The Long Term Outcome of Percutaneous Endoscopic Discectomy

요추간 수핵탈출증에서 경피적 내시경 수핵절제술의 장기 임상 결과

대구파티마병원 신경외과

김기현ᆞ이성락ᆞ조재훈ᆞ강동기ᆞ김상철

= Abstract =

The Long Term Outcome of Percutaneous Endoscopic Discectomy

Gi Hyune Kim, M.D., Sung Lak Lee, M.D., Jae Hoon Cho, M.D., Dong Gee Kang, M.D., Sang Chul Kim, M.D.

Department of Neurosurgery, Fatima Hospital, Taegu, Korea

etween January 1995 and May 1998, 177 patients with proven lumbar disc herniation were treated by microdis- cectomy or by percutaneous endoscopic discectomy(PED). Among them, 43(24.2%) patients underwent PED and were followed for long term outcome. We included only those patients who were followed up more than 13 months.

Three patients who did not improved immediately after PED and underwent microdiscectomy were excluded for this study. Of remaining 40 patients, there were 22 men and 18 women who ranged in age from 23 to 68 years (mean 38.1 years). The disc herniations were located at L1-2(1), L2-3(1), L3-4(1), L4-5(26) and L5-S1(11).

Three patients were treated by biportal approach. The mean follow up period was 34.7 months(range 13-47 months).

Overall, excellent and good results were achieved in 12(30%) and 19(47.5%) patients, and fair and poor results in 7(17.5%) and 2(5%) patients, respectively. Thirty-eight(95%) patients returned to their previous works and the mean duration was 5.7 months. Thirty-three(82.5%) patients answered that they would recommend this procedure to others. There was no complication except for one patient who suffered from discitis.

The indication of PED is restricted to contained or small subligamentous lumbar disc herniation without stenosis, spondylolisthesis and sequestration. PED can be performed under local anesthesia and tissue trauma, risk of epidural scarring, hospitalization time and postoperative morbidity are minimal. The result of the present study justify the assumption that PED can be a surgical alternative for patients suitable for its indications.

KEY WORDS：Percutaneous endoscopic discectomy・Long term outcome・Macnab classification.

서 론

1975년 Hijikata에 의해 처음으로 경피적 수핵 절제술이 보고된 이후¹¹⁾ 다양한 비침습적 요추 추간판 탈출증의 수 술 방법들이 개발되어 왔다. 여기에는 추간판 중심부에서 자 동절단기(automated nucleotome)와 진공흡인기로 수핵을 제거함으로써 추간판내 감압을 얻는 방법과 내시경하에서 여러가지 수동겸자 또는 자동절단기를 사용해 추간판이 탈

출된 부위에서 선택적으로 수핵편을 제거하는 두 가지 방법 으로 크게 분류할 수 있다2)3)16)19)20)24)

. 최근에는 내시경하 의 선택적 수핵절제술이 많이 시행되고 있으며 그 임상 결 과와 적응증에 대한 많은 보고들이 나오고 있는 중이기는 하지만 아직까지 장기 임상 결과에 대한 보고는 부족한 실 정이다. 본원에서는 1995년 1월부터 1998년 5월까지 경 피적 내시경 수핵절제술을 시행한 환자를 대상으로 장기 임 상 결과와 그 적응증에 대해서 분석해 보았다.

BBBB

대상 및 방법

1. 대 상

1995년 1월부터 1998년 5월까지 177명의 환자가 요추 추간판 탈출증으로 본원에서 수술적 치료를 받았고 그중 43 명(24.2%)의 환자에서 경피적 내시경 수핵절제술을 시행하 였다. 경피적 내시경 수핵절제술 시행 후 증상의 호전이 없 어 바로 관혈적 미세현미경 수술을 시행한 3명의 환자는 이 연구에서 제외되었다. 나머지 40명의 환자에서 남자가 22명, 여자가 18명이었으며 환자의 연령은 23세에서 68세로 평 균 38.1세였다. 수술 전 증상의 지속기간은 3개월에서 24개 월로 평균 10.3개월이었고 수술부위는 L1-2, L2-3, L3- 4가 각각 1명, L4-5가 26명, L5-S1이 11명이었다(Ta- ble 1).

