Cancer Pain Management through a Pharmacist-based Opioid Analgesics Administration

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마약성 진통제를 이용한 암성 통증의 효율적 관리에 대한 약사의 임상업무 개발

양사미, 김민선, 김재연, 신혜영 서울아산병원 약제팀

Cancer Pain Management through

a Pharmacist-based Opioid Analgesics Administration

S.M Yang, M.S Kim, J.Y Kim, H.Y Shin

Department of pharmacy, Asan Medical center

#388-1, Poongnap-dong, Songpa-gu, Seoul, 138-040, Korea

Abstract : Patients with cancer have diverse symptoms, impairments in physical and psychologi- cal functioning, and other difficulties that can undermine their quality of life.

Generally, oral and transdermal morphine has been recognized as the analgesic of first choice in the management of increasing or persisting cancer pain. In this study, we evaluated the ade- quacy of pain control using opioid analgesics in terminal cancer patients in this hospital, and considered the pharmacist's role in the cancer pain management process. From August to October 2005, we conducted medication counseling of opioid analgesics in cancer patients, and gave them questionnaires to evaluate the efficacy of the opioid analgesics and occurring complications. Also, we investigated the ratio of pharmacist's intervention in using opioid analgesics. On the cancer pain intensity, 83 percent of patients experienced moderate to severe pain. 60 percent of patients satisfied opioid's analgesic effects, but 28.5 percents complained inadequate pain management.

62.8% of patients experienced adverse effects by opioid analgesics, and the list of common

adverse effects includes constipation (40.6%), drowsiness (27.5%), dry mouth (20.3%), nausea and

vomiting (8.7%). The rationale of the clinical pharmacist's intervention in using opioid analgesics

was 35.7 percent, including alteration of the prescription about opioid analgesics (35.2%), relief

from the adverse effects (26.5%), improvement of the patient's recognition about using opioids

(26.5%). The results showed most patients administrated opioid analgesics had severe pain, and

some of them experienced inadequate pain control or adverse effects. In conclusion, the pharma-

cists should be clinically well experienced and evaluate administrating opioid analgesic's efficacy.

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서론

통증은 암 환자 중 약 90%가 경험하는 가장 흔한 임상증상이고, 생존기간 동안 환자 및 그 가족의 삶 의 질을 결정하는 큰 요인이다. 통증이 심해지면 불 면 및 식욕저하가 지속되면서 체력 저하를 초래하고, 정신적으로는 불안과 죽음에 대한 공포가 심화되면 서 우울 상태가 가속화되어 더욱 심한 통증을 느끼게 된다. 결국 이러한 악순환은 환자의 질병 극복에 대 한 의지력을 상실하게 하는 직접적 요인이 될 수 있 으므로, 환자가 호소하는 통증에 대해 즉각적이고 적 극적인 해결 방안을 마련해 주는 것이 중요하다.

^1,2)

이러한 암 환자의 급, 만성 통증을 편리하고 효과적 으로 억제하기 위한 일차 약물로 대부분 경구 및 경 피 마약성 진통제가 사용되고 있다. 하지만, 부작용 발현 빈도가 높고 내성 및 중독에 대한 편견으로 환 자 및 의료진이 적극적 투약을 꺼린다는 문제점을 지 니고 있다. 또한 마약성 진통제를 투여받은 환자 중 일부는 통증 조절이 충분히 되지 않는 것으로 알려져 있어, 환자 개인의 통증 강도 및 발생 양상에 적합한 진통제의 종류 및 용량 설정은 매우 중요한 사항이 다.

