흉통을 호소하는 환자들 중 전형적인 관상동맥질환의 증상 을 시사하지 않는 이른바 비전형적 흉통을 호소하는 환자는 드 물지 않다(1). 최근 연구(2)에 의하면 환자가 비전형적 흉통을 호소하는 경우, 환자와 의사 모두 관상동맥 질환을 배제하는 것을 강력히 원하기 때문에 비침습적이고 높은 음성예측도를 보이는 CT 관상동맥 조영술이 소개되고 있다. 또한, CT 관상 동맥 조영술에서 우연히 발견된 비심장질환 소견이 10-60%
까지 보고되고 있는데, 대부분이 양성질환으로 판명될 수 있지 만 관상동맥 이외의 촬영된 폐영역에도 병변을 찾은 노력이 필 요하다(3).
따라서, 본 연구는 비전형적 흉통을 호소하는 환자를 대상으 로 CT 관상동맥 조영술 촬영시 흉부 전체를 포함하는 저선량 흉부 CT를 시행하여 이러한 프로토콜이 CT 관상동맥 조영술
을 단독으로 시행했을 때보다 비전형적 흉통이 있는 환자의 흉 통의 원인을 진단하는데 임상적으로 유용한지에 대해서 알아 보고자 하였다.
대상과 방법
임상적으로 비전형적 흉통을 주소로 외래를 통해 내원한 96 명의 환자를 대상으로 CT 관상동맥 조영술과 저선량 흉부 CT 를 동시에 시행하였으며, 환자에게 추가적 방사선 피폭에 대해 설명을 하고 동의를 얻었다.
흉통은 다음의 세 가지 기준의 유무를 외래에서 조사하였다.
첫째, 통증의 부위가 가슴의 흉골하 부위에 발생하는지 둘째, 통증이 운동이나 정서적 긴장 등에 의해 유발되는지 셋째, 통 증이 휴식이나 설하 니트로글리세린에 의해 소실되는지 조사 하여 환자들의 증상 중 어느 하나의 기준에도 맞지 않는 경우 를 비전형적 흉통으로 정의하였다.
96명의 대상환자 중 고혈압을 가진 환자는 15명, 당뇨가 있 는 환자는 20명, 흡연력을 가진 환자는 60명으로 심혈관계 위 험 인자를 가진 환자는 총 69명이었다. 평균연령은 60.2세(연
비전형적 흉통을 가진 환자를 평가하는데 있어 저선량 흉부 CT를 포함한 CT 관상동맥 조영술의 임상적 유용성: 예비보고서1
임수진・추기석2・김창원2・김건일2・정연주2・김준홍3・이한철3・전국진3・김 준3・전웅배4
목적: 비전형적 흉통이 있는 환자를 평가하는데 있어 저선량 흉부 CT를 포함한 CT 관상동맥 조영술의 임상적 유용성을 알아보고자 하였다.
대상과 방법: 총 96명의 비전형적 흉통을 호소하는 환자(평균 연령 60.2세, 남자 70명, 여자 26
명)를 대상으로 저선량 흉부 CT를 포함한 CT 관상동맥 조영술을 시행하였다. CT 관상동맥 조영술에서 50% 이상의 의미 있는 관상동맥 내경 협착이 있는 경우에는, 고식적 관상동맥 조 영술을 시행하였다. 모든 환자들에게 있어서, CT 검사 시행 6개월 후 병력지 및 전화 설문으 로 흉통의 지속 여부 및 CT 검사로 밝혀진 흉통의 원인 외에 흉통의 다른 원인이 있는지 알 아보았다.
결과: CT 관상동맥 조영술에서 7명의 환자가 의미 있는 관상동맥의 협착이 있었고, 이중 2명 의 환자에서 의미 있는 관상동맥의 협착이 고식적 관상동맥 조영술에서 확인되었다. CT 관상 동맥 조영술에서 의미 있는 협착이 없던 환자 89명 중 18명(19%)이 이러한 프로토콜에서 폐 질환, 흉막질환으로 진단되었다.
결론: 비전형적 흉통이 있는 환자를 평가하는데 있어서, 저선량 흉부 CT를 포함한 CT 관상동 맥 조영술은 허혈성 심질환을 비침습적으로 배제할 수 있을 뿐만 아니라 흉통의 원인이 될 수 있는 폐질환 및 흉막질환들을 진단하는데 도움을 줄 수 있다.
