 골밀도의 정상 수 치는 정상 한국인 대조군의 결과를 참고로 하였다.
Z - s c o r e는 ( p a t i e n t
’s measured BMD - normal
BMD of age- and sex-matched controls)/stan- dard deviation for age- and sex matched con- t r o l s로 하였고, T-score는 ( p a t i e n t’s measured
BMD - maximal BMD of sex matched con- trols)/standard deviation for maximal BMD of sex-matched controls로 정의하였다.3. 생화학적 검사 및 골교체율 지표
밤 사이 금식 후 내원하여 아침 1 0시 이전에 채취 된 소변과 혈액을 채취하였다. 일반 생화학적 검사, ESR, CRP 및 골교체율 지표는 동일한 날에 시행되 었으며 골밀도 검사는 같은 날 또는 일주일 이내에 실시되었다. 골형성 지표로서 osteocalcin (Novo- calcin ; Metra Biosystems, Inc., CA, USA), 골흡수 지표로서 deoxypyridinoline (Pyrilinks-
D; Metra Biosystems, Inc., CA, USA)을 측정 하였다.
4. 통계 분석
검사 결과는 평균치±표준 편차로 표시하였으며, 각 군 간의 비교에 있어서는, 각 변수의 분산이 모수 검정을 위한 정규 분포의 가설에 맞지 않았으므로, 두 군 간의 비교에는 Mann-Whitney test를, 세 군 간의 비교에는 Kruskal-Wallis test를 이용하였 다. 두 변수 간의 상관 관계는 Spearman correla- tion coefficient를 이용하여 분석하였고, 골밀도에 영향을 미치는 각 인자들의 중요성 분석을 위하여 다중 선형 회기 분석을 하였다.
결 과
1. 대상 환자
대상 환자는 폐경전 여자 환자가 5 7명, 폐경후 여 자 환자가 6 6명, 남자 환자가 4명, 자궁 적출술을 시 행받은 환자가 7명으로 모두 1 3 4명이었으며, 평균 연령은 4 9세, 평균 유병 기간은 9년이었다. 검사 당 시 부신피질호르몬제를 사용하지 않고 있었거나 과거 유병기간 중 사용한 적이 없었던 예는 1 4예였으며, 사용한 예에 있어서의 평균 누적 사용량은 5 . 5 g m 이었다. DMARDs (Disease modifying anti- rheumatic drugs)를 사용하고 있던 예는 1 1 3예 ( 8 4 . 3 % )였다(표 1 ) .
연구 대상 환자의 평균 폐경 연령은 4 8 . 1세였으 며, 폐경후 환자군과 폐경전 환자군의 임상 지표를 비교할 때, 평균 연령, 유병 기간, 부신피질호르몬제 의 누적 사용량이 폐경후 환자군에서 유의하게 높았 으며 ESR, CRP, rheumatoid factor 역가는 폐 경후 환자군에서 더 높은 경향을 보였으나 통계적으 로 유의한 차이는 아니었다(표 2 ) .
2. 골밀도 측정 결과
대상 환자 전체의 골밀도는 세군데 관측 부위 모 두에서 0 이하의 Z - s c o r e를 보임으로써 정상 대조군 보다 낮아져 있는 경향을 보였으며, 요추부와 대퇴 부에서의 평균 T - s c o r e도 －1에 가까운 수치를 보였
다(표 3). 예측했던 대로, 유병 기간이 길거나 부신 피질호르몬제 축적 사용량이 많거나 폐경 환자일수 록 골밀도가 낮은 것이 관찰되었으며, 유병 기간 2 년 미만 또는 부신피질호르몬제를 사용하지 않았던 환자군에서도 0 이하의 Z - s c o r e를 보인 예가 많았 다. 부신피질호르몬제의 축적 사용량 5gm 미만의 환자군은 과거 전혀 사용하지 않았던 군에 비하여 대퇴골에서 유의하게 낮은 골밀도를 보였으며, 축적 사용량이 5gm 이상인 환자군은 5gm 이하인 환자군 에 비하여 대퇴골 경부 및 워드 삼각에서 유의하게 낮은 골밀도를 보여 저용량 스테로이드의 장기 사용 이 골밀도에 영향을 줌을 시사하였다. 골밀도 검사
당시 측정한 ESR, CRP에 따른 분석에 있어서도, 검사 수치가 높은 군에서 유의하게 낮은 골밀도가 관찰 되었다.