^3,4)

현재 본원에서는 고형 암 병동에 재원 중인 암 환자 를 대상으로 마약성 진통제에 대한 복약지도를 시행 하여 투여방법 및 발생 가능한 부작용의 대처 방안 등의 정보를 제공하고 있다. 이에 본 연구는 복약지 도를 하기 직전 시행한 설문조사 내용을 분석하여 경 구 및 경피 마약성 진통제를 이용한 원내 암 환자의 통증 조절 현황을 파악하고, 복약지도 후 약사가 환 자의 문제점에 대해 적절한 대응책을 제시해 준 예를 분석하여, 암 환자에게 투여되는 마약성 진통제의 최 적 효과 발현을 위해 앞으로 약사가 담당해야 할 임 상적 역할에 대하여 고찰하고자 한다.

연구방법

1. 대상 환자

2005년 8월 초부터 10월 말 까지 약 2개월 동안 서울 아산병원 고형 암 병동에 재원한 환자 중 경구 및 경피 마약성 진통제를 처음 처방 받은 70명의 환 자를 대상으로 투여한 지 3일 이내에 복약지도를 실 시하였고, 복약지도를 시행하기 전 통증에 관한 설문 조사를 시행하였다. 통증이나 암의 진행상황이 심각 하여 의사소통이 불가할 정도로 병세가 위중한 환자 는 설문조사 대상에서 제외하였다.

2. 통증 정도의 평가

Brief Pain Inventory (BPI)

⁵⁾

를 토대로 하여 통증 에 의한 수면 및 보행 방해 정도, 진통제 사용 전/ 후 의 통증 강도, 마약성 진통제로 인한 부작용 발생여 부 등의 내용을 담은 질문지를 작성하였다(Table 1).

이 질문지를 복약지도 시행 직전 환자에게 배포해 응 답하게 함으로써 마약성 진통제 사용의 적절성 여부 를 평가하였다.

조사 결과 통증이 잘 조절되지 않거나 마약성 진통 제로 인해 부작용을 보인 환자가 발견되어 그 문제점 을 개선하기 위해 약사가 적극적으로 개입하였을 경 우, 이러한 사례의 빈도와 내용을 조사하였다.

결과

환자군 특성

70명의 환자 중 41명이 남자였고 29명이 여자였으 며, 40대(22.9%)와 50대(37.1%)가 많았고, 평균 연 령은 52.4세였다. 전체 환자 중 약 90%는 이미 암세 포가 다른 부위로 전이된 stage 4 환자였으며(Fig.

1), 암 종류로는 폐암이 27.1%으로 가장 큰 비율을 In addition, they should induce modification of the inappropriate prescription as the communica- tion mediators between the doctor and the patients. Then, cancer pain management service could be more effective and patient's quality of life would be more improved.

[Key Words] Cancer pain, Opioid, Pharmaceutical intervention

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Table 1. Questionnaires

1. 현재 가장 통증을 심하게 느끼는 부위가 어디인지 응답해 주십시오.

2. 취침 중에 통증으로 인해 하루 밤에 몇 차례 잠에서 깨는지 표시해 주십시오.

□ 없음 □ 1-3회 □ 4회 이상

3. 통증으로 인해 일상적인 일(걷기, 목욕 등)을 하는 데 지장을 받습니까?

□ 지장없음 □ 보조는 필요없으나 약간 불편함

□ 누군가의 보조가 약간 필요함 □ 항상 도움이 필요함

4. 진통제를 드시기 전 가장 통증이 심했을 때의 강도는 얼마입니까?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

통증없음 통증은 있으나 참기 어려운 상상할 수 없는

참을 수 있음 중증도 통증 극심한 통증

5. 진통제를 드신 후, 귀하가 느끼는 평균적인 통증 강도는 얼마입니까?

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

통증없음 통증은 있으나 참기 어려운 상상할 수 없는

참을 수 있음 중증도 통증 극심한 통증

6. 최근 24시간 동안 진통제를 투여한 뒤, 얼마만큼 통증이 감소되었습니까?

□ 매우 좋아졌다 □ 좋아졌다 □ 보통이다

□ 별로 좋아지지 않았다 □ 전혀 효과없다

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차지했고, 위암(21.4%), 대장암(15.7%), 간암 (8.6%), 기타 육종, 림프종 등의 순으로 나타났다 (Table 2).

