Corresponding Author : Jeong-Hwan Oh, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University Medical Center MinJoong Hospital Hwayang-dong 1, Kwangjin-gu, Seoul 143-130, Korea
Tel : 02-450-9544, Fax : 02-457-2930, E-mail : jeonghoh@kkucc.konkuk.ac.kr 본 논문의 요지는 2000년 제 18차 대한슬관절학회 춘계 학술대회에서 구연되었음.
Volume 13, Number 1, June 2001
서 론
슬관절에서 반월상 연골의 파열은 임상적 증상 및 징후, 파열의 위치 및 정도, 동반 손상의 유무에 따 라 다양한 치료방법이 제시되어 있는데, 반월상 연골 을 완전 절제한 후, 장기추시 결과 관절 간격의 감
소, 대퇴 외과의 평편화, 골극형성 등의 변화가 나타 나는 만족스럽지 못한 결과가 보고되어1 0 , 1 9 , 2 2 , 2 5 ), 가능 한 한 부분 절제술이 권장되고 있다2 1 , 2 5 )
.
1 8 8 5년 Thomas Annandale1 )에 의하여 처음으 로 개방적 연골 봉합술이 기술된 이래, 반월상 연골 의 혈액순환에 대한 연구2 , 3 , 5 )로 최근에는 가능한 한 반월상 연골을 보존하려는 경향이 있으며, 관절경의
관절경적 반월상 연골 봉합술의 결과
건국대학교 의과대학 민중병원 정형외과학교실
오정환・이미자・진광훈
= 국문 초록=
목적 : 반월상 연골 파열에 대하여 관절경적 봉합술을 시행하고, 그 임상적 결과를 비교분석 하였다.
대상 및 방법 : 1993년 9월부터 1 9 9 8년 1 2월까지 반월상 연골 파열에 대하여 관절경적 연골 봉합술을 시 행하고, 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 4 6례를 대상으로 하였으며, 그 임상적 결과를 연령, 성별, 침범부 위, 증상의 이환 기간, 파열부위와 형태 및 동반손상과의 관계 등을 비교분석 하였다. 연골 봉합은 관절경을 이용하여 파열된 부위가 혈액순환이 분포되는 관절낭 부위 가까이에 있으며, 탐침을 통하여 쉽게 전이되거나 파열된 길이가 1㎝ 이상인 불안정한 경우에 시행하였는데, 파열이 전각부에 있으면 outside-in 방법에 의한 변형 수직 봉합 및 수평 봉합을, 파열이 중심부나 후각부에 있을 경우에는 inside-out 방법으로 수평 봉합 을 시행하였다. 원판형 연골의 파열인 경우에는 내측연을 부분 절제한 후 주변부 파열이 있으면 봉합하였으 며, 추시 기간은 평균 3 4개월( 1 2 ~ 6 5개월) 이었다.
결과 : 최종 임상적 결과는 I k e u c h i1 7 )기준에 의하여 평가하였는데, 추가적으로 관절선 압통, McMurray 검사, 관절액의 삼출유무 등 이학적 소견과 주관적 요소로 활동능력을 조사하여 그 보조 자료로 사용하였으 며, 46례중 3 4례( 7 6 . 1 % )에서 우수 및 양호의 만족할 만한 임상적 결과를 얻었고, 재 파열로 인한 불량은 9 례(19.6%) 이었다. 파열 형태에 따른 결과비교에서 종 파열의 경우 8 0 . 6 %에서 우수 및 양호의 결과를 보 여 임상적 결과가 가장 좋았고, 내측 반월상 연골 파열에 대한 봉합 후의 결과( 9 0 . 0 % )가 외측 반월상 연골 파열( 7 2 . 2 % )보다 더 좋았으며, 인대손상이 동반되지 않았던 연골의 단독 파열( 8 8 . 9 % )보다 인대손상이 동 반되었을 때( 7 3 . 6 % )와 원판형 연골의 파열이었던 경우( 6 4 . 3 % )에 그 임상적 결과가 불량하였다.