폐경전 환자군에 있어서는 부신피질호르몬제 축적 사용량 5 g m이하인 환자군이나 유병기간 2년 이상의 환자군에서도 워드 삼각을 제외한 두 측정부위에서 Z - s c o r e가 0이상의 수치를 보임으로써 정상대조군에 비하여 낮지 않은 골밀도가 관찰되었으나, 부신피질 호르몬제 축적 사용량 5gm 이상의 환자군에서는 요 추부를 비롯한 전 측정부위에저 정상보다 낮은 골밀 도가 관찰되었다. 부신피질호르몬제 축적 사용량 5gm 이상의 환자군은 5 g m이하의 환자군에 비하여 유의하게 낮은 골밀도를 보였다. 폐경후 환자군에서 는 유병기간 2년 미만이거나 부신피질호르몬제를 사 용하지 않았던 환자도 0 이하의 평균 Z - s c o r e를 보 였다(표 4 ) .
전 환자에 있어서 요추부 T - s c o r e가 －1 이하의 골감소증을 보인 경우는 53 (49.6%)예였으며 T - s c o r e가 －2 . 5이하의 골다공증에 해당하는 환자는 이 중 1 8예로 전체의 1 3 . 4 %였다. 폐경후 환자군에 서는 전체 환자의 7 4 . 6 %에 해당하는 4 4예에서 T - s c o r e - 1이하의 골감소증을 보였으며 폐경전 환자군 에서는 1예( 1 1 . 5 % )에서 관찰되었다(표 5 ) .
대상 환자의 임상지표 및 검사소견 중 폐경전 환자 에 있어서 요추부 및 대퇴골 경부 골밀도와 상관 관계 가 높은 것은 BMI (body mass index), 부신피질호 르몬제 축적 사용량, CRP, ALP 였으며, 이 상호연 Table 1. Clinical data of 134 patients with rheu-
matoid arthritis
Number (F/M) 134 (130/4)
Age (years) 49 (21~80)
Body mass index (㎏/㎡) 22.5 (14~33.8) Disease duration (years) 9.4 (0.5~37) Menopause (Pre/post) 5 7 / 6 6 Corticosteroid (＋/－) 83/14 (85.5%) C o r t i c o s t e r o i d , 5.5 (0~28.8)
cumulative dose (gm)
Nos. using DMARDs 113 (84.3%)
RF positivity 119 (88.8%)
Results are given as means and full ranges.
BMI=body mass index, DMARDs=disease modify- ing antirheumatic drugs
Table 2. Comparison of differences in clinical and laboratory parameters between pre- and post- menopausal patients
P r e m e n o p a u s e p o s t m e n o p a u s e
Age (years) 3 9±9 . 1 5 8±7 . 9 *
Body mass index (㎏/㎡) 2 1±3 . 5 2 2±3 . 8
Disease duration (years) 7 . 1±6 . 1 1 1 . 6±8 . 1 *
Age at menopause (year) 4 8 . 1±3 . 6
Corticosteroid (Cumulative dose, gm) 3 . 4±5 . 0 7 . 8±6 . 6 *
ESR (mm/first hour) 4 0±2 5 . 8 4 8±3 7 . 4
CRP (㎎/ L ) 2 1±2 5 2 9±3 4 . 3
RF titer (Iu/mL) 1 5 5±2 2 3 1 8 8±3 5 0
Values are mean±S D
* p＜0.05 between premenopausal and postmenopausal RA patients. Numbers are mean±S D
Table 3. Bone mineral density given as Z-scores at different sites in patients with rheumatoid arthritis
L S Z F N Z F W Z
All patients －0 . 3 6±1 . 0 8 －0 . 1 4±1 . 0 9 －0 . 6 6±1 . 2 0
D D＜2 －0 . 1 6±0 . 7 9 0 . 2 9±0 . 7 9 －0 . 1 2±0 . 9 3
D D≥2 －0 . 4 1±1 . 1 2 －0 . 1 8±1 . 1 2 －0 . 6 9±1 . 2 4¶
CS nonuser －0 . 2 0±1 . 4 2 0 . 6 5±1 . 1 0 0 . 2 6±1 . 3 2
CS user Ⅰ －0 . 2 2±0 . 8 0 0 . 0 1±0 . 8 8 －0 . 3 8±1 . 0 0