활동도는 ECOG performance status

⁶⁾

로 측정하 였으며, grade 2와 3이 각각 37.1%와 38.6%로 가 장 많은 비율을 차지하여 대부분의 환자가 질병 및 제반 증상으로 인해 일상 활동에 다소 제약을 받고 있었음을 알 수 있었다.

환자들이 주로 호소했던 통증 부위로는 허리 21.4%, 복부 17.1%, 흉부 11.4%, 그 외에 다리, 어 깨, 인후 등의 순으로 조사되었고, 전체 환자 중 24.3%가 두 군데 이상의 복합 통증을 경험한다고 응

답하였다.

통증을 경감하기 위해 투여한 마약성 진통제로는 지속성 경구제제가 42.9%로 가장 많이 투여되었고, 그 다 음 펜 타 닐 패 취 제 (27.1%), Codeine/

Ibuprofen/Acetaminophen 복합제제(20.0%), 속 효성 경구제제(10%) 순으로 조사되었다(Fig. 2).

마약성 진통제 투여 전 통증 정도

설문지(Table 1)의 2~4번 문항을 통하여 마약성 진통제를 투여하기 전 환자의 통증 정도를 평가하였 다. 먼저, 수면 방해 정도를 조사한 결과, 통증으로 인해 숙면에 지장을 받았다고 응답한 환자가 78.6%

에 달했으며, 이 중 하루에 4회 이상 잠에서 깬 적 있 다고 응답한 환자가 40.0%를 차지하여 대다수의 환 자가 통증으로 인해 충분한 수면을 취하지 못하고 있 었음을 알 수 있었다. 또한 전체 환자 중 약 38.6%는 통증이 보행에 별 영향을 주지 않는다고 응답한 반 면, 약 60%의 환자는 통증 때문에 보행에 다소 지장 을 받았던 것으로 조사되었다.

환자의 통증 정도는 score 0(통증없음)부터 score 10(상상할 수 없는 극심한 통증)까지의 숫자 중 한 가지를 선택하는 방식으로 평가하였다. 이를 통해 진 통제를 투여하기 전 통증 정도를 조사한 결과, 약 5.7%의 환자는 score 4 이하의 mild한 통증을 경험 한 반면, 80% 이상의 환자는 score 5 이상의 중증 통증을 호소하였으며, 전체 환자 중 약 54.3%가 score 8 이상의 극심한 통증으로 고통을 겪었다고 응답하여, 진통제 투여 전 환자의 통증 정도가 매우 P

Pa attiie en ntts s N N((% %)) G

Ge en nd de err Male Female A Ag ge e

(Median) P

Prriim ma arry y C Ca an nc ce err llo oc ca attiio on n Lung

AGC Colorectal Hepatocellular Sarcoma Lymphoma Head & neck Breast Pancreas Other site

41 (58.6) 29 (41.4) 17~78 (52.4)

19 (27.1) 15 (21.4) 11 (15.7) 6 (8.6) 4 (5.7) 4 (5.7) 4 (5.7) 2 (2.9) 2 (2.9) 3 (4.3) Table 2. The characteristics of patient Fig. 1 - Patient's cancer staging

Fig. 2 - Administrated oral-transdermal opi-

oids

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심각했음을 알 수 있었다(Fig. 3).

마약성 진통제 투여 후 통증 조절

마약성 진통제를 투여한 후 환자의 통증 정도를 조 사한 결과, 약 74.3%의 환자가 score 5 이하로 응답 하여, 마약성 진통제 투여 전 보다 통증이 다소 완화 되었음을 알 수 있었으나, score 6 이상의 중등도 및 중증 통증이 지속된다고 응답한 환자도 24.3%에 달 하였다.