결론 : 반월상 연골 파열의 치료에 있어 가능한 한 연골을 보존하는 것이 슬관절의 기능 보존에 더 합리적 이며, 이에 따라 가능한 한 관절경적 연골 봉합술이 권장된다.
색인 단어 : 슬관절, 반월상 연골 파열, 관절경적 봉합술
도입으로 합병증의 감소와 재활치료의 빠른 회복이 보편화되어1 9 , 2 7 ), 이로 인한 수술 후 동통과 퇴행성 변 화의 빈도를 줄일 수 있게 되었다1 4 , 1 5 , 2 0 ).
연구 대상 및 방법
1 9 9 3년 9월부터 1 9 9 8년 1 2월까지 본원에서 반월상 연골 파열에 대하여 관절경적 연골 봉합술을 시행하 고, 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 4 6례를 대상으 로 의무기록 및 수술소견과 그 임상적 결과를 분석하 였다. 연령은 최소 1 4세에서 최고 5 9세로 평균 3 4세 이었으며 활동력이 많은 2 0대에서 1 6례( 3 4 . 8 % )로 가 장 많았고, 남자가 3 1례(67.4%), 여자 1 5례( 3 2 . 6 % ) 로 남자에서 많았다. 연골 파열은 우측이 2 7례 (58.7%), 좌측 1 9례( 4 1 . 3 % )로 우측에 많았으며, 손 상의 원인으로는 운동손상이 1 6례( 3 4 . 8 % )로 가장 많 았고, 실족사고가 1 4례(30.5%), 교통사고 1 0례 (21.7%), 낙상과 특별한 손상을 기억하지 못하는 경 우도 각각 3례( 6 . 5 % )씩 있었으며, 운동손상 중에는 축구와 농구가 각각 5례, 스키손상이 2례, 에어로빅 1 례, 태권도 1례, 달리기 1례, 점프가 1례 이었다. 증 상의 이환 기간은 최단 2일에서 최대 6년으로 평균 3 3 . 2주 이었고, 3주 이내가 2 2례( 4 7 . 8 % )로 가장 많 았다. 관절경을 통하여 관찰된 파열 형태에 따라 종 파열, 횡 파열, 및 복합 파열 등으로 분류하였는데, 복합 파열은 원판형 연골에서 주변부 종 파열과 함께 중앙부에 수평 파열이나 방사형 파열이 동반된 경우 로, 연골 부분 절제 후 주변부의 종 파열을 봉합할 수 있었던 경우이었으며, 또한 파열의 위치에 따라 전방 1/3, 중간 1/3, 후방 1 / 3로 나누었는데, 2개 혹은 3 개의 종 파열로 구성된 파열은 다발성으로 분류하였 다. 연골의 봉합은 관절경을 통하여 파열된 부위가 혈 액순환이 분포되는 관절낭 부위 가까이에 있으면서, 탐침을 통하여 쉽게 전이되거나 파열된 길이가 1 c m 이상인 경우에 시행하였고, 파열이 전방 1 / 3에 있으면 outside-in 방법에 의한 변형 수직 봉합 혹은 수평 봉 합을, 파열이 중간이나 후방 1 / 3에 있으면 i n s i d e - out 방법으로 수평 봉합을 하였으며(Fig. 1), 원판형 연골의 파열인 경우에는 내측연을 부분 절제한 후 주 변부 파열에 대하여 봉합을 하였다. 술 후 능동적 관 절 운동과 대퇴 사두고근 강화 운동을 바로 시작하였 으며, 체중 부하는 봉합된 상태에 따라 술 후 4 ~ 6주 부터 허락하였고, 추시기간은 평균 3 4개월( 1 2 ~ 6 5개 월) 이었다. 최종 임상적 결과는 I k e u c h i1 7 )의 평가기 준에 의하여 평가하였는데, 추가적으로 관절선 압통, McMurray 검사, 관절액의 삼출 유무 등 이학적 검
사 소견과 주관적 요소로 활동 능력을 조사하여 그 보 조자료로 사용하였다.
