Vol.24 No.2 p339-343, Dec. 2007
건강한 사람에서 발병한 수두와 동반된 수두폐렴 1 예
박원종․유성근․신경철․정진홍․이관호
영남대학교 의과대학 내과학교실A Case of Varicella Pneumonia Associated with Chickenpox in Immunocompetent Patient
Won Jong Park, Sung Ken Yu, Kyeong-Cheol Shin, Jin Hong Chung, Kwan Ho Lee
Department of Internal Medicine,
College of Medicine, Yeungnam University, Daegu, Korea
－Abstract－
Varicella is a contagious infection in childhood disease typically affecting children aged 2-8 years and usually follows benign outcome. In the adult, clinical presentation is more severe and more commonly associated with complications. Varicella pneumonia, although rare, is a potentially life-threatening complication that should be suspected in any adult with varicella and respiratory symptoms. We report a case of varicella pneumonia in immunocompetent patient. The characteristic radiographic findings consisted of diffuse scattered coarse nodular infiltrations, less than 1cm sized, with ground glass opacity and consolidation in both lung fields. The patients was started on intravenous acyclovir. The chest radiograph performed 2 weeks later showed complete resolution of the pulmonary lesions.
1)Key Words: Varicella, Varicella pneumonia, Immunocompetent
서 론
수두바이러스에 의한 감염은 2～8세의 소아 에서 주로 발생하지만,
1)1980년대와 90년대 초 에 걸쳐 성인에서 발생빈도가 증가하였으나 최
근 다소 감소하는 추세이다.
2)소아에서 발생한 경우 임상경과가 양호하지만, 성인에서 발병하 여 varicella 폐렴으로 진행하면 임상경과가 중 하며 사망률이 증가하는 것이 일반적이다.
3)Varicella 폐렴은 수두바이러스감염과 동반되는
책임저자：신경철, 대구광역시 남구 대명5동 317-1, 영남대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (053) 620-3850, Fax: (053) 654-8386, E-mail: [email protected]
Fig. 1. Chest radiography on admission shows diffusely scattered coarse nodular infiltration in entire lung field and interlobular septal thickening pattern.
가장 흔한 합병증 중의 하나이며, 대략 수두바 이러스에 의한 감염 400 건마다 1～2예가 발생 하는 것으로 알려져 있다.
3, 4)Varicella 폐렴은 성인 수두환자의 약 5～50%에서 발생하는 것 으로 보고되고 있으며, 이는 소아보다 약 25배 이상 높은 것이다.
5)면역기능이 저하된 사람의 임상경과는 매우 좋지 않은데, 항바이러스제인 acyclovir를 사용한다고 하더라도 AIDS나 신 이식을 받은 환자의 사망률은 30～40%에 이른 다.
6, 7)본 증례는 건강한 성인에서 발생한 수구와 동반된 varicella 폐렴으로 전형적인 흉부영상 과 함께 보고한다.
증 례
환자：김 ○○, 남자, 36세 주소：전신의 수포성 발진
현병력：병원에 오기 6일 전부터 발열, 오한, 근육통이 시작되었으며, 하루 뒤 얼굴에 수포 와 발진이 생기기 시작하였고 몸통과 양측 팔 다리로 빠르게 퍼졌다. 피부에 발생한 수포와 발진이 점점 심해져 피부과에 입원하였으나, 입원한 다음 날부터 기침이 심하고 목이 아프 기 시작하였으며 숨이 차기 시작하여 호흡기내 과로 전과되었다. 약 3주 전 환자의 자녀들이 수두를 앓았다고 하였다.
과거력：특이사항은 없었다.
사회력：특이사항은 없었다.
신체검사：처음 입원할 당시 혈압은 100/60 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 30회/분, 체온 37.1
℃이었다. 의식은 명료하였고 얼굴과 몸통, 양 측 팔다리에 쌀알 크기의 수포, 가피, 농포 등 이 있었다. 호흡기내과로 전과되었을 때 양측
전폐에서 수포음이 들렸으며 호흡은 여전히 빨 랐다. 그러나 심음은 정상이었으며, 경부에 만 져지는 림프절은 없었다.
검사결과：입원당시 말초혈액의 백혈구는 9,010 /mm
3이었으며 이 중 호중구는 32.4%, 림프구 는 54% 이었다. 혈색소는 15.2 g/dL, 혈소판 83,000/mm
3이었고, 대기 중에서 검사한 동맥 혈가스분석에서 pH 7.426, PaO
250 mmHg, PaCO
248.4 mmHg, HCO
3-32.2 mmol/L, 산소 포화도 85.2%로 저산소혈증과 고탄산혈증이 있었다. 혈청 내 총빌리루빈 1.06 mg/L 이었으 며 이 중 직접빌리루빈은 0.64 mg/L 이었다.
AST 173 U/L, ALT 165 U/L 이었으나 소변 검사 및 신기능, 심전도는 정상이었다.