CS user Ⅱ －0 . 5 9±1 . 0 0 －0 . 6 2±1 . 0 8＋ －1 . 2 0±1 . 2 2＋
p r e m e n o 0 . 1 5±0 . 9 0 0 . 2 5±0 . 9 8 －0 . 1 9±1 . 1 4
p o s t m e n o －0 . 7 8±1 . 0 6 －0 . 5 3±1 . 0 0 －1 . 1 1±1 . 0 6
E S R＜2 8 －0 . 2 0±1 . 0 0 0 . 1 8±0 . 9 6 －0 . 3 6±1 . 0 5
E S R≥2 8 －0 . 3 7±1 . 0 9 －0 . 2 4±1 . 1 3¶ －0 . 7 1±1 . 3 0¶
C R P＜2 0 －0 . 2 3±1 . 1 2 0 . 1 3±1 . 0 0 －0 . 3 9±1 . 1 9
C R P≥2 0 －0 . 4 2±0 . 9 5 －0 . 3 9±1 . 1 2 －0 . 8 5±1 . 2 2¶
Values are mean±SD. Z-scores=(patients’ measurement-mean for age- and sex matched healthy sub- jects)/standard deviation for age- and sex matched healthy subjects. The nonparametric Mann-Whitney or Kruskal-Wallis signed rank test for independent samples were used.
¶; p< 0.05, ; p< 0.01, p＜0.05 for CS user Ⅰ versus CS nonuser, ＋p＜0.05 for CS user Ⅱ versus CS user Ⅰ LSZ=lumbar spine (L1-L4) Z score, FNZ=femoral neck Z score, FWZ=Ward’s triangle Z score.
DD=disease duration, CS=corticosteroid, CS I=cumulative dose of corticosteroid less than 5gm, CS II=cumulative dose of corticosteroid more than 5gm
Table 4. BMD represented by Z-scores in stratified RA patients
L S Z F N Z F W Z
p r e - m e n o p a u s e
D D＜2 [ 1 6 ] 0.11 (±0 . 5 9 ) 0.31 (±0 . 7 8 ) －0.09 (±0 . 9 4 ) D D≥2 [ 3 6 ] 0.21 (±1 . 0 0 ) 0.12 (±1 . 1 0 ) －0.34 (±1 . 1 0 ) CS nonuser[9] 0.59 (±0 . 8 8 ) 1.16 (±1 . 0 3 ) 0.88 (±1 . 2 0 ) CS user Ⅰ[ 2 4 ] 0.11 (±0 . 6 1 ) 0.16 (±0 . 9 1 ) －0.35 (±1 . 1 1 ) CS user Ⅱ[ 8 ] －0.26 (±1 . 1 3 ) －0.71 (±0 . 7 6 )＋ －1.09 (±0 . 9 1 ) p o s t - m e n o p a u s e
D D＜2 [ 2 ] －1.67 (±1 . 0 7 ) 0.00 (±0 . 6 9 ) －0.49 (±0 . 6 1 ) D D≥2 [ 5 6 ] －0.76 (±1 . 0 6 ) －0.55 (±1 . 0 2 ) －1.16 (±1 . 0 5 ) CS non user[4] －2.03 (±0 . 6 3 ) －0.39 (±0 . 3 6 ) －1.10 (±0 . 3 3 ) CS user Ⅰ[ 1 2 ] －0.68 (±0 . 8 9 ) －0.45 (±0 . 9 0 ) －0.80 (±0 . 9 0 ) CS user Ⅱ[ 2 4 ] －0.69 (±1 . 0 1 ) －0.76 (±1 . 6 0 ) －1.42 (±1 . 1 7 )＋
; p< 0.05 for CS user I versus CS nonuser, ＋; p< 0.05 for CS user Ⅱ versus CS user Ⅰ
Results are given as mean±SD. Z-scores=(patients’ measurement-mean for age- and sex matched healthy subjects)/standard deviation for age- and sex matched healthy subjects. The nonparametric Mann-Whitney and Kruskal-Wallis signed rank test for independent samples were used.