결 과
1) 연령 및 성별에 따른 임상적 결과 비교
연령에 따른 결과 비교에서는 2 0대 이하에서 1 1례 중 6례(54.4%), 20대에서는 1 6례 중 1 5례( 9 3 . 8 % ) , 3 0대에서는 1 0례 중 7례(70.0%), 40대에서는 7례 중 5례(71.4%), 50대에서는 2례 모두에서 우수 및 양호 의 결과를 얻었고, 성별에 따른 결과 비교에서는 남자 가 3 1례 중 2 4례(77.4%), 여자 1 5례 중 1 1례( 7 3 . 3 % ) 에서 우수 및 양호의 결과로 차이가 없었다(Table 1).
2) 침범된 연골과 증상의 이환 기간에 따른 결과 비교
침범된 연골에 따른 결과 비교에서는 내측이 1 0례 중 9례(90%), 외측 3 6례 중 2 6례( 7 2 . 2 % )에서 우수 및 양호의 결과를 얻어 외측에서 결과가 더 불량하였으며, 증상의 이환 기간에 따른 결과 비교에서는 2개월 이내 에 수술한 2 6례 중 2 0례(76.9%), 2개월 이상 지난 후 수술한 2 0례 중 1 5례( 7 5 . 0 % )에서 우수 및 양호의 결 과를 보여 차이점을 발견할 수 없었다(Table 2).
3) 파열 부위와 형태에 따른 임상적 결과 비교 파열 부위는 전방 1 / 3이 8례(17.4%), 중간 1 / 3이 1 2례(26.1%), 후방 1 / 3이 2 6례( 5 6 . 5 % )로 후방 1 / 3 부에서의 파열이 가장 많았으며, 파열의 형태로는 종
FIGURE 1. Arthroscopic photograph of a 15 year-old male student with a displaced bucket handle tear of the medial meniscus(right and left upper), which was repaired by inside-out technique after reduction(left lower) and showed an excellent clinical result at the 60 months’ follow-up.
파열이 3 1례(67.4%), 횡 파열이 6례(13.0%), 복합 파열이 8례(17.4%) 등으로 종 파열이 가장 많았고, 파열 부위에 따른 임상적 결과 비교에서는 전방 1 / 3 파열의 봉합은 8례 중 전례에서, 중간 1 / 3의 봉합은 1 2례 중 6례(50.0%), 후방 1 / 3은 2 5례 중 2 1례 ( 8 4 . 0 % )에서 우수 및 양호의 결과를 보였으며, 파열 형태에 따른 임상적 결과비교는 종 파열의 봉합에서 3 1례 중 2 5례(80.6%), 횡 파열은 6례 중 4례 (66.6%), 복합 파열은 8례 중 5례( 6 2 . 5 % )에서 우 수 및 양호의 만족할 만한 결과를 보여 종 파열을 봉 합하였을 때 결과가 가장 좋았다(Table 3).
4) 동반 손상에 따른 임상적 결과 비교
동반 손상이 없는 단순한 반월상 연골 파열에 대한 봉합의 경우에는 9례 중 8례(88.9%), 경골 외과 골절
의 경우 관혈적 정복 및 내고정 후 봉합을 하였을 때에 는 7례중 5례( 7 1 . 4 % )에서 우수 및 양호이었으며, 인 대 손상이 동반된 경우에는 1 9례 중 1 4례(73.6%), 원 판형 연골인 경우에는 1 4례 중 9례( 6 4 . 3 % )에서 우수 및 양호의 결과를 보여, 동반된 인대 손상이 있거나 원 판형 연골 파열에서 결과가 불량하였다(Table 4).