환자의 선택기준은 하지 직거상검사에 양성반응을 보이 는 하지 방사통을 가진 환자들로 일정기간의 보존적 치료

에 효과가 없고 자기공명검사상 일치되는 병변이 있는 환 자들을 대상으로 하였다. 수술 전 최소 4주간의 보존적 치 료를 시행했으며 스테로이드나 비스테로이드성 항염증제, 근이완제 등의 투약과 물리치료를 병행했다. 자기공명검사 상 환상섬유륜의 외측 경계가 보존된 contained disc 또 는 수핵이 후종인대 아래로 탈출된 경우는 척추강의 시상직 경의 1/3을 넘지않는 small non-contained disc의 경우 를 대상으로 하였다(Fig. 1). 심한 운동 부전을 보인 환자나 마미총 증후군을 나타낸 환자, 급속도로 악화되는 신경학 적 증상을 가진 환자들과 방사선 소견상 요추협착증, 척추 전방전위증, 척추불안정성을 보인 환자들은 대상에서 제외 되었다.

수술 전 증상으로는 37명(92.5%)의 환자가 요통을 호소 하였고 40명(100%) 모두에서 하지 방사통을 호소하였으 며 이중 3명은 양쪽 모두 방사통을 호소하였다. 23명(57.

5%)이 약간의 하지 감각이상을 호소하였고 10명(25%)이 무지의 신전근 및 굴곡근에 경한 운동약화(Grade Ⅲ-Ⅳ) 를 보였다. 3명(7.5%)의 환자에서 양쪽 슬개반사 또는 족 반사에 차이를 보였다(Table 2). 자기공명검사 소견상 탈출 된 추간판의 위치는 paracentral type이 36명, foraminal type이 3명, far lateral type이 1명 있었으며 환상섬유륜 의 외측 경계가 보존된 contained disc가 34명, 수핵이 후 종인대 아래로 탈출했지만 척추강 시상직경의 1/3을 넘지

Table 1. Preoperative data in patients treated for lumbar disc by PED

Parameter Data

No. of cases 40

Sex(M : F) 22 : 18

Mean age(years) 38.1 range 23-68

Mean symptom duration(months) 10.3 Disc level

L1-2 1 L2-3 1 L3-4 1 L4-5 26 L5-S1 11

Table 2. Preoperative symptoms

Preoperative symptoms No. of cases Low back pain 37(92.5%) Siatica 40(100%) Sensory deficit 23(57.5%) Motor deficit 10(25%) Reflex differences 3(7.5%)

Fig. 1. Left：Axial MR image showing a“contained” posterolateral disc herniation. Right：Axial MR image of another patient showing small“non-contained” disc herniation not occupying more than one-third of the spinal canal.

않는 small non-contained disc가 6명 있었다(Table 3).

양쪽 하지에 방사통을 보인 3명의 환자에서는 biportal ap- proach, 나머지 37명의 환자에서는 uniportal approach를 시행했다.

2. 수술 방법

수술은 복와위 자세에서 국소마취하에 시행했으며 병변과 동측부위에서 시술했다. 정중선에서 8cm에서 11cm 떨어진 지점을 1% lidocaine으로 국소마취 후 0.5cm에서 1cm정 도의 피부절개를 하고, fluroscopy 감시하에 탐침과 작업관 을 triangular working zone¹⁹⁾²⁰⁾을 통하여 수핵내에 위치 시킨 후 내시경으로 확인하면서 다양한 각도, 길이의 겸자 와 자동절단기로 수핵을 제거하였다. 자기공명검사에서 섬 유륜의 파열이 의심되는 환자에서는 추간판 조영술을 시행 하여 이를 확인하였으나 대상 환자중 조영제가 후종인대하 혹은 경막외로 흘러나와 경피적 내시경 절제술의 비적응증 으로 확인된 경우는 없었다(Fig. 2). Uniportal approach의 경우는 하나의 작업관을 통해 내시경과 여러 겸자들을 번갈 아 사용하며 시술하였고 biportal approach의 경우는 작업 관의 반대측에 내시경을 넣어 지속적으로 관찰하면서 수핵 을 제거하였다. 겸자나 자동절단기를 통해 더이상 수핵이

제거되지 않고 환자가 하지를 완전히 신전시켰을 경우 방사 통이 수술 전보다 현저히 줄어들었을 때 수술을 종료하였다.