1김해복음병원 심장내과
2부산대학교병원 영상의학과
3부산대학교병원 심장내과
4서울대학교병원 영상의학과
이 논문은 2005년 부산대학교병원 의학연구소 연구비 (2005-42)에 의하여 연구되었음.
이 논문은 2007년 11월 29일 접수하여 2008년 2월 15일에 채택되었음.
령범위 41-68세), 남자가 70명, 여자가 26명이었다(Table 1).
조영제에 과민반응, 빈번한 부정맥, 혈역학적 불안정 등이 있 거나, CT 관상동맥 조영술의 영상 질을 위해 분당 심박 수가 베타 차단제 등의 약물로도 검사 직전 65회 이하로 조절되지 않는 환자는 이 연구에서 제외하였다. 저선량 흉부 CT는 16 열 MDCT(Sensation 16, Siemens, Erlangen, Germany)을 이 용하여 CT 관상동맥 조영술을 시행하기 전에 조영제를 사용 하지 않고, 관전압 120 kVp, 유효관전류 40 mAs, 검출기 폭 조절 0.75 mm, 절편두께 5 mm, 겐트리 회전시간 0.5초로 흉 곽입구부터 횡격막하부까지 영상을 얻었으며, 곧이어 동일한 16열 MDCT로 CT 관상동맥 조영술을 얻었으며 관전압은 120 kvp, 유효관전류는 550 mAs , 검출기 폭 조절은 0.75 mm, 겐 트리 회전시간은 0.37초, 360도 회전당 table feed는 2.8 mm 였다. 100 mL의 비이온성 조영제(Ultravist 370, Iopramide, Schering, Germany)를 초당 3.5-4 mL의 속도로 상완 정맥 을 통해 주입한 후 이어서 50 mL의 생리 식염수를 같은 속도 로 주입하였다. 관상동맥에 최적의 조영제 농도를 유지하고자 관심영역을 상행 대동맥에 두고 조영제 통과 추적법(bolus tracking)을 실시하여 100 HU가 되는 시점으로부터 10-13초 후 영상을 얻기 시작하였고 호흡 정지 후 기관분지부로부터 횡 격막까지 단면 영상을 얻었다. 호흡 정지시간은 15-20초였고 모든 검사는 심전도 동조 하에 진행하였다. 영상의 재구성은 후향적 동기화로 하였으며, 이완기 중기(mid-diastolic phase) 에서 절편 두께 0.75 mm, 절편 간격 0.5 mm로 축 단면 영상
을 얻었고, 이완기 중기에서의 영상이 인공물에 의해 적절하지 않을 경우에는 다른 시기의 영상 중 인공물이 적은 시기를 선 택하였다. 상업적인 심장 재구성 소프트웨어 및 컴퓨터 워크스 테이션(Wizard, Siemens)에서 다평면 재구성(multiplanar reconstruction, MPR), 곡선 다평면 재구성(curved MPR), 최 대강도 투사영상(maximum intensity projection image, MIP) 및 용적재구성 영상(volume rendered image, VRT)을 이용하 여 관상동맥질환이 있는지를 판독하였다. 또한, 이완기 중기에 서 시야(field of view)를 최대한 확장한 축 단면 재구성 영상 을 추가로 얻어 폐질환 및 흉막질환이 있는지 확인하였다.
저선량 흉부 CT 및 CT 관상동맥 조영술 모두 영상의학과 전문의 2명이 합의로 판독하였으며, 저선량 흉부 CT에서 발견 되는 폐질환 및 흉막질환과 CT 관상동맥 조영술 및 최대 시 야로 재구성한 CT 관상동맥 조영술에서 발견되는 폐질환 및 흉막질환을 비교하였다. 또한, CT 관상동맥 조영술의 결과 중 50% 이상의 협착을 보인 환자는 고식적 관상동맥 조영술을 시 행하였다. CT 관상동맥 조영술검사를 시행한 모든 환자는 검 사시행 적어도 6개월 후 병력지 및 전화 설문을 통해 흉통이 계속되고 있는지와 심질환과 폐질환 외에 흉통의 원인으로 어 떤 질환이 진단되었는지를 조사하였다. 각각의 유효선량은 환 자마다 dose length product 값(DLP)에 흉부상수 0.017을 곱 하여 구하였는데 저선량 흉부 CT가 평균 1.2mSv, CT 관상동 맥 조영술이 7.3 mSv였다.