방사선 소견：내원당일 촬영한 단순 흉부엑스
선에는 양측 전폐에 흩어 뿌린 듯한 모양의 작
은 결절이 있었으며, 소엽간 중격이 비후되어
있었다(Figure 1). 흉부전산화단층촬영에는 1cm
이하의 작은 결절과 경화성 병변이 양측 폐에
서 많이 관찰되었다(Figure 2).
Fig. 2. HRCT scan on hospital day #2 shows multiple less than 1cm sized nodules and consolidation in both lung fields.
Fig. 3. Chest radiography on hospital day #10 shows improving of nodular infiltration.
Fig. 4. Follow up chest radiography after 2 weeks is normal.
치료 및 경과：환자가 입원한 후 특징적인 피 부병변으로 피부과에서 수두로 진단하였으며
acyclovir를 투여하고 있었다. 흉부엑스선 이상 은 환자의 병력과 흉부영상소견을 고려할 때 수두바이러스에 의한 폐렴(varicella pneumonia) 이 가장 의심되어 계속 acyclovir를 정주하였다 (1.5 gm/day). 2일간 acyclovir로 치료한 다음 열은 나지 않았으며 새로이 발생하는 피부병변 은 없었다. 그러나 두피, 얼굴, 몸통, 사지에 가 피는 증가되었다. 입원 6 후 호흡곤란은 호전되 었으며 대기 중 동맥혈가스분석에서 pH 7.438, PaCO
242.8 mmHg, PaO
273 mmHg, HCO
3-29.3 mmol/L, 산소포화도 95%였다. 환자는 입 원 10일 째 단순흉부엑스선 소견이 호전되어 퇴원하였다(Figure 3). 입원 중 확인한 수두바 이러스에 대한 항체검사에서 VZV IgM 및 VZV IgG 모두 양성으로 확인되었으며, 퇴원 한 후 2주째 흉부엑스선은 정상이었다(Figure 4).
퇴원 후 폐기능 검사를 하였는데 FVC 78%
(예측값에 대한 비), FEV
189% (예측값에 대 한 비), FEV
1/FVC% 87%로 제한성 환기장애 가 있었으며, DLCO 또한 예측치의 68%로 감 소되어 있었다. 그러나 호흡장애는 없었다.
고 찰
수두바이러스에 의한 폐렴은 주로 수두감염 초기에 발생하는데, 발진이 생긴 후 1～6일 째 사이에 시작되며 가끔씩 객혈과 흉통이 동반되 기도 하지만 과호흡, 기침, 호흡곤란, 발열이 주요 증상이다. 수두바이러스에 의한 폐렴의 임상 양상은 증상이 없는 경우부터 호흡곤란이 급격하게 진행하는 것까지 다양하며 신체검사 소견은 경미하지만 일반적으로 폐렴의 정도와 일치하지 않는다.
1)폐렴의 발생 연령은 20～30 대이며 여자보다 남자가 3배정도 많이 발생하 는데, 주로 백혈병이나 림프암 환자, 부신피질 호르몬을 복용하고 있는 경우, AIDS 환자 등 에서 발병하는 것이 대부분이다.
8, 9)고령이나 만성폐쇄성폐질환이 있는 경우에도 비교적 흔 히 발병하며, 과거 또는 현재의 흡연을 하였거 나, 수두를 앓고 있는 자녀와의 접촉도 폐렴발 생의 주요 위험인자이다.
8-10)수두바이러스에 의한 폐렴은 흉부엑스선에 서 5～10 mm 정도의 다발성결절이 특징인데, 이들 결절의 경계는 분명하지 않으며 서로 융 합하거나 폐의 다른 부위로 진행하기도 하지만 폐첨부는 상대적으로 보존 된다.
9)흉수가 생길 수 있으나 일시적이며 편측 또는 양측 모두 발 생할 수 있다. 폐의 다발성 결절은 피부병변이 소실된 이후 3주 이내에 없어지지만, 때로는 수개월 이상 지속되는 경우도 있고 2～3 mm 크기의 미세석회화로 남을 수도 있다
3). 고해상
도단층촬영에서 다발성 결절주위로 간유리 음 영이 보이기도 한다.
9)이들 환자의 폐기능의 특징은 폐확산능감소 인데, 이는 병적상태가 호전된 다음에도 지속 될 수 있으며 흡연여부와 관계없이 나타난다.
8)기관지폐포세척액을 이용한 PCR검사법을 이 용하면 비교적 신속하게 진단할 수 있는 것으 로 알려지고 있지만 중증환자에게 적용하기는 어려운 단점이 있다.
11)따라서 특징적인 피부 병변과 방사선소견이 있을 경우 수두바이러스 에 의한 폐렴을 의심하고 조기에 치료하는 것 이 필요하다.
수두바이러스에 의한 폐렴치료에 항바이러
스 제제가 이용되기 전에는 보조적 요법이외
는 특별한 치료방법이 없었다. 그러나 1980년
acyclovir로 성공적인 치료를 발표한 후부터
는 이 치료방법이 정석적인 치료방법으로 인
정되었다.