또한 마약성 진통제를 투여한 후 통증 조절에 대한 전반적 만족도 문항에서는 ‘매우 좋아졌다’가 22.9%, ‘좋아졌다’ 가 37.1%로, 대체적으로 만족한 다는 의견이 전체의 약 60%를 차지하였다. 그러나 약 17.1%가‘보통이다’ , 11.4%가‘별로 좋아지지 않 았다’ 고 응답하여, 마약성 진통제를 투여했음에도 불구하고 통증 조절이 충분히 이루어지지 않은 환자 도 다수 존재함을 알 수 있었다(Fig. 4).

마약성 진통제에 의한 부작용 발현 빈도

전체 환자 중 약 62.8%가 마약성 진통제로 인해 부 작용을 경험한다고 응답하였고, 이 중 변비가 40.6%

로 가장 많은 빈도를 차지했으며, 그 다음으로 졸음 및 무기력(27.5%), 입마름(20.9%), 오심 및 구토 (8.7%), 배뇨곤란(2.9%) 순으로 조사되었다(Fig. 5).

또한 대부분의 환자는 이러한 증상들이 마약성 진통 제에 의해 발생할 수 있다는 사실을 인지하지 못하고 있었다.

약사에 의한 intervention 사례

위의 응답을 토대로 하여, 마약성 진통제를 투여했 음에도 불구하고 통증 조절이 잘 되지 않았거나 마약 성 진통제로 인해 부작용을 경험한 환자에게 임상약 사가 적절한 대응책을 제공한 경우는 전체 70건 중 34건으로 약 48.9%를 차지하였다. 이 중 마약성 진 통제의 처방 변경 사례가 12건으로 35.2%에 이르렀 는데, 여기에는 급성 통증을 완화시키기 위한 속효성 진통제 추가 건이 6건, 진통제 증량 및 변경에 관한 건이 각각 3건씩 있었다. 또한 변 완화제나 항구토제 의 추가 처방을 주치의에게 건의하거나, 입마름을 호 소하는 환자에게 충분한 수분을 섭취하고 자는 동안 물 적신 거즈를 입에 물고 있도록 하는 등의 간단한 개선 방법을 제시하는 등, 마약성 진통제로 인한 부 작용을 개선하고자 한 사례도 26.5%를 차지하였다.

그리고 마약성 진통제의 중독 우려에 대한 인식도를 개선하거나 병용 가능한 건강식품, 투여 중단 시점에 대한 의문점을 해결해 준 사례도 전체 9건으로 26.5%에 달했고, 그 외에 잘못된 투여 방법에 대한 Fig. 3 - Pain intensity before administration

Fig. 5 - Adverse effects

Fig. 4 - Pain intensity after administration

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교정 사례가 11.8%로 조사되었다(Table 3).

고찰

1. 경구 및 경피 마약성 진통제를 통한 원내 암 환 자의 통증 관리 현황

설문조사에 참여한 환자 중 90%는 암 세포가 이미 다른 부위로 전이된 stage 4의 말기 암 환자로, 질병 자체의 완치 보다는 질병의 완화 및 통증 조절에 치 료 목적을 두고 있었다.

따라서 환자의 통증이 충분히 조절되고 있는지의 여부가 환자의 치료 과정에서 매우 큰 비중을 차지한 다고 볼 수 있다. 또한 전체 응답자 중 약 83%가 진 통제를 투여하기 전 중등도 및 중증 통증을 호소하 여, 이에 대한 신속하고 적절한 통증 조절 대책이 필 요하다.

이러한 암 통증 조절은 대부분 진통제를 사용한 약 물 요법이 주류를 이루며, 특히 중등도 이상의 심한 통증을 억제하는 데에는 마약성 진통제가 1차 약제 로 사용된다. 이 중 경구용 마약성 진통제는 암 통증 의 가장 선택적인 약제로, 1982년 WHO에 의해 제 창된 바 있으며, 경피용 펜타닐 패취제는 투여 방법 이 용이하고 약효가 장시간 지속적으로 유지된다는 장점을 가지고 있어 사용 빈도가 높다.