결 과
CT 관상동맥 조영술을 시행한 환자 96명 모두에서 관상동 맥질환 여부를 판단할 수 있는 영상을 얻었다. CT 관상동맥 조영술에서 7명(11%)의 환자가 50% 이상의 의미 있는 관상 동맥 협착을 보였다. 이중 2명(2%)의 환자가 고식적 관상동맥 조영술에서 좌전하행 관상동맥에 50% 이상의 협착을 보여 스 텐트 시술을 하였다(Fig. 1). CT 관상동맥 조영술에서 의미 있 는 협착을 보인 환자들은 저선량 CT에서 심장을 제외한 다른
Fig. 1. A. Coronary CT angiography (curved planar reforming) in a 57-year- old man with atypical chest pain re- vealed significant stenosis (arrow) at LAD.
B. Conventional catheter coronary an- Table 1. Characteristics of 96 Patients
Age 60.2±10.2 years
Men/Women 70/26
Previous history
Hypertension 15 (16%)
Diabetes mellitus 20 (11%)
Smoking 60 (72%)
Prior myocardial infarction 00 Systolic blood pressure, mm Hg 130±18 Heart rate, beats/min 063±5
부위에 의미 있는 병변을 보이지 않았다, CT 관상동맥 조영술 에서 의미 있는 협착을 보이지 않았던 환자 89명 중 18명 (20%)의 환자에서 폐렴(Fig. 2), 활동성 폐결핵, 폐기종, 무기 폐, 기관지 확장증, 종격동 림프절 종대, 흉막삼출등이 저선량 흉부 CT에서 관찰되었으며, 1명(1%)의 환자에서 비후성 심근 병증이 CT 관상동맥 조영술에서 관찰되었다(Table 2). 최대 시야의 CT 관상동맥 조영술에서 부가적으로 얻을 수 있었던 폐질환, 종격동 림프절 종대, 흉막삼출은 11명(12%)이었다. 최 적 시야의 CT 관상동맥 조영술에서 부가적으로 보였던 폐질 환, 종격동 림프절 종대, 흉막삼출은 4명(4%)이었다. 저선량 흉부 CT에서 보이던 폐질환, 흉막삼출이 CT 관상동맥 조영술 에서 발견할 수 없었던 이유는 모두 폐상부와 하부 등의 CT 관상동맥 조영술의 촬영범위가 아닌 부위에 병변이 있는 경우 였다(Fig. 3). 저선량 흉부 CT에서 임상적으로 결과를 예측하 기 어려운 결절을 보인 5명의 환자가 있었고, 이중 3명은 최 대 시야 CT 관상동맥 조영술에서도 보였다. 이들에게 3개월 후 추적 흉부 CT검사를 추천하였으나, 5명의 환자 모두 추적 검사를 시행하지 않았다.
검사를 시행한 모든 환자에서 6개월 후 병력지 및 전화 설
문을 통한 추적검사에서 사망한 사람은 없었으며, 스텐트를 삽 입한 환자 2명과 비후성 심근병증으로 진단받은 환자 1명을 제외하고는 심질환으로 치료받고 있는 환자는 없었다. 또한, CT 관상동맥 조영술에서만 의미 있는 협착을 보였던 7명, 저 선량 흉부 CT에서 의미 있는 소견을 보였던 18명은 각각 적 절한 치료 후 추적검사에서 흉통을 호소하지 않았으며, CT 관 상동맥 조영술에서 의미있는 협착이나 비후성 심장병증을 보 이지 않았다. 저선량 흉부 CT에서도 특별한 이상소견이 없었
A B
C D
Table 2. Suggested or Confirmed Alternate Clinical Diagnosis by Coronary CT Angiography with Low Dose Chest CT
Pneumonia 2
Emphysema 7 Atelectasis 2 Bronchiectasis 2 Active pulmonary tuberculosis 1
Pleural effusion 3
Multiple mediastinal LN enlargement 1
Hypertrophic cardiomyopathy 1
Total 19
Fig. 2. A 60-year-old man who presented to the outpatient department with atypi- cal chest pain. Coronary CT angiogra- phy (curved planar reforming) of the left anterior descending (A), left circumflex (B), and right coronary arteries (C) showed no evidence of coronary artery disease, however, low-dose chest CT (D) showed patchy consolidation with ground glass opacity in right lower lobe (black arrow), suggesting bronchopneu- monia, which was subsequently treated with antibiotics.