5) 합병증
합병증으로는 원판형 연골 파열에서 5례, 인대 손상 이 동반되었던 경우 3례, 반월상 연골의 단독 파열로 봉합하였을 경우 1례 등 모두 9례에서 재 파열이 있었 으며, 이중 원판형 연골 복합 파열로 연골 부분 절제 후 봉합술을 병행한 1례에서는 재 파열이 되어 혈슬관 절증이 발생되었고 이로 인하여 마침내 관절 섬유증으 로 진행되었으며, 나머지 8례에서는 모두 부분 절제술
Table 1. Clinical results according to the age and sex
Results Excellent Good Fair Poor
Total(%)
M F M F M F M F
Under 20 03 1 2 4 1 11(023.9)
20~29 08 3 3 1 1 16(034.8)
30~39 03 2 2 1 1 1 10(021.8)
40~49 01 2 2 1 1 7(015.2)
50~59 02 2(004.3)
Total(%) 17 8 7 3 1 1 6 3 46(100.0)
Table 2. Clinical results according to the symptom duration and involved meniscus
Results Under 2 months Over 2 months
No. of cases(%)
MM LM MM LM
Excellent 5 11 1 8 25(054.4)
Good 1 03 2 4 10(021.7)
Fair 2 02(004.3)
Poor 1 03 5 09(019.6)
Total(%) 7(15.2) 19(41.3) 3(6.5) 17(37.0) 46(100.0)
* MM : Medial meniscus
* LM : Lateral meniscus
Table 3. Clinical results according to the tear patterns
Results Excellent Good Fair Poor Total(%)
Longitudinal 20 5 2 4 31(067.4)
Horizontal 02 2 2 06(013.0)
Oblique 01 01(002.2)
Mixed 02 3 3 08(017.4)
Total(%) 25(54.4) 10(21.7) 2(4.3) 9(19.6) 46(100.0)
후 우수 이상의 만족할 만한 결과를 보였다(Table 5).
고 찰
반월상 연골 전 절제술 후 퇴행성 변화1 0 , 1 9 , 2 5 )
가 초래 되고, Thomas Annandale1 )에 의하여 처음으로 개 방적 반월상 연골 봉합술이 기술된 이래, 슬관절의
불안정성1 9 , 2 9 )
및 체중부하 전달의 변화2 6 )와 함께 관절 연골의 보전 및 유지6 ) 등 여러 가지 중요한 기능이 알려져 왔으며, 반월상 연골의 혈액순환에 대한 연구
2 , 3 , 5 )
로 반월상 연골 손상의 치료에 있어 가능한 한 연 골을 보존하는 부분 절제가 권장되고 있다1 8 , 2 1 )
. 또한 관절경의 도입으로 합병증의 감소와 재활 치료의 빠 른 회복이 보편화되었으며9 , 1 9 , 2 7 )
, 이로 인하여 수술 후 동통과 퇴행성 변화의 빈도를 줄일 수 있게 되었고2 0 ), 이에 대한 다수의 임상적 결과가 보고되어 있다2 7 . 2 8 )
. 봉합의 방법으로는 개방적 방법과 관절경적 방법으 로 구분될 수 있는데, 개방적 방법은 7 5 ~ 1 0 0 %의 만족할 만한 결과가 보고되어 있고8 , 1 1 , 1 3 , 2 8 ), 관절경을 이용한 연골 봉합은 1 9 7 6년 I k e u c h i1 7 )가 처음 소개 한 이래 관절경의 개발과 수기의 발전으로 개방적 방 법과 동등한 85% 이상의 우수한 결과를 보고하고
있으며4 , 9 , 1 2 , 1 4 , 1 7 ), 치유된 결과의 판정은 관절경을 통한
재검사, 자가 공명 영상 촬영, 관절 조영술 등으로 확인하는 것이 정확하다고 하겠으나, 경제적 여건과
환자들의 동의 부족 등으로 대부분 어려워, 본 저자 들의 경우에는 환자의 증상과 이학적 검사를 중심으 로 I k e u c h i1 7 ) 평가기준에 의하여 평가하였는데, 추 가적으로 관절선 압통, McMurray 검사, 관절액의 삼출 유무 등 이학적 검사 소견과 주관적 요소로 활 동 능력을 조사하여 그 보조자료로 사용하였으며, 7 6 . 1 %에서 우수 및 양호의 결과를 얻었다.