^6~8)

본 연구에

서도 경구 및 경피 마약성 진통제 사용을 통한 통증 정도만을 관찰하였으며, 그 결과 마약성 진통제 투여 후 약 68%의 환자는 투여중인 진통제의 효과에 대해 대체로 만족한다고 응답하였으나, 나머지 32%는 진 통제를 투여했음에도 충분히 통증 조절이 되지 않은 것으로 조사되었다. 이는 환자 개개인의 통증 발생 양상 및 정도를 잘 파악하지 못하여, 투여된 진통제 의 종류 및 용량이 적절치 않았던 데 그 원인을 찾을 수 있다.

2. 약사에 의한 intervention 현황 및 업무 개발 방안

마약성 진통제의 복약지도 후 환자가 겪고 있는 문 제점에 대해 임상약사가 적절한 대응책을 제공했던 경우는 약 48.9%로 비교적 높은 비율을 보였다.

먼저, 투여 중인 진통제의 종류 및 용량이 환자의 통증 양상에 적합한 지 객관적으로 평가하고, 만약 적절치 않을 경우, 의료진에게 이를 알리고 환자에게 필요한 종류와 용량을 추천하였다. 이 때 통증 양상 을 효과적으로 평가하기 위해서는 암 통증의 원인 및 발생 기전에 대한 충분한 이해가 요구된다. 암 통증 은 원인별로 암 자체로 인한 경우(78%), 치료나 진단 방법으로 인한 경우(19%), 기타 동반된 다른 질환으 로 인한 경우(3%)로 분류하고, 발생 기전에 따라서 는 통각 수용기(nociceptor) 자극에 의한 체성통 (somatic pain), 내장통(visceral pain), 신경계 손 상에 의한 신경성 통증으로 분류할 수 있으며, 또한 통증 지속 기간에 따라 급성 통증과 지속성 통증 등 으로 나뉠 수 있다.

⁸⁾

따라서, 차트를 통해 기저 질환 및 통증의 원인을 정확히 파악하는 것이 중요하며, 각각의 통증에 적합한 진통제의 종류 및 용량에 대하 여 충분한 정보를 습득하고 있어야 한다. 또한 통증 을 가장 효과적으로 평가하는 방법은 환자 스스로 통 증의 정도를 보고하는 형식이므로, 다양한 통증 평가 방법을 개발하여 환자의 통증을 좀 더 객관적이고 구 체적으로 파악하는 시도가 행해져야 한다.

환자들이 주로 호소했던 부작용은 변비, 졸음 및 무 기력, 입마름, 오심 및 구토, 배뇨곤란 등이었다. 그 러나 대부분의 환자는 이러한 증상들이 마약성 진통 제에 의해 발생할 수 있다는 사실을 인지하지 못한 IIn ntte errv ve en nttiio on n 사 사례 례 N N ((% %))

마

마약 약성 성 진 진통 통제 제 처 처방 방변 변경 경 진통제 증량 진통제 변경 속효성 진통제 추가

12 (35.2) 3 3 6 부

부작 작용 용 개 개선 선 변완화제 추가처방 항구토제 추가처방 입마름-수분보충,

물적신거즈 입에물기

9 (26.5) 5 2 2 복

복용 용시 시 의 의문 문점 점 개 개선 선 중독 우려

병용 가능한 건강식품 투여 중단 시점

9 (26.5) 5 2 2 투

투여 여법 법 교 교정 정 투여 시간 조정

펜타닐 패취제 부착부위 변경

3 (11.8)

2

2 Table 3. Pharmacist's intervention

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채 암 자체로 인한 증상이라 여기고 의료진에게 이를 적극적으로 호소하지 않아 적절한 보조 요법을 받지 못하고 있었다. 따라서, 임상약사는 환자에게 마약성 진통제 복용 초기에 발생할 수 있는 일시적 부작용에 대해 충분히 설명하고, 환자가 부작용을 호소할 경우 이를 완화시킬 수 있도록 의료진에게 추가 처방을 제 안하거나 환자에게 직접 간단한 비약물적 처치 방법 을 알려주어야 한다. 또한 환자 대부분은 말기 암 환 자로 질환 상태가 심각하고 마약성 진통제 이외에 많 은 약물을 투여하고 있는 상태이므로, 투여 전 후의 정황을 파악하여 이러한 부작용이 순수하게 마약성 진통제로 인한 부작용인지 아닌지 주의 깊게 관찰하 여 판별하는 것이 중요하다.