던 70명 중 12명은 소화기 질환, 4명은 근골격계 질환이 흉통 의 원인으로 진단되었고, 나머지 54명은 특별한 진단명 없이 흉통이 사라지거나 처음 내원 당시보다 증상이 호전된 경우였 다.
고 찰
16열 MDCT을 이용한 관상동맥 조영술의 관상동맥 협착에 대한 정확도는 분당 심박수가 70회 미만인 환자를 대상으로 한 경우 예민도, 특이도, 양성예측도, 음성 예측도가 각각 92- 95%, 86-95%, 79-80%, 97-98%로 보고되고 있다(4-6).
따라서, 16열 MDCT 관상동맥 조영술은 관상동맥질환이 의심 되는 흉통을 가진 환자의 경우뿐만 아니라 비전형적인 흉통을 가진 환자를 대상으로 한 경우에서도 관상동맥질환의 유무를 평가하는 첫 번째 시행하는 비침습적 검사로 유용하다(7, 8).
실제 외래에서 비전형적 흉통을 가진 환자는 관상동맥질환의 가능성이 크지는 않지만, 이른 시간 내에 관상동맥질환을 배제 하고, 흉통을 나타낼 수 있는 다른 원인을 찾아보는 것이 임상 적으로 중요하다. 외래에서 관상동맥질환을 제외한 흉통을 나 타낼 수 있는 원인으로는 호흡기 질환, 위장관 질환, 근골격계 질환, 정신과 질환 등이 있다(9, 10). 최근 보고(11)에 의하면, 관상동맥 질환이 의심되는 환자에서 실시한 CT 관상동맥 조 영술에서 우연히 발견된 비심장소견은 24.7%이며 이중 즉각 적인 치료가 필요한 질환들인 폐렴, 폐 색전, 폐암은 4.8%이었
때의 시야는 폐 체적의 70.3%로 심장에 초점을 맞추었을 때 보이지 않던 폐 병변이 시야를 최대로 넓혔을 때 보일 수 있 다(11). 본 연구에서는 폐야를 모두 포함하는 저선량 흉부 CT 를 CT 관상동맥 조영술과 같이 시행하여 시야를 최대로 넓힌 CT 관상동맥조영술에서 발견되지 않았던 폐질환 및 흉막질환 을 추가로 발견할 수 있었다.
이번 연구에서는 비전형적 흉통을 가진 환자를 대상으로 하 였기 때문에 이 흉통의 원인이 심장질환에 관련된 것인지, 비 심장질환질환에 관련된 것인지를 이른 시간 내에 비침습적으 로 알아보고자 하였을 뿐 아니라, 아무런 통증 없는 악성 폐질 환을 진단하기 위해 흉부전체를 포함하는 저선량 흉부 CT를 CT 관상동맥 조영술과 같이 시행하였다. 이러한 방법을 택한 것은 CT 관상동맥조영술의 영상의 질을 유지하고, 방사선 피 폭을 최소로 줄이면서, 정확하게 전체 폐 체적을 검사하기 위 해서이다. 저선량 흉부 CT 는 50 mA로 촬영할 경우 검사 시 인체에 흡수되는 방사선량은 2.6 mGy로 표준선량 CT의 1/6 에 불과하면서도(14), 폐암 및 폐 전이 결절 조기 발견에 유용 하다고 알려졌다(15-17). 그러나 악성 여부를 판단할 수 없 는 미결정 결절(indeterminate nodules)이 발견되어 CT 추적 검사를 요하는 경우가 많이 발생한다고 알려졌다(18-20). 본 연구에서도 5명의 미결정 결절이 발견되어 추적 검사를 추천 하였으나 모두 시행하지 않아 앞으로 이러한 환자들의 악성 폐 결절 발생 여부에 대한 연구가 필요하다.