반월상 연골의 봉합시 손상된 위치 즉 파열된 부위 의 혈액순환 정도, 파열된 길이, 파열된 경과 시간, 및 동반 손상의 유무 등이 연골 봉합 후 치유에 영향 을 미칠 수 있는데, 주변부에서 어느 정도 떨어져 있 느냐에 따라 대개의 보고자들에 의하면 2㎜ 이내인 경우 9 0 %의 좋은 결과를 보고하고 있으며1 2 , 1 4 ), 파열 된 길이에 따라 길이가 길수록 성공률이 낮아지고, 저자들의 경우에는 혈액분포와 관계가 없는 파열 부 위의 비교이었기 때문에 의미가 없었다고 사료된다.
또한 손상과 수술 시기와의 관계에서 급성 손상인 경 우에 수술 후 결과가 더 좋다는 보고가 있으나 아직 논란이 많으며1 1 , 1 4 ), 7년까지도 봉합을 시행하여 좋은 결과를 얻었다고 하였고1 1 ), 손상 후 8주를 기준으로 하였을 때 치유율에 차이가 있어 8주 이전에 수술하 는 것이 더 좋았고 8주 이후에는 혈괴 등을 이식함으 로써 성공률을 높여줄 수 있다고 하였지만1 4 ), 본 저 자들의 경우에는 8주를 기준으로 별 차이가 없었다.
파열의 형태에 따른 결과 비교에서는 종 파열의 봉합 Table 4. Clinical results according to the associated lesions
Associated lesions Excellent Good Fair Poor Total(%)
Isolated 07 01 1 09(19.6)
Lig-injury 09 05 2 3 19(41.3)
LTP-fracture 05 2 7(15.2)
DLM 04 05 5 14(30.4)
Total(%) 25 11 4 9 49(00.0)
* Lig : Ligament
LTP : Lateral tibial plateau DLM : Discoid lateral meniscus
Table 5. Complications
Complications No. of cases
Total(%)
Isolated Lig-injury LTP-fracture DLM
Retear 1 3 5 9
Arthrofibrosis 1 1
* Lig : Ligament
LTP : Lateral tibial plateau DLM : Discoid lateral meniscus
이 가장 좋은 결과를 보였으며, 내.외측의 결과 비교 에서는 내측에서 더 좋은 결과를 보였는데, 이는 내 측 반월상 연골에서 혈액순환이 더 좋고 또한 운동성 이 적기 때문이며1 6 ), 그 외의 다른 요소로는 외측에 반월상 연골의 파열이 많았기 때문으로 사료된다.
한편 동반 손상으로 전방 십자인대 손상 등 불안정성 이 있을 때 일반적으로 재 파열의 빈도가 높아 1 3 %1 2 ) 와 3 0 %8 )의 발생 빈도 및 불량한 결과를 보고하였으며 따라서 동반된 슬관절 병변을 동시에 교정하여야 한다 고 하였고7 , 1 0 , 1 1 , 1 4 ), 특히 섬유소 혈괴를 이용하여 연골 봉합 후 연골판의 치유율을 높일 수 있다고 하면서 이 러한 이유로 전방 십자인대 파열로 인하여 재건술을 시행하였을 경우 발생되는 관절내 출혈이 섬유소 응괴 를 형성하여 연골 봉합 후의 치유율을 높여준다고 하
였으나1 4 , 1 5 )
, 슬관절의 불안정성이 봉합 치유된 반월상 연골의 재 파열을 증가시키거나 혹은 연골 절제후 불 안정성이 더 심하게 되지는 않는다고 하였으며2 3 , 2 4 ), 저 자들의 경우, 동반된 인대 손상이 없었던 반월상 연골 단독 파열 9례 중 8례( 8 8 . 9 % )에서 만족할 만한 결과 를 얻었으나, 인대 손상이 동반되었던 1 9례 중 1 4례 ( 7 3 . 6 % )에서 만족할 만한 결과를 얻어 결과가 불량하 였으며, 이는 잔존하는 불안정성 때문으로 사료되고, 원판형 연골 파열의 경우에서도 1 4례 중 9례( 6 4 . 3 % ) 에서 우수 및 양호로 결과가 불량하였으며, 경골 외과 골절시에는 7례 중 5례( 7 4 . 1 % )에서 만족하였으나, 2 례가 인대 손상과 동반되어서 결과가 불량하였다. 또 한 2 0대 이하의 연령층에서 반월상 연골 파열에 대한 봉합 후의 결과가 좋지 않았는데, 이는 손상당시 손상 의 정도가 심하였거나 혹은 이로 인하여 다른 손상이 동반되었기 때문으로 사료된다.