수술동안 환자와 대화하여 신경근 자극 증상이나 다른 신 경학적 증상을 호소하면 시술을 중단하고 원인을 교정한 후 수술을 지속하였다. 수술중 신경근이나 장기손상, 대량출혈 등의 심각한 합병증을 보인 경우는 없었으며 약간의 경막 외 출혈이 내시경으로 관찰된 몇 명의 환자에서는 epine- phrine을 묻힌 cottonoid나 생리식염수 세척으로 쉽게 조절 되었다.

3. 임상결과의 평가

증상의 평가는 Macnab criteria¹⁸⁾에 의거해 시행하였으며 (Table 4) 외래방문 시의 이학적 검사와 전화 문진을 통해 잔류증상, 통증의 강도, 신경학적 증상, 투약이나 다른 보존 적 치료의 동반 여부, 현재의 직업상태와 일상생활의 활동 성 정도에 대해 조사하였다. 결과는 excellent, good, fair 그리고 poor의 4군으로 분류하였고 excellent와 good을 성공적인 수술결과를 얻은 것으로 평가하였다. 추적조사 기 간은 13개월에서 47개월까지로 평균 34.7개월이었다.

Table 4. Macnab criteria for the classification of outcome in patients treated for lumbar disc herniations Classification Criteria

Excellent No pain；no restriction of activity occasional Good Back or leg pain of sufficient severity to interfere

with the patient’s ability to do normal work or capacity to enjoy leisure hours

Fair Improved functional capacity, but handicap- ped by intermittent pain of sufficient severity to curtail or modify work or leisure activity Poor No improvement or insufficient improvement to

enable increase in activities, further operative intervention required

Table 3. Classifications by MRI findings of disc MRI finding of disc No. of cases Location of disc

paracentral type 36 foraminal type 3 far lateral type 1 Integrity of annulus fibrosus

contained disc 34

small non-contained disc 6

Fig. 2. Intraoperative discogram demonstrating accumulation of contrast medium in the outer annulus fibrosus. No epidural or

결 과

임상적인 증상으로만 평가한 상에서는 수술 전 요통을 호 소한 37명의 환자 중 35명에서 요통의 정도가 감소하였 고 11명(29.7%)에서 요통이 없어졌다. 방사통이 있던 40 명 중 38명이 호전되었으며 23명(57%)에서 방사통이 없 어졌다. 감각이상이 있던 23명 중 15명이 호전되었고 7명 (32.9%)이 감각이상이 없어졌으며 무지의 운동약화가 있 던 10명 중 6명이 운동력이 호전되었고 4명(40%)이 완전 히 회복되었다(Fig 3). 반사차이를 보이던 3명중 1명(33.

3%)에서 차이가 없어졌다. 주부와 학생, 고령으로 은퇴한 7 명의 환자를 제외한 33명의 환자에서 31명(93.9%)의 환 자가 수술전 직업에 제한 없이 종사하고 있었으며 2명의 환 자는 직장을 그만둔 상태였다. 주부와 학생을 포함한 40명 의 환자들에게서 수술전 상태의 직장 또는 일상생활이 가 능했던 환자들이 38명(95%)이었고 그 평균 복귀기간은 5.7개월이었다. 마지막 추적조사시 환자가 직접 평가한 수 술 만족도에서는 33명(82.5%)의 환자가 수술결과에 만족 하며 다른 사람에게도 이 수술을 권하겠다고 대답했다. 신 경근 손상 등의 심각한 합병증을 보인 경우는 없었으며 1 명의 환자에서 추간판염이 발생해 재입원 치료가 필요했다.

추적조사 기간중 추간판 탈출이 재발된 환자는 없었다.

모든 요인들을 Macnab criteria로 종합해 4군으로 분류 한 결과 12명(30%)의 환자가 excellent, 19명(47.5%)이 good, 7명(17.5%)이 fair, 2명(5%)의 환자가 poor로 분 류되어 77.5%의 환자에서 비교적 성공적인 수술결과를 얻