LSZ=lumbar spine (L1-L4) Z score, FNZ=femoral neck Z score, FWZ=Ward’s triangle Z score.
DD=disease duration, CS=corticosteroid, CS Ⅰ=cumulative dose of corticosteroid less than 5gm, CS Ⅱ=cumulative dose of corticosteroid more than 5gm
관 인자들 중 단계식 다중 회귀 분석을 통하여 가장 골밀도와 상관 관계가 높게 분석된 지표는 두 부위 모 두에서 B M I였다(요추부; 회귀계수 B＝0.024, 95%
신뢰구간 0.014~0.034, 대퇴골 경부; 회귀 계수 B=0.019, 95%신뢰구간 0 . 0 0 7 ~ 0 . 0 3 1 ) , (표 6). 폐경 후 환자에 있어서 요추부 및 대퇴골 경부 골밀도와 연 관이 높은 임상지수는 유병기간, 폐경후 경과 기간, 연령, ALP, 류마티스인자 역가 등이었으며, 단계식 다중회기분석상 가장 예측도가 높은 지수는 요추부에 있어서는 폐경후 경과 기간, 대퇴골 경부에 있어서는 연령이었다(요추부; 회귀계수B＝－0.055, 95% 신뢰 구간 －0 . 0 1 0 ~－0.001, 대퇴골 경부; 회귀계수 B＝－0.012, 95% 신뢰구간－0 . 0 2 0 ~－0 . 0 0 4 ) .
3. 생화학적 골지표 및 일반 생화학 검사
소변 내 deoxypyridinoline 배출량은 폐경전 및
폐경후 환자군 모두에서 증가되어 있었고 혈청 o s t e o c a l c i n은 두 환자군 모두에서 정상 범위의 수치 를 보임으로써 골형성과 골흡수가 불균형을 이루고 있는 경향을 나타내었다(표 7). 폐경전 환자군에서 류마티스관절염의 질병 활성도 및 중증도와 관련있는 인자중 d e o x y p y r i d i n o l i n e과 상관 관계가 가장 높 은 인자는 CRP 였다(r=0.820, p＜0.001, 그림 1 ) .
고 찰
본 연구는 비교적 다양한 부류의 다수의 환자를 포함시킴으로써 한국인 류마티스관절염 환자의 전신 성 골감소의 정도와 이에 영향을 미치는 여러 임상 요소와의 관계에 대한 정보를 얻기 위하여 수행되었 다. 국내 3차 병원에서 처음 대하는 류마티스관절염 환자의 임상적, 역학적 특성은 서구의 경우와는 많 Table 5. Distribution of cases with respect to L-spine T-score
All patients Pre-menopause (n=52) post-menopause (n=59)
－1＜T - s c o r e 69 (51.5%) 46 (88%) 15 (25.4%)
－2 . 5 ( T - s c o r e≤－1 35 (26.1%) 5 (9.6%) 27 (45.8%)
T - s c o r e＜－2 . 5 18 (13.4%) 1 (1.9%) 17 (28.8%)
T - s c o r e = ( p a t i e n t
’s measurement-maximal BMD of sex matched healthy subjects)/standard deviation for
sex matched healthy subjects.Table 6. Influence of various factors on bone mineral density in different skeletal regions
L S B M D F N B M D
p r e m e n o p a u s e p o s t m e n o p a u s e p r e m e n o p a u s e p o s t m e n o p a u s e
B M I 0 . 5 1 3 * * 0 . 1 2 6 0 . 4 1 1 * 0 . 2 0 0
D D 0 . 0 7 4 - 0 . 1 0 0 - 0 . 2 3 5 - 0 . 2 5 0 *
A g e 0 . 1 0 9 - 0 . 2 9 8 * 0 . 1 3 6 - 0 . 4 3 3 * *
Years post menopause - 0 . 3 3 0 * - 0 . 4 3 5 *