합병증으로는 반월상 연골의 재 파열이 9례( 1 9 . 6 % ) 로 불량의 결과를 보였으며, 원판형 연골을 봉합한 후 의 재 파열이 5례로 가장 많았고, 인대 손상이 동반되 었던 반월상 연골 파열의 경우 봉합 후 재 파열이 3례 있었으며, 이들 모두 관절경적 부분 절제술 후 만족스 러운 결과를 얻었으나, 원판형 연골 파열로 부분 절제 및 봉합한 1례에서는 재 파열되어 혈슬관절증이 발생 되었고 이로 인하여 적극적인 관절운동에도 불구하고 관절섬유증으로 발전하였다.
결 론
반월상 연골 파열의 치료에 있어 가능한 한 연골을 보존하려는 노력으로 봉합하는 것이 관절 기능에 더 중요하고 권장할 만한 치료방법으로, 이 방법에 의하 여 7 6 . 1 %의 우수 및 양호의 임상적 결과를 얻었으
며, 재 파열로 인한 불량의 결과도 19.6% 이었는데, 이는 인대 손상이 동반되었거나, 원판형 연골 파열의 경우 특히 복합 파열이 많아 봉합 후 임상적 결과가 더 불량하였다.
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─ Abstract ─
Arthroscopic Meniscus Repairs
Jeong-Hwan Oh, M.D., Mi-Ja Lee, A.N., and Kwang-Hoon Jin, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Konkuk University Medical Center MinJoong Hospital, Seoul, Korea
Purpose : The clinical outcomes of the arthroscopic meniscus repairs were reviewed retrospectively.
Materials and Method : Forty six cases of arthroscopic meniscus repairs which had been performed from September 1993 to December 1998 on the basis of day surgery and followed up for a minimum of one year were analyzed retrospectively about the clinical outcomes, including age, sex, involved menis- cus, duration of symptom, tear site, and the associated injuries. We arthroscopically repaired the meniscus which was detached peripherally or vertically over 1 cm in length where the inner portion is found to be salvageable at the outer one-third of the meniscus and where there is a rich blood supply that promotes healing of the torn edges. Inside-out techniques were used for the tears in the middle and posterior one- third of the mensicus and outside-in techniques for the tears in the anterior one-third of the meniscus.
Repairs after partial excisions were tried for the tears of the discoid lateral meniscus if possible and the mean follow-up periods was 34 months(ranged, 12~65 months).
Results : At the final follow-up evaluation, we obtained 34 cases(76.1%) of good or excellent clinical results according to the Ikeuchi17)criteria among 46 arthroscopic meniscus repairs and 9 cases(19.6%) of poor results due to recurrent tears. The best clinical results(80.6%) after repairs according to the compari- son of tear patterns is obtained in the longitudinal tears, and the results after repairs for the medial mensi- cus tears were better than that of the lateral meniscus, but poor results in the tears of the discoid lateral meniscus(64.3%) and tears with associated ligamentous injuries(73.6%).
Conclusion : Arthroscopic meniscus repair is thought to be a reliable procedure and recommended if possible as the repaired meniscus gives better function than that of meniscectomy.
Key Words : Knee, Meniscus rupture, Arthroscopic repair