마약성 진통제 투여 시 특히 환자 및 그 가족들의 편견을 유발할 수 있는 부분은 마약성 진통제의 중독 및 내성이다. 중독이란 심리적, 행동적 질환으로, 암 통증 조절을 목적으로 사용할 때 중독이 되는 경우는 매우 드물다.

⁹⁾

그리고 내성은 진통효과를 얻기 위해 용량의 증가가 요구되는 것으로서, 암의 상태가 안정 된 경우에는 거의 내성을 보이지 않으며 암이 진행될 수록 통증이 심해지기 때문에 자연스럽게 투여 요구 량이 증가되는 경우가 대부분이라고 보고된 바 있다 (WHO-1987). 또한 마약성 진통제는 유효 한계 (ceiling effect)가 없으므로 통증이 다시 나타나더 라도 기본 원칙에 따라 증강하면 효과를 얻을 수 있 다. 따라서 환자들의 이러한 중독 및 내성에 대한 편 견을 해소시켜 준다면 마약성 진통제에 대한 복약 순 응도를 상승시켜 그 효과를 증강시킬 뿐 아니라 통증 조절에 대해 좀 더 적극적으로 참여하게 하는 계기를 마련할 수 있을 것이다.

결론

기존에 본원이나 타 병원에서 실시한 마약성 진통 제의 복약지도는 외래 진료 후 약을 불출 받는 환자 에게 그 복용법 등을 간단히 제공하는 형식으로 행해 졌기 때문에 입원 환자에게 투여 중인 마약성 진통제 사용의 적절성 여부를 파악하기는 힘든 실정이었다.

본원에서는 2005년 초부터 종양내과 담당약사가 병 동 환자를 대상으로 마약성 진통제의 복약지도 및 통

증 관리 평가를 실시하고 있다. 앞으로 약학대학 6년 제 시행과 함께 임상약사의 업무가 확대될 것이며, 따라서 암 환자의 통증 관리 분야에서도 충분한 지식 및 다양한 정보제공 능력을 갖춘 약사의 역량이 요구 된다.

위 결과에서 살펴본 바와 같이 원내 암 환자의 대부 분은 심각한 통증을 경험하고 있었으며, 마약성 진통 제를 투여했음에도 불구하고 통증 조절이 충분히 이 루어지지 않았거나 부작용을 경험했던 환자가 있었 음을 알 수 있었다. 이와 같이 통증조절이 효과적으 로 이뤄지지 못하는 이유는 환자의 통증 정도에 대한 환자와 의료진 간의 판단 기준 차이 및 불충분한 의 사소통, 암 자체의 치료와 비교한 통증 조절의 중요 성 인지 결여, 진통제에 대한 환자의 편견과 낮은 복 약 순응도 등을 꼽을 수 있다.

따라서 임상 약사가 투여 중인 진통제의 종류 및 용 량이 적절한 지 평가하고 올바른 투여 방법을 교육하 며, 환자가 호소했던 부작용에 대해 충분한 설명 및 대처 방안을 알려 준다면 환자가 좀 더 만족스러운 진통 효과를 얻는 데 도움이 될 수 있을 것이다. 또한 환자에게 마약성 진통제에 대한 올바른 인식을 심어 주고, 환자의 통증 정도를 의료진에게 좀 더 효과적 으로 전달하는 가교 역할을 한다면 환자 및 그 가족 의 삶의 질 향상에 기여할 수 있을 것으로 본다.

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