CS (cumulated) - 0 . 3 4 2 * 0 . 1 2 6 - 0 . 5 0 8 * * - 0 . 2 9 7
E S R - 0 . 0 9 4 0 . 1 6 8 - 0 . 3 0 2 * - 0 . 2 8 8
C R P - 0 . 3 5 2 * 0 . 1 3 4 - 0 . 4 7 5 * * - 0 . 1 7 8
R F 0 . 0 2 0 - 0 . 2 5 8 - 0 . 0 2 0 - 0 . 3 9 6 * *
A L P - 0 . 1 9 2 - 0 . 3 5 2 * - 0 . 3 9 2 * * - 0 . 3 3 8 *
Values are correlation coefficient
* p< 0.05, ** p< 0.01, BMI=body mass index, DD=disease duration, CS=corticosteroid ESR=westegren sedimentation rate, CRP=C-reactive protein, RF=rheumatoid factor, ALP=alkaline phosphatase
Table 7. Markers of bone turnover in pre- and post-menopausal RA p a t i e n t s
p r e m e n o p a u s e ( n = 4 0 ) p o s t m e n o p a u s e ( n = 2 4 ) A L P 172.3 (±4 0 . 9 ) 251.2 (±1 3 9 . 1 1 )
O S C 7.22 (±4 . 1 ) 8.5 (±5 . 5 )
D P Y 9.6 (±6 . 9 ) 9.7 (± 8 . 2 )
Values are mean±S D
ALP=alkaline phosphatase, OSC=osteocalcin, DPY=deoxypyridinoline M a n u f a c t u r e r
’s normal range; OSC (3.7~10.0ng/㎖) ,
DPY (3.0~7.4nM/mM creatinine)
Fig. 1. Correlation of clinical parameters with urinary excretion of deoxypyridinoline in premenopausal rheumatoid arthritis patients. Among the disease activity markers, CRP correlated best with deoxypyridinoline levels
이 다를 수 있다. 이는 인종적, 유전학적 차이에 의 한 것도 있지만 일차 진료에서의 진료 내용과 생활 습관의 차이, 자가 치료, 민간요법의 상용 등에 기인 하리라 본다. 일반적으로 황인종은 백인종에 비하여 골다공증의 위험도가 낮으며1 1 ), 이는 최대 골량 형성 에 미치는 유전적 차이 때문인 것으로 생각되어지고
있고1 6 ), 골절의 위험도는 서양인에 비하여 낮은 것으
로 보고 되고 있다1 7 ), 그러나 궁극적인 골절의 위험 도는 동양인의 낮은 골밀도를 감안한다면 결국 백인 에 비하여 큰 차이가 없으리라 추정되며, 최근의 몇 몇 역학 조사 역시 아시아 지역에 있어서의 향후의 골다공증 및 골절 빈도의 증가를 예견하고 있다1 8 - 2 0 ). 국내에서도 폐경 연령의 저하 추세, 평균 수명의 증 가 및 생활 습관의 서구화로 인하여 골다공증에 대 한 진단과 치료에 대한 인식이 높아지고 있는 추세
이다2 1 ).
기존의 연구 결과와 마찬가지로1 - 8 , 1 4 , 1 5 , 2 2 , 2 3 ), 본 연구 의 대상 환자 들의 골밀도는 세 측정 부위 모두에서 일반 인구 집단에 비해 낮았으며, 부신피질호르몬제 를 사용하지 않았던 환자에 있어서도 요추부에서 같 은 결과를 보였으며, 부신피질호르몬제 축적 사용량 이 높거나 ESR, CRP가 높은 환자군에서 골감소는 더 심했으며 폐경전 환자군에서는 비교적 골량이 잘 유지되고 있음이 관찰되었다. 전체 환자의 요추부 골밀도는 외국의 측정치 보다, 근소한 차이지만, 낮 은 결과를 보였다( Z - s c o r e ;－0.36 vs.－0 . 1 3 )1 4 ). 이 차이는 앞서 열거한 인종적, 유전적 및 사회 문화적 차이에 기인하리라 생각된다.