은 것으로 평가되었다(Fig 4). Kambin 등은 추간판 탈출의 위치가 L5-S1인 경우는 시술이 까다롭고 수술성적 또한 다른 부위보다 훨씬 좋지 않은 것으로 보고하고 있다¹⁴⁾¹⁵⁾. 그러나 저자들의 경우는 L5-S1에 병변이 있었던 11명의 환자중 8명(72.7%)에서 성공적인 수술결과를 얻었고 병변 이 다른 부위에 있었던 29명의 환자에서는 23명(79.3%) 에서 성공적인 수술결과를 얻었으며 양군간에 통계학적 차 이는 없었다(Fisher’s exact test, p>0.05). 이는 수술전 단순 X-선 촬영상 장골능이 L5-S1 추간판 공간보다 너무 높이 위치하거나 L5의 횡돌기가 너무 커서 작업관의 추간 판 공간내 삽입이 어려울 것으로 판단된 환자들은 수술대 상에서 제외시켰기 때문으로 사료된다. 또한 Hijikata 등은 40세 이전의 연령군에서 더 수술성적이 좋은 것으로 보고 하고 있으나¹⁰⁾¹⁹⁾ 저자들의 경우 40세 이전의 23명의 환 자중 19명(82.6%)에서, 40세 이후의 17명의 환자중 12명 (70.5%)에서 성공적인 수술결과를 얻었으며 역시 통계학 적 의의는 없었다(Fisher’s exact test, p>0.05). 수술 시 간은 평균 76.5분이었으며 입원 기간은 1일에서 17일로 평 균 3.4일 이었다.

고 찰

요추추간판 탈출증에 대한 고식적인 수술방법은 수술중 근육의 박리, 황색인대의 제거, 환상섬유륜 및 후종인대의 절 개가 필요하며 수술후 연조직, 관절 및 신경조직의 손상과 신경유착 등의 문제가 야기될 수 있다²⁰⁾²⁵⁾. 이러한 문제를 해 결하기 위한 비침습적 수술방법들이 1970년대 이후 개발되

Fig. 3. Summary of symptoms in patients who underwent per- cutaneous endoscopic discectomy(LBP=low back pain, SD=sensory deficit, MD=motor deficit, RD=reflex diffe-

rences) Fig. 4. Results of percutaneous endoscopic discectomy Pre-operation

At last follow-up 40

30

20

10

0

LBP Sciatica SD MD RD 2 37

26 40

17 23

16 10

3 6

20

15

10

5

0

No of patients

excellent fair good poor

기 시작했다. 1975년 Hijikata 등이 처음으로 후측방경로 를 통한 경피적 추간판 제거술을 보고하였으나 이 방법은 신경근 손상을 피하기 위해 작업관의 직경이 2.6mm로 가늘 어 충분한 수핵제거가 어렵고 직선이고 휘어지지 않는 겸자 를 사용해 추간판의 중심부에만 도달할 수 있어 선택적 추간 판의 제거는 불가능하였다¹⁰⁾¹¹⁾. 이러한 문제점들은 1986년 과 1987년도에 Kambin 등에 의해 직경 5mm의 작업관을 사용해도 신경근 손상은 거의 없음이 확인되었고 유연한 겸 자의 도입으로 어느 정도 보완되었으나 작업영역이 제한되 어 추간판 뒤쪽의 공간은 접근할 수 없었다^12-15). 1985년 Onik 등은 nucleotome을 개발하여 경피적 자동 수핵절제술 을 시행하였다²¹⁾. 하지만 이 방법으로도 선택적인 추간판 제 거는 시행할 수 없었고 중심부의 소량의 수핵편을 제거함 으로써 추간판내의 감압을 얻는 것이 목적이었다. 따라서 남 겨진 후방 부위의 수핵은 1989년 Shepperd에 의해 보고 된 wedge-effect로 인해 추간판 탈출 재발 가능성이 높았 다²³⁾. 1986년 Suezawa, Schreiber등은 지속적 내시경 감 시하에 수핵절제술을 시행하여 직접 수핵륜과 신경근을 확 인 후 선택적으로 수핵편을 제거하였다²²⁾. 최근에는 유연한 내시경과 다양한 기구들의 개발로 완전한 경척추간공 접근 법도 시행되고 있으며⁷⁾¹³⁾, 고식적 수술방법으로는 제거하기 어려운 foraminal type이나 far lateral type의 추간판 탈 출증까지 효과적으로 수술할 수 있게 되었다¹⁾⁵⁾. 현재 다양 한 새로운 기구와 접근 방법들이 보고되고 있으며 상방이나 하방으로 이동한 탈출성 수핵편이나 기구고정술 등으로까지 그 영역이 확대되고 있는 실정이다4)5)7)13)21)

.