비전형적 흉통을 호소하는 환자를 평가하는데 있어 본 연구
A B
Fig. 3. Low-dose chest CT (coronal reforming) showed patchy consolidation with ground glass opacity in right upper lobe (A). However, both upper lobe were not included in coronary CT angiography with the largest FOV (B).
없었다. 세 번째, CT 관상동맥 조영술과 저선량 흉부 CT가 폐 야의 중간과 아래쪽 부위를 중복해서 촬영하였으므로, 최대한 방사선 피폭량을 줄이고자 CT 관상동맥 조영술 후 폐야의 상 부만 저선량 흉부 CT를 촬영하는 연구가 필요할 것으로 생각 된다. 네 번째, CT 관상 동맥 촬영술에서 협착을 보이지 않는 환자는 고식적 관상동맥촬영술로 확진하지 않았기 때문에 위 음성의 가능성이 있으며, 마지막으로 16열 CT는 현재 보편화 한 64열 MDCT에 비해 정확도가 떨어지며 비전형적 흉통을 진단하는데 상대적으로 방사선 피폭이 높기 때문에(8) 앞으로 는 64열 CT를 사용하여 관상동맥과 흉부의 CT를 시행하면 더 효과적일 것으로 생각한다.
결 론
비전형적 흉통을 진단하는데 있어, 16열 MDCT를 이용한 CT 관상동맥 조영술은 흉통의 원인 중의 하나인 관상동맥질 환을 배제하는데 유용한 방법이 될 뿐만 아니라, 저선량 흉부 CT를 같이 촬영한다면 또 다른 흉통의 원인들 중 폐질환 또 는 흉막질환 등도 간편하게 진단할 수 있어 비전형적 흉통이 있는 환자에서 흉통의 원인을 알아내는 데 도움이 될 수 있을 것이다.
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Address reprint requests to : Chang Won Kim, M.D., Department of Radiology, Pusan National University Hospital, 1-10, Seo-gu, Ami-dong, Busan 602-739, Korea.
Tel. 82-51-240-7354 Fax. 82-51-244-7534 E-mail: [email protected]
Clinical Utility of Coronary CT Angiography with Low-dose Chest CT in the Evaluation of Patients with Atypical Chest Pain: A Preliminary Report1
Soo Jin Lim, M.D., Ki Seok Choo, M.D.2, Chang Won Kim, M.D.2, Kun-IL Kim, M.D.2, Yeon Joo Jung, M.D.2, June Hong Kim, M.D.3, Han Chul Lee, M.D.3,
Kook Jin Chun, M.D.3, Jun Kim, M.D.3, Ung Bae Jeon, M.D.4
1Department of Cardiology, Kim Hae Bokum Hospital
2 Department of Radiology, Pusan National University Hospital
3Department of Cardiology, Pusan National University Hospital
4Department of Radiology, Seoul National University Hospital
Purpose: To determine the clinical utility of coronary CT angiography (CCTA) with low-dose chest CT in the evaluation of patients with atypical chest pain.
Materials and Methods: Ninety-six patients (mean age 60.2 years; age range, 41-68 years; 70 males) were re- ferred for CCTA with low-dose chest CT (16-slice MDCT, Siemens) for an evaluation of atypical chest pain.
When significant stenoses (lumen diameter reduction > 50%) were detected on CCTA, invasive coronary an- giography (CA) was performed as the standard of reference. In all patients, medical chart review or telephone contact with patients was used to evaluate the contribution of CCTA with low-dose chest CT to the final clini- cal diagnosis, at least 6 months after performing CCTA.
Results: Among 96 patients, seven patients (7%) had significant stenoses as detected on CCTA, whereas two patients (2%) had significant stenoses and five patients had insignificant stenoses or no stenosis, as detected on conventional catheter angiography. In 18 (19%) of the 89 patients without significant stenosis detected on CC- TA, this protocol provided additional information that suggested or confirmed an alternate clinical diagnosis.
Conclusion: In patients with atypical chest pain, CCTA with low-dose chest CT could help to exclude ischemic heart disease and could provide important ancillary information for the final diagnosis.
Index words :Coronary artery disease Coronary angiography Tomography, X-ray computed Chest pain