폐경 후 류마티스관절염 환자의 골밀도에 영향을 미치는 인자들의 상대적 중요성을 논하기는 간단한 일이 아니지만, 본 연구에서는 요추부에 있어서는 폐 경 후 경과 기간, 대퇴골 경부에 있어서는 연령이 다 중 회기 분석 상 가장 예측도가 높은 지수로 평가가 되었다. 유병 기간, 혈청 ALP, 류마티스 인자 역가 도 설명력이 높은 요소로 평가된 바, 질병과 연관된 요소들은 주로 이환 초기에 골감소를 유도하며 이는 질병 활성도를 조절함으로써 상쇄되는 가역적인 현상 이라 생각된다3 , 1 4 , 1 5 , 3 0 , 3 8 ). 질병 활성도 및 중증도와 연 관된 기능장애도 골밀도에 영향을 미치는 주요 인자 인 바, 이의 분석이 미흡한 것이 본 연구의 한계점
중의 하나이다.
류마티스관절염 환자에서 동반되는 전신성 골다공 증의 발병 기전에는 여러가지 요소들이 관여한다고 알려져 있다. 활동성의 저하와 부신피질호르몬제의 사용이 그 주요 원인으로 생각되어져 왔으나3 , 2 6 , 2 7 )조 기 류마티스관절염 환자를 대상으로 한 연구에서는 질병의 활성도가 주요한 역할을 함이 보고되고 있고
1 5 , 3 0 ), 연령, 성 호르몬 및 폐경 상태, 체격 지수 등
일반적인 골다공증의 위험 요소들도 복합적으로 작 용하리라 생각된다.
부신피질호르몬제는 직접 조골 세포에 작용하여 골 형성을 억제하고 칼슘 대사에 영향을 주며 골흡수를 증가시킴으로써 골감소를 유발하는 것으로 알려져 있
다2 4 , 2 5 ). 한편 저용량 스테로이드의 장기 사용에 있어
서는 더러 논란의 여지가 있어2 6 - 2 8 ), 미국 류마티스 학 회에서는 하루 7 . 5㎎ 이상의 부신피질호르몬제를 장 기간 사용하는 환자에 있어서는 반드시 골밀도 검사 를 시행하고 골다공증에 대한 적절한 예방 및 치료를 병행할 것을 권유하고 있다2 9 ). 본 연구에서는 하루 5
㎎ 정도의 양을 3년 사용한 축적 사용량에 해당하는 5 g m을 기준으로 환자군을 분류하여 본 결과, 5gm 이상 사용군에서 대퇴골 경부에서 유의하게 낮은 골 밀도가 관찰된 바, 저용량 스테로이드 장기 사용의 안전성에 대한 재 검토가 필요하다고 생각된다.
생화학적 골지표는 골 대사의 역동적 상태를 나타내 며 임상적으로는 골소실을 미리 예측할 수 있고 치료 에 대한 반응을 평가하는데 유용하게 사용이 되며, 골 소실의 기전을 이해하는데 있어서도 유용한 정보를 제 공해 준다. 류마티스관절염 환자에 있어서의 골교체율 에 대한 이전의 연구 들은 서로 일치하지 않는 결과를 보이고 있는데, 이는 측정 방법이나 대상 환자군의 상 이성 때문인 것으로 생각이 된다3 0 - 3 3 ). 골형성의 지표로 알려져있는 혈청 osteocalcin 치는 류마티스관절염 환 자에서 저하되어 있으며, 질병의 염증 활성도에 의한 직접적인 조골세포의 기능 억제에 의한 현상으로 보고 되어왔으나3 4 - 3 7 ), 일부에서는 정상 또는 증가되어 있음 이 보고되기도 하였고3 8 - 4 0 ), 최근 Cortet 등3 8 )의 연구에 서는 골형성의 또 다른 지표로 알려진 PICP (procol- lagen type Ⅰ C-terminal propeptide)와 P I N P (procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide) 및
혈청 osteocalcin 모두가 증가되어 있음이 관찰되기도 하였다. 한편 골흡수의 표지자로 생각되는 소변내 deoxypyridinoline 배설치는 류마티스관절염 환자에 서 일반적으로 증가되어 있다고 보고되고 있으며3 0 , 3 7 -
4 1 ), 이는 부신피질호르몬제를 사용하고 있지 않는 조
기 류마티스관절염 환자에서도 관찰이 되고, 질병의 활성도와 관계된 염증 매개 싸이토카인의 역할의 중요 성이 제시되고 있다3 0 , 4 1 ). 본 연구에서는 폐경전이나 폐 경후 환자 모두에서 o s t e o c a l c i n은 정상 수준, D e o x y p y r i d i n o l i n e은 증가되어 있음이 관찰되었으며 폐경전 환자에서의 소변 내 deoxypyridinoline 유리 량은 혈청 ESR, CRP와 상관 관계가 높았다. 그러나 질병 활성도가 높은 류마티스관절염 환자에 있어서, 항진된 싸이토카인과 통증에 의한 활동력 저하가 골흡 수의 증가에 기여하는 상대적 중요성을 정확히 판정하 기란 간단한 일이 아니라 생각된다.