경피적 내시경 수핵절제술은 국소마취하에 시행할 수 있 고 조직손상과 신경유착, 입원기간과 술 후 장애 등이 적고 고식적 수술 방법에 비해 합병증의 발생률을 줄일 수 있다 는 장점이 있다^8)9)20)25). 하지만 수술 전 엄격한 환자 선택이 무엇보다 중요하며 보존적 치료로 충분히 증상 호전이 가능 한 초기의 퇴행성 추간판 질환 환자에게 이 수술법이 남용 될 가능성을 주의하여야 할 것이다. 아직 명확한 적응증은 확립되어 있지 않고 점차 그 적응증이 확대되고 있기는 하 지만 일정기간 이상의 보존적 치료에 반응하지 않는 con- tained disc 또는 시상직경의 1/3을 넘지않는 small non- contained disc의 환자에 국한되어야 한다. 심한 신경학적 증상을 보이거나 척추 불안정성이 있는 경우, 요추협착증이 나 척추전방전위증, 선천적 기형 또는 외상에 의한 경우는 대상에서 제외되어야 한다.

많은 저자들에 의해 다양한 방법의 비침습적 요추 추간판 탈출증의 수술법이 시행되고 있고 현재까지 62%에서 92%

평균 24개월 이상의 추적조사가 가능했고 40명 이상의 환자 를 대상으로 한 문헌들을 고찰하고 성공률을 비교해 보았다.

Kambin 등은¹⁵⁾ 경피적 내시경 절제술을 시행한 환자중 87%, Hijikata 등은¹⁰⁾ 72%, Mochida 등은¹⁹⁾ 72.9%의 성공률을 보 고하였으며 경피적 자동수핵절제술을 시행한 군에서는 Onik 등이²¹⁾ 77.5%, Gill 등이¹⁹⁾ 79%의 성공률을 보고하였다.

저자들은 경피적 내시경 수핵절제술의 장기 임상 추적결 과 77.5%의 성공률을 보였으나 여러 보고마다 환자 선택기 준과 임상결과의 평가 기준이 많이 다르기 때문에 이 결과 를 단순히 다른 형태의 비침습적 수술방법이나 관혈적 수술 방법과 비교하는 것은 무리가 있다고 사료된다. 특히 경피 적 내시경 수핵절제술의 적응증에 포함되지 못하는 매우 심 한 추간판 탈출증 환자의 경우 오히려 수술결과가 비교적 초기나 추간판 탈출의 정도가 덜 심한 환자보다 좋다는 것 은 잘 알려져 있다. 또한 저자들은 수술전 엄밀한 환자선택 을 통해 비침습적 수술방법들의 문제가 될 수 있는 보존적 치료만으로 충분히 호전 가능성이 있는 가벼운 추간판 탈출 증 환자들을 수술대상에 포함시키는 오류를 최소화하기 위 해 노력했다. 일부의 저자들은 경피적 내시경 수핵절제술의 적응증이 너무 제한적이고 관혈적 수술 방법에 비해 수술 결과가 크게 좋지는 않으며 이 수술 방법이 남용될 가능성 이 있다는 점을 들어 비판하는 경우도 있다¹⁷⁾. 하지만 경피 적 내시경 수핵절제술은 관혈적 수술 방법에 비해 명백한 여 러 장점들이 있으며 비침습적 수술법에 대한 연구와 노력이 이러한 비판들로 인해 위축되어서는 안될 것이다.

결 론

저자들은 1995년에서 1998년까지 요추추간판 탈출증 환 자를 대상으로 경피적 내시경 추간판 절제술을 시행하여 평 균 34.7개월의 장기 추적 결과 77.5%의 성공률을 보였다. 이 상의 결과로서 경피적 내시경 수핵절제술은 엄밀한 환자 선 택이 선행되는 경우 요추 추간판 탈출증 수술의 한가지 방법 이 될 수 있을 것으로 생각된다. 특히 foraminal type 이나 far lat type 같이 고식적 수술 접근이 까다로운 경우에도 비 교적 쉽게 수술할 수 있으며 관혈적 수술법에 비해 합병증이 나 입원 기간, 술후 장애 등을 줄일 수 있을 것으로 사료된다.

•논문접수일：2000년 5월 26일

•심사완료일：2000년 8월 17일

•책임저자：강 동 기

701-010 대구광역시 동구 신암동 302-1 대구파티마병원 신경외과

전화：(053) 940-7332, 전송：(053) 954-7417

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