12)Acyclovir를 7～10일간 주사제로
10～15 mg/Kg용량으로 매 8시간마다 사용한
다. Varicella 폐렴은 치료가 지연될수록 인공
호흡기를 사용해야 할 경우가 많아지고 예후가
좋지 않으며,
5)한 후향적 연구에서 acyclovir가
조기 투여됨으로서 열감과 과호흡을 호전시키
는데, 발진이 나타나고 72시간 이내에 사용할
경우 병의 이환기간을 줄이고, 정상적인 생활로
복귀를 앞당긴다는 보고가 있다.
13)Varicella
폐렴에 의한 사망률은 1960년대와 70년대에는
평균 19%였으나 항바이러스 제제가 사용되면
서 약 6%로 급격히 감소한 것으로 보고되고
있다.
1)그러나 varicella 폐렴은 AIDS, 종양환
자, 면역억제제를 투여 받은 환자 등 면역학적
으로 문제가 있는 경우에 발생하면 사망률이
높으며, 임신한 여성에서 발병할 경우에도 사
망률은 약 40% 정도에 이르는 것으로 보고되
고 있다.
1)치료에 반응하지 않아 급성 호흡부 전으로 진행한 경우 스테로이드를 사용함으로 써 점진적으로 생리학적 향상과 proinflammatory cytokine을 감소시킨다는 보고가 있지만 acyclovir 로 치료받은 성인의 경우 스테로이드의 사용 효과는 아직 명확하지 않다.
14)면역학적으로 문제가 없는 환자에서 발생한 varicella 폐렴은 acyclovir로 치료한 후 대부분 호전되지만 면역기능이 저하된 환자는 진단과 치료가 늦어질 경우 사망에 이를 정도로 급격 히 진행하게 된다.
본 증례는 면역학적으로 정상인 사람에서 발생한 varicella 폐렴으로 위험인자로는 수두 를 앓고 있는 자녀와의 접촉이 유일하다. 그러 나 면역학적으로 문제가 있는 환자가 수두에 의한 피부병변이 발생하면 합병증 발생여부에 대한 세심한 관찰이 필요하며, 건강한 사람에 서 수두가 발병하였을 때도 흡연, 남성, 임신 그리고 수두환자와의 접촉력 등 varicella 폐렴 의 위험인자가 있는지 확인하는 것은 매우 중 요하다.
참 고 문 헌
1. Mohsen AH, Mckendrick M. Varicella pneumonia in adults. Eur Respir J 2003;21:886-91.
2. Barisson M, Edmunds WJ, Gay NJ, Miller E.
Deaths form chickenpox. Deaths from chickenpox in adults are decreasing. BMJ 2002;324:609.
3. Mandell GL, Douglas GR, Bennett JE. Principal and practice of infectious disease. 6th ed.
Philadelphia: Churchill livingston; 2004.
4. Choo WP, Donahue JG, Manson JE, Platt R.
The epidemiology of varicella and its complications. J Infect Dis 1995;172:706-12.
5. Gregorakos L, Myrianthefs P, Markou N, Chroni D, Sakagianni E. Severity of illness and outcome in adult patients with primary varicella pneumonia. Respiration 2002;69(4):
330-4.
6. Popara M, Pendle S, Sacks L, Smego RA, Mer M. Varicella pneumonia in patients with HIV/AIDS. Int J Infect Dis 2002;6:6-8.
7. Fehr T, Bossart W, Wahl C, Binswanger U.
Disseminated varicella infection in adult renal allograft recipients: four cases and review of the literature. Transplantation 2002;73:608-11.
8. Mohsen AH, Peck RJ, Manson Z, Mattock L, McKendrick MW. Lung function tests and risk factors for pneumonia in adults with chickenpox. Thorax 2001;56:796-9.
9. Kim JS, Ryu CW, Lee SI, Sung DW, Park CK. High-Resolution CT findings of Varicella- Zoster Pneumonia. ARJ 1999;172:113-6.
10. Frangides CY, Pneumatikos I. Varicella-Zoster virus pneumonia in adults: report of 14 cases and review of the literatuer. Eur J Intern Med 2004;15:364-70.
11. Cowl CT, Prakash UB, Mitchel PS, Migden MR. Varicella-zoster virus detection by polymerase chain reaction using bronchoalveolar lavage specimens. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:753-4.
12. van der Meer JW, Thompson J, Tan WD, Versteeg J. Treatment of chickenpox pneumonia with acyclovir. Lancet 1980;2:473-4.
13. Haake DA, Zakowski PC, Haake DL, Bryson YJ. Early treatment with acyclovir for varicella pneumonia in otherwise healthy adults:
retrospective controlled study and review. Rev Infect Dis 1990;12(5):788-98.
14. Mer M, Richards GA. Corticosteroids in life- threatening varicella pneumonia. Chest 1998;
114:426-31.