본 연구의 결과는, 폐경전 류마티스관절염 환자에 있어서 골감소는 일반 인구 집단에 비해 저명하지는 않으나, 골흡수가 폐경후 환자군과 비슷한 수준으로 증가되어 있고 골형성은 이에 미치지 못하는 불균형 상태임을 시사한다. 또한 질병 초기의 골감소는 주 로 병의 활성도, 부신피질호르몬제의 사용 등, 질병 과 연관된 인자들의 영향이 크며 가역적인 반면, 질 병 말기의 궁극적 골밀도는 질병과 연관 되지 않은 요소들 즉 최대 골량이나 폐경 상태의 영향을 더 많 이 받는 것으로 생각이 된다. 골다공증에 의한 척추 및 골반 골절은 류마티스관절염의 m o r b i d i t y를 증 가시키는 주요 요인이며 골밀도는 골절의 위험도를 예측하는데 있어 가장 중요한 지표로 인정되고 있는 바, 류마티스관절염 치료 초기에 전신적 골감소에 대한 적극적인 예방 조처를 병행하는 것이 바람직하 다 하겠다. 또한 류마티스관절염 환자에 있어서의 궁극적 골절 위험도에 대한 국내외의 연구는 미흡한 실정이며, 향후 이에 대한 전향적 역학 조사 및 병행 된 생화학적 골 표지자의 분석에 대한 연구가 필요 하다고 생각된다.
결 론
저자 등은 1 9 9 5년 8월 부터 1 9 9 8년 1 2월 사이에
강남성모병원 류마티스내과를 방문했던 환자 1 3 4명 을 대상으로하여 골밀도검사와 골교체율지표 검사를 시행하여 전신적 골감소의 정도 및 골교체상태를 관 찰하고 이와 연관된 임상지표 및 검사실 소견을 분 석하였다.
1. 한국인 류마티스관절염 환자에서, 전신적 골다 공증은 흔히 동반되는 관절외 증상으로 판단된다.
2. 질병유관요인과 비유관요인 모두가 골밀도에 중요한 영향을 미치며, 폐경전 환자에서는 체질량계 수(BMI;Body mass index)가 요추 및 대퇴경부 골밀도와 상관관계가 가장 높았고, 폐경후 환자에서 는 폐경후 경과기간이 요추부 골밀도와, 연령이 대 퇴경부 골밀도와 상관관계가 가장 높게 분석되었다.
3. 대상환자군에 있어서 저용량 스테로이드의 장 기사용은 골밀도에 유의하게 영향을 미치는 것으로 분석이 된다.
4. 폐경전,후 환자군 모두에서 골흡수와 골형성이 불균형을 이루고있는 골대사 상태를 보였다.
5. 폐경전환자군에서, 증가된 골흡수 표지자는 혈 청 C R P와 가장 상관관계가 높았다.
이상의 결과로, 류마티스관절염 환자에서 흔히 동 반되는 전신적 골감소에는 교정 가능한 가역적 요소 들이 많이 작용하며, 이에대한 조기 발견 및 예방 차 원의 치료가 이 환자들의 장기예후를 개선하는데 중 요한 역할을 하리라 생각된다.
R E F E R E N C E S
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